GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA II

TALLER N°6: CASOS Y CUESTIONARIO PRÁCTICO SOBRE EMBARAZO PROLONGADO

1. ¿A qué llamamos embarazo prolongado? ¿Cuál es la etiología más frecuente?-

FIGO (2004) : Embarazo que rebasa las 42 semanas de amenorrea ( 294 días o más ) calculadas a partir del primer día de la fecha de la última menstruación. (Ginebra, 1958)

(OMS, ACOG) El termino embarazo en vías de prolongación se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.

2. ¿Cuáles son los factores que se vinculan con el embarazo prolongado?

Se puede considerar un marco multifactorial:

Embarazo prolongado previo Nuliparidad Anencefalia Obesidad Edad materna > ó = 40 años.

Fuente: Guía de práctica clínica: Embarazo de 41 semanas 2011. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2012, pp. 75-87. Buenos Aires, Argentina.

3. ¿Cuál es la actitud ante el embarazo prolongado?

Las mujeres en quienes se conoce una determinada edad gestacional, se induce el trabajo de parto a las 42 semanas completas.

Las pacientes clasificadas bajo la categoría de embarazo prolongado dudoso se tratan mediante pruebas fetales sin estrés cada semana y valoración del volumen de líquido amniótico. En las mujeres con un ILA<= 5 cm o con informes de reducción de los movimientos fetales se lleva a cabo la inducción del parto.

4. En la determinación de la edad gestacional, ¿cuál es el examen que nos brinda un cálculo más exacto, y cuál es el margen de error?

El examen ecográfico del primer trimestre es el gold standard para la determinación de edad gestacional, con un mínimo margen de error; conforme avance el embarazo la ecografía mostrará mayor margen de error: Margen de error: 3-5 días en 1º trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas después de las 30 semanas.

Fuente: Guía de práctica clínica: Embarazo de 41 semanas 2011. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2012, pp. 75-87. Buenos Aires, Argentina.

5. Paciente primigesta de 28 años acude a su consultorio por control prenatal y refiere haber cumplido ya hace 4 días 40 semanas de gestación, ¿qué actitud asumes?

Lo primero es confirmar la edad gestacional:

Evaluando la ecografía del I Trimestre Evaluando la Fecha de Última Menstruación

Así mismo debemos evaluar posibles factores de riesgo asociados como: antecedentes de embarazo prolongado, herencia, primigravidez, sobrepeso materno.

Una vez confirmada la EG, si la paciente se halla entre las 40 y 41 semanas y no hay factores de riesgo y ninguna otra complicación se realiza MANEJO AMBULATORIO con pruebas de Bienestar Fetal cada 3 días, hasta que cumpla las 3 semanas.

6. ¿Qué exámenes complementarios solicitas, luego de hospitalizar a una gestante mayor de 41 semanas?

Exámenes complementarios generales:

Hemograma completo. Grupo sanguíneo y factor Rh. Glucosa, urea y creatinina. Perfil de coagulación. Examen de orina

Exámenes complementarios específicos: Pruebas de Bienestar fetal:

Perfil Biofísico fetal. Flujometría Doppler. Monitoreo Electrónico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante

Fuente: Guías de práctica clínica de obstetricia. Dirección regional del Callao hospital San José, Lima, Perú.2013, p.78.

7. ¿A partir de qué semana decides hospitalizar a una gestante?

Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de gestación, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal y terminar gestación1 si se presenta complicaciones.

8. Gestante de 40 semanas que acude a control prenatal, se le encuentra en el perfil biofísico fetal un pozo mayor de líquido amniótico de 1cm y disminución marcada de movimientos fetales. ¿Qué actitud adoptas?

Existen situaciones en las cuales la presencia de uno o más de los siguientes factores, son indicación para la inducción inmediata de trabajo de parto: 41 semanas de amenorrea, ausencia o disminución de líquido amniótico, pre eclampsia, disminución marcada de movimientos fetales, alteraciones en el monitoreo fetal.

En este caso está indicada la inducción de trabajo de parto, previa realización del Score de Bishop para valorar necesidad de maduración cervical.

Fuente: Guía de manejo de embarazo prolongado. Departamento de ginecología y obstetricia. Fundación hospital Infantil Universitario de San José, 2010. p. 9

9. Gestante de 41 semanas y 5 días, se decide finalizar el embarazo. ¿Qué criterios consideras para determinar que el término de la gestación sea vía vaginal o cesárea?

Medidas Específicas:

Evaluación del Bienestar Fetal.

Término de la Gestación a las 41 semanas de embarazo:

PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o maduración cervical e inducción. Después de una primera inducción fallida, realizar una segunda inducción a las 24 horas.

CESÁREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromiso fetal (PBF menor o igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo y Flujometría Doppler con signos de redistribución de flujos) o después de 2 inducciones fallidas.

10. ¿Cuáles son las complicaciones fetales-perinatales y maternas en un embarazo prolongado?

Complicaciones fetales-perinatales

Muerte fetal Oligoamnios Macrosomía fetal Síndrome de post madurez Lesión traumática neonatal Síndrome de aspiración meconial

Complicaciones maternas:

Parto vaginal instrumental Desgarro perineal de 3º-4º grado Corioamnionitis Hemorragia posparto Endometritis Cesárea primaria

Fuente: Guía de práctica clínica: Embarazo de 41 semanas 2011. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2012, pp. 75-87. Buenos Aires, Argentina.

11. Paciente 30 años de edad. Segundigista, Cesárea anterior. Gestación 41 semanas por FUR, 41sem 1 día por Ecografía 1°Trimestre. Presenta contracciones de BRAXTON Y HIXT. No sangra por vagina. No pérdida de líquido, ni tapón mucoso. EXAMEN CLÍNICO: AU 34 cm. Situación: LCI; FCF: 146 lpm; DU: 1/10 mín. BISHOP: 4 .MF: disminuidos. Presentes. ECOGRAFÍA: Placenta grado III. ILA: 5. Se realiza MEF: evidenciando una desaceleración prolongada.

¿Cuál es la conducta de manejo a seguir?¿Cuál sería la mejor vía de terminación del embarazo?

En este caso la conducta es agresiva y consiste en finalizar el embarazo. Debido al Alto riesgo obstétrico, que se encuentra en vías de prolongación del embarazo, pero presenta complicaciones como oligohidramnios y en le monitoreo fetal presenta desaceleración prolongada.

En este caso la paciente tiene antecedente de cesárea y se evidencia pérdida del bienestar fetal, por lo que está contraindicada la inducción; por lo tanto de debe programa para Parto cesárea.

12. Paciente 37 años segundigesta. Gestación anterior post-término, parto vaginal. Gestación: 41 semanas y 6 días por FUR y 41 semanas y 3 días por Ecografía del primer trimestre (a las 10 sem). Asiste a todos sus controles prenatales previos. No presenta contracciones uterinas. No sangrado por vagina. EXAMEN CLINICO. AU: 33cm, Situación: LCD, FCF: 136 lpm; DU: 0/10 min MF: presentes. ECOGRAFÍA: Placenta grado III. ILA: 10.

¿Cuál es la conducta de manejo más adecuada?

Teniendo en cuenta que la EG es confiable ya que la FUM se encuentra dentro del margen estimado de la Ecografía; por lo tanto se trata de un embarazo de en vías de prolongarse. Luego del examen clínico y el estudio ecográfico, no se detectan otras complicaciones. La conducta más adecuada es el manejo expectante o conservador que consiste en la observación con vigilancia fetal (MEF) antes y durante el TdP.