Carmen HernándezKathy Fernández

- Se inicia o se detecta por primera vez durante el embarazo.

- Intervienen factores metabólicos y hormonales, entre los que destaca la resistencia insulínica.

- Debe ser reevaluada después de parto

- En el 2º trimestre, más frecuente por aumento de hormonas hiperglicemiantes:

- PROLACTINA

- LACTÓGENO PLACENTARIO

- PROGESTERONA

- CORTISOL

DIABETES GESTACIONAL

Diabetes gestacional

Factores asociados:

-Edad Materna

-Obesidad

-Antecedentes familiares

-Multiparidad

-Hijo previo con aumento de peso

-Abortos inexplicables

REPERCUSIÓN DIABETES SOBRE GESTACION

- AMENAZA PARTO PREMATURO

- Infecciones que pueden llevar a corioamnionitis, llegando a sepsis del feto

- HIPERTENSION

- Parto prematuro

Repercusión de diabetes en embrión

-El hijo de la madre diabética crece en ambiente metabólico alterado.

La madre transfiere nutrientes

Que estimulan el páncreas fetal provocando hiperplasia del páncreas

Produce aumento de insulina y por consiguiente Macrosomia e hipoglucemia fetal

REPERCUSIONES SOBRE:

EMBRION FETO NEONATO

ABORTO MUERTE INTRAUTERO ALTERACIONES METABÓLICAS

MALFORMACIONES ALTERACION MADUREZALTERACION

CRECIMIENTO

HIPOGLUCEMIAPOLICITEMIA

HIPOCALCEMIAHIPERBILIRRUBINEMIA

DISTOCIA OBESIDAD

ASFIXIA PERINATAL MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA

TROMBOSIS VENA RENAL

HIPOPLASIA COLON IZQUIERDO

SNC CARDIACAS ESQUELÉTICAS

AnancefaliaAcrania

MeningoceleMiolomeningocele

ArrinoncefaliaHoloprosencefalia

Transposición de grandes vasosCIV

Coartación AoVentrículo únicoHipopasia de VI

Persistencia ductus arteriosoEstenosis o atresia pulmonar

Hipoplasia/agnesia sacraHipoplasia extremidades

Pies equinovaros

RENALES GI OTRAS

Agnosia renalRiñón multiquistico

Uréter dobleHidronefrosis

Atresia ano-rectalHipoplasia colon izquierdoFístula traqueoesofagica

Atresia duodenalDivertículo de Meckel

Enfermedad de Hirschprung

Atresia umbilical única

Diabetes tipo I y gestación

- Deben consultar 3-6 meses antes de la gestación planeada.

- Objetivo:- Glucemia basal y antes de las comidas: 60-100 mg/dl

- Glucemia 1h post-ingesta: < 140 mg/dl

- Glucemia 2h post-ingesta:< 120 mg/dl

- HbA1c: 6’5-7’5

- Reducir al mínimo las hipoglucemias

Gestación no se aconseja- Cardiopatia isquémica

- Nefropatia diabetica grave (creatinina >2mg/dl, aclaramiento de creatinina <50m/m, proteinuria >3g/dl, hipertensión de dificil control

- Retinopatia diabética proliferativa con mal pronostico visual

- Neuropatia autonómica severa

- HbA1c > media+4DE

Tratamiento

1.Dieta: Normocalórica

- Requerimientos basles

655+(9’6xP)+(1’8xT)-(4’7xE)

- Gasto energético por actividad- Sedentario 200 Kcal/dia- Ligera 600 kcal/dia- Moderada 1000 kcal/dia- A partir de la 20º semana + 150 Kcal/dia

- Otra forma de cálculo aproximado

- Mujeres con IMC:

- 22-27 kg/m2: 30-35 kcal/kg/dia

- 27-29 kg/m2: 20-24 kcal/kg/dia

- >30 kg/m2: 12-15 kcal/kg/dia

-Distribuido en 3 comidas principales y 3 suplementos.

-El ayuno nocturno no debe ser >7-8h, para evitar cetogenesis.

- Si existe cetonuria, aumentar contenido de HC

2. Tratamiento insulínico:

- Frecuentemente, se necesitan mas de 4 inyecciones de insulina (rápida antes de las comidas y NPH antes de acostarse).

-No autorizado el uso de análogos de acción retardada (GLARGINA O DETEMIR).

- Empleo de muslo/nalga como zona de inyección antes de acostarse

-Si tratamiento con ISCI, preferible iniciarla antes de la gestación. Si se inicia durante la gestación mejor que sea tras la organogénesis (>12 semanas).

ISCI Bomba de insulina que administra

insulina de forma continuada.

El infusor, microcomputadora programada para infundir insulina de manera continua las 24 horas

Utiliza únicamente insulina de acción rápida o ultrarrápida.

Es la terapia más fisiológica

“bolos de insulina”.

3.Monitorización de glucemias y cuerpos cetónicos.

- Necesarios controles glucémicos diarios antes de las comidas y de acostarse.

- Al menos una determinación de cetonuria al día, en ayunas.

- Si tratamiento con ISCI, preferible cetonemia capilar para diagnostico más precoz y preciso de la cetosis.

Controles analíticos y obstétricos- Urinocultivo y HbA1c mensual

- Peso y TA en cada visita

- Visitas obstétricas: cada 2-3 semanas hasta la 32º, semanal hasta el término y cada 48 h después de cumplida la fecha probable de parto

- Examen de FO (retinografía), funcion renal, lípidos, albuminuria (trimestral)

- Control frecuente de altura uterina ( crecimiento fetal)

- Ecografia cada 4-8 semanas en la 2º mitad del embarazo

Criterios de ingreso

- Raramente necesario ingresar antes del parto.

- Las indicaciones son:- Mal control metabólico y/o sospecha de

falsedad de controles glucémicos- Situación de cetosis persistente- Enfermedades asocidas graves

(preeclampsia, eclampsia) que amanecen al feto y/o a la paciente.

Momento del parto- En caso de diabetes pregestacional (tipo 1 o

2) o diabetes gestacional en tratamiento con insulina:

- Suspender la insulina

- Suero glucosado 10% 500ml cada 6h

- Controles glucémicos horarios

- Control de la cetonuria, en cada micción (al menos cada 6h)

- Bomba de perfusión de insulina

- Si cesárea, misma pauta con controles de glucemia cada 30 minutos

- Para la bomba tras parto

Puerperio

- Ajustar dieta, más elevado si lactancia materna (+500 Kcal/dia)

- Se reduce drásticamente las primeras 24-48h tras parto, hasta 50%, aumentando progresivamente sobre 7-10 día

- En caso de gestantes con ISCI, mantener el tratamiento durante el puerperio porque facilita el control metabólico.

- Reprogramar influsor reduciendo el ritmo basal 50-60% para evitar hipoglucemias.

- Reducir también los “bolus” según necesidades

Diabetes gestacional

1º Trimestre:- Gestantes de alto riesgo- Mayores de 35 años- Obesidad- Antecedentes personales de DG o alteraciones en metabolismo de glucosa- Historial de DM en familiares de 1º grado

Prevalencia 2-12% en población gestante.

Mayor frecuencia en 2-3º Trimestre

2º Trimestre: (24-28 semanas)Lo más frecuente, debido al aumento de hormonas diabetogénicas.

3º Trimestre:En pacientes que no han sido diagnosticadas antes, pero empiezan con complicaciones características:

- Macrosomia- Polihidramnios

A estas pacientes no se le realiza el despistaje sino la TTOG con 100gr

Despistaje -A toda embarazada, semana 24-28, sobrecarga con 50 gr de glucosa Test de O’Sullivan, se realizará en cualquier momento del día

- Glucemia venosa 1h: patologíca >140 mg/dl

-La valoración del TTOG con 100 gr de glucosa, 3h

-Ayuno, dieta preparatoria

Despistaje a TODA embarazada (24-28 semana)

Sobrecarga con 50 gr de glucosa

Valor de glucosa plasmática a la hora (mg/dl)

> o = 140

No diabetes gestacional

<140

TTOG tras 12h de ayuno y dieta previa con <250 g/dia de HC

Normal Patológico

TIEMPO BASAL 1H 2H 3h

Glucemia (mg/dl)

< 105 <190 <165 <145

2 o más valores iguales o superiores a estas cifras

Diabetes gestacional

Control metabólico durante la gestación

- Recomendable el control frecuente de la glucemia capilar, antes y 1 h después de las comidas (3-6veces al día)

- Control quincenal si sólo dieta o semanal-quincenal si tratamiento insulínico

Tratamiento 1.Dieta

Igual que en pacientes gestantes con una diabetes tipo 1.

IMC<25=30-35Kcal/kg/dia

IMC >25:20-30 Kcal/kg/dia

- Asociar a vitaminas y oligoelementos

2. Metformina

-En mujeres con antecedentes de SOP y tratamiento previo con metformina como inductor de la ovulación.

No suprimir tratamiento con metformina, ya que puede asociarse a un mayor riesgo de aborto precoz y diabetes gestacional en pacientes con SOP

3. Insulinización

- Los criterios de insulinización son la presencia de 2 o más valores:

-Glucemia basal o preprandial mayor o igual a 90 mg/dl-1h postprandial mayor o igual a 140 mg/dl

- La dosis de insulina NPH será de 0’2 U/Kg/dia (dosis única mañana o noche o repartida 2/3 mañana y 1/3 noche)- Utilización de insulina rápida, lispro o aspart en caso necesario- Revisando la pauta insulínica cada 15 días

4. Autoanálisis-Realizar glucemias preprandiales y 1h postprandiales

-En caso de manejo sólo con dietas: 18 veces por semana

- En caso de manejo con insulinización: 28 veces por semana

Los controles analiticos y obstétricos durante la gestación serán los mismos que en el caso de la diabetes tipo 1.

Los criterios de ingresos los mismos que en diabetes 1

Puerperio en DG

- Mantener suero glucosado al 10% hasta inicio de dieta oral

- Solicitar dieta normal

- Control con reflectómetro cada 6 h. con 2 glucemias consecutivas menor de 100 mg/dl suspender controles.

- Realizar evaluación bioquímica, con o sin TTOG con 75 gr de glucosa en 6-7 semanas postparto o tras finalizar lactancia

- También evaluar función tiroidea por mayora riesgo de trastornos tiroideos postparto

- Paciente con DG tiene mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, y en algunos casos diabetes tipo 1.

- La medida preventiva más eficaz será el control del peso y mantenimiento de actividad física regular en los años sucesivos.

Hipotiroidismo y embarazo

- El aumento de la TBG, inducido por el aumento de estrógenos, se acompaña del aumento de T4 y T3 total, pero no de T4L

- El hipotiroidismo no tratado aumenta el riesgo de parto prematuro, preeclampsia, retraso cognitivo en el feto…

Hipotiroidismo subclínico- ¿¿¿Debe tratarse en el embarazo???

- ¿¿¿Pacientes que deseen embarazo???

- ¿¿¿Pacientes incluidas en programas de estudio de fertalidad ???

SI!!!!

OBJETIVO ES - 2ºT TSH< 2’5

- 3ºT TSH<3

- El incremento de dosis suele ser hasta el 50%.

- Tras parto suele ser necesario reducir las dosis hasta dosis pre-embarazos.

- Confirmar con análisis a las 4-6 semanas del parto

- Seria recomendable en pacientes que no estaban con Eutirox, que empiecen antes de la semana 10.

GRAVES Y EMBARAZO- Tratamiento médico es de

elección con ATS.

- El tratamiento con Yodo está contraindicado ya que puede dar hipotiroidismo fetal

- Cirugia sólo cuando intolerancia a los ATS o se requieren dosis grandes para el control (se practicará en el 2ºT)

- Los ATS pueden producir hipotiroidismo fetal por lo que:

- Mantener T4L al límite superior de la normalidad, utilizando la mínima dosis para conseguir el eutiroidismo.

- El PTU es de elección por su menor transferencia placentaria

- Controles clínicos cada 8-12 semanas

- Control de niveles de TSI en 2º T, ya que títulos muy elevados pueden asociarse a enfermedad de GB neonatal

- Evitar uso de Beta-bloqueantes. Ya que pueden dar retraso del desarrollo fetal, depresión respiratoria, bradicardia o hipoglucemia neonatal…

- ¿La lactancia materna es segura en mujeres tratadas con ATS?

- Si, siendo de elección los PTU (no comercializado en España) se da por tanto, el metimazol o carbimazol

- No es necesaria la monitorización rutinaria de la función tiroidea en el lactante.

CONCLUSIONES:

Medir cetonuria mímino 1 vez al dia

Evitar hipoglucemias

No retirar metformina en pacientes con SOP

No autorizado el uso de análogos de acción retardada (GLARGINA O DETEMIR).

Despistaje a toda embarazada 24-28 semanas con O´Sullivan

Tratar el hipotiroidismo subclínico en paciente que quiera quedarse embarazada

Si se diagnostica hipotiroidismo iniciar tratamiento antes de la semana 12

La lactancia materna es segura en mujeres tratadas con ATS

Gracias por la atención