En la primeraparte de nuestrarevisión hemosvisto como a lolargo de los si-glos, el conoci-miento de lahernia inguinaly su tratamien-to experimentaun punto de in-flexión en la quehemos deno-minado ÉpocaAnatómica, enespecial en lossiglos XVIII (elllamado siglo delas disecciones)y primera mitaddel XIX. Vimoscomo en la Épo-ca Antigua, des-de los tiemposremotos hasta elsiglo XV, el tra-tamiento de la

hernia inguinalviene determi-nado por unaconcepción em-pírica de la pa-tología, realizán-dose muy fre-cuentemente lacastración, laligadura o laapertura del sa-co herniario, lacauterización delas estructurasanatómicas, y eltaponamientodel conducto in-guinal con di-versos materia-les, siendo muyfrecuente el usode bragueros co-mo medida con-servadora. En laÉpoca del Co-mienzo de laHerniología, des-

CONFERENCIAS

EN EL I.E.G.Evolución histórica de la cirugíade la hernia inguinal (II)

J. M.ª Capitán Vallvey

Palabras clave: Hernia inguinal. Historia. Herniología.

Fecha de recepción: Junio 2006.

Seminario Médico Año 2006. Volumen 58, N.º 2. Págs. 131-146

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La cirugía de la hernia inguinal ha preocu-pado a los cirujanos a lo largo de los siglos.

En los últimos años se ha experimentado uncambio espectacular en el abordaje de esta pa-tología, no sólo desde el punto de vista técnico–conocimiento fisiopatológico, aparición denuevos materiales protésicos, evolución de lastécnicas anestésicas, cirugía laparoscópica–,sino también desde la perspectiva de la gestiónclínica –cultura de la eficiencia, expansión es-pectacular de las Unidades de cirugía ambula-toria y análisis de costes–.El conocimiento de la evolución experimenta-da a lo largo de los siglos en el tratamiento deesta frecuente patología nos permite situarnosen el ambiente quirúrgico actual, en el que nu-merosos «dogmas» han sido cuestionados y enel que, sin duda, hemos alcanzado unos resul-tados no imaginables hace pocos años.En esta segunda parte de nuestro recorridohistórico nos ocuparemos de repasar las prin-cipales aportaciones al mundo de la Herniolo-gía que ocurrieron a partir del siglo XIX. El de-sarrollo de los conocimientos anatómicos quetiene lugar en los siglos XVII y XVIII, y en el sigloXIX los dos hechos clave que posibilitan el de-sarrollo de la cirugía –la anestesia y la antisep-sia–, permitieron la evolución de las técnicasquirúrgicas hacia la realización de reparacionesanatómicas; estas las estudiaremos en la Épocade Reparación Herniaria Con Tensión y, final-mente, en la actual Época de Reparación Her-niaria Sin Tensión.

de el siglo XV hasta el siglo XVII, des-tacan figuras como Antonio Benivieni,Giovanni de Vigo, Pierre Franco, Am-brosio Paré y Kaspar Stromayr y sedesarrolla, entre otros, el concepto dela indicación quirúrgica en las her-nias estranguladas.Es a partir del Siglo XVII cuando lasaportaciones al conocimiento de laanatomía de la región inguinal, querealizan anatomistas y cirujanos comoWilliam Cheselden, Jean Louis Petit,Renè Jacques Croissant de Garenge-ot, Sir Percival Pott, August GottliebRichter, Alexis Littrè, Johann Frie-drich Meckel, John Hunter, Antoniode Gimbernat i Arbós, Pieter Cam-per, Sir Astley Paston Cooper, FranzKasper Hesselbach, Antonio Scarpa,Jules Germain Cloquet, Tomas Mor-ton y Friederich Gustav Jacob Henle,por citar los más relevantes, van aposibilitar el desarrollo de técnicasquirúrgicas basadas en el conoci-miento científico, y que constituiránla cuarta y quinta época de nuestrorecorrido histórico, es decir la Épocade la Reparación Herniaria Con Ten-sión y la Época de la Reparación Her-niaria Sin Tensión.

4.ª) Época de la Reparación HerniariaCon Tensión (del siglo XIX a la mitaddel siglo XX)

Horace Wells (1815-1848), dentistaamericano, marca un hito en el deve-nir de la cirugía cuando, utilizandoóxido nitroso, se hace extraer unamuela sin dolor en 1844. Las técni-cas anestésicas que emplea el dentis-ta W. Th. Morton en 1846 en Boston(anestesia con inhalación de éter sul-

fúrico) y el empleo del cloroformopara la anestesia obstétrica por J.Y.Simpson al año siguiente en Edim-burgo se difunden rápidamente porel mundo entero y van a suponer elfin de los horrores que hasta entoncessuponía cualquier intervención qui-rúrgica. Tras el devenir de la aneste-sia, la introducción de la antisepsia,obra del cirujano inglés Joseph Lister(1827-1912), constituye la clave de es-pléndido progreso ulterior de la Ci-rugía. Oponiéndose a la tradicionaldoctrina del pus loable y atento a losavances de Pasteur sobre la putre-facción de las heridas y sobre las pu-blicaciones que este hizo acerca delempleo de fenol –ácido fénico o ácidocarbólico– para la desinfección de lasalcantarillas, en agosto de 1865 tratóuna fractura abierta de tibia con com-presas impregnadas con ácido carbó-lico; posteriormente empleó curas lo-cales con la misma pomada fenicada(ácido fénico) y desarrolló la pulveri-zación de la sala de operaciones confenol. El enorme éxito fue inmediatoy su práctica se impuso en el mundoentero, propiciada además por el de-sarrollo del autoclave que realizaBergmann en 1886. A finales del sigloXIX se generaliza el empleo de losguantes quirúrgicos de algodón, es-pecialmente gracias a los esfuerzos deun cirujano polaco, Johann Von Mi-kulicz-Radecki (1850-1905). Mikuliczfue ayudante de Billroth y profesor enKönigsberg y en Breslau. Trabajómucho por perfeccionar los métodosantisépticos e inventó los métodos ac-tuales de exploración de esófago y es-tómago. William Stewart Halsted(1852-1922), profesor de Cirugía del

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Johns Hopkins Hospital en Baltimo-re, creador de una escuela quirúrgicameticulosa que desarrollará sus pro-pias técnicas quirúrgicas para el tra-tamiento de la hernia inguinal, di-funde el empleo de los guantes degoma en las intervenciones quirúrgi-cas a partir de 1890 (12, 13).En 1871, Henry Orlando Marcy(1837-1924), alumno de Lister, publi-ca su técnica de reparación hernia-ria antiséptica: reintroduce el sacoherniario, sin abrirlo bajo el anilloinguinal externo, suturándolo pro-fundamente (42, 44). Es pionero enlos tres principios modernos de la ci-rugía inguinal: antisepsia y asepsia,ligadura alta del saco herniario, y entercer lugar, el cierre del orificio in-guinal interno. El primer procedi-miento quirúrgico que contempla laapertura del canal inguinal es descri-to por el cirujano alemán Vinzenz vonCzerny (1842-1916). Czerny, que tam-bién fue discípulo de Theodor Bill-roth y arduo defensor de los métodosantisépticos de Lister, describe su téc-nica (17) –consistente en un refuerzode la pared anterior del canal ingui-nal– que presentó una elevada tasade recidivas (superior al 30%), inclu-so cuando era realizada por ciruja-nos expertos como Billroth, viéndosepronto que era una técnica insufi-ciente (61). El gran cirujano suecoTheodor Kocher (1841-1917), ha sidouna de las grandes figuras de la ciru-gía. También discípulo de Billroth, yde Langenbeck, recibió el premioNóbel de Medicina en 1909. En 1878denomina a su método emplazamien-to lateral del saco herniario, consis-tente en que traspone anterolateral-

mente el saco herniario retorcido, conuna sutura que atraviesa la aponeu-rosis del músculo oblicuo externo.Poco más tarde, en 1881, el cirujanoparisiense Just Lucas-Championnière(1843-1913) propugna que sólo laapertura de la aponeurosis abdominalpermite realizar la ligadura alta delsaco herniario, a nivel del orificio in-guinal profundo y extirpando el sacobajo visión directa.Precursor de las técnicas actuales detaponamiento del conducto inguinal,debemos citar a Sir William McEwen(1848-1924), cirujano escocés y pro-fesor de cirugía de la Universidad deGlasgow. Ocupó el cargo que dejó Lis-ter. Describe un concepto distintopara tratar la hernia, «el tapona-miento del orificio de salida», sin ex-tirpar el saco herniario al que trans-forma en una especie de almohadillaque fija alrededor del anillo inguinalinterno, de modo que actúe como untapón (46); ordenaba a los pacientesguardar cama durante 6 semanas trasla intervención. Aunque otros ciruja-nos utilizan técnicas similares (Kings-tone, Bishop, Bergmann, Graser yPhelps) para obtener el taponamien-to del conducto inguinal, en estos fi-nales del siglo XIX los tres principiosde la moderna cirugía inguinal son:la asepsia y antisepsia, la ligadura altadel saco herniario y en tercer lugar elajuste del anillo interno. Pero los re-sultados de tales técnicas no eran bue-nos. Cuando Billroth revisa la expe-riencia europea en 1890 (57) y Bull lade EE.UU. en 1891 (10), existe unaimportante tasa de mortalidad porsepsis, peritonitis, hemorragia y erro-res operatorios (entre el 2 y el 7%),

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siendo la recurrencia a los 4 añosprácticamente del 100%. Ello haceque muchos cirujanos dejen las heri-das abiertas, para conseguir la cica-trización por segunda intención y,gracias a la amplia zona de fibrosis,evitar la recidiva.Es en este momento, en el que losmalos resultados quirúrgicos son lanorma, cuando aparece la figura deEduardo Bassini (1844-1924).La mayoría de las técnicas de refuer-zo de la pared posterior del canal in-guinal, utilizadas durante casi un siglopor los cirujanos, se han basado enlos trabajos de Bassini. Eduardo Bas-sini nació en Pavia, cerca de Venecia.Fue un nacionalista convencido y par-ticipó en las luchas por la unificaciónitaliana combatiendo en las filas deGaribaldi. En octubre de 1867 en uncombate cuerpo a cuerpo en la bata-

lla de Roma, sufre una gran heridapor bayoneta en la región inguinal de-recha. La puñalada, que afectabadesde la cresta iliaca hasta el pubis,perforó el ciego, estableciéndose unafístula cecal en la ingle derecha.Hecho prisionero es encerrado en elhospital del Santo Spiritu y, poste-riormente en el Castillo de St. Ange-lo, recobrando la libertad en diciem-bre del mismo año. Ya en casa de suspadres, fue tratado con éxito por sumaestro Luigi Porta, de quién seríadespués ayudante y quién lo enviaríamás tarde a Viena para trabajar conel Dr. Billroth. En mayo de 1868 secierra finalmente la fístula enterocu-tánea que le produjo la herida de gue-rra. Mientras tanto, Bassini se inte-resa por el famoso museo de Medici-na de la Universidad de Pavia, quecontenía numerosos manuscritos y ar-tilugios médicos de maestros comoMorgagni, Scarpa y Monteggia (70).A esta circunstancia se atribuye el in-terés de Bassini en la región inguinal.Tras permanecer un tiempo en Lon-dres con Lister y con Spencer-Wells, yen Berlín con Langenbeck, vuelve aPadua convencido de la importanciade los microorganismos en la sepsispostoperatoria, y allí es nombradoprofesor de cirugía, comenzando a de-sarrollar la cirugía antiséptica queaprende de Lister.Cambia radicalmente la concepciónquirúrgica de la hernia, al reconstruirel canal inguinal de forma anatómica,«rehaciendo» los anillos inguinales in-terno y externo y las paredes ante-rior y posterior de dicho conducto.Bassini realiza su primera interven-ción con esta técnica en 1884 y su

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Eduardo Bassini (1844-1924).

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Ilustraciones originales de la técnica de Bassini.

primera comunicación la realiza a laSociedad Italiana de Cirugía en Gé-nova en 1887 (2). En el mismo añocomunica su técnica a la AsociaciónMédica Italiana en Pavia (3) y al añosiguiente la comunica a la SociedadItaliana de Cirugía en Nápoles (4).En 1989 publica en Padua su famosamonografía ilustrada Nuevo métodoper la cura radicale dell’hernia in-guinale (5); describe su técnica me-diante una sutura en triple capa(músculos oblicuo interno y trans-verso y fascia transversalis) al bordeposterior del ligamento inguinal trasescindir la fascia transversalis. Lacontribución de Bassini a la cirugíaherniaria fue crucial, pues su técnicaaporta varios importantes avances,tales como: restaura la oblicuidadmuscular y con ello el mecanismo val-vular de la pared abdominal a niveldel conducto inguinal, emplea –dán-dole trascendencia– la fascia trans-versalis, usa la aponeurosis del mús-culo recto, permite la reparación bi-lateral, permite el abordaje simulta-neo de la criptorquidia y emplea su-turas entrecortadas no reabsorbibles(de seda). Es además el primero quepresenta los resultados del segui-miento de series amplias de pacientesoperados y hace hincapié en la de-ambulación precoz (70).Prácticamente a la vez, el gran ciru-jano americano William Stewart Hals-ted (1852-1922), profesor de cirugíadel John Hopkins Hospital de Balti-more, al que ya hemos mencionadopor su contribución a la asepsia qui-rúrgica al desarrollar los guantes degoma, publica un par de técnicas qui-rúrgicas muy similares a la de Bassi-

ni, con la diferencia de situar el cor-dón espermático en el tejido subcutá-neo (25, 26). Además comienza a in-tervenir la hernia inguinal con anes-tesia local (47). De este modo, Bassi-ni y Halsted establecen el cuarto prin-cipio de la moderna cirugía inguinal:la reconstrucción de la pared poste-rior del canal inguinal.En esta época de reparaciones her-niarias basadas en cada vez más sóli-dos conocimientos anatómicos, hayque recordar la obra de algunos nom-bres, contemporáneos de Bassini queaportaron alguna mejora o alguna in-novación importante a la obra de este.Una importante modificación a la téc-nica de Bassini la realiza Georg Lot-heissen (1868-1935), cirujano enViena, quién en 1898 es el primeroen utilizar el ligamento ileopectíneo–ligamentum pubicum superius, li-gamento de Cooper– para anclar en lareconstrucción la pared medial, esdecir, para suturar el denominadotendón conjunto (reunión de fascícu-los tendinosos de los músculos trans-verso y oblicuo interno del abdomen,que se inserta en la línea alba y endiversas estructuras óseas) (40). Estemétodo es difundido en 1942 por elcirujano americano Chester McVay, yse ha conocido durante décadas comotécnica de Lotheissen-McVay. Otro li-gamento, el tracto ileopúbico, descri-to por Thompson también es utiliza-do en el abordaje anterior, y el grancirujano americano Lloyd M. Nyhus,como veremos más adelante, recalcasu importancia (52). Podemos decirque la reparación de Shouldice, de laque hablaremos en el último períodode nuestro repaso histórico, deriva

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directamente del énfasis puesto porlas técnicas de Marcy, Bassini y Hals-ted en la reparación de la fascia trans-versalis.El abordaje de la hernia por la víapreperitoneal, es decir, el abordaje«desde atrás», desde el plano poste-rior, tiene un especial antecedente enla experiencia de Robert Lawson Tait(1845-1899), profesor de ginecologíadel Queen’s College de Birmingham,que fue enemigo de Lister y que des-cribe la reparación herniaria me-diante una vía transabdominal (69).Pero la vía preperitoneal como tal co-mienza con las aportaciones de Geor-ge Lenthal Cheatle (1865-1951), ciru-jano inglés, quien emplea una inci-sión media infraumbilical para acce-der al dicho espacio preperitoneal,suturando «desde arriba» el anillo in-terno tras resecar el saco herniario(50); empleó también la incisión dePfannenstiel (incisión transversa su-prapúbica) para acceder el preperi-toneo. Tuvo escasos seguidores, aun-que quizá su máxima difusión la rea-liza Arnol Henry (1886-1962), ciru-jano de la Universidad de El Cairoen Egipto. En 1942, Jennings y Ansonpotencian esta vía de abordaje pre-peritoneal en Estados Unidos (31),pero es Lloyd M. Nyhus –profesor decirugía de la Universidad de Was-hington– uno de los máximos expo-nentes de este abordaje preperitoneal.Su obra, en colaboración con HenryN. Harkins –también profesor, y di-rector, de cirugía de la misma Uni-versidad–, Hernia (52), constituyeuno de los clásicos de obligada lectu-ra para cualquier cirujano.

No podemos ignorar en este breve re-paso de las técnicas de sutura directay reconstrucción del canal inguinal,a la figura de Martin Kirschner, di-rector de la Clínica Quirúrgica de laUniversidad de Heidelberg. Su obra,editada en 1936, Tratado de TécnicaOperatoria General y Especial, tam-bién constituye un clásico para los ci-rujanos y en ella describe su técnicapersonal (otra variante «reforzada»de la técnica de Bassini) (35).

5.ª) Época de la Reparación Hernia-ria Sin Tensión (desde mediados delsiglo XX hasta la actualidad)

Pero la operación de Bassini se reali-za bajo suturas a tensión que puedendeterminar la recidiva herniaria, enespecial cuando el tendón conjunto

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Lloyd M. Nyhus.

es atrófico. Para solucionar este pro-blema de la tensión, numerosos ciru-janos proponen diversas técnicas quecontemplan realizar incisiones en lasaponeurosis pero lejos de donde serealizarán las suturas, de modo queesas incisiones reducirán la tirantezde la estructura y de esta forma lasutura se realizará entre dos estruc-turas menos tensas; son las llamadas,y muy utilizadas, incisiones de des-carga. Wölfler realiza una incisión dedescarga en la aponeurosis anteriordel músculo recto. Otro cirujano fran-cés, Berger, tras realizar esta incisiónde descarga, sutura el colgajo de laaponeurosis bajo el ligamento de Pou-part (8). Halsted en 1903, Rienhoff yMcVay en 1940 y Tanner en 1942, po-pularizan estas incisiones aponeuró-ticas para disminuir la tensión de lassuturas. Hoy han pasado a la historia.En la literatura moderna se consideraa Edgard Earle Shouldice (1890-1965)como uno de los más arduos defenso-res de la importancia de la fasciatransversalis (lámina aponeuróticaque cubre toda la cara interna o pro-funda del músculo transverso del ab-domen) para la reconstrucción de lapared posterior del canal inguinal(14). Shouldice fundó, en 1945 unaclínica privada en Canadá, dedicadade modo monográfico a la cirugía de lahernia, sobre todo inguinal. Entredicho año y 1988 se intervinieron allí180.000 hernias, con una tasa de re-cidivas de sólo el 0.8% (63). Es el muyconocido método canadiense. Simonsy cols. (66) en 1996 realizan un meta-análisis de los seis mejores trabajospublicados, comparando diversas téc-nicas quirúrgicas anatómicas (Shoul-

dice, Bassini, Kirschner, McVay) lle-gando a la conclusión de que la mejortécnica de reparación herniaria noprotésica es la de Shouldice.Pero el auténtico desarrollo de la re-paración herniaria sin tensión ha sidoconsecuencia del empleo de materialajeno a la propia anatomía de la zona.Existen a lo largo de la Historia lasmás diversas experiencias en el em-pleo de materiales protésicos paraevitar la tensión de las suturas. Marcyexperimenta con tendón de ballena yciervo, recomendando el empleo delde canguro para la plastia (44).Kirschner realizar la plastia con fas-cia lata del propio paciente (34). Tam-bién Gallie y LeMesurier realizan su-turas con cintas de fascia lata (22).Keynes popularizó estas técnicas del

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Earle Shouldice.

empleo de fascia lata en Inglaterra(32). Mair defendió el empleo de lapiel del paciente como material pro-tésico (41), pero la existencia de loscomponentes epidérmicos hacía quecrecieran pelos y se desarrollaranquistes sebáceos... En este orden decosas, debemos citar a modo de anéc-dota las experiencias de Sames (62)quien preconiza utilizar los conductosdeferentes del propio paciente comosutura en la reparación herniaria...También se han utilizado diversos ma-teriales metálicos, como la malla deplata (39), placas y láminas de tanta-lio (11, 36, 41).Wallace Carothers (1896-1937), quí-mico estadounidense, marcó un hitoen 1935 con el descubrimiento de lospolímeros sintéticos y ello representóun espectacular avance en el empleode material protésico. Especializadoen los procesos de polimerización, ob-tuvo su primer éxito en 1931 al pro-ducir neopreno, un caucho sintéticoderivado del vinilacetileno, y en mu-chos aspectos superior al caucho na-tural. De su investigación sistemáticade sustitutivos sintéticos de fibras na-turales como la seda y la celulosa, ob-tuvo varios poliésteres y poliéteres.En 1935 consiguió la primera fibrasintética que sería producida a escalaindustrial, la poliamida Nylon 66. Apartir de ahí se experimentó una au-téntica revolución en los materialesdel mundo industrial. Melick es el pri-mero en emplear suturas de nylonmultifilamento en 1942 (49), apre-ciando que producía una mínima re-acción tisular y una buena cicatriza-ción. Desde entonces ha sido incesan-te la búsqueda del material protésico

ideal para la reparación herniaria. Al-gunos autores describen que el mate-rial protésico ideal sería aquel quecumpliese las siguientes criterios: noser modificable físicamente por losfluidos orgánicos, ser químicamenteinerte, no estimular la reacción infla-matoria, no ser carcinogénico, no pro-ducir alergia o hipersensibilidad, re-sistir la tensión mecánica, poder adop-tar la forma deseada y poder ser es-terilizado (27). En 1939 se desarrollaun nuevo material sintético que seríaampliamente empleado durante déca-das y que se conoce como Dacron (1,37, 78). Este polímero de poliéster deetilenglicol y ácido p-bencenodicar-boxílico (ácido ptereftálico), comer-cialmente llamado Mersilene, se utili-zó en forma de malla para la repara-ción tanto de la hernia ventral comode la inguinal y en la actualidad se havisto desplazado por otro tipo de ma-llas, fundamentalmente la de polipro-pileno. La malla de polipropileno, omalla de Marlex, ha representado unenorme impacto en la cirugía hernia-ria, tras su introducción por Usher–quién publica diversos trabajos enla década de los 60 (73, 74, 75, 76)–,siendo el material protésico más em-pleado desde su comercialización. In-duce la reacción inflamatoria y la ci-catrización, incluso en presencia deinfección (30). También se han em-pleado mallas de poliéster, aunque enla actualidad ha sido en parte despla-zada por el polipropileno.Otra sustancia empleada actualmentecomo material protésico en la herniaes el politetrafluoroetileno (PTFE).Descubierto en 1939 por Plunkett(56) en EE.UU., fue mejorado en la

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década de los 60 al apreciar que suexpansión mejoraba notablemente laresistencia a la tracción. Actualmentese emplea el PTFE expandido (e-PTFE) con diversas modificacionesque permiten su empleo evitando lasadherencias no deseadas.Pero el desarrollo de los diversos ma-teriales protésicos se ha acompañadoen los últimos años de un progresivoconocimiento de la fisiopatología y pa-togenia de la pared abdominal. Di-versos estudios histológicos y biome-cánicos sugieren que alguna patolo-gía del tejido conectivo pudiera estaren el origen de la hernia inguinal (9,54, 68). Parece demostrada la exis-tencia de alteraciones estructuralestitulares del colágeno en pacientesherniados. Bellon (6, 7) demuestraque en la fascia transversalis de pa-

cientes con hernia inguinal directa seaprecia una sobreexpresión de la me-latoproteinasa 2 (las melatoproteina-sas son enzimas que se encargan deremodelar los componentes de la ma-triz extracelular).El avenimiento de los modernos ma-teriales sintéticos ha reavivado el in-terés de la comunidad quirúrgica porlas técnicas de taponamiento. IrvingLichtenstein, cirujano de California,emplea en 1968 la malla de marlexenrollada en forma de cilindro o ci-garrillo, insertándolo en el defectoherniario y fijándolo con suturas. Losseguimientos a largo plazo demostra-ron la eficacia y la simplicidad delmétodo, popularizándose la repara-ción protésica sin tensión. En 1989Lichtenstein y cols. (38) publican susresultados en 1000 pacientes conse-cutivos a los que, en vez de aproximarlos bordes del defecto herniario, co-locan una malla de Marlex en la paredposterior del conducto inguinal, su-turada por un lado al ligamento in-guinal y, por otro, al tendón conjun-to; el seguimiento oscila entre 1 y 5años pero no observan recidivas her-niarias ni infecciones. Este conceptoclave –«tension-free repair, tension-less repair»– ha revolucionado en laactualidad la cirugía herniaria. LaHernia Trialists Collaboration rea-liza un estudio sobre los 15 mejorestrabajos publicados, sobre 4005 pa-cientes, comparando la técnica pro-tésica de Lichtenstein versus la téc-nica anatómica de Shouldice (20), lle-gando a la conclusión de que haymenos recidivas en las técnicas conmalla, en las que es más corta la du-ración de la cirugía, así como que el

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Irving L. Lichtensteinn.

retorno a la actividad normal es másrápido en dichas técnicas protésicas.Han existido otros métodos protési-cos para la reparación herniaria,entre los que destacan la técnica deStoppa y cols. (67), quienes empleanuna malla gigante colocada en el es-pacio preperitoneal a través de unaincisión infraumbilical, y que no fijancon suturas, sino que la «colocan» endicho espacio, ocluyendo desde den-tro los orificios herniarios.Ya hemos comentado que la idea detaponar el orificio inguinal con ma-terial protésico no es nueva. Hoy estáen pleno auge, siendo probablementeuna de las intervenciones que más serealizan. Hablamos, en la primerparte de esta revisión histórica, de latécnica de nuestro colega madrileño,el Dr. Egea y Gómez a mediados delsiglo XIX, consistente en taponar tem-poralmente el orificio inguinal. Exis-ten antecedentes interesantes. En1836, Nicolas Gerdy tapona el canal

inguinal con un pliegue de piel inver-tida, preferentemente escrotal, quemantiene mediante suturas hasta con-seguir la suficiente reacción inflama-toria. Otro curioso método es el pro-puesto por Wutzer, consistente en laoclusión del canal inguinal con untapón de madera (57). El tapona-miento con malla en forma de cilindrosufre diversas modificaciones desdelas aportaciones de Lichtenstein.Entre ellas cabe destacar la realizadapor Bendavid en 1987, quien le con-fiere al tapón la forma de un para-guas, que es introducido a través delorificio herniario y colocado en el es-pacio preperitoneal. Casi al mismotiempo Arthur Gilbert describe sutécnica de reparación protésica sinsuturas, modificando la forma delplug de marlex (24). Rutkow y Ro-bins publican en 1993 sus buenos re-sultados empleando el taponamientocon mallas en forma de sombrilla (58,60). Ese año, a través de la C.R. BardCompany, desarrollan una malla enforma de tapón preformado redondoen forma de «pétalos». Fue el primerdispositivo «listo para usar» y su em-pleo acortaba el tiempo quirúrgico,al no tener que confeccionar manual-mente el tapón herniario. Posterior-mente, en 1998, Rutkow y Robbinsañaden al plug con el que taponan elorificio inguinal interno, una segundamalla preformada para el refuerzo dela pared posterior del conducto in-guinal (59). Esta técnica es hoy am-pliamente utilizada a nivel mundial.El ya clásico trabajo de Kingsnorthy cols. (33), prospectivo, aleatoriza-do y a doble ciego, comparando lastécnicas protésicas de Lichtenstein

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Hernioplastia sin tensión de Lichtenstein.

versus la de Rutkow-Robbins, con-cluye que la hernioplastia de Lich-tenstein debe ser considerada comoel patrón de las hernioplastias. Deeste modo el principio de reparaciónsin tensión de Lichtenstein se conso-lida como básico para el tratamientode la hernia.La revolución que comenzó con elabordaje laparoscópico para realizarla colecistectomía, llegó también al tra-tamiento de hernia inguinal. Han sidosucesivas aportaciones técnicas las quehan determinado que hoy la laparos-copia ocupe un lugar en el tratamien-to quirúrgico de la hernia inguinal,aunque con controversias. Ger (23) esel primer cirujano que comunica, en1982, el primer cierre del cuello delsaco herniario por vía laparoscópica.En 1991, Schultz y cols. (65) publi-can su experiencia mediante el tapo-namiento con un plug de marlex delorificio inguinal interno –tras abrir alperitoneo– cubriendo el área inguinalcon una malla amplia, que no sutu-ran, todo ello por vía laparoscópicatransperitoneal; pero se obtienenmalos resultados, al encontrar un ín-dice de recidivas del 25% a los dosaños. Consecuentemente se modificala técnica, eliminando el plug del ani-llo interno, aumentando el tamaño dela malla y fijando la misma (19),mejorando los resultados. Este abor-daje transabdominal intraperitoneal(TAPP –transabdominal preperito-neal meshplasty–) ha sido en partegradualmente reemplazado por la re-paración por vía transabdominal(TEP –totally endoscopic preperito-neal repair–) pero preperitoneal, esdecir, sin entrar en la cavidad abdo-

minal; es el denominado abordaje to-talmente extraperitoneal (16, 18, 55).Hoy persiste la controversia acerca delos pros y contras de cada opción téc-nica (45, 77).En la actualidad existe el debate sobresi las técnicas abiertas son mejoresque las laparoscópicas. El trabajo deGrant y cols. (21) en el que realiza unmetaanálisis de 34 estudios con 6804pacientes, llega a las siguientes con-clusiones: La duración de la cirugíalaparoscópica es mayor (p<0.001), lascomplicaciones graves son más fre-cuentes en la cirugía laparoscópica(4.7 vs 1%), la tasa de recidivas es si-milar (2.3 vs 2.9), el dolor es algomenor en la c. laparoscópica (sin sig-nificación estadística), el retorno a laactividad normal es más rápido en lac. laparoscópica y el dolor crónicopostoperatorio es más frecuente en ci-rugía laparoscópica. Un amplio estu-dio multicéntrico aleatorizado de 26hospitales en Inglaterra e Irlanda, pu-blicado en 2001, acerca del coste-efec-tividad de la cirugía laparoscópicaversus la cirugía abierta (48), llega a laconclusión de que la reparación lapa-roscópica tiene un mayor coste debidoal mayor tiempo quirúrgico, al equi-pamiento y al material desechable. Losdetractores de la cirugía laparoscópi-ca de la hernia inguinal también adu-cen la complejidad de tal cirugía, dedifícil aprendizaje, frente a la resolu-ción del proceso bajo anestesia local,realizando una hernioplastia sin ten-sión por vía anterior convencional yen régimen de Cirugía Mayor Ambu-latoria, que es lo que muchos consi-deran en la actualidad el gold stan-dard de la cirugía herniaria.

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Es probable que estemos entrando enuna nueva época en lo referente a lareparación herniaria. Numerosos es-tudios actualmente en desarrollo va-loran la efectividad de las técnicasprotésicas sustituyendo las suturaspor pegamentos o adhesivos titulares,ya sean de origen biológico (fibrina) ode origen sintético (cianoacrílicos,como el octilcianocrilato y el isobu-tilcianocrilato). La utilización de ad-hesivos biológicos como sustitutivosde suturas ha sido ampliamente em-pleada en oftalmología, en cirugía vas-cular y en cirugía plástica. Chevrel yFlament, en 1990, describen el uso deadhesivo de fibrina (Tissucol®) comoadhesivo de la malla de prolene al te-jido celular subcutáneo en pacientesoperados de eventraciones (14). Laintención era reducir el espacio muer-to en este plano anatómico y mejorarla adherencia entre los dos planos (15,51). Existen diversas experiencias

muy recientes en hernioplastias, tantopor vía laparoscópica (53, 72) comopor vía abierta (28, 29), que auguranuna importante expansión de estas re-paraciones protésicas sin suturas.En la actualidad, ya hemos consegui-do aquello que intuyó el gran Bill-roth: «Si pudiéramos producir arti-ficialmente tejidos de densidad y re-sistencia de la fascia y del tendón,se descubriría el secreto de la cura-ción radical de la hernia». Ya hemosdescubierto y fabricado tales tejidos...y siempre hay alguna hernia que re-cidiva. Estamos convencidos de que,pese a los avances en las técnicas qui-rúrgicas y de los materiales, la cirugíade la hernia inguinal siempre consti-tuirá un reto para el cirujano. �

José María Capitán Vallvey, Jefe deServicio de Cirugía Mayor Ambula-toria del Complejo Hospitalario deJaén.

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Un dolor lumbar es queja a la queescapan pocos mortales en algún

momento de su vida. Según señalaSkovron en Spine, la lumbalgia sinciática, estenosis o severa deformidadde columna es muy común, con unaprevalencia puntual tan alta como del33%; por su parte, Cassidy indica enla misma revista que la prevalencia aun año se eleva al 73%. Hace dosaños, Carragee concretaba, en unmitin de la Sociedad Espinal Nortea-mericana, que un dolor apreciable(grado 4, en una escala de 10) con re-percusión funcional aparecía anual-mente en el 10 al 15% de adultos físi-camente activos.Esta enorme frecuencia es motivo su-ficiente para tratar el problema dellumbago, pero además existe otrarazón atrayente, y ésta se refiere másconcretamente al dolor lumbar cró-nico: los enigmas que en su compren-sión y consiguiente tratamiento plan-tean muchos casos. La frontera entrelumbago agudo y crónico no está fi-jada uniformemente. Sabemos que lacrisis aguda es un proceso que sueledurar entre tres y seis semanas, aun-

MESA REDONDAMesa redonda sobre dolor lumbar crónico

J. M.ª Sillero Fernández de Cañete

Palabras clave: Lumbalgia crónica. Lumbalgia inespecífica. Discopatías.

Fecha de recepción: Junio 2006.

Seminario Médico Año 2006. Volumen 58, N.º 2. Págs. 147-148

147

que sea susceptible de reiterarse ul-teriormente e incluso capaz de dejaralguna leve secuela. Se considera queuna lumbalgia es persistente o cróni-ca si se prolonga más allá de seismeses, aunque hay quien rebaja esteplazo a sólo un trimestre.Factores somáticos, pero también psí-quicos, conducen a esta cronicidad.Tan importantes parecen ser los últi-mos, como para que Hurwitz admitasu presencia hasta en el 70-80% delos pacientes que exhiben en el estu-dio de imagen simples cambios espi-nales degenerativos. Esa es su expe-riencia con pacientes enrolados en elestudio UCLA, publicado en J. ClinEpidem. hace tres años.Estas dos condiciones, (frecuencia eincógnitas) nos han animado a plan-

tear el tema en la Mesa Redonda quecada año celebra la Sección de Medi-cina con el título genérico de Medici-na y Sociedad.A tal fin, contamos hoy con 3 expertosque nos ayudarán comprender mejorel problema: Dr. Hernández, Reuma-tólogo, que nos hablará de los aspec-tos clínicos de la lumbalgia crónica;Dr. Bonet, Radiólogo, que planteará eldiagnóstico por la imagen, y el Dr.Andrade, Médico Rehabilitador, queva a ocuparse de las facetas terapéu-ticas del problema. �

José M.ª Sillero Fernández de Ca-ñete, Consejero-Director del I.E.G.

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