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contacto directo con las torácicas, pulmón o corazón, por no existirsaco peritoneal (falsas hernias o espúreas).

No nos detendremos en la exposición de las teorías embriolägicasy demás contingencias de esta malformación, que el lector interesado,hallará expuestos en diversos textos y en un reciente trabajo de CANO,

PARIS y MONSALVE,El objetivo de este modesto trabajo es tan sólo el aportar dos ob-

servaciones a la literatura pediátrica nacional, por razón de su evi--dente rareza, no sólo en nuestro ámbito local sino también en el uni-versal. Incluso en los trabajos concernientes a enfermos adultos, lascifras que manejan las estadísticas que nos ha sido dado consultar sonsignificativamente bajas en comparación con las concernientes a lasdemás malformaciones diafragmáticas. Citaremos entre ellas las publi-cadas con carácter de recopilación mundial. SAETZSTEIN, 45 casos en1951. FREDET, 102 casos en 1952. CONSTANTINI y MENEGAUX, 18 her-nias retroesternales entre 168 defectos diafragmáticos. Y los persona-les de HARRINGTON : 15 casos, entre 606 hernias diafragmáticas (1956)y de SANTY : 14 enfermos en 1956. En un muy reciente trabajo de.COMER y THERON se han publicado 50 observaciones, cuatro de ellas:correspondientes a niños de 3 meses a 6 años.

Las recogidas referentes a la hernia de Morgagni en el niño sontodavía mucho más escasas. Bastará con dejar consignado haber ha-llado un solo trabajo en la literatura pediátrica en que la cifra de taldeformidad alcanzara a 4 observaciones : el de GROSS (1953) entre91 hernias del diafragma. Y otro de 3 observaciones de ALLEN y THOM-SON (1966). Registran 2, el de BOIX OCHOA recogidaS en la ClínicaQuirúrgica Infantil de Bremen (1963) entre 210 malformaciones y elde BAFFES (1962), contra 50 del tipo de Bochdalek. Este último in-forma haber podido reunir solamente 11 observaciones de hernia in-trapericárdica en la literatura. GROB aporta una observación de co-existencia de una hernia intrapericárdica con otra de la cúpula izquier-da. Ambas eran de tipo embrionario, sin saco.

Aunque resulte difícil sentar afirmaciones acerca de las caracte-rísticas clínicas de las hernias de Morgagni, se hace posible destacarel hecho importante de que, por lo general, esta malformación ofreceuna menor inclinación a las situaciones graves y de urgencia que losdefectos ubicados en las cúpulas diafragmáticas. Para sentar este cri-terio nos basamos en : a) Haber hallado excepcionalmente en la litera-tura pediátrica observaciones que obligaran a una actuación correctivainmediata. b) La frecuencia con que las hernias retroesternales, deindudable origen tanto embrionario como fetal, no han merecido serintervenidas hasta la edad adulta. COMER y THERON afirman que a pe-sar de que estas hernias existen desde el nacimiento, no se hacen pa-tentes hasta la edad adulta. c) Lo observado en nuestros dos enfermos.

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Sin embargo, no falta algún trabajo que no respire este optimis-mo. Así, en el de FILIEN y THOMSON (1966), las tres hernias de Mor-gagni asistidas en los últimos cinco años, no sobrevivieron. Eran lasúnicas recogidas por ellos en una casuística de 65 hernias diafragmá--ticas en niños menores de 12 meses y en un período de veinticincoaños en el que la mortalidad general es ciertamente elevada, ya quepartiendo del 100 por ciento en el primer quinquenio (1940-1944), man--tiene todavía la cifra del 31 por ciento en el último (1960-1964).

En el niño los trastornos registrados en la malformación que nos,ocupa son de dos órdenes. Unos, los más frecuentes, se relacionan,con el aparato digestivo (vómitos, intolerancias, molestias posprandia-les, oclusiones y suboclusiones, etc.). Los otros, corresponden a los-sistemas respiratorio y circulatorio (disnea, cianosis; taquicardia, etc.).'Como es natural, en algunos enfermos se asocian ambos trastornos.

OBSERVACIÓN 1. Niiio F. Puj. de 7 meses. Nacido a término, pesando 2.800.gramos. Bien hasta las 3 semanas en que inicia vómitos, al principio posprandia-les y mas tarde tardíos. Una sola vez expulsó sangre roja, pero con frecuenciavómitos oscuros. También deposiciones negras pastosas. Ruidos hidroaéreos muy

Fig. 1. F. Puj. Estómago volvulado. Fig. 2. — F. Puj. Paso de papilla alPliegues de mucosa gástrica que se in- sector gástrico torácico y transparenciatroducen en tórax en región retroesternal. retroesternal muy alta. Probablemente

colon.

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manifiestos. Estuvo ingresado en otro Servicio desde la edad de 1 mes hasta los3 meses. ,Otitis? Aconsejaron mantenerle en decúbito lateral derecho, posición.en la que vomitaba menos. Peso a su ingreso 4.810 gr.

Ante la suposición de tratarse de una hernia hiatal se practicó radiología enla que se observa un desplazamiento gástrico muy inportante en región retroester-nal, que permitió afirmar el diagnóstico de hernia de Morgagni con contenidagástrico e intestinal y probablemente también del hígado. La imagen gaseosa in-testinal llega muy cerca del mango del esternón (figs. 1 y 2).

Mantenido en posición genucubital ininterrumpida durante quince días, ce-saron los vómitos totalmente, lo que coadyuvó grandemente a la recuperación pre-operatoria.

Fig. .3. — F. Pu.j. Radiografía posope-ratoria en posición vertical. Abdomenvoluminoso por aumento del contenido

visceral.

Intervención. — Laparatomía paramediana supraumbilical izquierda. Orifi-cio diafragmático retroesternal de 7 por 3 cm., extendido hacia el lado derecho.Saco herniario adherido a pleura derecha y al pericardio. Se extraen de la cavidadherniaria unos 30 cm. de colon transverso y todo el lóbulo izquierdo del hígado(atrófico y deformado), y en gran parte fuertemente adherido por íntima coales-cencia a la parte baja del saco herniario. Esta última circunstancia también seencuentra en todo el lóbulo derecho, lo cual dificulta la liberación del anillo her-niario a lo largo de todo su borde posterior, lugar donde es preciso apoyar la su-

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tura oclusiva del diafragma. Esta se lleva a cabo, sin resección del saco, mediantecinco puntos en U de nylon núm. 45, fijados por delante de los cartílagos costa-les. Cierre de la pared con fiadores Mas Oliver-Roviralta, sin drenaje. Sonda gás-trica permanente durante dos días. Curso posoperatorio favorable (fig. 3), a pesarde sufrir una otitis que lo enmascaré, creando cierta ansiedad.

OBSERVACIÓN II. — Niío J. L. Gar. de 5 meses. Un hermano sano; otrofallecido por cardiopatía congénita. Parto laborioso. Peso 4.300 gr. Desde el na-cimiento respiración disneica sin otra manifestación. Lactancia materna que almes se sustituyó por leche en polvo y más tarde por papillas. Un mes antes de suingreso inició ruidos hidroaéreos muy frecuentes, y desde hace diez días crisisaguda de vómitos de duración de siete horas, que cedió con la administración decitrato sódico. Posteriormente vómitos,- en dos ocasiones, del alimento ingerido.

Fig. 4. — J. L. Car. Estómago, .colonascendente y transverso, ciego e íleonintratoracicos en proyección anteropos-

terior.

Fig. 5. — J. L. Can. Proyección lateraldel mismo enfermo.

Ingresa en total normalidad con peso de 8.050 gr. y perfectamente diagnos-ticado por el Prof. SUÁREZ PERDIGUERO, aportando unas radiografías en las que seobserva la inclusión, por el defecto retroesternal del diafragma, de medio estó-mago, colon transverso ascendente, ciego y probablemente hígado (figs. 4 y 5).

Intervención. — Incisión paramediana derecha supraumbilical. Con facilidudse extraen de la bolsa herniaria, estómago, colon y todo el lóbulo izquierdo del

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hígado, reducido éste a un mamelón libre de escaso tamaño, cuya conformacióndigitada evoca la de una mano ectromélica de un niño de 5 años, debido a lasseudo-digitaciones que presenta. El tamaño del orificio diafragmático es de unos6 por 3 cm., alargado en sentido transversal. Existe saco peritoneal adosado apleura derecha y a paricardio, que se reseca con perforación de la primera. Suturadel orificio pleural con catgut y mediante hilo grueso de algodón con puntos en Udel anillo herniario. La rigidez acentuada del anillo dificulta su acercamiento a lapared torácica, por lo que la parte anterior del orificio se ocluye valiéndose de unpequeño colgajo aponeurótico tomado de la pared abdominal. Cierre de la paredabdominal mediante fiadores Mas Oliver-Roviralta, sin drenaje. Sonda gástrica losprimeros días. Buen curso posoperatorio. Alta a los diez días (fig. 6).

Fig. 6. — J. L. Car. Radiografía posoperatoria endecúbito. Aumento sensible del volumen abdominal.

CONCLUSIONES: De cuanto hemos podido recoger en la escasa li-teratura dedicada a las hernias retroesternales en el niño, como denuestra precaria experiencia sobre las mismas, intentaremos sentar al-gunas conclusiones para orientación y ayuda del orden clinicoprácti-co, no fácil de hallar en los textos clásicos.

1. Los desplazamientos de las vísceras abdominales a través delos espacios de Morgagni y de Larrey son los menos frecuentes entrelos producidos por defectos diafragmáticos.

2. Aunque los trastornos que originan puedan iniciarse desde losprimeros días o semanas de la vida, la mayoría no lo hacen hasta trans-curridos muchos meses o arios, con frecuencia ya en la edad adulta.

3. Si bien son capaces de manifestarse en forma grave y violen-ta, exigiendo una actuación quirúrgica de gran urgencia, no es raroque se limiten a ocasionar molestias de intensidad variable, que con-

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ducen a un diagnóstico fácil y seguro, mediante un examen radioló-gico de rutina. Esta condición la hemos visto exponer también en elreciente trabajo de COMER y THERON.

.4. Aquéllas son consecutivas a trastornos respiratorios, circulato-rios y digestivos. Estas últimas, cuando no se acompañan de las pri-meras, se confunden totalmente con las de las hernias hiatales, conmucho, de mayor frecuencia. Solamente una radiología bien conducidapuede diferenciarlas.

5. Si bien los trastornos a que dan lugar son en ocasiones muytolerables, la indicación correctiva quirúrgica es siempre obligada anteel peligro de una estrangulación.

6. Aunque las vías empleadas para la corrección de las herniasde Morgagni sean varias (abdominal, torácica y toracoabdominal) ., no:-otros hemos utilizado la primera a plena satisfacción, por ser la mássencilla.

. 7. Después de un análisis estricto de la literatura consultada, que-da un extremo por dilucidar cuya importancia no debe ser soslayada.Nos referimos a la conducta a seguir con respecto al saco peritonealen las hernias verdaderas, al practicar la corrección cruenta. Mientrasla mayoría de autores no hacen referencia sobre tal extremo, algunospractican su extirpación, y otros, como RIVAROLA, niegan en absolutola necesidad de hacerlo.

El problema que tal dilema plantea no es, en nuestro concepto,banal ni secundario. En uno de nuestros enfermos la resección del sacoperitoneal por vía abdominal ocasionó la herida de la pleura derecha,como pudo ser la del pericardio, ambos íntimamente fusionados conel saco herniario.

Tal vez la conversión de la incisión abdominal en una abdomino-torácica o una toracotomía complementaria (como también se ha acon-sejado), agravando sensiblemente con ello el acto operatorio, «hubiera»podido evitar este pequeño incidente al trabajar con mayor facilidad.

El abandono del saco peritoneal - en cavidad torácica, desconoce-mos que hasta ahora haya sido causa de trastornos tardíos. Si, contodo, tal circunstancia se presentara, entendemos que la resección delcitado saco por vía torácica en un segundo tiempo, no presentaría gran-des dificultades ni peligros. Ello nos inclina a aceptar como métodode elección la vía abdominal con abandono del saco herniario.

Una vez más hemos de lamentar la ausencia de precisiones quesobre el particular aportan los trabajos dedicados a esta malformación..1\lo sería tal vez responsable de algunas de las muchas complicacio-

nes observadas en el posoperatorio por ALLEN y THOMSON (trastornoscirculatorios, ateleetasia, neumonía, septicemia, ocupación bronquial, et-cétera), el empeño en practicar una operación más completa, a tenorde una más estricta ortodoxia quirúrgica? A una mayor dedicación

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en la aclaración de este extremo le concedemos especial importancia,a fines de mayor orientación sobre la conducta a adoptar en el futuro.

8. Finalmente creemos merece ser resaltado el hecho registradoen la observación I, de que el estómago, que, como se observa en lasradiografías, había estado alojado en gran parte en el tórax, se en-contró en la intervención reintegrado en el abdomen, en su totalidad.La cesación de los vómitos, antes consignada, desde la colocación delenfermo en decúbito genucubital dejan suponer que la reintegracióngástrica se había alcanzado espontáneamente con anterioridad a la in-tervención. No hemos encontrado registrado este hecho en ningún tra-bajo consultado.

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