Elementos para el análisis de la situación de salud en Chile

Asociación Latinoamericana de Medicina Social

ALAMES

Junio 2010

Aspectos a considerar

• Salud: Inequidad y determinantes sociales• Acceso de la población a servicios de salud. La

Reforma Sanitaria– Inequidad en el financiamiento– Prestadores público-privados. Avances en la privatización

del sistema

• Síntesis y algunas conclusiones desde la salud pública

Salud: Inequidad y determinantes sociales

Mortalidad Infantil en Chile

1960 - 2003

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

A ñ o

0

20

40

60

80

100

120

140

Ta

sa

po

rmil

na

cid

os

vivo

s

En 2003: 7,3 por mil

Fuente: www.minsal.cl o www.mideplan.cl

MORTALIDAD MATERNA, CHILE, 1960 - 2002.

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

A ñ o

0

5

10

15

20

25

30

35

Tasa p

or

10.0

00 n

acid

os v

ivos

Fuente: Ministerio de Salud

33,1

26,4

18,7

15,1

10,17,8

6,2 5,1

0

5

10

15

20

25

30

35

Tasa

de

Mor

talid

ad p

or 1

.000

nac

idos

viv

os

Hasta 3 años de escolaridad Más de 13 años de escolaridad Mortalidad total

“Los promedios esconden muchas diferencias”

0

1

2

3

4

5

6

7

Tasa

MI p

or 100

0 NV

Traumas Infecciosas Respiratorias Mal definidas Anomcongen

Perinatales Resto

Mortalidad Infantil por causas y nivel de instrucción de la madre. Chile, años 2001-2003

Sin escolaridad1 a 6 años

7 a 9 años10 a 12 años

13 y mas años

Tasa de Mortalidad Infantil por Causas y Educación de la Madre.

(Chile 2000-2003)

5540

140

280

435

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Profesinales, Técnicos yDirectivos

Empleados yvendedores

Agricultores Servicios Trabajadoresmanuales y

conductores

Riesgo de morir en población ocupada 15-64 años. Chile 1995

Fuente: MINSAL

Diferencias socioeconómicos en condiciones de salud Chile 2002

Condición de salud NSE bajo NSE medio NSE alto

Hipertensión 1,7 1,4 1.0

Diabetes 3,0 2,0 1,0

Posible angina 2,97 2,02 1,0

Músculo-esquelético 1,56 1,35 1,0

Enf.Respiratoria Cr. 2,24 1,43 1,0

Test susurro alterado 3,16 1,85 1,0

Deterioro cognitivo 16,9 2,07 1,0

Obesidad 1,6 1,2 1,0

Tabaquismo 0,7 1,2 1,0

Sedentarismo 2,8 1,3 1,0

Fuente: Informe, Encuesta Nacional Salud, 2002

Distribución del ingreso autónomo según Distribución del ingreso autónomo según decil 2003 - 2006decil 2003 - 2006

6,68,2

10,7

15,3

41,5

1,2

38,6

1,2 2,7 3,64,7 5,4

2,9 3,9 4,9 5,6 7 8,711,1

16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

I II III IV V VI VII VIII IX X

2003

2006

Diferencias IDH según EtniaDiferencias IDH según Etnia

En resumen, las inequidades estructurales del modelo están fuertemente asociadas a la situación

de salud

Acceso de la población a seguridad social y a

servicios de salud

Determinaciones a nivel global

• Globalización economía neoliberal (ampliación del mercado a todo nivel)

• Hegemonía del capital transnacional (servicios incluídos)• Revolución científico tecnológica (insumos, medicamentos)• Reposicionamiento del Estado/Economía/Sociedad civil• Mercantilización de las políticas sociales• Universalización modelo ideológico neoliberal• Democracia light. Pérdida de derechos ciudadanos

El Estado y las Políticas Públicas

• La dictadura y las reformas de los años 80• Reforma de la Seguridad Social (AFP- INP)• Reforma del aseguramiento en salud (Isapres-Fonasa)• Empleador deja de cotizar y Estado reduce aporte de un

3.6 a un 0,6% del PIB.• Desmantelamiento de la red de prestadores públicos• Municipalización de la Atención Primaria• 20 años de gobiernos de la Concertación no cambian la

estructura de mercado en la seguridad social y en salud

Alcances del derecho a la salud en la Constitución

• Sólo resguarda el libre e igualitario acceso a las acciones de salud (no protege la salud misma)

• El Estado debe garantizar que estas acciones se ejecuten (por entes públicos o privados)

• Las personas tendrán derecho a elegir sistema público o privado

• Solo esta capacidad de opción esta protegida por el recurso de protección

El derecho a la salud no está garantizado por el Estado

La reforma sanitaria

Reforma en un escenario de mercado

• Declaración de razones: Perfil epidemiológico-demográfico Inequidad

Eficiencia Promoción-Prevención Participación. Leyes de la : -Ley de financiamiento Auge (2003)

Reforma - Ley de Autoridad Sanitaria (2004) - Ley de Garantías en Salud (Auge) 2004

- Ley que modifica regulación Isapres (2005) - Ley de derechos y deberes (pendiente)

Reforma consolida mercado de multiseguros y multiprestadores con

regulación de Rectoría sanitaria. División de funciones

Distribución por Deciles de Ingreso Población FONASA e ISAPRE

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

% del total FONASA % del total ISAPRE

Fuente: MINSAL.

Afiliados según sistema previsional 2004(Porcentaje)

92

77 76

8

23 24

0

10

2030

40

50

60

7080

90

100

Menores de 4 años Mujeres en edad fértil Mayores de 65 años

FONASA ISAPRES

*** Se excluye servicio doméstico puertas adentro y su núcleo familiar.Fuente: MIDEPLAN, Encuesta CASEN 2000.

Reforma e inequidad en el financiamiento

• 88% de la población tiene seguridad social en salud.• Importantes sectores no cuentan con cobertura y otros son muy

irregulares en sus cotizaciones FONASA 72,6 % (12.159.804 beneficiarios)

Isapre 15,2 FFAA 3,1 Otros 9,1

FONASA ISAPRES -Valor promedio de las $176.000 $715.000

cotizaciones anuales por cotizante (2004)-De las cotizaciones del 7% 41% 59%-Ingresos totales 56% 44%-Cobertura poblacional 79% 21%-Gasto per cápita $ 124.507 $241.041

MERCADO CONCENTRADO Y LUCRATIVOMERCADO CONCENTRADO Y LUCRATIVO

De más de 20 ISAPRES quedan hoy sólo 7, y 4 de ellas concentran el 90% de los beneficiarios totales del sistema privado.La integración vertical y horizontal genera altísimo resultado operacional: la ganancia crece 15 veces entre el 2001 y 2005.

Gasto de bolsillo: 33% del gasto global de salud

(copagos, pagos directos, farmacia:44%)

El 80% del gasto en medicamentos es gasto privado

(se paga directamente del bolsillo)

Subsidio fiscal al sector privado: Subsidio pre y post natal y licencia por enf.grave menor de 1 año

La reforma y el mercado de prestadores: Inequidad y tendencias privatizadoras

FONASA: Gasto devengado según modalidad (1995-2005)

(miles de millones de pesos constantes de 1996)

TOPICO 1995 2005

MODALIDAD INSTITUCIONAL 416.901 1.535.451 Atención Primaria 49.986 327.959 Atención Secundaria y Terciaria 366.915 1.207.493

MODALIDAD LIBRE ELECCION 78.647 341.295 Atenciones 74.451 335.810 Prestamos Médicos Netos 4.196 5.485

TOTAL 687.871 2.440.745

Los servicios de salud otorgados a través de la MLE han aumentado significativamente en los últimos años llegando a una proporción promedio de 16% de los recursos destinados a prestaciones en 2005

El sector privado de proveedores ha incrementado patrimonio en 107% entre 93 y 03

Facturación grandes clínicas U$ 440 millones en 2002

Compras al sector privado desde Fonasa (Estimaciones Minsal 2008)

• Gastos Fonasa Libre elección $341.295 millones• Gastos proyectados 2008

Compra servicios AUGE $ 67.453 millones

Prestaciones no AUGE $ 3.300 millones

• Otros gastos en bienes y servicios

de consumo Gastos 2007 $ 93.468 millones

• Consultas de llamada

a especialistas $ 5.000 millones

TOTAL $ 510.516 MILLONES

(21% del gasto del SNSS)

NUMERO DE MEDICOS Y DE HORAS MEDICAS SEMANALES EN EL PAIS, DENTRO DEL SNNS Y FUERA DE ESTE. CHILE 1995-199-2003-2006

Nº DE MEDICOS

Nº DE HORAS MEDICAS

% DE HORAS

TOTAL PAIS

TOTAL PAIS DENTRO DEL SNSS

FUERA DEL SNSS

FUERA DEL SNSS

1995 15.334 674.690 353.482 321.208 47.6%

1999 17.479 768.076 361.606 407.470 53.0%

2003 21.563 948.772 355.472 593.300 62.5%

2006 23.934 1.053.096 379.046 674.050 64.0%

Fuente: MINSAL / IpinzaM.

De las horas médicas contratadas en SNSS el 51% corresponde a jornadas menores a 24 horas semanales

BRECHA DE ESPECIALISTAS

EspecialidadBrecha país en

cargos de 44 Hrs.Especialidad

Brecha país en cargos de 44

Hrs.Anatomía Patológica 198 Oncología Adultos e Infantil 60Anestesia 121 Traumatología y Ortopedia 52Psiquiatría Adultos 126 Obstetricia- Ginecología 37Cirugía Adultos 78 Neurocirugía 45Radiología 104 Otorrino-laringología 38Medicina Interna 78 Neurología 34Pediatría 86 Cirugía Cardíaca Adulto e Infantil 17Cardiología 82 Dermatología 28

Fisiatría 80 Urología 19Neuropsiquiatría Infantil 80 Medicina Nuclear 17Oftalmología 61 Cirugía Infantil 13

BRECHA ESTIMADA 1459

Viabilidad del proyecto de Reforma

• Isapres no aceptan compartir con Fonasa un Fondo Solidario: persisten inequidades en acceso y calidad de atención

• Las Isapres y los prestadores privados siguen buscando hacer rentable el negocio en la lógica del mix público-privado y del subsidio a la demanda (paga el afiliado o el Estado)

• El progresivo crecimiento del sector privado lleva al control de factores estratégicos de la producción de servicios (RRHH, tecnología,camas)= fijación precios-calidad. Impacto en costos

• Siguiendo ley de grandes números, Isapres buscan afiliar usuarios de Libre Elección Fonasa, ofreciéndoles un AUGE básico

• Dificultades de amarrar al mercado a un Plan de Salud Pública puede tener serio impacto en el control de problemas de salud.

Viabilidad sociosanitaria del Proyecto de Reforma

• En definitiva se instala un sistema de mercado regulado con la competencia de aseguradores y prestadores públicos y privados (Salud administrada)

• La estructura del modelo en cuanto a salvaguardar una lógica sanitaria, depende del real fortalecimiento del seguro público solidario (FONASA), del crecimiento de la red de servicios públicos y del efectivo rol rector regulador y planificador del MINSAL.

• La participación social ha sido escasa (Reka, 2007) y la población sigue percibiendo la salud como problema.

Proyecciones: Una mirada a futuro

• Modelo inequitativo en financiamiento. Desarrollo sector privado de seguros y prestadores: control factores de la producción = Mayor inequidad de acceso, aumento de costos, menor producción servicios sector público.

• Abandono tareas de salud pública= impacto en salud = mayores daños

• Alternativas: Reconocer salud como derecho y desmercantilizar (redistribución y efectiva equidad en el financiamiento). Movilización organizada de la comunidad por sistema universal, integrado, de sello promocional y preventivo, descentralizado, planificado y con atención programada. Gestión participativa a todos los niveles.

Principios de politica sanitariaque deben orientar los cambios

• Salud como derecho y responsabilidad del Estado (Valor social vs Mercado)

• Igualdad de acceso (Equidad)

• Solidaridad en financiamiento

• Eficiencia en uso de recursos (Planificación)

• Participación social (Democratización)

Eso!!!