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EL EXPEDIENTE CLINICO.Aspectos legales.

Andrés Eugenio Villaseñor Becerra

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Usos del Expediente Clínico Médico Enseñanza Investigación Estadístico Evaluación Administrativo Jurídico

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Regulación del Expediente

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

Ley General de Salud Reglamentos de la LGS NOM 168-SSA1-1998, Del

Expediente clínico. Otras NOM SSA.

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Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Art. 4, cuarto párrafo: TODA PERSONA TIENE DERECHO A

LA PROTECCION DE LA SALUD. LA LEY DEFINIRA LAS BASES Y MODALIDADES PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y ESTABLECERA LA CONCURRENCIA DE LA FEDERACION Y LAS ENTIDADES FEDERATIVAS EN MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL, CONFORME A LO QUE DISPONE LA FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE ESTA CONSTITUCION.

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Ley General de Salud

Art. 3, … es materia de Salubridad general:, F VII la organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud.

Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo federal por conducto de la SSA: I. dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento;

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Ley General de Salud

Art. 13. B) corresponde a los gobiernos de las entidades federativas… I. organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general a que se refiere el art. 3. …f vii…

Art. 14. …se entiende por Norma técnica el conjunto de reglas científicas o tecnológicas de carácter obligatorio, emitidas por la SSA, que establezcan los requisitos que deben satisfacerse en la organización y prestación de servicios… …con el objeto de uniformar principios, criterios, políticas y estrategias.

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NOM 168-SSA1-1998

1. …establece los criterios cinetíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

0. …orienta al desarrollo de una cultura de calidad permitiendo los usos…

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NOM 168-SSA1-1998

2. La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.

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Expediente Clínico

Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

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Autoridades competentes para solicitar expedientes: Autoridad judicial Órganos de procuración de justicia Autoridades Sanitarias. A terceros sólo con orden de la

autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico.

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Obligados a llevar expediente clínico: Prestadores de servicios médicos de

carácter público, social y privado. (Médico, otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente… en forma ética y profesional).

Los establecimientos serán solidariamente responsables en cuanto al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma de contratación.

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Datos que debe contener el Expediente clínico: Tipo, nombre y domicilio del

establecimiento y en su caso de la institución a que pertenece.

Razón y denominación social del propietario o concesionario

Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su caso número de cama o expediente

Las notas deben contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien las elabora. Deben expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra legible

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Datos del Expediente clínico El empleo de medios

electromagnéticos, de telecomunicación será de carácter auxiliar para el expediente.

Las demás que señalen las autoridades sanitarias.

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Datos del expediente

Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización.

La odontológica además lo que señala la NOM-013-SSA2-1994 (aceptación de tratamiento, odontograma)

Las de psicología sólo atenderán las reglas generales.

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Datos del expediente

Se podrá contar con cubierta o carpeta Sistema de identificación de la condición

de riesgo de tabaquismo activo o pasivo Hoja frontal Hoja de revisión, de trabajo social,

dietología, ficha laboral Copia de Contrato si existe, de manera

invariable. En caso de transfusión, lo señalado en

la NOM-003-SSA2-1993.

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Datos del Expediente en consulta externa Historia Clínica Notas evolución Notas de interconsulta Notas de referencia/traslado Resumen clínico

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Historia clínica

Interrogatorio Exploración física Resultados laboratorio Terapéutica diagnósticos

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Historia clínica

Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP (incluido ex fumador, ex alcohólico y ex adicto), AP no P, Padecimiento actual (incluido tabaquismo alcoholismo y otras adicciones, aparatos y sistemas

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Historia clínica

Exploración física, mínimo: Habitus exterior Signos vitales Datos de cabeza, cuello, tórax,

abdomen, miembros y genitales

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Historia clínica

Resultados laboratorio y gabinete previos y actuales.

Diagnóstico o problemas clínicos Terapéutica empleada y resultados

obtenidos.

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Nota Evolución

Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, describirá: Evolución y actualización de

cuadro clínico, (incluidos tabaquismo alcoholismo, adicciones).

Signos vitales Resultados de estudios y servicios

auxiliares de dx y tx

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Nota de Evolución

Diagnósticos Tratamiento e indicaciones

médicas, en caso de medicamentos: dosis, vía y periodicidad.

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Notas de Interconsulta

La solicitud elaborada por el médico se asentará en expediente.

La nota la elabora el médico consultado. Debe contar con:

Fecha y hora, motivo de la consulta, signos vitales, resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso

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Notas de interconsulta

Criterios Diagnósticos o problemas clínicos

Resultados de estudios de serv. Aux. de dx y tx.

Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y

tratamiento Tratamiento y pronóstico

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Notas de Referencia/traslado Elaborada por un médico del

establecimiento. Debe dejarse copia del resumen de envío.

Establecimiento que envía Establecimiento receptor Resumen clínico que incluya:

motivo del envío, i dx (incluido tabaq,

alcohl, adicciones) y terapéutica empleada.

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Notas Médicas en Urgencias Constan: A) inicial B) de evolución C) en su caso: de interconsulta, de

referencia/traslado

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Nota inicial en Urgencias

Deberá contener: Fecha y hora en que se otorga serv. Signos vitales Motivo consulta Resumen de interrogatorio, exploración

física y estado mental en su caso Diagnósticos y problemas clínicos Resultados de estudios de serv. Aux de

dx y tx Tratamiento y pronóstico

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Nota evolución en urgencias Elaborada por médico cada vez

que proporciona atención al paciente.

Cumplirán lo señalado en las notas de evolución ambulatorias.

Las notas de interconsulta y la de traslado/referencia cumplirán lo señalado en su caso.

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Notas médicas en HospitalizaciónSon: De ingreso Historia clínica De evolución De referencia/traslado Pre-operatoria Pre-anestésica, vigilancia y registro

anestésico Nota post-operatoria Nota de egreso

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Nota ingreso hospitalaria

Elaborada por médico que ingresa, debe contener mínimo:

Signos vitales Resumen interrogatorio, exploración

física y estado mental en su caso Resultados estudios servs. Aux. dx y tx Tratamiento pronóstico

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Historia clínica y notas hospitalarias Lo señalado en la ambulatoria

para historia clínica, notas de evolución, y notas de traslado/referencia

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Nota pre-operatoria

Elaborada por cirujano que va a intervenir, incluyendo a médicos dentistas, debe incluir:

Fecha de la cirugía Diagnóstico Plan quirúrgico Tipo de intervención quirúrgica Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol,

adicciones) Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y Pronóstico (no a dentistas)

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Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico Lo señalado en las normas en

materia de anestesiología.

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Nota post-operatoria

Elaborada por cirujano al término de la cirugía. Es resumen de la cirugía y debe contener mínimo:

Dx pre-operatorio Operación planeada Operación realizada Dx post-operatorio Descripción técnica quirúrgica Hallazgos trans-operatorios Reporte de gasas y compresas

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Nota post-operatoria

Incidentes y accidentes Cuantificación de sangrado Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios. Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y

circulante Estado post-quirúrgico inmediato Plan de manejo tx post-operatorio inmediato Pronóstico Envío piezas o biopsias para examen

histopatológico Otros hallazgos de importancia para el paciente

relacionados con el quehacer médico Nombre completo y firma del responsable de la

cirugía

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Nota de Egreso

Elaborada por el médico, debe contener: Fecha ingreso/egreso Motivo egreso Diagnósticos finales Resumen de evolución y estado actual Manejo durante estancia hospitalaria Problemas clínicos pendientes Plan de manejo y tratamiento Recomendaciones para vigilancia ambulatoria Atención de factores de riesgo (t,a,a) Pronóstico, y En caso defunción las causas de muerte acorde a

certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.

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Reportes personal profesional, técnico y auxiliar

Hoja enfermería Servicios auxiliares de diagnóstico y

tratamiento. Otros documentos:

Carta consentimiento bajo información Hoja de egreso voluntario Hoja de notificación al ministerio público Reporte causa de muerte sujeta a

vigilancia epidemiológica Notas de defunción y de muerte fetal

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Hoja de enfermería

Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:

Habitus exterior Gráfica de signos vitales, Ministración medicamentos, fecha, hora

cantidad y vía Procedimientos realizados y observaciones

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Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamientoElaborado por personal que realiza estudio, debe

contener mínimo: Fecha y hora del estudio Identificación del solicitante Estudio solicitado Problema clínico en estudio Resultados del estudio Incidentes si los hubo Identificación de personal que realiza estudio Nombre completo y firma del personal que

informa

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Carta Consentimiento bajo informaciónEventos mínimos que la requieren: Ingreso hospitalario Cirugía mayor Anestesia general Salpingoclasia y vasectomía Trasplantes Investigación clínica en seres humanos Necropsia hospitalaria Procedimientos dx y tx de alto riesgo Lo que implique mutilación

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Carta consentimiento bajo información Cuando lo estimen pertinente. No es obligatorio el empleo de

formatos impresos. En urgencias se estará a los

señalado en el art. 81 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.

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Carta consentimiento bajo informaciónDebe contener mínimo: Nombre de la institución y del

establecimiento Título del documento Lugar y fecha en que se emite Acto autorizado Señalamiento de los riesgos y

beneficios del acto médico autorizado

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Carta de Consentimiento bajo información. Autorización al personal para

atención de contingencias y urgencias derivadas del acto, atendiendo al principio de libertad prescriptiva,

Nombre completo y firma de los testigos

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Hoja de egreso voluntario

Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar.

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Hoja egreso voluntario

Elaborada por médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:

Nombre y dirección del establecimiento

Fecha y hora del alta

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Hoja egreso voluntario

Nombre completo, edad, parentesco y firma del solicitante

Resumen clínico Medidas recomendadas para la

protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo

Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva

Nombre completo del médico que emite la hoja.

Nombre completo y firma de los testigos

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Hoja de Notificación al Ministerio Público En caso necesario de avisar a órganos

de procuración de justicia. Debe contener:

Nombre del establecimiento notificador Fecha de elaboración Identificación del paciente Reporte de lesiones Agencia del MP a la que se notifica Nombre completo y firma del médico que

realiza la notificación

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Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica Realizada por médico de acuerdo

a lineamientos que se expidan para la vigilancia epidemiológica

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Notas de defunción y de muerte fetal De acuerdo a arts. 317 y 318 de la

Ley General de Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia de prestación de servicios de atención médica y al decreto que da a conocer la forma oficial del certificado de defunción y de muerte fetal.

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