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PUNTO DE VISTA

Triajeavanzado: es la hora de dar un paso adelante

Advanced triage: time to take a step forward

Csar Carballo Cardona

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Aunque la realidad de los servicios de urgencias (SU)es cambiante, y es uno de los servicios que con ms rapi-dez reacciona a las adaptaciones que exige la actualidadsanitaria basta con mirar el dinamismo con que los SU sehan adaptado al brote de bola, hay circuitos el que si-guen inalterables. Uno de ellos es la necesidad de clasifi-car al paciente y ubicarlo en un rea de mayor o menorcomplejidad, dentro de un circuito de alta resolucin co-mo es el SU. La historia del triajese remonta a la prioriza-

cin de vctimas en los campos de batalla napolenicosrealizada por el barn Dominique-Jean Larrey (1766-1842)1, el primero en utilizar el trmino triaje. En Espaaesta tarea crucial se ha venido realizando por diferentesprofesionales que, en un principio, no tenan ni la forma-cin, ni la capacidad para clasificar de manera objetiva alos pacientes que acudan a los SU. Progresivamente, seha dado mayor importancia a la figura del profesional sa-nitario en el triajey, como consecuencia, se ha pasado deun sistema que dependa exclusivamente de la persona f-sica, a programas informatizados que ayudaban a dismi-nuir la variabilidad clnica interobservador.

Dentro de Espaa tenemos varios ejemplos de triajesconvencionales distribuidos por muchas comunidadesautnomas2 como es el caso de Madrid, a raiz del PlanEstratgico de los SU para los aos 2011-20153. El pro-

yecto plantea la necesidad de informatizar el triajeentodos los SU de la Comunidad de Madrid como pasoprevio (o a veces posterior) para la informatizacin totaldel servicio. En el mismo, se aconseja un triaje informa-tizado de 5 niveles de prioridad, que debe ser la llavede entrada a una asistencia eficaz y eficiente y, por lotanto, una herramienta rpida, fcil de aplicar y con un

fuerte valor predictivo de gravedad, de evolucin y deutilizacin de recursos.

Una vez asumida la adopcin de este sistema comouna necesidad bsica en la gestin y trabajo diario de

los SU, y reconociendo adems que los SU son serviciosde vanguardia, tenemos que empezar a pensar en elpaso siguiente a los triajesconvencionales. En este sen-tido se postulan como realidades de futuro los triajesavanzados, algo que el propio Plan Estratgico ya plan-tea. Pero, qu caractersticas diferenciadoras tienen lostriajesavanzados respecto a los convencionales? A mijuicio, las ms importantes son ocho, que se presentana continuacin.

1) La inclusin de las constantesen los algoritmos de decisin

Es la ms importante, no solo como mero avisopara el usuario, sino que el algoritmo diagnstico reac-cione en base a ellas. En diferentes publicaciones se hademostrado que un triaje sensible a las constantes me-jora la supervivencia de los pacientes atendidos en unSU4-6. As, parmetros clnicos tan bsicos como la pre-sin arterial, la frecuencia cardiaca, el nivel de concien-cia, la frecuencia respiratoria o la temperatura son varia-bles tiempo dependientes, y su ausencia da lugar a ungrado de cuidados inferior al que deberan recibir estospacientes7. Por otro lado, las constantes vitales debenestar parametrizadas para cada motivo de consulta; porejemplo,no sera prctico y retrasara mucho el triajeelrecoger las constantes a un esguince de tobillo.

2) Activacin de cdigos de emergencia

El paso siguiente a la inclusin en el softwarede tria-jede las constantes vitales en sus algoritmos, es recono-cer y activar tambin ciertos cdigos de emergencia.

Desde diferentes grupos de trabajo de la Sociedad Es-paola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SE-MES), como el grupo de shock o de enfermedades in-

fecciosas, se apuesta firmemente por el reconocimientoprecoz del paciente sptico8. En este caso, la existenciade un triaje avanzado es vital para reconocer las cons-tantes vitales alteradas que el paciente presenta a su lle-gada a urgencias, tales como taquicardia, fiebre e hipo-tensin, que definen el s ndrome de respuestainflamatoria sistmica (SRIS), lo que permitira activar elcdigo sepsis, y ganar un tiempo llegada-aguja precio-so. Otros grupos de SEMES, como el de toxicologa,destacan la importancia del triajeavanzado9, con el ob-jetivo de disminuir el tiempo de administracin del car-

bn activado en pacientes con intoxicacin por medica-mentos10, lo que desembocara en una menor absorcindel txico. Otras patologas, como crisis hipertensivas,preeclampsia o aborto sptico, permitiran la activacinde medidas concretas que han demostrado que mejo-ran la supervivencia de los pacientes que entran en elSU y no solo en adultos, tambin en pacientes peditri-cos, como fiebre en menores de un mes, bebs conquejido, con relleno capilar mayor de 2 segundos, etc.

Filiacin de los autores: Servicio de Urgencias, Hospital Universitario Ramn y Cajal, Madrid, Espaa. Vicepresidente de SEMES MADRID.Informacin para correspondencia: Csar Carballo Cardona. Servicio de Urgencias. Hospital Ramn y Cajal. Ctra. de Colmenar Km. 9,100. 28034 Madrid. Espaa.Correo electrnico: ccarballo50@gmail.comInformacin del artculo: Recibido: 3-3-2015. Aceptado: 6-5-2015. Online: 6-7-2015.

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3) Peticin de pruebas complementarias

El triajedebe ser considerado algo ms que una me-ra herramienta de clasificacin y ubicacin de pacien-tes. El triajeavanzado convierte el triajeen la primeraatencin sanitaria dentro del circuito de urgencias, y es-

to repercute clnicamente sobre el paciente11. Hay quepreguntarse por la importancia que podra tener en laprctica diaria disponer de pruebas complementariasclave una o dos horas antes en un paciente, mientrasespera para ser atendido por un mdico. Hay protoco-los avalados en la literatura cientfica que indican que lapeticin precoz desde triaje de pruebas complementa-rias tales como las radiolgicas, anlisis sistemtico deorina o determinadas analticas (por ejemplo en pacien-tes con sospecha de hemorragia digestiva), puede su-poner importantes diferencias en la prctica clnica.

La solicitud de pruebas complementarias precocesdesde el triaje, siempre asociadas a protocolos mdicos

consensuados, tambin mejora la satisfaccin de losusuarios, ya que el paciente siente de verdad que haentrado en un circuito asistencial cuando le llaman parauna analtica o una radiografa, mientras que se sienteabandonado cuando tiene que esperar varias horas aser atendido por el mdico, al no poder identificar co-mo actividad asistencial sanitaria la clasificacin realiza-da por parte de enfermera, sobre todo por falta de in-

formacin, lo que causa la mayora de las reclamacio-nes en los SU.

4) Tratamientos administrados desde el triajepor personal entrenado de enfermera segn

protocolos y guas clnicasLas rdenes de tratamiento realizadas desde el triaje

reducen la estancia de los pacientes en urgencias, ypermiten una mejor utilizacin de las camas del servi-cio12,13. La primera causa de reclamaciones en los SU14

viene derivada del retraso en la asistencia y en trata-mientos bsicos como un analgsico en pacientes condolor, un antitrmico en paciente con fiebre, antiemti-co en caso de vmitos, o un antihipertensivo en el casode una crisis hipertensiva, que podran ser pautados porenfermera tras la indicacin por parte de programasavanzados de triaje, siguiendo los protocolos especficosadaptados a las guas clnicas de nuestra especialidad. A

da de hoy, no se puede defender que un paciente quepodra recibir un tratamiento a su llegada a urgenciastenga que esperar horas para que el tratamiento seapautado, tras ser valorado por un mdico. Hay patolo-gas y signos clnicos, bien definidos en las guas clnicas(crisis hipertensiva, antitrmicos en pacientes con fie-bre, tratamientos segn escala de dolor, algunos casosde intoxicacin o exposicin a txicos15, etc.), en lasque se puede actuar y aliviar al paciente antes de teneruna primera valoracin por el especialista de urgencias.Estos procesos, tanto el de peticin de pruebas comple-mentarias como el de administracin de tratamientosuna vez el paciente ha sido clasificado, obligarn acambiar los circuitos internos de los SU, y podran for-

mar parte de una consulta de enfermera avanzada. To-do ello indica que el triajeavanzado otorga a la enfer-mera un papel crucial no solo en la clasificacin, sinotambin en la recepcin y primer tratamiento del pa-ciente, incluso antes de una primera valoracin mdica.

5) Comunicacin con las tablas de la historiaclnica electrnica

Los triajesconvencionales de los que disfrutamos enla actualidad habitualmente solo entregan informacinmuy bsica a la historia clnica del hospital: hora de co-mienzo de triaje, nivel de prioridad y responsable delmismo, sin recibir a cambio informacin de la historiaclnica, salvo datos administrativos como nombre, edad,etc. Los triajesavanzados deben comunicarse de mane-ra completa y de forma bidireccional con los Sistemasde informacin hospitalaria (SIH) del hospital, y no solo

facilitar una informacin completa del proceso de triaje,

sino tambin leer las tablas del SIH para explotar infor-macin til. Teniendo esto en cuenta, los indicadoresexigibles a todo triajeson:Tiempo medio pretriajey porcentaje de desviacin:

tiempo necesario entre los datos en admisin propor-cionados por el paciente y la apertura del episodio detriaje(no debe ser superior a 5 minutos).

Porcentaje de pacientes clasificados en ms de 5 mi-nutos: filtrado por horas del da, por semana y por elprofesional que realiza el triaje. El tiempo que debeocupar un triajeno debe ser superior a 2 minutos, poreso este indicador nunca debera superar una desvia-cin de ms de un 5%.

Porcentaje de pacientes clasificados sin identificacin.Porcentaje de pacientes sin constantes en el triaje: co-mo ya se coment, la mayora de las constantes de-ben ser recogidas de forma obligatoria en muchos delos motivos de consulta; este indicador no tendra sen-tido en un triaje avanzado que obligase a recoger lasconstantes (en caso contrario, el episodio de triajenose cerrara).

Numero de triajespor nivel/ubicacin/da.Una vez definidos los indicadores bsicos exigibles a

todo triaje, los triajesavanzados deben progresar, y re-coger adems los siguientes:Basados en la calidad del triaje:

Porcentaje de paciente reclasificados: porcentaje de

pacientes que son derivados a otra zona de atencinen los primeros 15 minutos tras ser clasificados. Debe-ra ser menor de un 5%, aunque en algunos triajessu-pera con creces el 10% (son los llamados infra o su-pratriajes)16. Ingresos por nivel de prioridad: para conseguir esoel triajedebera ser un sistema experto que aprendieracon la experiencia, para ser lo ms preciso posible. Es-ta capacidad dara una estimacin de ingresos en lasprximas horas que serviran para adelantarse a unaposible saturacin de ingresos.

Basados en la calidad de la atencin en urgencias: Tiempo entre la finalizacin del triajey el comienzode la atencin mdica/enfermera: es dependiente del

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nivel de prioridad, y pueden ser especficos para cadahospital, aunque en general se aceptan los siguientes:Nivel 1: atencin inmediata; Nivel 2: 10 minutos; Ni-vel 3: 60 minutos; Nivel 4: 120 minutos; Nivel 5: 240minutos.

Porcentaje de pacientes que superan el tiempo m-ximo de espera derivado del indicador anterior. Unavez superados estos tiempos, los pacientes deberanser reclasificados, es decir, se debera disponer de otroaplicativo del triajeen las zonas donde ms esperables

fueran las demoras en la atencin (probablemente enla zona de consultas donde se atienden a los pacientecon niveles de prioridad 4 y 5). Asimismo, que infor-mara qu pacientes han superado su tiempo de espe-ra, y deben pasar por otro triajeen las zonas en lasque se encuentren. Esto supone un reto organizativopara el hospital, pero sin duda debera ser un criteriode calidad, a los que todos los SU deberan suscribirse.Lo ideal es que la desviacin en este indicador tendie-

ra a cero, esto es, ningn paciente debera superar sutiempo de espera mximo para ser atendido por elmdico, y plantearse, con exigencia, no superar nuncael 5% de desviacin en este indicador.

Las desviaciones en los indicadores de tiempos deatencin (admisin-triaje, triaje-espera a ser atendidos,etc.) indicaran a los gestores del servicio que deben re-

forzar la zona de atencin en la que los tiempos se des-van, as como la franja horaria en la que eso ocurre.

6) Empoderamiento del usuario

Estamos acostumbrados hasta la fecha a que las apli-caciones que utilizamos sean impuestas, en ocasionescon el desacuerdo que eso conlleva entre las direcciones

y los profesionales que las utilizan. Es innegable que laexperiencia del profesional sanitario, y su saber hacer(know how), son los ms indicados para sugerir cambios,detectar errores y, en definitiva, mejorar los aplicativosque utiliza. Por otro lado, el triaje avanzado tiene quetener en cuenta y ser consciente, de que con la nuevaera de las tecnologas de la informacin y comunicacio-nes (TIC) aplicadas a la salud, cada vez ms se da alusuario el poder para opinar e implementar mejoras enlas aplicaciones que consume, cumpliendo con el empo-deramiento del paciente que tiene que regir la Sanidadactual. El triajeavanzado debe ser sensible a las dudas

de los usuarios sobre la aplicacin y sus resultados encuanto a triajese refiere, y responderlas lo antes posible.

As, son ya numerosos los centros sanitarios17 que hanabierto canales en aplicaciones en medios sociales (so-cialmedia), que son empleadas con distintos propsitos,entre los que cabe destacar los servicios de los usuariosa travs de Facebook, Twitter, blogs, etc.

7) Comunicacin de los aplicativos de triajedel hospital con aplicativos de triajeextrahospitalario

Adems de escuchar de forma activa o leer los in-formes del profesional de sistemas de emergencias, la

posibilidad de poder consultar el aplicativo de triajeavanzado en el hospital puede ayudar a gestionar latransferencia del paciente de la atencin extrahospita-laria a la hospitalaria de forma eficaz, eficiente, evi-tando errores o malentendidos, y aumentando en de-

finit iva la seguridad del paciente.Sera deseable que al paciente se le realizara eltriaje en la ambulancia antes de bajar de la misma,obteniendo el mismo resultado que tendra con la va-loracin del triaje hospitalario, lo que ahorrara tiem-po de triaje para otros pacientes que lo necesiten, ydara un mayor valor e independencia a los equiposde extrahospitalaria, los cuales podran sentirse partedel proceso asistencial hospitalario, como ya lo sonen ciertos cdigos de emergencia (ictus, infarto, poli-traumatismos, parada cardiorrespiratoria, etc.). Se de-beran reforzar estos lazos por parte de las direccionesde los SU mencionados, y el triajepodra ser unabuena forma de comenzar a trabajar en esta lnea.

8) Validacin de las aplicaciones de triaje.

El ndice de concordancia kappa lineal y cuadrticoson las herramientas estadsticas ms utilizadas en losestudios de fiabilidad en los triajes18, aunque revisionessistemticas realizadas en algunos estudios indepen-dientes concluyen que, una vez utlizados, demuestranque la fiabilidad de los sistemas de triajees inferior a lacomunicada19, con un ndice de triajes inapropiados(misstriaje), que oscilan entre el 11,1% y el 43,4%. Seha propuesto, en alguna publicacin, el clculo de unndice kappa basado fundamentalmente en generar unalgoritmo de ponderacin ms aceptable clnicamenteque los sistemas de ponderacin tradicionales lineal ycuadrtico para la evaluacin de fiabilidad entre un tria-jey un patrn estndar (expertos). Sera interesante ynovedoso en futuros estudios calcular tambin el ndicekappa basado en este sistema de ponderacin y com-parar diferentes triajes, avanzados o no.

Los SU debemos ser servicios de vanguardia y pio-neros en incorporar nuevas tecnologas que nos ayudentanto en la gestin integral como en el proceso asisten-cial al paciente. En este sentido, la implantacin de lostriajes convencionales nos ha permitido categorizar alos pacientes segn un nivel de prioridad, con el objeti-vo de controlar el riesgo ante una eventual espera para

ser asistido por el mdico, aumentando la concordanciainterobservador y homogenizando nuestros servicios.

Ahora debemos dar un nuevo paso adelante con lostriajesavanzados, para darnos una nueva visin del pri-mer paso en el proceso asistencial del paciente, conuna serie de caractersticas que harn de ellos herra-mientas valiosas a la hora de pensar en brindar una me-jor atencin a nuestros pacientes.

Agradecimientos

A Enrique Fernando Sicil ia Cardona, por su ayudacon el estilo del artculo.

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Conflicto de intereses

El autor declara haber participado como ponente yhaber dado soporte clnico en varias presentaciones detriaje3M TAS.

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