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Embarazo mltiplePresentan;Medina Arreola Miguel AngelQuiroz Garca Carlos RafaelUnembarazo mltiplees el desarrollo simultneo en elterode dos o msfetos.Duracin de la GestacinGemelos: 35 semanasTriples: 32 - 33 semanas Cudruples: 29 30 semanasLocalizacinIntrauterinos ambosUno intrauterino y otro ectpico.Ectpicos.EMBARAZO MLTIPLEUn embarazo mltiple puede resultar de lafertilizacinde un vulopor unespermatozoideque se divide, el cual es denominado embarazomonocigtico. Los embarazos mltiples tambin pueden resultar de la fertilizacin de dos o ms vulos, denominndose entonces embarazo mltiplebicigtico.Los gemelos originados de un vulo se denominan monocigticos o idnticos o gemelos verdaderos (30%); aquellos originados de vulos diferentes se denominan bicigticos o fraternos o falsos gemelos (70%).Las complicaciones maternas son 3-7 veces ms frecuentes en los embarazos mltiples.Por lo general, el embarazo mltiple tiene mayor riesgo demorbilidadymortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse que prcticamente todos los riesgos del embarazo nico aumentan en el mltiple.EpidemiologiaSegn la ley biolgica de Hellin, la frecuencia disminuye segn aumenta el nmero degemelos, en el orden de la potencia de 1/85(n-1), siendo la potencian, la cantidad de gemelos en la gestacin. As, la frecuencia de gemelos es 1/851trillizos sera 1/852(1/7200), cuatrillizos 1/853(1/600.000) quintillizos 1/854(1/52.000.000).EnAmrica Latina, la frecuencia de embarazo gemelar se ha mantenido estable.Argentina; 0,99%,Brasil;0,92%;Bolivia 0,8%;Chile; 0,84%Ecuador; 1,04% Mxico; 1.00%Venezuela; 0,46-1,19%.

EMBARAZO MLTIPLEFactores HereditariosRaza Negra 1:20Factores PredisponentesFamilias con embarazos mltiplesHerencia maternaEdad avanzada MultparasObesas nutricin Anticonceptivos Orales gonadotropina hipofisiaria

IatrogeniaInductores de la Ovulacin Citrato de Clomifeno FSHETIOLOGAEMBARAZO MLTIPLEImpregnacinFecundacin en una nica relacin sexual.

SuperimpregnacinFecundacin en relaciones sexuales diferentes.

Superfecundacin: Fertilizacin de dos vulos en coitos diferentes, en un mismo ciclo menstrual con igual o diferente progenitor.

Superfetacin: Fecundacin con un intervalo igual o mayor de un ciclo menstrual.PatogeniaLos gemelos bicigticos aparecen cuando dos vulos son fertilizados por un espermatozoide cada uno. Se forman luego dossacos amniticospor separado, doscorionesy dosplacentas. Las placentas en los gemelos bicigticos pueden fusionarse si los sitios de implantacin estn prximos uno del otros.Las placentas fusionadas pueden ser fcilmente separados despus del nacimiento.

El desarrollo de los gemelos monocigticos ocurre cuando un vulo fertilizado se divide en dos durante las primeras 2 semanas despus de la concepcin. Los gemelos monocigticos, tambin llamados gemelos idnticos.Si la divisin ocurre dentro de los primeros 2-3 dis despus de la fecundacin, los gemelos producirn un saco amnitico y un corion separados.Estos gemelos bicoriales tienen placentas diferentes que pueden ser separadas o fusionadas. Aproximadamente el 30% de los gemelos monocigticos tienen placentas bicorial y biamniticas.

Si la divisin del huevo ocurre de 3-8 das despus de la fertilizacin, se traduce en gemelos con placentacin monocorial y biamnitica, porque ya se ha formado el corion ms no la cavidad amnitica.

Si la divisin se produce durante 9no-13er da despus de la fecundacin, la placentacin suele ser monocorial y monoamnitica. Evento poco frecuentes y slo el 1% de los gemelos monocigticos tienen este tipo de placentacin. Estos gemelos monocoriales y monoamniticos tienen una placenta comn con las comunicaciones vasculares entre las dos circulaciones. Estos dos gemelos pueden desarrollar elsndrome de transfusin gemelo a gemelo.

Si se produce la fusin ms de 13 das despus de la fertilizacin, entonces los gemelos monocigticos slo logran quedar parcialmente divididos, lo que producegemelos adheridos.Los trillizos puede ser monocigticos, bicigticos, o tricigticos. Los tricigticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un vulo cada uno.Los bicigticos se desarrollan a partir de la unin de gemelos monocigticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte. Por ltimo, dos divisiones cigticas consecutivas dan como resultado un feto desaparecido y trillizos monocigticos

clasificacin

72 h = 30%Dia 3-8 65%anastomosis vascularesluego 8 da 5%Disco embrionario formadoluego 13 diaEMBARAZO MLTIPLEEMBARAZO UNIVITETLINO1.- El vulo fecundado tiene dos ncleos y dos espermatozoides lo fecundan simultneamente.

2.- Un espermatozoide bicfalo penetra en un vulo y lo fecunda.

3.- Si se independizan las dos primeras blastmeras en la fase inicial de segmentacin.

4.- Ocurre la formacin de dos discos embrionarios en el proceso de embriognesis.

Obstetricia de Williams

Un solo huevo fecundado.Temprana separacin o desdoblamiento del acmulo embrionario en dos mitades idnticas.Huellas plantares y dactilares son muy parecidas.El parecido psquico y fsico es muy grande.Siempre son del mismo sexo y grupo sanguneo y Rh.Placenta con dos cordonesFrecuencia de insercin velamentosa.Fertilizacin de dos vulos del mismo ciclo por dos espermatozoides, en un mismo ciclo menstrual.

Los vulos pueden pertenecer a uno o dos folculos.

Del mismo ovario o ambos ovarios.

No puede considerarse como GEMELOS.

Factores hereditarios y raciales.EMBARAZO BIVITELINOCARACTERSTICAS GENERALES.

Desarrollo corporal y la talla son diferentes. El parecido es igual al de hermanos de partos distintos. Mismo diferente sexo y grupo sanguneo y Rh. Sus huellas plantares y dactilares son siempre distintas. Hay una placenta para cada feto. Cada feto tiene circulacin independiente. Cada feto tiene su propia bolsa Lquido amnitico es independiente para cada uno.

diagnosticoAntecedentesFamiliares con mltiple gestacinEdad maternaParidadTamao maternoGestacin anterior mltipleTcnicas de fertilizacin asistida

Examen fsicoAltura uterina mayor a la esperada 4 cmPalpacin: dos cabezas o mltiples partes fetalesParidad2 o mas FCF /10-15 lpmPeso materno mayor al esperado

Historia clnica B hcgVisualizacin a partir de la 6ta semanaEvaluacin ideal de la corionicidad 11 -14 sem. 100% certezadiagnosticoEcografia

dicoricidad: 2 placentas separadas + membrada de 2 mmDicigoto: sexos diferentesPico de gemelo: placentas fusionadas/ dicorioticoMonocorionico: signo de la TCorionicidad, amniosidad y cigocidad

Primer trimestreEvaluacion de la placenta Diagnstico Diferencial

Feto grandeDos polos fetalesUn foco cardaco

2.Polihidramnios de otra causa3.Doble foco auscultatorioUn solo feto con sus polosDos focos fetales, anterior y posteriorSon sincrnicos

4.Embarazo complicado con MiomaUn Foco cardaco fetal3 polos: 1 polo fijo (tumor)

5.Embarazo complicado con quiste de OvarioSe palpan dos polosNo hay polihidramniosAdaptacin maternaCONDUCTA A SEGUIR

Transferencia de embrionesDx: 1 o 2 TrimestreEmbriorreduccin1 Trimestre: 9 12 semanasInyeccin intraovular o intracardacaCloruro de Potasio

FetorreduccinElectiva: 10 a 12 semanasSelectiva: 2 o 3 Trimestre

ReposoCasa: 16 a 20 semanas

Dieta Hiperproteica, hipercalrica, Hierro y vitaminas.Manejopreparto

suplementacinhierro elemental 60-80 mg/da cido flico 1 mg/da calcio de 1.500 a 2.000 mg/da zinc, 20 mg /dia vitamina C, 50 mg/ daMagnesio 450 mg/dia ANTES DE LAS 28 SEMANAS:Limitacin de viajes largos, actividad sexual, deportes y actividades extenuantes.

Control clnico prenatal frecuente (cada 3 semanas o ms cercanosegn caso).DESPUS DE LAS 28 SEMANAS:Reposo de 9 a 10 horas.

Restriccin de esfuerzo fsico.

control ecogrfico a partir de la semana 21, cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del parto.

Perfil biofsico cada semana a partir de la semana 35.

Prohibicin de las relaciones sexuales.Ingreso hospitalario las veces necesarias.I

Manejo peripartoManejo peripartoELECCION VIA DE PARTOEVOLUCIN DEL PARTODecidir la va del parto34 o ms Va VaginalMenos de 27 semanasCesreaUso de oxitcicos si la dinmica es defectuosaPreparacin para maniobras y cesreas de emergenciaDisposicin de NeonatlogosVa perifrica para administrar fluidosPrevenir y tratar hipotona y hemorragia puerperalAnestesiaEpisiotoma oblicua

EMBARAZO MLTIPLEParto del primer producto es eutcico. 2 Feto Presentacin de VrticeAmniorrexis2 Feto Presentacin Podlico2 Feto Presentacin Transversa Versin por maniobras internas y gran extraccin podlica.Despus del primero esperar mximo 15 20 minutosAlumbramiento.Generalmente salen una y otra simultaneas.Puerperio: Revisin UterinaErgotnicoOxitocinaEpisorrafia

EMBARAZO MLTIPLECOMPLICACIONES DEL PARTOProcbito y procidencia de cordnPresentaciones ViciosasPresentacin compuesta y complicadaDescenso o prolapso de un miembroDistocia FuncionalDesprendimiento Prematuro de PlacentaINDICACIONES DE CESREAPrimigesta y multigesta nulparaPrimer feto en podlicaPrimero en transversaPresencia de 3 o ms fetosRetardo de Crecimiento IntrauterinoSufrimiento Fetal crnico y agudoCesrea o cicatriz uterina previaMacrosoma de uno o ms fetosHipertensin inducida por el embarazoComplicacines maternasComplicaciones fetalesSndrome de transfusin feto-fetal (STFF)IntroduccinEl STFF es una de las complicaciones ms serias de los embarazos mltiples monocorinicosEst asociado con un alto riesgo de mortalidad fetal/neonatal, y los fetos que sobreviven tienen un alto riesgo de desarrollar patologas cardacas, neurolgicas y del desarrollo severas.Twin-twin transfusion syndrome (TTTS) is one of the most serious complications of monochorionic multiple gestations. It is associated with a high risk of fetal/neonatal mortality, especially in previable gestations, and fetuses who survive are at risk of severe cardiac, neurologic, and developmental disorders.501- Crecimiento discordante (diferencia del 20% o ms, entre fetos).2- Placenta nica.3- Gemelos del mismo sexo.4- Diferencia en el volumen de lquido amnitico de ambos sacos.5- Diferencia en el tamao de los cordones.6- feto donante: RCIU, anemia, hipovolemia y oligohidramnios.7- feto receptor: hidrops, hipervolemia, insuficiencia cardiaca secundaria y polihidramniosSndrome de transfusin feto-fetal (STFF) descompensacin hemodinmica, secundaria a las comunicaciones vasculares placentarias entre fetos

plidopletrico

Incidencia

EpidemiologaIncidencia mundial MZ:3-5 por 1000 partosIncidencia DZ muy variable por:Uso de drogas estimulantes de la fertilidadEdad materna avanzadaRaza/rea geogrficaParidadHistoria familiarPeso y altura maternasSTFF: IncidenciaNo es clara1:40-60 embarazos mltiples9-15% embarazos monocorinicos (MC)

STFF: FisiopatologaAnastomosis vasculares desbalanceadasPresentes en todas las gestaciones MCSlo el 9-15% presentan STFFSlo en modelos computacionales

STFF: FisiopatologaRespuesta cardiovascularFeto donante (FD) y feto receptor (FR)

STFF: Clnica y diagnsticoMadre usualmente asintomticaEvidencia ecogrfica de una placenta MC con la secuencia PHA/OHA8 cm y OHA 20 semanas: PHA >10 cmApariencia de stuck twin del FDThe prenatal diagnosis of TTTS is based upon ultrasonographic evidence of a single monochorionic placenta with polyhydramnios/oligohydramnios sequence (POS). Before 20 weeks gestation, the maximum vertical amniotic fluid pockets for oligohydramnios and polyhydramnios are usually defined as 8 cm, respectively. After 20 weeks, the maximum vertical pocket for polyhydramnios is defined as >10 cm60Diagnstico

STFF: Clasificacin

STFF: Clasificacin

STFF: MonitorizacinEcografas seriadas

STFF: ManejoExpectant management Amnioreduction Septostomy Selective feticide Fetoscopic laser ablation of vascular anastomose65STFF: ManejoEl manejo expectante resulta en una sobrevida fetal del 30%La amniocentesis seriada mejora la sobrevida, pero no tanto como la fotocoagulacin lser.El feticidio selectivo podra ser la mejor opcin cuando el STFF se complica con una anomala que amenace la vida en uno de los fetos o despues de una ablacin con laser fallidaExpectant management of twin-twin transfusion syndrome (TTTS) results in an overall fetal survival rate of only 30 percent. (See "Expectant management" above). The clinical threshold to begin serial amnioreductions is subjective. Serial amniocentesis to remove excess amniotic fluid in the recipient twin's amniotic cavity results in higher survival rates than expectant management, but not as high as laser photocoagulation. Disadvantages of amnioreduction are that multiple procedures are usually required and complications from the procedure may preclude subsequent treatment by laser photocoagulation of the vascular communications. No more than 5 liters of amniotic fluid should be removed at the time of amnioreduction, and we suggest removing lesser amounts in severe TTTS.Selective feticide may be the best option when TTTS is complicated by a life-threatening anomaly in one of the fetuses or after failed laser ablation.66STFF: ManejoPara pacientes con Quintero II-IV bajo las 26 s, se sugiere la ablacin laser. sta otorga mayor prolongacin de la edad gestacional, mayor sobrevida neonatal y mejor pronstico neurolgico a largo plazo. Para pacientes con Quintero I bajo las 26 sdg, se sugiere manejo expectante.

For women with severe (Quintero stage II-IV) TTTS under 26 weeks of gestation, we suggest laser ablation of placental anastomoses rather than serial amnioreduction (Grade 2A). Laser ablation results in greater prolongation of gestational age, higher neonatal survival, and improved long-term neurologic outcome. (See "Fetoscopic laser ablation" above).67STFF: ManejoPara pacientes con ms de 26 sdg, se sugiere amnioreduccin o septostoma en vez de la terapia lser. Todas las pacientes se interrumpen a las 35 s debido al riesgo de muerte fetal inexplicable en el puerperio.For women with TTTS after 26 weeks of gestation, we suggest serial amnioreduction or septostomy rather than laser therapy (Grade 2C). The upper gestational age limit is due to Food and Drug Administration restrictions on the use of current fetoscopes, as well as technical issues that make laser therapy difficult in the third trimester.68MONSTRUOSIDADESMonocigtico Monocorial monoamnioticoSimtricos AsimtricosUnidos en una regin comnCefalpagoToracpagoPiopagosIsquipagosAutoparsitoParsitoEpignato: PaladarTeratopago ParasitarioFormas disimtricas

CranepagoToracpagoProsoppagoCefalpagoOnfalpagoIsquipagoPipagoDicpagoOtras complicaciones

Acfalo, mielacfalo y amorfo