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LÍQUIDOS, ELECTRÓLITOS Y TRASTORNOSACIDOBÁSICOS
EMERGENTOLOGIA
Autor: Mirtha AraujoTutor: Dr Espinola
Cuando se alteran los liquidos y los electrolitos se deben corregir en el siguiente orden:
volumen; pH; potasio, calcio y magnesio y sodio y cloruro.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LA VOLEMIA
La hipovolemia y la deshidratacion pueden deducirse de la anamnesis:
vomito, diarrea, fiebre, condiciones laborales adversas, disminucion del consumo de liquido, enfermedades cronicas, alteraciones del grado de conciencia y disminucion de la
diuresis. La taquicardia y la hipotension son signos tardios de
deshidratacion. En la exploracion fisica, se puede observar mucosa
seca, lengua retraida (indicador excelente) y disminucion de la turgencia de la piel, disminucion del llenado papilar.
El letargo y el coma son signos de mal pronostico.
TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS Hiponatremia ([Na+] < 135 meq/L) Hipernatremia ([Na+] > 150 meq/L) Hipopotasemia ([K+] < 3.5 meq/L) Hiperpotasemia ([K+] >5.5 meq/L) Hipocalcemia ([Ca2+] <8.5 meq/L o
concentración de calcio ionizado <2.0 meq/L)
Hipercalcemia ([CA2+] >10.5 meq/L o [Ca2] ionizado >2.7 meq/L)
Hipomagnesemia Hipermagnesemia
Hiponatremia ([Na+] < 135 meq/L)
Manifestaciones clínicas Se presentan cuando el [Na+] desciende por debajo de 120 meq/L; consisten en
nausea, debilidad, cefalea, agitacion, alucinaciones,
calambres, confusion, letargo y convulsiones.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La hiponatremia verdadera se manifi esta por una reduccion de la osmolaridad y con base en el estado volemico y el sodio urinario.
La hiponatremia artifi cial (cifras bajas falsas de sodio serico) se debe a hiperglucemia, hiperproteinemia, hiperlipidemia
El sindrome de secrecion inapropiada de hormona antidiuretica, caracterizado por hiponatremia, incremento inadecuado de la osmolalidad urinaria pese a una baja osmolaridad serica, incremento del sodio urinario y euvolemia clinica, representa un diagnostico de exclusion.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Se corrigen los defi cit de volumen o de riego sanguineo 2. En los pacientes euvolemicos o hipervolemicos, se restringen los liquidos
(500 a 1 500 ml de agua al dia). 3. En hiponatremia grave ([Na+] < 120 meq/L) que aparece rapidamente
con cambios en el sistema nervioso central (SNC) como estado de coma o convulsiones, se
administra solución salina hipertónica, NS a 3% (513 meq/L) a una tasa de 25 a 100
ml/h. El [Na+] no se debe corregir a mas de 0.5 meq/L/h en la hiponatremia cronica o 1.0
meq/L/h en la hiponatremia aguda. La correccion de sodio no debe exceder 12 meq/L/dia. 4. La dosis del sodio se puede calcular de la manera siguiente: peso
(kilogramo) × 0.6 × ([Na+] idoneo – [Na+] medido) = defi cit de sodio (meq). 5. Las complicaciones de la correccion rapida son insufi ciencia cardiaca
congestiva y mielinolisis pontina central
Hipernatremia ([Na+] > 150 meq/L)
Manifestaciones clínicas
. Los sintomas iniciales consisten en irritabilidad, temblores y ataxia.
Puede presentarse letargo, estado de coma y convulsiones con osmolaridades superiores a
400. La morbilidad y la mortalidad son mas altas en
lactantes y ancianos quienes tal vez no esten en condiciones de responder al incremento de la sed.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La hipernatremia muy a menudo se debe a una disminucion del agua corporal total por una reduccion de la ingestion o una perdida excesiva. Con menos frecuencia se debe a un aumento del sodio corporal total.
Las causas frecuentes son perdidas en el tubo digestivo, hiperpirexia y sudoracion excesiva. Una causa importante de hipernatremia es la diabetes insipida
(DI, diabetes insipidus), que resulta de la perdida de orina hipotonica. La DI central (sin
secrecion de hormona antidiuretica) se debe a enfermedades del SNC, operaciones o traumatismos.
La DI nefrogena (que no responde a la hormona antidiuretica) se debe a enfermedades
congenitas, farmacos, hipercalcemia, hipopotasemia o nefropatias.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Se corrigen las defi ciencias de volumen o del riego sanguineo mediante NS o solucion de
Ringer con lactato. Se corrigen los defi cit de agua libre con .NS. Hay que evitar disminuir
la concentracion de [Na+] mas de 10 meq/L/dia.
2. Cada litro de defi cit de agua hace que el [Na+] se incremente 3 a 5 meq/L.
3. Si no se observa diuresis despues de la rehidratacion con NS o solucion de Ringer con
lactato, se cambia con rapidez a .NS: se elimina el sodio adicional del organismo
mediante el empleo de un diuretico (p. ej., furosemida, 20 a 40 mg IV).
4. La diabetes insipida central se trata con desmopresina y se vigilan electrolitos, osmolaridad
urinaria y densidad urinaria. Se solicita interconsulta con el especialista.
Hipopotasemia ([K+] < 3.5 meq/L) Manifestaciones clínicas
Se presentan con concentraciones inferiores a 2.5 meq/L y afectan los siguientes sistemas
corporales: SNC (debilidad, calambres, hiporrefl exia, parestesia) Tubo digestivo (ileo), sistema cardiovascular (arritmias, agravamiento de la
toxicidad de la digoxina, hipotension o hipertension, ondas U, depresion del
segmento ST y un intervalo QT prolongado) sistema renal (alcalosis metabolica e incremento de la
produccion de amoniaco); tambien puede presentarse intolerancia a la glucosa.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial Las causas pueden agruparse bajo las
categorias de disminucion de la ingestion de [K+],
aumento de la excrecion de [K+] o desplazamiento transcelular. La causa mas frecuente es el empleo de diureticos de asa.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Un [K+] de 20 meq/dosis aumentara el [K+] 0.25 meq/L.
2. En individuos estables, es preferible la sustitucion oral (inocua y rapida); se administra una dosis de potasio de 20 a 40 meq.
3. En pacientes inestables se puede administrar cloruro de potasio IV (KCl en dosis de 10 a 20 meq/h). No anadir mas de 40 meq de KCl a cada litro de liquido IV
Las tasas de infusion no deben superar los 40 meq/h. Las dosis mayores de 20 meq/h se deben administrar por un cateter central.
Hiperpotasemia ([K+] >5.5 meq/L) Manifestaciones clínicas Las manifestaciones mas preocupantes y graves de la
hiperpotasemia son los efectos cardiacos. Con concentraciones de 6.5 a 7.5 meq/L, el
electrocardiograma (ECG) muestra ondas T acuminadas (derivaciones precordiales) e intervalos PR prolongado y QT corto. Con concentraciones
de 7.5 a 8.0 meq/L, el QRS se ensancha y la onda P se aplana. Con concentraciones superiores a 8 meq/L, ocurre un trazado de onda sinusal, fi brilacion ventricular y bloqueos cardiacos.
Los sintomas neuromusculares comprenden debilidad y paralisis.
Los sintomas digestivos consisten en vomito, colicos y diarrea.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La insuficiencia renal con oliguria es la causa mas frecuente de verdadera hiperpotasemia.
Los estudios apropiados para el tratamiento comprenden ECG, electrolitos,calcio, magnesio, gases en sangre arterial (se verifi ca la presencia de acidosis), examen deorina y determinacion de la concentracion de digoxina en los casos pertinentes
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
2. En caso de concentraciones superiores a 7.0 meq/L o cuando hay algun cambio en el
ECG, se administra cloruro de calcio (10%) IV, 5 a 10 ml, o gluconato de calcio (10%)
IV, 10 a 20 ml. En los ninos se administra gluconato de calcio (10%), 0.5 ml/kg.
3. La toxicidad de la digoxina junto con hiperpotasemia es una indicacion para el tratamiento
con Fab inmunitario de digoxina (vease el cap. 108). Hay que evitar el empleo de calcio.
4. En caso de acidosis, se valora la administracion de 50 a 100 meq de bicarbonato de
sodio IV lento. En pacientes pediatricos, se administra 1 a 2 meq/kg por via intravenosa
lenta.
5. Se administran 50 ml (25 g) de D50W con 10 a 20 unidades regulares de insulina IV en
carga (5 a 10 unidades en personas sometidas a dialisis). En los ninos, se administra 0.5
a 1 g/kg de glucosa mediante D10W mas insulina, 0.1 unidades/kg.
Hipocalcemia ([Ca2+] <8.5 meq/L o concentración de calcio ionizado <2.0 meq/L)
Manifestaciones clínicas
Los signos y sintomas de hipocalcemia suelen presentarse cuando las concentraciones de
calcio ionizado son inferiores a 1.5 meq/L.
Los sintomas comprenden parestesias, incremento de refl ejos profundos , calambres, debilidad, confusion y convulsiones. Algunos pacientes tambien muestran el signo de Chvostek (torsion de la
comisura de los labios al percutir con el dedo sobre el VII par craneal al nivel del hueso
cigomatico) o el signo de Trusseau (es mas fi able; espasmo carpiano cuando se infl a el brazalete
de la presion arterial a una presion superior a la presion arterial sistolica durante mas
de 3 min).
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Las causas son: choque, septicemia, embolia grasa, insufi ciencia renal, pancreatitis, farmacos
(por lo general cimetidina), hipoparatiroidismo, hiperfosfatemia, defi ciencia de vitamina
D, hipomagnesemia e intoxicacion con fl uoruro
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Si no hay sintomas, se utilizan comprimidos de gluconato de calcio, 1 a 4 g/dia por via oral fraccionados cada 6 h con o sin vitamina D (calcitriol, 0.2 μg dos veces al dia).
2. En los pacientes con sintomas o en los que tienen hipocalcemia grave, se administra gluconato de calcio o cloruro de calcio, 10 ml de solucion al 10% IV en forma lenta durante 10 min.
3. Se sustituye el magnesio junto con el [Ca2+].
Hipercalcemia ([CA2+] >10.5 meq/L o [Ca2] ionizado >2.7 meq/L)
Varios factores afectan la concentracion serica de calcio: la hormona paratiroidea aumenta el
calcio y disminuye el fosfato; los metabolitos de la calcitonina y la vitamina D disminuyen
el calcio. La reduccion del [H+] produce disminucion del [Ca2+] ionizado. Una disminucion de la albumina origina una reduccion del [Ca2+], pero no de la porcion ionizada.
Manifestaciones clínicas
Los signos y los sintomas se presentan con concentraciones superiores a 12 mg/100 ml. Los pacientes suelen tener hipovolemia intensa; las anomalias electroliticas concomitantes son frecuentes.
Un recurso mnemotecnico que ayuda a recordar los sintomas frecuentes de la hipercalcemia es el termino ingles stones (piedras: calculos renales), bones (huesos: osteolisis), psychic moans (quejas psiquicas: letargo, debilidad, fatiga y confusion) y abdominal groans (molestias abdominales: dolor abdominal, estrenimiento, poliuria y polidipsia).
Los cambios electrocardiografi cos comprenden depresion de los segmentos ST, ensanchamiento de las ondas T, acortamiento de los intervalos QT y bloqueos cardiacos.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La mayor parte de los casos de hipercalcemia se deben a hiperparatiroidismo o neoplasias
malignas. Las causas frecuentes son: incremento de la hormona paratiroidea, enfermedad de
Addison, mieloma multiple, enfermedad de Paget, sarcoidosis, cancer, hipertiroidismo, sindrome
de la leche y los alcalinos, inmovilizacion, exceso de vitamina D y tiazidas.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Se inicia el tratamiento en las personas con sintomas graves, [Ca2+] superior a 14 mg/100
ml o deshidratacion importante. Se restablecen las defi ciencias de liquido, se intensifi ca
la eliminacion de calcio y se disminuye la actividad osteoclastica. 2. Hay que corregir los defi cit de liquidos mediante NS; pueden necesitarse varios
litros. Se corrigen con cautela las demas anomalias electroliticas. 3. Los diureticos de asa inhiben la resorcion de [Ca2+], pero agravan la
deshidratacion y otras anomalias electroliticas. Ya no se recomiendan para la hipercalcemia
relacionada con neoplasias malignas. En casos aislados, se puede administrar furosemida (10 a
40 mg IV) despues de corregir los defi cit de liquidos, prestando especial atencion a evitar la deshidratacion. No se deben emplear diureticos tiazidicos. 4. Los farmacos que inhiben la actividad osteoclastica son bifosfonatos, calcitonina y
glucocorticoides. No se dispone de recomendaciones para iniciar el tratamiento en el servicio de urgencias. Se recomienda la interconsulta con un especialista.
Hipomagnesemia
Hallazgos clínicos
La hipomagnesemia se manifi esta por sintomas de SNC (depresion, vertigo, ataxia, convulsiones, incremento de reflejos profundos o tetania) o sintomas cardiacos (arritmias,
PR, QRS y QT prolongados o agravamiento de los efectos de digitalicos).
Tambien se observa anemia, hipotension, hipotermia y disfagia
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
En los adultos la causa mas frecuente es alcoholismo, seguido de defi ciencias nutricionales,
cirrosis, pancreatitis, correccion de la cetoacidosis diabetica (DKA, diabetes ketoacidosis),
perdidas digestivas excesivas y eliminacion renal (sobre todo, uso de diureticos). Puede presentarse
hipomagnesemia grave antes de observar cambios importantes en los examenes de
laboratorio.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. Se corrigen las defi ciencias de volumen y otras anomalias electroliticas. La sustitucion de
magnesio por via oral es sufi ciente en la mayoria de los pacientes.
2. En caso de sintomas graves y funcion renal normal, se administran 2 g de sulfato de
magnesio IV en el curso de 1 h, seguidos de 6 g durante las primeras 24 h. Se recomienda
la vigilancia cardiaca continua y las verifi caciones frecuentes de los refl ejos profundos.
Hipermagnesemia
Hallazgos clínicos Los signos y los sintomas se manifi estan
en forma progresiva: la nausea y la somnolencia
aparecen primero y luego la debilidad muscular y la perdida de refl ejos profundos. Con concentraciones
de magnesio progresivamente mas altas se observa depresion respiratoria, hipotension,
bloqueo cardiaco y paro cardiaco.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
La hipermagnesemia es infrecuente. Las causas frecuentes son insufi ciencia renal con ingestion
concomitante de preparados que contienen magnesio (antiacidos) e ingestion de litio.
Las concentraciones sericas son diagnosticas. La hiperpotasemia, la hipercalcemia y la
hiperfosfatemia suelen presentarse en forma simultanea.
Tratamiento en el servicio de urgencias y destino del paciente
1. En muchos casos basta con suspender el consumo de magnesio. El tratamiento mas radical
comprende la rehidratacion con solucion salina normal.
2. En pacientes con sintomas graves se administra 5 ml (solucion al 10%) de cloruro de
calcio IV para antagonizar los efectos del magnesio.
