Emergencias Psiquiatricas

FUNDACION VITTAL

“CURSO UNIVERSITARIO DE EMERGENCIAS MEDICAS PREHOSPITALARIAS”

“EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS” SEPTIEMBRE 2007

Disertante: Dr. Gustavo A. OrlandoMédico psiquiatra

Coordinador de emergencias psiquiátricas OSDE

[email protected]

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS

INTRODUCCION

Se define la urgencia psiquiátrica como la situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran que requiere atención inmediata. Pueden presentarse:

a. Manifestación de una alteración psicológica aguda (ansiedad, pánico, depresión, trastornos de adaptación).

b. Implican riesgo de daño personal o interpersonal (agresión suicidio, homicidio).

c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (psicosis, delirio)

American Psychiatric Association 1982


En la aproximación a la urgencia psiquiátrica deben considerarse cuatro elementos:

a) El pacientepaciente, con su cuadro clínico, que requerirá de estudio cuidadoso, exámenes pertinentes y el tratamiento necesario.

b) El ambiente humanoambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la acción procedente.

c) El ambiente físicoambiente físico, que debe ser examinado por el médico para identificar peligros o facilidades potenciales.

d) El profesional actuanteprofesional actuante que habrá de resolver la urgencia.


MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE

1. TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD).

2. INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)

3. EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD)


TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIA

Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecífico

Casi el 40% del total de emergencias psiquiátricas

Mas común sexo femenino (2:1)

Edad de comienzo: 2º década de la vida

El 50% puede presentar depresión (riesgo suicida)

Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad


TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA

Puede presentarse:

1) Como trastorno comórbido de casi todas las enfermedades psiquiátricas:

• Depresión

• Trastorno bipolar

• Esquizofrenia

• Abuso de sustancias

• Trastornos de personalidad


2) Acompañando a patologías clínico – generales:

• Hipertiroidismo• Hipoparatiroidismo• Hipoglucemia• Feocromocitoma• Porfiria aguda• Epilepsia lóbulo temporal• Abstinencia de alcohol, opiáceos y barbitúricos• Angina de pecho• Accidentes cerebro-vasculares• Embolia pulmonar• Intoxicaciones por psicotrópicos • Prolapso de válvula mitral


TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIAManifestaciones físicas:

• Palpitaciones• Dificultad respiratoria• Mareos• Ahogos• Escalofríos• Debilidad• Cefalea• Dolor toráxico• Desmayo• Temblor• Sudoración• Miedo a morir• Despersonalización• Desrealización• Parestesias• Náuseas y trastornos gastrointestinales• Hiperventilación



Evaluación en la urgencia

• Examen físico

• Interrogar sobre factores desencadenantes

• Explicar que no presenta riesgo de vida

• Explicar la naturaleza y origen de los síntomas

• Administrar medicación



Tratamiento farmacológico en la urgencia:

• Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los síntomas asociados

• Las benzodiacepinas son los ansiolíticos de elección

• Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o dependencia a estas sustancias

• Explicarle al paciente que el uso de esta medicación será por un breve lapso de tiempo


TRASTORNO DE ANSIEDAD – ANGUSTIATratamiento farmacológico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIÓN PROLONGADA,ºINYECTABLE)

Droga Dosis usuales (mg.)

Alprazolam*^ 0.5 – 4

Clonazepam* 0.5 - 4

Lorazepam*º 1 - 6

Bromazepam^ 1.5 – 36

Diazepamº 2.5 – 40


EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

Síntomas

• Inquietud motora

• Irritabilidad

• Actividad verbal y motora sin propósito definido

• Pobre control de los impulsos

• Disminución de la cantidad de horas de sueño

• Fluctuación de los síntomas a través del tiempo

• Lenguaje poco apropiado

• Distress personal y familiar intenso

• Impulsividad



Conductas agresivas y actos violentos contra :

• Si mismo

• Terceros

• Objetos

• Amenazas verbales o físicas



Causas

• Episodios psicóticos agudos

• Trastornos severos del estado de ánimo

• Abuso de sustancias

• Intoxicaciones alcohólicas

• Traumatismos craneoencefálicos

• Trastornos del medio interno

• Demencias

• Otras patologías clínicas



Factores de riesgo:• Sexo masculino• Nivel socioeconómico bajo• Historia familiar de violencia• Antecedentes de conductas violentas• Factores estresores recientes

Indicadores de violencia inminente• Lenguaje procaz o de tono elevado• Puños y/o dientes apretados• Amenazas verbales• Intoxicación por drogas o alcohol



Como prevenir la violencia inmediata:

• Estado de alerta (no subestimar la situación)

• Información previa a la entrevista

• Nunca solo o encerrado

• Asegurar el ambiente

• Fácil acceso a la salida

• No ofrecer la espalda



Qué hacemos ante un paciente agitado o agresivo?

• La labor médica con el paciente en crisis debe contemplar lograr sedarlo de modo rápido y efectivo con el fin de evitar daños derivados de su conducta.

• Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situación en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento

• Generalmente es necesaria la colaboración familiar y/ o policial para contener al paciente.

• Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar contra la voluntad del paciente



Conductas a seguir en la entrevista:

• Prevenir la violencia inmediata

• Explicitar la intención de ayuda

• Firmeza y claridad en los límites e indicaciones

• Evaluación clínica

• Ofrecer medicación (preferencia del paciente)

• Medicación IM

• Contención mecánica (personal suficiente, capacitado y

coordinado)

• Actitud terapéutica nunca represiva

EMERGENCIAS PSIQUIATRICASEXCITACIÓN PSICOMOTRIZUso de medicación: Drogas, Vías de administración y Dosis

• Factores determinantes para la elección inicial de una medicación:

-Rápido inicio de acción

-Sedación clínicamente útil

-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables

-Disponibilidad de formulaciones inyectables o bucodispersables

-Historia de respuesta a la medicación

-Preferencia del paciente

-Promover el cumplimiento a largo plazo

APA Guidelines. May 2001

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Características de la medicación

Primera línea Segunda línea

Más efectiva para disminuir agitación

Lorazepam Haloperidol

Droperidol

Antipsicóticos atípicos

Mayor sedación Lorazepam

Droperidol

Haloperidol

Antipsicóticos atípicos

Rápido inicio de acción IV (cualquiera)

IM (Midazolam, Lorazepam, Droperidol

Haloperidol)

IM (Clorpromazina, loxapina, diazepam)

Formulaciones bucodispersables y

líquidas de antipsicóticos


EMERGENCIAS PSIQUIATRICASEXCITACIÓN PSICOMOTRIZ

• Factores importantes en la elección de la vía de administración: -Rápido inicio de acción-Preferencia del paciente-Interacciones

• Vías de administración de primera elección: -Oral (bucodispersables, sublinguales, líquido)

-I.M.• Factores limitantes en el uso de la vía I.M.:

-Riesgo de efectos adversos-Trauma psíquico y/o físico para el paciente-Comprometer la relación médico-paciente-Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo


EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS Niveles de dosis

Mínima dosis

única (mg)

Máxima dosis única (mg)

Intervalo mínimo

entre dosis (min.)

Dosis máxima en 24 hs. (mg)

Haloperidol 1.0 10 58 25-50

Olanzapina 2.5 10 110 20-30

Risperidona 0.5 2 90 6-10

Clorpromazina 25 100 75 500-900

Lorazepam 0,5 2 53 10-15

Diazepam 2 10 75 30-50




Intervención basada en la etiología

-Agitación debido a enfermedad médica general

• Primera línea de elección:

-Benzodiacepinas

-Antipsicóticos típicos de alta potencia (Haloperidol)• Segunda línea de elección:

-Combinación de ambos

- Risperidona


EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención basada en la etiología

-Agitación debido a intoxicación por sustancias

Sustancia de abuso

Primera línea Segunda línea Alternativa

Estimulantes

-BDZ solas

-BDZ+ATAP

-ATAP solos

BDZ+AA

-Risperidona

Alcohol -BDZ solas -ATAP solos

Alucinógenos -BDZ solas

-BDZ + ATAP

-ATAP solos

-BDZ + AA

Otras o desconocidas

-ATAP solos

BNZ solas



-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario

Diagnóstico presuntivo


Desconocido -BDZ sola -BDZ + AA

-BDZ + ATAP

-ATAP solos

-Risperidona

Esquizofrenia -BDZ + AA

-BDZ + ATAP

-AA solos

-ATAP solos

-BDZ sola

Manía -BDZ + AA

-BDZ + ATAP

-Olanzapina-Risperidona-BDZ -ATAP

PTSD -BDZ sola BDZ + AA

BDZ + ATAP



-Agitación debido a trastorno psiquiátrico primario

Diagnóstico presuntivo


Trastorno de personalidad

-BDZ sola -BDZ + AA

-BDZ + ATAP

-Olanzapina

-Risperidona

Depresión psicótica

-BDZ + AA

-BDZ + ATAP

-BDZ sola

-Risperidona

-Olanzapina sola

-ATAP solos



Intervención en la agitación en áreas especiales

• Embarazo: se utilizará en caso de extrema necesidad -Primera línea: - ATAP (Haloperidol) -Segunda línea: - BDZ (Clonazepam)

- Risperidona

• Niños: se utilizará en caso de violencia inmanejable y luego de no responder a otros medios de intervención. Lo recomendable es:

-Bajas dosis de BDZ (Clonazepam)-Antihistamínicos (Difenhidramina)



Intervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas

Condiciones críticas

Preferencia Alternativa No recomendado

EPOC -ATAP -AA -BDZ

Arritmias cardíacas

-BDZ -ATAP

-AA (R-O)

Delirium -ATAP -AA (R)

Demencia -AA (R)

-ATAP

Gerontes -AA (R) -ATAP -BDZ


EMERGENCIAS PSIQUIATRICASIntervención en la agitación en pacientes con condiciones críticas

Condiciones críticas Preferencia Alternativa No recomendado

Antecedentes SEP, SNM

-BDZ -AA (Q) -ATAP

Retardo mental -AA (R)

Antecedentes de Akatisia

-BDZ

-AA (Q)

-ATAP

Intoxicación alcohólica

BDZ

Antecedentes de abuso o dependencia a drogas

-AA

-ATAP

-BDZ

EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO• Es dirigir la conducta hacia la búsqueda de la muerte¹

• En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape o de alivio¹

• Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia psiquiátrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de suicidio²

• De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer episodio, sólo el 10% ha realizado intentos previos

• Uno de cada seis pacientes que han recibido atención en un servicio de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco años posteriores o mueren en condiciones accidentales³

1 Harold Kaplan 2Peter Foster, Simposium Emergencias Psiquiatricas. APA

(2002) 3Follow up a 5 años, Soc. Psychiatry Psichiatr. Epidemiolo.

(2001)

EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTENTO DE SUICIDIO

Trastornos psiquiátricos con mayor incidencia de conductas suicidas:

• Trastornos del estado de ánimo • Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos • Trastornos de personalidad• Trastornos por consumo de sustancias y alcohol

La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas suicidas en cualquiera de estos trastornos.

La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer suicidio en la población general y sin otra patología psiquiátrica


Método de evaluación

Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado• Primera parte de la entrevista libre (relato espontáneo del paciente)• Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,

desencadenantes, arreglos póstumos.

Estresores que precipitan conductas suicidas• Presencia de depresión mayor.• Intoxicación aguda con sustancias, especialmente alcohol.• Disfunción psicosocial.• Conductas imitativas, especialmente en niños y adolescentes.


Factores de riesgo:

• Sexo masculino (más frecuente y menos grave en mujeres)• Niños, adolescentes y gerontes (especialmente estos últimos)• Pérdidas recientes • Aislamiento • Secuelas físicas discapacitantes• Pesimismo• Impulsividad• Abuso sexual infantil, precocidad sexual• Enfermedades crónicas, dolor crónico• Abuso de sustancias o alcohol• Síndrome depresivo• Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares• Ideación suicida previa


INTENTO DE SUICIDIO

Determinación de la gravedad del intento de suicidio:• Premeditado o impulsivo.• Letalidad del medio utilizado.• Oportunidad de rescate.• Cambio de la causalidad.

Conducta terapéutica inmediata:• No intentar disuadirlo de su actitud.• Derivación para asistencia especializada.

EMERGENCIAS PSIQUIATRICASINTOXICACIONES

El médico debe valorar:• 1) la toxicidad de la sustancia o fármaco usado• 2) las dosis utilizadas por el paciente• 3) la presencia de conductas de abuso previas

Intoxicaciones más frecuentes:• Por alcohol• Por cocaína• Por benzodiacepinas• Por otros fármacos• Por pesticidas


TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de percepción, reacción y relación que son relativamente fijos, inflexibles y socialmente desadaptados. Las personas con trastornos de la personalidad generalmente no son conscientes de que su comportamiento o sus patrones de pensamiento son inapropiados.



TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada

psicopática o personalidad sociopática), la mayor parte de las cuales

son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los

sentimientos de los demás.

Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificación

personal.

Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.

Toleran mal la frustración y, en ocasiones, son hostiles o violentas.

No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan

cínicamente su comportamiento o culpan a otros.



TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

• Incremento en la demanda

• Aumento en la complejidad y agresividad de los

pacientes agitados

• Aumento de la intervención policial y judicial

• Aumento de pacientes “puerta giratoria”

• Aumento de pacientes “hiperfrecuentadores”




EPIDEMIOLOGIA

• 1 – 2 % de la poblacion general• 10 % pacientes psiquiátricos ambulatorios• 20 % pacientes internados psiquiátricamente• 30 – 60 % de los trastornos de personalidad• 3 : 1 en mujeres




• 14,8 % (N= 925) del total de emergencias. • 43,8 % varones y 56,2 mujeres.• Edad promedio 37.7 años.• Auto (30,7%) y heteroagresión (4,4%).

• 48,2 % consumo de sustancias

Ramirez-Garcia,Barbudo-Del Cura y otros. Hospital Ramon y Cajal. Madrid

Congreso IAEP. Barcelona 2002




• N= 228.

• 26 % TLP

• 57 % Intoxicaciones

• 28 % Agresividad y TEA

• 15 % conflictiva de pareja

Dr. Gustavo A OrlandoUrgencias periodo 09/03-

09/04




SUICIDIO• 73 % intentan suicidarse• 3,4 Intentos de suicidio promedio• 8 – 10% se suicidan• Mayor riesgo después de lo 20 años• Mayor riesgo en comorbilidad con eje I

Soloff P. Lynch K., Malone K. Am J Psychiatry 2001




COMORBILIDAD CON EJE I• Trastornos del estado de ánimo• Abuso de sustancias• Trastornos de la conducta alimentaria (Bulimia)• TEPT• Trastorno por angustia• TDAH

EMERGENCIAS PSIQUIATRICASTRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD


MANEJO NO FARMACOLOGICO• Empático y firme• Valorar peligrosidad • No subestimar amenazas• Atención con el entorno• Evitar o reducir al mínimo el tiempo de la internación • Intervención judicial en caso de negativa a las

indicaciones médicas• No es recomendable que el profesional interviniente en

la emergencia sea el que continúe con el tratamiento ambulatorio

• Manejar los sentimientos contratransferenciales




MANEJO FARMACOLOGICO• AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa

e inapropiada, “hundimientos” depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: - IRSS (Fluoxetina 20-80 mg/día, Paroxetina 20-50 mg/día, Sertralina 100-200 mg/día, Citalopram 20-60 mg/día)

Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga (Clonazepam)

Con ira descontrolada: agregar antipsicóticos a dosis bajas (Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).

IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.




MANEJO FARMACOLOGICO• AREA CONDUCTUAL:

Impulsividad y síntomas de descontrol conductual :

-IRSS (igual dosis anterior)

-Antipsicóticos atípicos (igual dosis anterior)

-IMAO y estabilizadores del ánimo son de segunda línea.




MANEJO FARMACOLOGICO

• SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia, ideación paranoide, ilusiones, desrealización, despersonalización, síntomas alucinatorios)

Antipsicóticos típicos(haloperidol 1 a 4 mg./día) o atípicos (igual dosis anterior)

MUCHAS GRACIAS

Dr. Gustavo A. [email protected]

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