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EMERGENCIASCuerpo extrao corneal o conjuntival:El plstico, el cristal o el acero se toleran bien, La repercusin ocular depender del se trata generalmente de pequeas motas enclavadas superficialmente.descartar siempre una posible perforacin ocular. CUERPO EXTRAO tamao, de la naturaleza y de la localizacin del cuerpo extraoSe debe El tratamiento consiste en la extraccin del cuerpo extrao con una torunda, una aguja o un electroimn, pomada de antibitico y oclusin.Hierro y el cobre dejan sin gran reaccin inflamatoria.halo de xido que hay que intentar eliminarQu es un cuerpo extrao ocular?Cualquier material que entre en el ojo, como el polvo, la arena o la pintura se conoce como cuerpo extrao ocular.

Pueden clasificarse en dos categoras fundamentales:Cuerpos extraos superficiales: se pegan a la superficie anterior del ojo o quedan atrapados debajo de un prpado, pero no penetran en el ojo.Cuerpos extraos penetrantes: atraviesan la capa externa del ojo (crnea o esclera) y penetran en su interior. Suelen ser objetos metlicos que se mueven a gran velocidad.Uso de gafas protectoras. Nunca debera efectuarse un trabajo de riesgo sin ellas.PREVENCION Los cuerpos extraos penetrantes s pueden ser muy graves y causar ceguera si no se detectan y tratan precozmente. Incluso si se tratan de forma adecuada pueden producir prdida de visin.Los cuerpos extraos superficiales suelen ser muy molestos. lesiones penetrantes son mucho ms graves, son bastante menos dolorosas que las superficiales. A veces puede alterarse la visin, pero no siempre.CUERPOS EXTRAOS SUPERFICIALESColorante de fluorescena que facilita la deteccin de materiales extraos en la superficie ocular. Hay que voltear el prpado, para examinar su cara inferior y retirar cualquier cuerpo extrao de la superficie. Puede quitarse el cuerpo extrao con un palito de algodn, aunque a veces hay que usar una pequea aguja para extraer alguna partcula incrustada en el ojo. Esta maniobra se realiza con gotas deanestsicolocal y no duele.CUERPOS EXTRAOS PENETRANTESSi usted le refiere a su mdico que probablemente haya sufrido una lesin ocular mientras efectuaba una actividad de alto riesgo, entonces el ojo se explorar con el mximo detalle. Se examinar su visin, que es posible que est afectada. La forma de la pupila puede estar distorsionada y existir sangre dentro del ojo. Si el cuerpo extrao choca contra el cristalino, pueden aparecer signos de una catarata precoz. Cuando se sospeche la existencia de cuerpos extraos intraoculares, puede ser necesario realizar una placa derayos Xo unescner.Qu sucede si no se retira el cuerpo extrao del ojo?

Cuerpos extraos superficialesLa irritacin se hace persistente y puede aparecerconjuntivitis. A veces el cuerpo extrao queda incluido en la superficie y deja de molestar, pero se formar una cicatriz.

Cuerpos extraos penetrantes:La lesin producida por un cuerpo extrao intraocular depende, en primer lugar, del material del que est compuesto y, en segundo lugar, de la cantidad de dao producido al pasar a travs del ojo.

Los cuerpos extraos metlicos que contienen hierro causan "siderosis", una enfermedad en la que la visin se deteriora progresivamente en meses o aos.

A veces ocurre que un cuerpo extrao pequeo penetre en el ojo y no produzca un dao aparente, pero que desencadene una hemorragia intraocular, desarrollo precoz decatarataso lesin de la retina. Puede ser necesario intervenir quirrgicamente para reparar estas lesiones.Ciruga para extraer los cuerpos extraos intraocularesEs necesario operar para extraer los cuerpos extraos que han penetrado en el ojo. La operacin suele consistir en una vitrectoma, que implica acceder al interior del ojo y retirar el cuerpo extrao. Al mismo tiempo se reparan todas las lesiones oculares producidas por el paso del material extrao. Puede ser necesario extraer la hemorragia, o el cristalino, o reparar una lesin de la retina.Existen efectos a largo plazo?Los cuerpos extraos superficiales no suelen suponer peligro para la visin, y el ojo suele recuperarse por completo. Las lesiones penetrantes pueden ser potencialmente muy graves, y conducir a ceguera o aprdida del ojo, incluso aunque se traten correctamente.

Cmo pueden evitarse los cuerpos extraos?Utilice gafas protectoras o anteojos siempre que sea necesario, por ejemplo al soldar, o al usar una esmeriladora o una pulidora o al hacer bricolajePerforacin ocular: ante este evento, muy grave, el mdico general ha de enviar inmediatamente al paciente a un oftalmlogo, sin tocar ni poner nada en el ojo. Debe sospecharse ante la desaparicin de la cmara anterior o atalamia. Se puede pautar un antibitico intravenoso de amplio espectro y mantener al enfermo en ayunas para poder cerrar quirrgicamente la va de entrada lo antes posible.Quemadura qumica ocular: diagnstico, tratamiento y prevencinQuemaduras oculares:Por agentes fsicos: las ms habituales son las quemaduras producidas por las radiaciones ultravioleta absorbidas por la crnea (sol, nieve, soldadores elctricos) que provocan una queratitis con gran fotofobia e inyeccin unas horas despus de la exposicin (queratitis actnica).

El tratamiento es pomada de antibitico, ms oclusin y midriticos si hay mucho dolor o muestra reaccin de cmara anterior.Por agentes qumicos: la afectacin ocular depende de la c o n centracin, del tiempo de contacto y de la naturaleza de la sustancia qumica. Por ello, la medida fundamental en este t i p o de quemaduras es el lavado precoz e intenso, con agua o suero, del ojo afectado.Dicha medida no debe retrasarse bajo ningn concepto y, si es posible, ha de realizarse en el lugar del accidente. Los lcalis, mucho ms peligrosos, ocasionan su disolucin.Los cidos provocan la coagulacin de las protenas celulares. Tipo ms devastador de trauma ocular. Los lcalis, por el contrario, penetran a la crnea rpidamente y pueden daar a todo el segmento anterior.Se limitan a la superficie ocular porque la mayora de los cidos coagulan las protenas del epitelio y del estroma y forman una barrera natural para la penetracin profunda. Segn el grado de afectacin: las quemaduras se dividen:Leves (erosin solamente)Moderadas o graves (si hay i m portante necrosis tisular). En cualquier caso, hay que remitir al enfermo al especialista.Las quemaduras qumicas afectan con mayor frecuencia el grupo de edad entre 20 y 40 aos, con mayor riesgo para el sexo masculino. El 61% ocurre como accidentes industriales El 37% en el hogar.Las quemaduras representanun trauma ocular por agente qumico, que puede estar asociado o no con trauma mecnico.De los ojos que sufren una lesin por lcali severa, slo aproximadamente el 50% presentar algn grado de mejora visual con el tratamiento.Fisiopatologa: Las lesiones qumicas oculares pueden ser originadas por dos tipos de agentes: cidos o lcalis.

Las lesiones por cidos afectan la superficie ocular y generalmente se detienen al combinarse con las protenas de la crnea, por lo que su dao es limitado.

Los lcalis atraviesan la crnea y llegan al iris, cristalino y estructuras ms internas, por lo que el dao que ocasionan es mayor.

Los cidos daan al ojo en el momento del contacto; los lcalis continan daando mientras no sean retirados del ojo. Las lesiones con agentes alcalinos tienden a producir una lesin a largo plazo mucho ms grave y deben tratarse en forma especfica.

Esto es debido a que las sustancias bsicas saponifican los lpidos de las membranas celulares, lo que conduce a la disrupcin y muerte celular y penetracin rpida al ojo. La crnea es un tejido transparente que al recibir una agresin qumica se vuelve opaca en un grado variable. CUADRO CLNICO Puede existir hiperemia de la conjuntiva, pero en algunos casos la conjuntiva alrededor de la crnea no tiene vasos, lo cual indica una afeccin grave. En etapas inmediatas al contacto con el agente agresor, la crnea y la conjuntiva pueden parecer normales, pero el dao progresar mientras el agente no sea retirado. En casos de dao mnimo, la crnea pierde su capa ms externa, el epitelio. Este epitelio en un ojo sano, al iluminarlo de frente con una lmpara, tiene un reflejo regular, similar al de un espejo. Cuando se afecta el epitelio, este reflejo especular se pierde; para detectar esta alteracin, basta con proyectar una luz frente al ojo afectado y observar si el reflejo existe o no. En estos casos se presenta tambin enrojecimiento de la conjuntiva. Los casos ms graves producen opacidad en la crnea, que puede ser mnima (la pupila y el iris pueden apreciarse bien) o llegar a ocultar los detalles del segmento anterior del ojo (la pupila y el iris no pueden observarse).

Las quemaduras corneales por lcali pueden destruir todo el epitelio corneal y zonas extensas de la conjuntiva, hasta los fondos de sacoPara diagnosticar una quemadura qumica basta el antecedente de contacto con el agente. Es de utilidad determinar la naturaleza del agente agresor. Es prudente recordar el origen de las lesiones por lcali ms severas, ya que esta lista ayudar a determinar el pronstico.

Las lesiones por amoniaco se encuentran entre las ms graves porque el amoniaco tiene alta solubilidad en lpidos y rpida penetracin ocular. La penetracin del amoniaco al ojo ocurre en menos de un minuto, lo que hace que la irrigacin sea poco efectiva; sin embargo, debe llevarse a cabo.DiagnsticoLos lquidos causan dao ms rpidamente que los slidos, porque stos tardan en disolverse y estn en contacto un mayor tiempo con la superficie ocular, en tanto se disuelven. Tanto los qumicos slidos como los lquidos se tratan de la misma manera.

La severidad de la lesin debe valorarse despus de la irrigacin mediante exploracin externa y con lmpara de hendidura. La extensin de la lesin en la superficie y la isquemia del limbo establecen el diagnstico de una quemadura por lcali:

Grado I: defecto epitelial corneal sin isquemia del limbo; pronstico favorable.Grado II: opacidad corneal que permite valorar los detalles del iris, isquemia del limbo menor de un tercio; pronstico bueno a moderado. Grado III: Defecto epitelial corneal total, opacidad corneal que oscurece los detalles del iris, isquemia del limbo de la tercera parte a la mitad. Pronstico reservado. Grado IV: crnea opaca, isquemia de ms de la mitad del limbo, pronstico pobre.Manejo inicial :

Ante un ojo que sufri un contacto con un agente qumico debe iniciarse el tratamiento de inmediato, independientemente de la naturaleza (lcali o cido) o de las condiciones de visin.

La evaluacin inicial nicamente deber identificar si el ojo tiene un trauma abierto adicional. El tratamiento consiste en eliminar el agente mediante un lavado ocular.

Idealmente se realiza con solucin Hartmann (es la que se utiliza durante la ciruga intraocular) irrigada a travs de una venoclisis.

Si no se cuenta con solucin Hartmann debe iniciarse con la que est disponible (salina, agua inyectable) o con agua limpia. Aunque el agua puede emplearse para el lavado, se ha postulado que dado que es hipotnica con respecto al estroma corneal, podra facilitar la invasin del agente a estructuras corneales profundas, pero si no existe otro tipo de solucin debe iniciarse el tratamiento con ella y no esperar hasta contar con lquidos estriles.Antes de iniciar el lavado se aplica anestesia tpica en ambos ojos, que se repite cada 20 minutos. Durante el lavado deben retraerse los prpados para eliminar partculas que pudieran haberse alojado en los fondos de saco conjuntivales, adems de solicitar al paciente que mueva continuamente sus ojos en todas las direcciones, para que la limpieza comprenda toda la superficie ocular.

El lavado ocular completo (tratamiento definitivo) generalmente comprende el empleo de cuatro litros de solucin, durante un periodo de media hora, para poder eliminar el agente.

Todos los hospitales tienen la posibilidad de concluir adecuadamente el lavado ocular que debe iniciar en la fase prehospitalaria. No debe retrasarse el traslado en espera de encontrar una atencin oftalmolgica.Posteriormente el ojo debe ser evaluado cuidadosamente en bsqueda de algn residuo de material, que puede actuar como reservorio de la sus tancia agresora; los residuos pueden estar en el fondo de saco conjuntival, lo que requiere de evertir los prpados para retirarlos. Si se encontraran residuos de material qumico, debe repetirse el lavado. El paciente se traslada en semifowler si existe otra lesin ocular. En caso contrario puede trasladarse de acuerdo con lo que requieran las condiciones sistmicas. Debe considerarse hospitalizar a cualquier paciente con quemadura por lcali bilateral, quemaduras unilaterales con isquemia de limbo significativa (grado III o IV), o sospecha de un pobre cumplimiento de la teraputica ambulatoria.

Todos los pacientes con quemaduras oculares deben ser valorados por un oftalmlogo en forma temprana, para una evaluacin cuidadosa del segmento anterior en bsqueda de datos iniciales de complicaciones.La epitelizacin despus de una quemadura por lcali slo es normal durante las primeras 72 horas, posteriormente, los defectos epiteliales slo se reparan mediante vascularizacin.

Aunque la teraputica con esteroides es til durante elperiodo inmediato despus de la quemadura, es preferible que su inicio sea posterior a una evaluacin oftalmolgica minuciosa.Los pacientes con quemaduras por lcali pueden desarrollar enfermedades oculares como inflamacin (uvetis), aumento de la presin intraocular con dao al nervio ptico (glaucoma), opacidad y formacin de vasos sanguneos en la crnea y perforacin ocular. Estas complicaciones pueden presentarse en forma mediata o tarda, por lo que estos pacientes siempre deben ser valorados por un oftalmlogo. Los ojos con quemaduras por lcali no se cubren posteriormente al lavado ocular.CONJUNTIVITIS, GLAUCOMA AGUDO: DIAGNSTICO DIFERENCIAL, TRATAMIENTO.Tal como ya se ha visto anteriormente, la conjuntiva es una mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie interna de los prpados y la cara anterior de la esclera. Las patologas de la conjuntiva son la conjuntivitis y las proliferaciones conjuntivales. La clnica de la conjuntivitis se detalla en la Tabla 5.

Conjuntivitis bacteriana agudaLa mayora de las conjuntivitis bacterianas agudas estn producidas por estafilococos que ocasionan una secrecin mucopurulenta:

Staphylococcus aureus: probablemente el germen ms frecuente en c o n j u n t i v i t i s y b l e f a r o c o n j u n t i v i t is bacterianas.

Staphylococcus epidermidis: saprofito que a veces se hace patgeno.

Streptococcus pneumoniae: fundamentalmente en nios.

Haemophilus nfluenzae: tambin en nios, con mayor incidencia en menores de c i n c o aos.ETIOLOGIAClnicaEl periodo de incubacin es de dos a cinco das, segn el germen que la cause. Cursa con secrecin purulenta o mucopurulenta con formacin de lgaas, as como con dificultad para despegar los prpados por la maana.Hiperemia e inyeccin conjuntival (mxima en frnices y que responde a la instilacin de vasoconstrictores). Hay sensacin de cuerpo extrao o picor, pero normalmente no presentan dolor como tal, ni tampoco habitualmente prdida importante de visin.Lo ideal sera hacer un cultivo y un antibiograma, aunque suelen remitir antes de que se tenga el resultado. Por ello, el gram y el cultivo se reservan para los casos graves, recidivantes o resistentes. DIAGNOSTICOSe usan antibiticos en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicinapolimixina-bacitracina y trimetoprim-polimixina) junto a un AINE tpico.

Conjuntivitis del recin nacido: CONJUNTIVITIS GONOCCICA DEL RECIN NACIDO:El cuadro clnico es similar, apareciendo entre los tres y los diez das del nacimiento, con pus ms amarillento y reacciones ulceronecrticas y membranosas de la conjuntiva en el estafilococo, e inflamacin subaguda en el neumococo. El diagnstico se realiza mediante cultivo. Se trata con antibiticos tpicos de amplio espectro.

Aparece entre los dos y los cuatro das tras el nacimientoQuemosis y gran produccin de pus, que si no se trata, puede llegar a la ulceracin, a la perforacin corneal y a la prdida del o j o. Se trata con p e n i c i l i na tpica y ceftriaxona sistmica.CONJUNTIVITIS ESTAFILOCCICA Y NEUMOCCICA DEL RECIN NACIDO: Producida, la mayor parte de las veces ( 7 0 % ) , por el VHS II. El nio se contagia a su paso a travs del canal del parto. En el resto de los casos, el agente causal es el VHS-I, trasmitido perinatalmente. La clnica de esta infeccin es habitualmente inespecfica, si bien en ocasiones aparecen manifestaciones especficas (erupcin vesicular en los prpados o la lcera tpica, dendrtica o geogrfica). Conjuntivitis herptica: El diagnstico lo confirman los cultivos virales. La infeccin puede evitarse haciendo cultivos a la madre; si stos fueran positivos, se indica una cesrea.La aparicin de clulas multinucleadas gigantes con inclusiones eosinfilas es muy caracterstica. Se trata con aciclovir, preferiblemente sistmico. Conjuntivitis de inclusin del recin nacido: provocada por Chlamydia trachomatis a partir de infeccin en el crvix uterinomaterno en el parto. Es la causa ms frecuente de oftalma neonatal en los pases occidentalesAparece ms tarde que la gonoccica, entre el sptimo y el decimocuarto da. Es una c o n j u n t i v i t is aguda serosa que despus se hace mucopurulenta o purulenta.. Es caracterstica la afectacin del estado general (otitis, rinitis,incluso neumonitis). En el nio, debido a la inmadurez de su t e j i do linfoide, no se forman folculos, apareciendo una hiperplasia papilar con aspecto de frambuesa con tendencia a sangrar. El diagnstico se realiza mediante frotis c o n j u n t i v a l . Se trata con tetraciclina tpica y e r i t r o m i c i n a sistmica. Es necesario tratar a los progenitores.La profilaxis de la c o n j u n t i v i t i s neonatal se hace actualmente con povidona yodada al 5 % o con e r i t r o m i c i n a tpica, mucho menos irritante que el nitrato de plata usado antiguamente (profilaxis de Cred),

salvo en el caso de la c o n j u n t i v i t i s herptica, que se previene indicando cesrea programada si se detectan cultivos maternos positivos (Tabla 6).CONJUNTIVITIS POR CHLAMYDIA:

Chlamydia trachomatis puede producir distintos cuadros:

Conjuntivitis de inclusin (serotipos D-K):- Del recin nacido.- Del adulto: conjuntivitis aguda de transmisin sexual en lamayora de los casos, con un periodo de incubacin de cincoa 14 das. Cursa con abundante secrecin serosa y, a veces, mucopurulenta, hiperemia y formacin de folculos.

Si no se trata, puede degenerar en conjuntivitis f o l i c u l a r crnica o en una queratitis.

En el frotis, aparecen los grmenes incluidos en el citoplasma de las clulas epiteliales. Se trata con tetraciclina tpica y sistmica.

CONJUNTIVITIS VIRALES:Fiebre adenofaringoconjuntival: producida por los adenovirus 3 y 7.

No tiene tratamiento especfico, usndose slo antibiticos tpicos para evitar sobreinfecciones. Dura entre una y dossemanas.Su instauracin es brusca, con malestar general, faringitis y fiebreLa afectacin primero es unilateral y despus bilateral, con hiperemia, secrecin serosa y adenopatas submaxilar y preauricular. Queratoconjuntivitis epidmica: provocada por los adenovirus 8 y 19. Sin manifestaciones sistmicas, la afectacin ocular es ms severa. Adems de hiperemia, inyeccin c o n j u n t i v a l, secrecin serosa, folculos y adenopata preauricular, pueden aparecer edema palpebral, hemorragias petequiales en la conj u n t i v a y queratitis punteada superficial, que se tie con fluorescena.Evoluciona a la formacin de opacidades subepiteliales que desaparecen con el tiempo. El tratamiento es sintomtico, con compresas fras, un AINE en c o l i r i o y antibiticos para evitarla sobreinfeccin. No se emplean colirios corticoides, salvo para las opacidades subepiteliales en el estadio final. Son muy importantes las medidas higinicas, pues es muy contagiosa. Queratoconjuntivitis hemorrgica epidmica: producida por un picornavirus. Su instauracin es brusca, con secreciones serosas, gran edema palpebral y quemosis, aparicin de folculos, intensa hiperemia y formacin de petequias.Es muy contagiosa, originando epidemias, siendo necesario elaislamiento de los enfermos. Se resuelve espontneamente. Seusan c o l i r i o s antibiticos para evitar la sobreinfeccin bacteriana y AINEs tpicos (MIR 01-02, 140).Q RECUERDAEn las conjuntivitis vricas, es tpica la aparicin de folculos y de una adenopata preauricularConjuntivitis de etiologa inmune Conjuntivitis alrgica: reaccin inflamatoria aguda o crnica de la conjuntiva caracterizada por quemosis, hiperemia y papilas, provocada por un alrgeno especfico, generalmente en primavera. Suele cursar con fiebre, rinitis, asma o urticaria. Aparece lagrimeo, quemosis, edema conjuntival y palpebral, secrecin serosa y eosinfilos en el frotis (MIR 98-99, 157).El tratamiento ms eficaz es la eliminacin del alrgeno. Mejora con antihistamnicos, vasoconstrictores y corticoides pautados durante cinco o siete das, todos ellos por va tpica. Los antihistamnicos orales podran ser tiles si adems se asocia clnica extraocular. Conjuntivitis por contacto: debuta tras la utilizacin de cosmticos, de frmacos tpicos, sobre todo la atropina, de lentiIlas, etc. Aparecequemosis, edema palpebral, hiperemia, lagrimeo y picor. El tratamiento se realiza con corticoides tpicos.Conjuntivitis qumicas: antes eran muy frecuentes, cuando la profilaxis de la oftalma neonatorum se haca con nitrato de plata. Actualmente, son mucho ms raras, desde que se prefiere usar en la citada profilaxis pomadas antibiticas.

GLAUCOMA DE NGULO CERRADO PRIMARIOEl cierre del angulo primario ocurre en ojos predispuestos anatomicamente sin otra patologia. La elevacion de la presin intraocular es consecuencia de la obstruccion de la excrecin de humor acuoso por oclusion de la malla trabecular por el iris periferico.

La condicion se puede manifestar como emergencia oftalmica o puede permanecer asintomtica hasta que ocurre la perdida visual.

Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, genero femenino, antecedente familiar de glaucoma y antecedentes etnicos del sureste asiatico, chinos o esquimales.El diagnostico se hace por examen del segmento anterior y gonioscopia cuidadosa. El nombre glaucoma de angulo cerrado primario debe usarse solo cuando el cierre de angulo primario ha producido lesion del nervio optico y perdida del campo visual.1. ngulo cerrado agudo

El angulo cerrado agudo o glaucoma agudo ocurre cuando el iris se desarrolla suficientemente abombado para ocasionar la oclusion del angulo de la camara anterior por el iris periferico. Este bloquea la excrecion de humor acuoso y la presion intraocular aumenta con rapidez causando.

dolor severo enrojecimiento vision borrosa. El angulo cerrado se desarrolla en ojos hipermetropes con estrechamiento anatomico preexistente del angulo de la camara anterior.Comn cuando es exacerbado por amplificacion del cristalino asociada con el envejecimiento.El ataque agudo se precipita con frecuencia por la dilatacin pupilar. Esto ocurre de forma espontanea en las tardes, cuando el grado de iluminacion se reduce.

Tambien puede ser causado por medicamentos con actividad anticolinergica o simpaticomimetica (por ejemplo, atropina por medicacin preoperatoria, antidepresivos, broncodilatadores nebulizados, descongestionantes nasales o tocoliticos).

Puede ocurrir pocas veces con dilatacion pupilar para oftalmoscopia.

Si la dilatacion pupilar es necesaria en un paciente con camara anterior somera (detectada facilmente por iluminacion oblicua con una linterna, es mejor confiar en midriaticos de accion corta y evitar contraer la pupila con pilocarpina. Se aconsejara al paciente buscar atencion deinmediato en el caso deDolor, enrojecimiento ocular o visionborrosa creciente. Manifestaciones clnicasEl glaucoma agudo se caracteriza por

Es importante efectuar la gonioscopia en el otro ojo, para confirma la predisposicion anatomica hacia el glaucoma de angulo cerrado agudoPrincipio subito de perdida visual acompanada por dolor severo, halo glaucomatoso, nausea y vomitos. Los pacientes a veces piensan que padecen una enfermedad gastrointestinal aguda.

Otras manifestaciones incluyen Presion intraocular marcadamente creciente, camara anterior somera, cornea empanada, pupila moderadamente dilatada, fija, e inyeccion ciliar.

Diagnstico diferencial

La iritis aguda causa mayor fotofobia que el glaucomaagudo. Por lo comun la presion intraocular no es elevada, la pupila esta contraida o tiene forma irregular y la cornea no suele estar edematosa.

Hay enrojecimiento localizado marcado y estan presentes celulas en la camara anterior. Hay inyeccion ciliar profunda.

La conjuntivitis aguda suele ser bilateral y acompaarse de poco o ningun dolor y ninguna perdida visual.

Hay descarga desde el ojo y la conjuntiva esta intensamente inflamada, pero no hay inyeccion ciliar.

Las respuestas pupilares y la presion intraocular son normales y la cornea es clara. Complicaciones y secuelasSi se demora el tratamiento, el iris periferico puede adherirse a la malla trabecular (sinequia anterior), produciendo oclusion irreversible del angulo de camara anterior que requiere cirugia. Es comun que el nervio optico se lesione. TratamientoEl glaucoma de ngulo agudo es una emergencia oftlmica! El tratamiento debe dirigirse, al inicio, a la reduccin de la presion intraocular.

La acetazolamida oral e intravenosa (junto con agentes topicos, como beta-bloqueadores y apraclonidina, y si es necesario agentes hiperosmoticos) suele reducir la presion intraocular. Debe instilarse solucin al 2% de pilocarpina media hora despues del comienzo deltratamiento, tiempo en el cual la reduccion de la isquemia del iris y de la presion intraocular permiten al esfinter pupilar responder al farmaco. Tambien pueden usarse esteroides topicos para reducir la inflamacion intraocular secundaria.Una vez que la presion intraocular esta bajo control, debe efectuarse iridotomia periferica con rayos laser para formar una conexion permanente entre las camaras anterior y posterior, previniendo asi la recurrencia del iris abombado.Lo anterior se hace con mas frecuencia mediante laser Nd-YAG.

La iridectomia periferica quirrgica es el tratamiento convencional si el laser no tiene exito, pero puede efectuarse ALPI. El otro ojo debe siempre someterse a iridotomia profilactica con rayos laser.2. ngulo cerrado subagudoLos mismos factores etiologicos operan en el angulo cerrado subagudo que en el agudo, excepto que los episodios de presion intraocular elevada son de corta duracion y recurrentes.

Los episodios de angulo cerrado se resuelven de forma espontanea, pero hay lesion acumulada en el angulo de camara anterior, con formacion de sinequias anteriores perifericas.

El angulo cerrado subagudo puede progresar a cierre agudo.Hay episodios cortos recurrentes de dolor unilateral, enrojecimiento y vision borrosa asociada con halos luminosos.

Los ataques a menudo ocurren en las tardes y se resuelven durante la noche.

El examen entre ataques puede mostrarsolo un angulo de camara anterior estrecho con sinequias anteriores perifericas.

El diagnostico puede confirmarse porgonioscopia. El tratamiento consiste de iridotomia perifrica con rayos laser.Celulitis pre-septal: 4.2. Celulitis orbitaria

Es una inflamacin aguda de los tejidos orbitarios de etiologa i n fecciosa, generalmente propagada desde los senos paranasales o de infecciones o heridas en la piel periocular.

ClnicaHay que d i s t i n g u i r dos t i p o s de c e l u l i t i s :

preseptal em la que la inflamacin afecta slo al t e j i d o palpebral subcutneo (sin alteracin de la m o t i l i d a d ni de la agudeza visual),

o r b i t a ria, ms grave, en la que existe c o m p r o m i s o de las estructuras de la rbita.Ms frecuente en la i n fancia, en la que suele provenir del seno etmoidal. Los grmenes ms habituales son:Estafilococo dorado, estreptococo y Haemophilus influenzae.Probablemente la celulitis orbitaria constituye la causa ms frecuente de exoftalmos en la infancia Cursa con exoftalmos unilateral importante de rpida instauracin, axial y no reductible (excepto cuando lacelulitis es preseptal), edema palpebral inflamatorio, quemosis conjuntival, alteracin de la motilidad ocular, dolor periocular (aumenta con la movilizacin y al presionar) y alteraciones de la visin.La afectacin general es moderada. Es una enfermedad grave que puede dar lugar a una trombosis del seno cavernoso.TratamientoEl tratamiento se realiza con antibiticos intravenosos e ingreso hospitalario. No obstante, la de tipo preseptal puede ser inicialmente manejada de manera ambulatoria, pero con estrecha vigilancia.Las celulitis orbitarias (CO) y preseptales (CP) constituyen urgencias oftalmolgicas que no deben ser subestimadas, debido al riesgo de complicaciones potencialmente letales.

La clasificacin y nomenclatura se basa en la extensin anatmica del proceso infeccioso-inflamatorio en relacin al septo orbitario. Esta lmina fibrosa, que se extiende desde el periostio de la rbita hasta los prpados, constituye una barrera protectora que evitara la extensin de la infeccin desde las estructuras adyacentes hasta el interior.

El trmino celulitis periorbitaria hace referencia a un proceso inflamatorio en los tejidos de la rbita, siendo utilizado muchas veces como sinnimo de celulitis preseptal. Ambas entidades son ms frecuentes en la edad peditrica que en el adulto y la forma preseptal supone, en pacientes hospitalizados, el 83-94% de los casos(1,2). Con relacin a la edad, la CP es ms frecuente en nios pequeos, menores de 5 aos, siendo la distribucin de edad ms homognea en el caso de la CO, aunque con tendencia a afectar a nios de mayor edad.Existe un predominio de aparicin en varones, especialmente en los meses fros, poca en la que aumenta el nmero de infecciones respiratorias y complicaciones de las mismas.Los grmenes ms frecuentemente implicados en la actualidad son el neumococo y el estafilococo dorado. Etiopatogenia La CO suele surgir como complicacin por contigidad de una sinusitis y la CP, por lesiones de la piel y conjuntiva.

La CO surge, en la mayora de los casos, como consecuencia de la extensin por contigidad a partir de una sinusitis, identificndose esta va en ms del 60% de los casos.

La proximidad de los senos paranasales (el seno frontal, seno etmoidal y seno maxilar forman parte constituyente de la rbita) y la existencia de un sistema de drenaje venoso comn carente de vlvulas para ambas estructuras, facilitan la diseminacin hematgena de los microorganismos en caso de infeccin.

La sinusitis etmoidal es el origen ms comn de la infeccin orbitaria al estar separado de sta, nicamente por una estructura porosa o lmina papircea. En el caso de la CP la infeccin del tejido ocurre con ms frecuencia por una lesin directa del prpado, debida a un traumatismo, picadura de insecto u otras lesiones cutneas (varicela, mordeduras, etc.).

Tambin, se puede originar de forma secundaria a la extensin de un proceso infeccioso-inflamatorio a partir de regiones adyacentes, como ocurre en el caso de conjuntivitis, dacrioadenitis y sinusitis.

En nios menores de 36 meses, la CP puede aparecer como un foco secundario a partir de una bacteriemia, especialmente por neumococo y Haemophilus influenzae tipo b (Hib), que fue el agente etiolgico ms frecuentemente implicado en las formas bacterimicas en la poca prevacunal.Clnica y complicaciones La clnica se caracteriza por la inflamacin de los prpados y, en ocasiones, la presencia de sntomas respiratorios y elevacin de la temperatura. La complicacin ms frecuente es el absceso subperistico. Los pacientes con CP y CO pueden presentar sntomas similares, con inflamacin y enrojecimiento palpebral, siendo fundamental establecer el diagnstico diferencial entre las dos entidades, debido a las implicaciones pronsticas. Las complicaciones ms importantes se producen en los casos en los que existe afectacin orbitaria (CO). Algunos sntomas y signos pueden ayudar a establecer una primera sospecha diagnstica: En la CP, la infeccin es superficial, por lo que estos pacientes presentan una agudeza visual normal, ausencia de proptosis, movimientos oculares normales y ausencia o dolor leve con los movimientos oculares. En la CO, adems del edema y eritema palpebral, aparecen edema conjuntival, alteracin de los movimientos oculares, proptosis, diplopia y disminucin de la agudeza visual (Fig. 1). En ambos casos puede existir fiebre, pero este sntoma es ms frecuente en los pacientes con CO que en los pacientes con CP(1). Las complicaciones ms frecuentes de la CO en la edad peditrica son el absceso subperistico y el absceso orbitario, con frecuencias nada desdeables. En un estudio retrospectivo, que incluy a 918 pacientes con patologa aguda periorbitaria u orbitaria, previa mente sanos y sin factores de riesgo asociados, como inmunodepresin, ciruga o trauma, se encontr que 111 presentaban estas complicaciones (105 abscesos subperisticos y 6 abscesos orbitarios)(12)

Los pacientes que pertenecen al grupo 1, se presentan nicamente con edema y eritema palpebral de grado variable, pero sin alteracin de la visin o limitacin de la movilidad ocular. En el grupo 2, se produce la inflamacin del contenido de la rbita con grados variables de edema conjuntival, dolor, limitacin de la movilidad ocular, disminucin de la agudeza visual y proptosis, segn la severidad del proceso. Los pacientes del grupo 3 se presentan con grados variables de edema conjuntival, dolor, oftalmopleja, disminucin de la agudeza visual y proptosis. En el grupo 4 se produce el acmulo de pus en los tejidos de la rbita, presentando los pacientes, edema conjuntival, proptosis, oftalmopleja por afectacin de los pares craneales II, III, IV, V, VI, y prdida de visin moderada o severa. Finalmente, los pacientes del grupo 5 que presentan trombosis del seno cavernoso asocian afectacin muy importante del estado general, fiebre elevada, cefalea, hipoestesiaparestesia facial, dolor ocular intenso, edema periorbitario y deterioro, con desarrollo de meningitis, sepsis e incluso la muerte.Diagnstico El diagnstico se basa en la clnica aunque, en muchas ocasiones, es preciso realizar una prueba de imagen (TAC) para delimitar la extensin de la enfermedadTratamiento El tratamiento es inicialmente mdico, con antibioterapia dirigida a cubrir las bacterias ms frecuentemente implicadas. El tratamiento quirrgico est indicado en algunas complicaciones orbitarias. Con relacin al tratamiento de estos procesos, deberemos tener en cuenta dos aspectos importantes, como son la eleccin de tratamiento mdico y la necesidad de tratamiento quirrgicoLa celulitis orbitaria requiere el inicio de un rpido tratamiento antibitico intravenoso, debido a la posibilidad de complicaciones graves y potencialmente fatales. La AAP considera adecuada la administracin de vancomicina, para la cobertura del S. pneumoniae resistente a penicilina y S. aureus resistente a meticilina, asociando bien ceftriaxona, ampicilina-sulbactam o piperacilinatazobactam. Debe considerarse, adems, la posibilidad de implicacin de anaerobios y su cobertura, por ejemplo, con metronidazol, especialmente en los casos de complicacin intracraneal. No hay protocolos uniformes, utilizndose otras opciones teraputicas, como clindamicina, ampicilina, etc. En pacientes alrgicos a la penicilina puede considerarse el empleo de vancomicina en combinacin con una fluorquinolona(1PATOLOGIA ESCLERAL:En la esclera se distinguen las siguientes patologas:

Episcleritis: inflamacin de la episclera entre la insercin de los rectos y el limbo, a menudo bilateral.

Se da con mayor frecuencia a mujeres entre 30 y 40 aos de edad, la gran mayora de los casossin otra afectacin autoinmune sistmica.

Son de comienzo agudo, con enrojecimiento que afecta a un cuadrante del ojo (forma difusa)o bien aparece una elevacin hipermica redondeada y circunscrita (forma nodular).

La instilacin de una gota de adrenalina blanquea la hiperemia de las episcleritis .

Remite espontneamente, pero suele recidivar. Puede dejar como secuela una cicatriz pigmentada con la conjuntiva adherida.

Mejora habitualmente con AINEs tpicos u orales. Escleritis:Anterior: es un cuadro algo ms severo que el anterior. Aparece dolor y no se blanquea con la adrenalina. Tiene mayor tendencia a la recidiva y suele ser bilateral. Es ms frecuente en mujeres entre 40 y 60 aos. Existen formas difusa y nodular.Puede provocar necrosis escleral. La etiologa es en el 7 0 % de los casos desconocida, y en el resto puede asociarse a patologa sistmica (artritis reumatoide fundamentalmente, policondritis recidivante, etc.).Posterior: generalmente, est asociada a artritis reumatoide o bien

a una vasculitis sistmica (Wegener, PAN o LES).lceras corneales o queratitis: ENFERMEDAD QUE PRODUCE EN ENGROSAMIENTO DE LA CORNEA

Las q u e r a t i t i s c o n s t i t u y e n una serie de cuadros de muy variada etiologa, morfologa, extensin y gravedad.

Clnica general:

En todas las queratitis, la presentacin tpica es el denominado " o j o rojo grave" caracterstico de cualquier patologa del segmento ocular anterior que conlleve repercusin e inflamacin infraocular (queratitis, uvetis anteriores y glaucomas agudos); lgicamente, cuanto ms severo sea el proceso, mayor ser la sintomatologa y los signos clnicos.

La trada tpica es la siguiente: Dolor ocular: producido por el espasmo de los msculos ciliar y el esfnter del iris (MIR 04-05, 147). Inyeccin ciliar o periquertica: que corresponde a vasos profundos ingurgitados y que no blanquean conadrenrgicos. Prdida de visin: muy variable, por la prdida de transparencia de las estructuras oculares (Figura 50).Adems, las queratitis caractersticamente se presentan como una alteracin del tejido corneal, lo que implicauna prdida de su transparencia y de su regularidad.

Cuando se afecta el epitelio corneal, se habla tambin de lceras corneales.Muchas veces la morfologa de esta lcera y de los signos oculares acompaantes son claves para determinar la etiologa de la afectacin corneal, como es el caso de las lceras dendrticas tpicas de las queratitis herpticas.EtiologaEn lneas generales, se pueden distinguir las queratitis de origen infeccioso (bacterias, virus y hongos) y las no infecciosas.

Queratitis infecciosas

lceras bacterianas (tambin llamadas abscesos corneales): se asientan sobre alteraciones epiteliales previas, generalmente erosiones traumticas que se sobreinfectan con: S. aureus, neumococos, estreptococos, Pseudomonas, Moraxella, etc.

Puede existir un mal funcionamiento del conducto lagrimal. Tambin se relacionan con ojo secouso de lentes de contactosobre todo blandasqueratopata de exposicin,diabetes y edad avanzadaEl proceso puede cronificarse y curar tras vascularizarse, o perforarsey terminar en una panoftalmia. Es, por tanto, un cuadro grave y se acompaa de dolor ocular intenso.

cursa con infiltrado estromal con edema de bordes de aspecto grisceo y sucio.Presenta reaccin del segmento anterior, con hiperemia periquertica y leucocitos que, por gravedad, se depositan abajo, generando un hipopin.Si est afectadoel eje visual, puede haber prdida importante de visin. Es posible que se complique con una perforacin, la formacin de una cicatriz estromal que, La aparicin de sinequias ridocorneales (anteriores) con glaucoma secundario por obstruccin del drenaje del humor acuoso, si es central, impide la visin (se denomina nubcula si es pequea y leucoma si es grande) sinequias iridocristalinianas (posteriores) con aparicin de cataratas, etc.CLINICA- Tratamiento: es preferible hospitalizar al paciente para hacer unbuen seguimiento y estar seguro de que se sigue la medicacin.

Se usan colirios concentrados de vancomicina y de tobramicina hasta tener el antibiograma.

Si el cuadro es severo, pueden administrarse adems inyecciones subconjuntivales diarias de losmismos antibiticos.

Se emplean midriticos para evitar la formacin de sinequias y disminuir el dolor, as como analgsicos orales. Son posibles las recurrencias si los factores predisponentes no se han resuelto. lceras herpticas: el 9 5 % del total son producidas por herpes simple(habitualmente VHS tipo 1 y ms raramente el tipo 2) y el 5%restante por herpes zster. Los sntomas son similares a los que aparecen en las queratitis bacterianas; pueden aparecer lesiones vesiculadas en el prpado, la nariz y el rea peribucal; fiebre el da anterior, cuadro respiratorio; o no presentar ningn sntoma previo. Es posible que la lcera muestre distintos patrones, como imagen dendrtica, geogrfica o punteada, tindose con fluorescena o rosa de bengala.Se tratan con antivirales tpicos, especialmente el aciclovir, midriticos, para relajar el esfnter y el msculo ciliar y antibiticos tpicos para prevenir una sobreinfeccin bacteriana.

Est contraindicado el uso de corticoides.

Tras varias recurrencias, es posible que aparezca, por un mecanismo autoinmune, una queratitis estromal, con vascularizacin corneal, iridociclitis e hipertensin ocular, que puede dejar leucomas al cicatrizar.Un tipo especfico de queratitis estromal herptica es la denominada queratitis disciforme, denominada as por el aspecto circular que adquiere el infiltrado corneal.Q RECUERDALa lcera herptica tiene forma dendrtica, representa la reactivacindel virus y se trata con a c i c l o v i r tpico. En las queratitis estromales, al ser de naturaleza inmune, s est indicada la administracin de corticoides tpicos, as como el aciclovir por va oral.

Cuando quedan leucomas residuales que afectan a la visin, hay que recurrir al trasplante de crnea. lceras micticas: cada vez son ms frecuentes. Estn causadas por Aspergillus, especialmente tras un traumatismo vegetal.

El foco central de la lcera es de c o l o r grisceo, con lesiones satlite, puede aparecer hipopin, existen poco dolor y poca reaccin y son resistentes a antibiticos.

Es preciso un diagnstico de laboratorio.

Se tratan con anfotericina B y con natamicina, ambas en c o l i r i o. Candida puede producir lceras en individuos inmunodeprimidos o debilitados. lceras por Acanthamoeba: Acanthamoeba es un parsito productor de graves infecciones corneales, sobre todo en portadores de lentes de contacto.Las queratitis no infecciosas se clasifican en los siguientes tipos: Traumticas: por abrasin o por erosin simple, quemadura, cuerpos extraos o erosin recidivante. Qumicas: por sustancias txicas. Fsicas: generalmente causadas por radiaciones ultravioletas (sol,soldadura, etc.) Otras:

Querastitis no infecciosasQueratitis por exposicin: debido a un mal cierre palpebral, la crnea no se lubrica bien, apareciendo una lcera corneal que puede infectarse posteriormente. Se da en el ectropin, en la parlisis facial y en la anestesia general o en los comas prolongados en los que no hay buena oclusin palpebral.

El tratamiento es el de la causa y, mientras tanto, se har manejo sintomtico, con lgrimas artificiales, pomadas lubricantes y oclusin.lceras neuroparalticas:

Se producen en crneas anestesiadas tras lesin del trigmino.

Son debidas a una alteracin en el trofismo del epitelio por la desaferenciacin sensitiva.

Aparece necrosis tisular con formacin de lcera por denervacin.

Se da tras herpes zster, seccin quirrgica del trigmino, radioterapia de cabeza y cuello, y en la sfilis. Tienen mal pronstico.

La uvetis consiste en una inflamacin uveal que cursa con ojo rojo doloroso. UVEITISEs importante hacer el diagnstico diferencial con otros procesos que pueden aparecer con ojo rojo, como son la conjuntivitis (no doloroso), la queratitis o el glaucoma agudo (ambos lo hacen con dolor). La distribucin de la hiperemia del tamao dela pupila y la presencia o no de lesin corneal asociada ayudan al diagnstico diferencial.En los cuadros en los que existe inflamacin uveal pueden afectarse la porcin anterior de la vea, incluyendo el iris, y el cuerpo ciliar: se trata de uvetis anterior o iridociclitis;

La porcin posterior: coroiditis, aunque suele hacerlo al mismo tiempo la retina, hablndose de coriorretinitis. Cuando se interesa toda la vea, se habla de panuvetis. vea posterior: ciliares cortas posteriores.vea anterior: ciliares posteriores largas y ciliares anteriores.Esta localizacin de los procesos inflamatorios en dos regiones puede tener relacin con su aporte arterial:laveaes la capa vascular del ojo situada debajo de la esclertica, consta de tres estructuras: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides, formando una capa

A veces estos cuadros acompaan a otros procesos sistmicos (enfermedades reumatolgicas, infecciones, etc.) o de afecciones de vecindad (sinusitis, abscesos dentarios).

Pero la mayora son inflamaciones oculares aisladas de causa desconocida.10.1. Uvetis anteriores

Etiologa

La mayora de las uvetis anteriores son idiopticas. Las dems son debidas a procesos sistmicos. La patogenia de las uvetis anteriores recidivantes se explica por una alteracin del sistema inmune, con aparicin de autoanticuerpos contra el tejido uveal.

Las formas juveniles son ocasionadas por artritis crnica juvenil y por abscesos dentarios, entre otras causas.

En el adulto, por espondilitis anquilopoytica (patologa ms frecuentemente asociada), tuberculosis, herpes, pielonefritis, artritis reactiva, Behcet, Ell, les, sarcoidosis.

Otras causas ms raras de uvetis son: Whipple, Lyme, lepra, VHZ, glomerulonefritis IgA y Vogt-Koyanagi-Harada.10.2. Uvetis posteriores

Las uvetis posteriores suelen afectar al mismo tiempo a la retina suprayacente, causando disminucin de la visin.

Pueden darse dos tipos de reaccin inflamatoria en la vea: aguda supurada, con reaccin de polimorfonucleares y la crnica no supurada de tipo granulomatoso.

Uvetis posteriores supurativas: provocadas por bacterias pigenas y, a veces, por hongos.

Son secundarias a ciruga ocular, traumatismos y, a veces, a mbolos spticos. Una posible causa es Candida albicans en adictos a la herona.

Presenta los dos siguientes cuadrosclnicos:- Panoftalmitis: infeccin purulenta de las membranas y del contenido ocular con extensin hacia la rbita.- Endoftalmitis: infeccin limitada al contenido intraocular. Es necesaria la hospitalizacin. Uvetis posteriores no supurativas: inflamacin tisular, con infiltracin de macrfagos y de clulas epitelioides, que se extiende a la retina y generalmente al vitreo, provocando necrosis tisular y fibrosis.

ClnicaEn muchos pacientes se diagnostica casualmente, aunque algunos puedenreferir visin con niebla o con moscas volantes. Rara vez hay signosde inflamacin en la cmara anterior y se necesita el examen defondo de ojo, donde se observan opacidades en el vitreo (agregadoscelulares, fibrina y bandas de vitreo degenerado) con aspecto blanquecino.Tambin muestran coroiditis, foco o focos blanquecinos o amarillo grisceos, de localizacin coroidea, con edema de la retinaadyacente. Clnica

El paciente muestra un sndrome ciliar (dolor, fotofobia, blefaroespasmo e inyeccin periquertica).

La irritacin del esfnter del iris determina una pupila en miosis y el edema iridiano provoca una ralentizacin de sus reacciones o bradicoria.

El iris puede aparecer tumefacto y con cambios de coloracin, por dilatacin vascular y borramiento de sus criptas. Incluso es posible que sangren los vasos iridanos, apareciendo hipema (sangre en cmara anterior).

Por ltimo, hay exudados en la cmara anterior, al romperse la barrera hematoacuosa por la inflamacin, pasando protenas, fibrina y clulas al humor acuoso.De este modo, se puede observar lo siguiente:

Fenmeno de Tyndall: con lmpara de hendidura, se ven clulas flotando en la cmara anterior.

Hipopin: cuando la exudacin es intensa, las clulas se depositan en la zona inferior de la cmara anterior, formando un nivel blanquecino. Este hipopin suele ser estril.

Precipitados retrocorneales: normalmente en la zona inferior de la crnea, distribuidos en forma de tringulo de vrtice superior.

Los precipitados varan con el tiempo de evolucin, siendo al p r i n c i p io blanco amarillentos y redondos, para despus hacerse pigmentados y con bordes irregulares.

A veces se acompaan de reas blanquecinas cicatriciales yalteraciones de pigmento, o de hemorragias retinianas. Su repercusinsobre la visin depender de su localizacin en la retina.EtiologaPor causas locales (sinusitis, infecciones de vecindad, etc.) o generales.En muchos casos, existe una alteracin de la inmunidad conautosensibilizacin a elementos pigmentados y vasculares de la vea,lo que explicara la frecuencia de las recidivas y la dificultad paraencontrar una etiologa.Las causas ms frecuentes varan con la localizacin geogrfica; ennuestro medio son las siguientes: toxoplasmosis (30-50% de los casos),idiopticas, tuberculosis, sarcoidosis, CMV o Candida.

DiagnsticoEn un alto porcentaje de los pacientes no se logra averiguar la etiologa. Es preciso realizar un protocolo de medicina interna, ORL e inmunologa. El diagnstico clnico se lleva a cabo por oftalmoscopia, observndose en el fondo de ojo las lesiones secundarias a la inflamacin coriorretiniana (Figuras 48 y 49).Pueden establecerse adherencias del iris a las estructuras vecinas, o sinequias (. Si se producen entre la periferia del iris y la de la crnea, se llaman goniosinequias.

Es posible que quede d i f i cultado el drenaje del humor acuoso, provocndose un glaucoma secundario.

O pueden ser posteriores, entre el iris y el cristalino, en el borde pupilar. Pueden pasar desapercibidas si no se dilata la pupila.

Al hacerlo, el iris queda unido al cristalino en ciertas zonas, de manera que la pupila adopta formas irregulares. Es posible que aparezca seclusin pupilar, si la sinequia se forma en todo el borde pupilar; se impide as la circulacin del acuoso hacia la cmara anterior, aumentndose la presin en la cmara posterior; por ello, el iris se abomba hacia adelante, dando lugar al denominado iris en tomate.TratamientoEn p r i n c i p i o , el tratamiento es el etiolgico, adems, de antiinflamatoriosesteroideos sistmicos o perioculares para limitar el procesoa la menor extensin de retina posible. Se emplean tambin inmunosupresores.En casos muy recidivantes o de gran gravedad, se puede usar laciclosporina. Entre las posibles complicaciones, es posible que aparezcan:edema macular crnico, extensin al nervio ptico y desprendimientosde retina exudativos. Oclusin pupilar: ocupacin de todo el rea pupilar por material inflamatorio.En una uvetis anterior, la PIO puede estar normal; aumentada por seclusin pupilar, por goniosinequias o por obstruccin de la malla trabecular por productos inflamatorios; o disminuida por afectacin del cuerpo ciliar con reduccin de la produccin de acuoso.

Entre los sntomas subjetivos se encuentra el dolor, que es muyvariable y se debe a la miosis espstica y a la irritacin de los nervios ciliares. Puede preceder al resto del cuadro y aumenta con los movimientosoculares, la palpacin y la acomodacin, tambin es posibledebido a un aumento de la PIO.

Clnicamente, puede hacerse una distincin entre uvetis granulomatosasy no granulomatosas. En las primeras, la instauracin es i n s i d i o sa,el curso prolongado, la inyeccin y el dolor son escasos, existennodulos en el iris, los precipitados querticos o retrocorneales songruesos, (en grasa de carnero) y, si se afecta la vea posterior, lo haceen forma de nodulos. En las segundas, la instauracin es aguda, elcurso corto, existe inyeccin y dolor importante, los precipitados retrocorneales suelen ser pequeos y la coroides se afecta de formadifusa.Complicaciones Edema corneal: por alteraciones del endotelio. Catarata: generalmente subcapsular posterior. Extensin al segmento posterior dando lugar a una panuvetis. Glaucoma secundario. Ptisis bulbi: con hipotona por afectacin del cuerpo ciliar, que conducea la atrofia ocular. Edema macular qustico (causa habitual de disminucin de la agudezavisual): especialmente en uvetis posteriores. Desprendimiento de retina exudativo o traccional: al igual que laanterior, aunque es ms tpica de las formas posteriores. Queratopata en banda.