Gracias por su interés en los programas preescolares del Condado de Prince William. Favor de incluir lo siguiente con su aplicación completada:

1. Verificación de ingresos – (requerido) • Información de pago de TANF/SSI, o • Formularios W-2 o talones de pago que indican los ingresos brutos del año hasta la

fecha, o • Declaración de impuestos del año pasado (1040), o • Una carta oficial de su empleador indicando sus ganancias mensuales. • También, documentación de manutención del niño/a apoyo financiero del conyugue.

2. Prueba de residencia • Contrato de arrendamiento, alquiler, escritura de la casa o recibo de pago de

la casa. • Dos pruebas de su domicilio (factura de agua, energía etc., registro de autos,

estado de cuenta bancaria, etc.)

3. Acta/Partida de nacimiento

Si usted tiene alguna pregunta o no tienen todos los elementos requeridos anteriormente, por favor póngase en contacto con la Oficina Preescolar para asistencia al 703-791-8708 o 703-791-8957.

Cuando la aplicación ha sido completada y los documentos requeridos han sido recibidos en la Oficina Preescolar, usted será contactado para confirmar su aplicación. Una aplicación completada NO le garantiza que su hijo/a ha sido aceptado/a en el Programa Preescolar. La selección de niños para la matrícula es basada en criterios establecidos.

Gracias,

Personal del Programa Preescolar

P.O. BOX 389, MANASSAS, VA 20108 • WWW.PWCS.EDU • 703-791-8708, FAX 703-791-8913

http:WWW.PWCS.EDUhttp:WWW.PWCS.EDU

CONFIDENCIAL Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William County **POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE**

Completar todos los espacios en blanco

Información del niño/a: Primer Nombre: Apellido:

Fecha de Naciemiento: Género:

Idioma Primario: Habla Inglés: Raza:

Padre/Madre/tutor (1) Información: Padre Guardián/Otro: Madre Primer Nombre: Apellido:

Fecha de Naciemiento: Género: Raza:

Número de celular:

Compañía telefónica:

Teléforno del trabajo: Nombre del empleador:

Correo electrónico: Estado actual de Empleo:

Años de escuela completados: Actualmente matriculado en la escuela: SI NO

Idioma primario: Habla Inglés:

Padre/Madre/tutor (2) Información: Guardián/Otro: Padre Madre Primer Nombre: Apellido:

Fecha de nacimiento: Género: Raza:

Número de celular:

Compañía telefónica:

Teléfono del trabajo: Nombre del empleador:

Correo electrónico: Estado actual de empleo:

Años de escuela completados:

Actualmente matriculado en la escuela: SI NO

Idioma primario: Habla Inglés:

Dirección (si es diferente de la/el niño):

Dirección del niño: Dirección de calle: Apto#

Ciudad: Código Postal: Escuela Primaria:

Teléfono de casa: Vivienda actual:

Pago de la vivienda:

Diferente Dirección donde recibe su correo (si aplica):

Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William County

Información Familiar: Por favor marque los tipos de servicios que su familia recibe actualmente: Ninguno

Asistencia de cuidado infantil Vivienda Publica (Sección 8) Medicaid y Medicare Asistencia Asistencia de pago de energía SSI pública/TANF Subsidio para cuidado Temporal WIC Cupones/estampillas de alimento Otro: __________________ Manutención de niño Seguro de desempleo

Los siguientes son factores de riesgo que ayudan al programa a determinar el nivel de apoyo que las familias necesitan. Lo siguiente es confidencial y el responder con un SÍ no limitará el acceso de su hijo a los servicios.

Por favor marque todo lo que aplica a su hijo/a: Ninguno El niño/a NO ha estado en un programa preescolar o de cuidado de niños anteriormente El niño/a tiene una condición de salud crónica (asma, diabetes, problemas cardíacos, etc...) El niño/a no tiene seguro médico El niño necesita tratamientos médicos pero los padres no tienen para proveer sus cuidados Tiene alguna preocupación acerca del habla del niño/a(marque todo lo que aplica a su niño/a):

el niño/a NO habla los demás NO pueden enterder al niño/a cuando habla el niño/a aprendió a hablar tarde el niño no puede pronunciar ciertas letras o sonidos no puedo entender lo que mi niño/a habla otros:

NO las personas que viven fuera de mi casa no pueden entender lo que el niño/a habla SI algún médico ha expresado una preocupación acerca del desarrollo y el habla del niño/a SI NO

Tiene preocupación acerca del desarrollo del niño/a(marque todo lo que aplica a su niño/a): el niño/a no camina o no se mueve fácilmente el niño/a no entiende direcciones sencillas o simples el niño/a no responde a su nombre el niño/a no puede identificar su propio nombre otros:

Le preocupa el comportamiento del niño/a explique: _________________________________________ Le preocupa el estado emocional del niño/a explique:_________________________________________ Recibe el niño/a servicios de educación especial (del habla o desarrollo) actualmente Recibió el niño/a servicios de educación especial en el pasado (cuando era infante o bebé) El niño/a esta en cuidado adoptivo temporal o cuidado temporal asignado a un familiar cercano El niño fue matriculado en Early Head Start (0 – 3 años de edad) El niño ha sido expuesto a violencia, pandillas o al uso/venta de drogas en casa o en la comunidad Servicios en la familia o intervención de parte de Servicios de Proteccion al Menor

Padre/madre adolecente (menor de 18 años cuando nació su primer hijo)

El niño/a o la familia se han movido de vivienda una o más veces en un año

¿Cómo se enteró acerca del programa preescolar?

Otro:

Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William County

Información Familiar: _________# de adultos en la familia (mayores de 18 años en el hogar y son apoyados por su ingreso) Nombre: Fecha de Nac. : Género: Relación con usted:

_________# de niños en la familia (menores de 18 años, relacionado por nacimiento/matrimonio/adopción/custodia) Nombre: Fecha de Nac. : Género: Escuela/Grado (2020-21): Relación con usted:

Información de Ingreso Familiar:

Por favor indique el ingreso mensual bruto actual para su familia (cantidad recibida antes de impuestos).

Manutención Empleo

Pagos del Seguro Social Desempleo

Asistencia Pública/TANF Pago de cuidado temporal Jubilación Otros ingreso

Al firmar abajo, yo certifico que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento y está sujeta a verificación. Soy consciente de que el personal de PWCS verificará la documentación para determinar mi elegibilidad para el programa preescolar.

También estoy consciente, que proveer información falsa puede resultar en la terminación del programa.

Firma de los Padres Nombre (letra de molde) Fecha

Verificación de ingresos requerido para procesar la aplicación. Formas de documentación aceptables son: o Información de pagos de TANF/SSI; o Formularios W-2; o Recibos de sueldo actual que indican los ingresos brutos de año; o Formularios de impuestos del año pasado; o Documentación de pension alimenticia o manutención ; O o Una carta oficial de su empleador indicando sus ganancias mensuales

OFFICE USE ONLY

Application Received Date: ______________________ Staff Initials: ________________

Verifications Received: Income Address Birth Certificate (or proof of birth)

Type: ___________________ Type: ___________________ Verified birthdate: _________________

Aplicación del Programa Preescolar del Condado de Prince William County

Nombre del Niño: Fecha: Historial Médico

Salud física SI/NO Comments 1. ¿Tiene su niño seguro médico? Que tipo:

2. ¿Tiene su niño un doctor primario? Nombre: Tel:

3. El niño ha tenido: Asma Diabetes Enfermedad del corazón

Epilepsia Otros:

Si la respuesta es "sí": ¿Cuándo tuvo su último episodio en el cual necesitó medicamento o visitar a doctor?

4. Tiene el niño algún problema con alergias:Alimentos: Abejas/Insectos: Otros:

Si la repuesta es "sí": ¿Ha visto su niño un alergista o ha tenido una prueba?

SI No

5. ¿Le da usted a su niño vitaminas o suplementos? Si la respuesta es “sí” escriba Cual:

Salud Dental SI/NO Comments 6. ¿Ha visitado su niño al dentista?

Dentist Name:

7. ¿Su niño toma de un biberón/pacha?

8.¿Tiene su niño algún problema dental que no hasido tratado? (caries, dolor de dientes o muelas) 9. ¿Vive en un área donde el agua no contiene flúor(agua de pozo)?

Si la respuesta es “sí” ¿Está tomando su niño suplemento de Flúor?

10. ¿Su niño come o mastica cosas que no son comida? Si la respuesta es “sí” ¿como que?:

Nutrición Con qué frecuencia su niño come de los siguientes grupos alimenticios (por día)?

Granos (cereal, pan, tortillas, arroz y/o pasta)?

Proteínas (carne, pollo, pescado, frijoles, huevos y/o mantequilla de maní)?

Lácteos (leche y/o come yogurt y queso?

Vegetables (carrots, broccoli, green beans, squash, tomatoes and/or potatoes)?

Frutas (naranjas, manzanas, bananas, kiwis y/o uvas)?

¿Agua?

¿Jugo de frutas, soda, o bebidas hidratantes?

¿Qué clase de leche toma su niño? Si es otra especifique:

Nutrición y Restricciones del Menú Marque lo que su niño no debe comer:

¿Hay algún alimento que su niño no debe comer por motivos médicos?

Si la respuesta es sí, especifique ¿Cuáles?

Crustáceos Pescado Cerdo Carne

Non-Halal Meats Other:

¿Hay algún alimento que su niño no debe comer por motivos, religiosos o personales?

SI/NO

Household Information:Household Information:Family Income Information:Family Income Information:By signing below, I certify that the information provided is correct to the best of my knowledge and is subject to verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation to determine my eligibility for the preschool program.By signing below, I certify that the information provided is correct to the best of my knowledge and is subject to verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation to determine my eligibility for the preschool program.

Income verification required to process the application.Income verification required to process the application.Child’s Name: Date:Child’s Name: Date:

Parent Application Eng 2019 Word try one 2 after.pdfHousehold Information:Household Information:Family Income Information:Family Income Information:By signing below, I certify that the information provided is correct to the best of my knowledge and is subject to verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation to determine my eligibility for the preschool program.By signing below, I certify that the information provided is correct to the best of my knowledge and is subject to verification. I am aware that PWCS staff will verify documentation to determine my eligibility for the preschool program.

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Check Box63: OffCheck Box64: OffCheck Box65: OffCheck Box1: OffCheck Box2: OffCheck Box3: OffGuardian/Other: Check Box4: OffCheck Box5: OffCheck Box6: OffCheck Box7: OffCheck Box8: OffGuardian/Other2: Check Box9: OffCheck Box10: OffCheck Box11: OffCheck Box12: OffCheck Box13: OffCheck Box14: OffCheck Box15: OffCheck Box16: OffCheck Box17: OffCheck Box18: OffCheck Box20: OffCheck Box21: OffCheck Box22: OffCheck Box23: OffCheck Box19: OffCheck Box24: OffCheck Box25: OffCheck Box26: OffCheck Box27: OffCheck Box28: OffCheck Box29: OffCheck Box30: OffCheck Box31: OffCheck Box32: OffCheck Box33: OffCheck Box34: OffCheck Box35: OffCheck Box36: OffCheck Box37: OffCheck Box38: OffCheck Box39: OffCheck Box40: OffCheck Box41: OffCheck Box42: OffCheck Box43: OffCheck Box44: OffCheck Box45: OffCheck Box46: OffCheck Box47: OffCheck Box48: OffCheck Box52: OffCheck Box56: OffCheck Box49: OffCheck Box50: OffCheck Box51: OffCheck Box54: OffCheck Box53: OffHealth Insurance: [Seleccionar]Check Box57: OffCheck Box58: OffCheck Box60: OffCheck Box59: OffCheck Box61: OffCheck Box62: OffCheck Box66: OffCheck Box67: OffCheck Box55: OffOFFICE USE ONLY: Check Box100: OffCheck Box102: OffCheck Box101: OffCheck Box68: OffPrimer nombre del niño: Suplemento de Fluor: Apellido del niño: Fecha de Nac del niño: Idioma Primario: Raza: [Seleccionar]Apellido Padres 1: Nombre padres 1: Fecha de Nac de Padres 1: Género del niño: [Seleccionar]Género de Padres 1: [Seleccionar]Género de Padres 2: [Seleccionar]# de Celular 1: Compañia de celular: [Seleccionar]# de Tel de trabajo 1: Nombre del empleador: Correo electronico 1: Nivel de educación 1: [Seleccionar]Nivel de educación 2: [Seleccionar]Habla Inglés1: [Seleccionar]Habla Inglés: [Seleccionar]Habla Inglés2: [Seleccionar]Escriba Idioma Primario Padres1: Nombre de Padres 2: Apellido de Padres 2: Fecha de Nac Padres 2: Compañia de celular2: [Seleccionar]# de Celular 2: Correo electrónico 2: Raza de padres 1: [Seleccionar]Raza de padres 2: [Seleccionar]# de Tel: del trabajo 2:

Nombre del empleador 2: Estado actual 1: [Seleccionar]Estado actual 2: [Seleccionar]Idioma Primario 2: Dirección si es diferente de la del niño/a: Número de casa y nombre de la calle: Apartamento #: Ciudad: Código Postal: Escuela Elementaria base: # Tel: de casa:

Vivienda actual: [Seleccionar]Pago de vivienda: [Seleccionar]Dirección de correo si es diferente: si es otro, especifique: especifique que preocupación del habla: Especifique que preocupación de desarrollo: especifique que preocupación de conducta: especifique que preocupación de salud emocional: Como escucho del Programa: [Seleccionar]Othe 3: # de Adultos: Nombre completo de los padres: Nombre completo de los padres 2: Nombre completo de los padres 3: Fecha de Nac de los padres: Fecha de Nac de los padres 2: Fecha de Nac de los padres 3: Género de los padres 2: [Seleccionar]Género de los padres: [Seleccionar]Relación con los Padres: Género de los padres 3: [Seleccionar]Relación con los padres 2: Relación con los padres 3: # de niños: Fecha de Nac del niño 3: Fecha de Nac del niño 4: Fecha de Nac del niño 5: Fecha de Nac del niño 2: Fecha de Nac del niño 6: Nombre del niño2: Nombre del niño 3: Nombre del niño 5: Nombre del niño 4: Nombre del niño 6: Género del niño 2: [Seleccionar]Género del niño 4: [Seleccionar]Género del niño 5: [Seleccionar]Género del niño 3: [Seleccionar]Género del niño 6: [Seleccionar]Escuela grado: Escuela grado 2: Escuela grado 4: Escuela grado 3: Escuela grado 5: Relación con los padres 4: Relación con los padres 6: Relación con los padres 7: Relación con los padres 5: Relación con los padres 8: Manutención: Pagos del Seguro Social: Asistencia Publica TANF: Jubilación: Ingreso de empleo: Desempleo: Pago de cuidado temporal: Otro ingreso: Escriba su firma: Escriba su nombre completo: Fecha: Nombre del niño Historial Médico: Fecha Historial Médico: Problemas de salud: [Seleccionar]Alergias: [Seleccionar]Vitaminas: [Seleccionar]visita al dentista: [Seleccionar]Baby bottle: [Choose ]Dental problems: [Choose ]Biberón/pacha: [Seleccionar]Problema dental: [Seleccionar]consumo de agua: [Seleccionar]Doctor Primario: [Seleccionar]Que mastica: [Seleccionar]Que tipo de seguro médico: Nombre del doctor Primario: tel del doctor: Cuando tuvo el último episodio y visitó al doctor: Otros problemas de salud: alergia a alimentos: alergia a insectos: Otras alergias: Especifique cual vitamina: Escriba nombre y tel: del dentista:

Toma del Biberon: Ha habido algun problema dental pero no tratado?: Que mastica su niño/a?: Proteína: [Seleccionar]Lácteos: [Seleccionar]Vegetales: [Seleccionar]Frutas: [Seleccionar]Toma Agua: [Seleccionar]Grano: [Seleccionar]Jugo o bebidas: [Seleccionar]Que tipo de leche: [Seleccionar]Otra leche: Por religión o personal: [Seleccionar ]Razón médica: [Seleccionar]Alergias a comidas: Si es Sí, especifique: Someter en Línea: