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EN ESTE NÚMERO …

1 • Utilización de medicamentos

Utilización de sales de hierro: ¿quién las necesita?El tratamiento de la anemia ferropénica es una práctica habitual en AtenciónPrimaria, aunque la elección del preparado de hierro no es fácil y la dosisvaría según el grado de déficit y las características del paciente.

2 • Farmaconotas

¿Se han asociado mutaciones genéticas al uso de ácido fólico durante el embarazo?

La administración de sales de hierro, especialmentepor vía oral, resulta una práctica habitual en nuestromedio, debido a la prevalencia de ferropenia. El hierro es un elemento fundamental para el buen fun-cionamiento del organismo, especialmente para la ela-boración de hemoglobina que permite la oxigenaciónde los tejidos. Aunque en condiciones normales se pier-de muy poca cantidad de hierro al día, las necesidadespueden ser mayores en determinados pacientes (niños,gestantes) y procesos (hemorragias). Se distinguenvarios estados carenciales de hierro, siendo la anemiaferropénica la manifestación más grave, que requiereun diagnóstico diferencial con otros tipos de anemia.Existen comercializadas numerosas sales de hierrooral, siendo las ferrosas las de elección por su mejorabsorción, mientras que no se aconseja el uso de hierroen preparados multicomponente. La dosis de hierroelemental varía según la vía de administración, gradode déficit de hierro, y edad o situación del paciente.También habrá que tener en cuenta si se quiere instau-rar profilaxis o tratamiento; el cual requerirá de unminucioso seguimiento para determinar la eficacia delpreparado administrado.

INTRODUCCIÓN

Las anemias ferropénicas son las más habituales en Aten-ción Primaria, estimándose que hasta el 75% de las anemiasdiagnosticadas en un año pueden deberse a déficit de hierro (1).En España su prevalencia es de un 1% en escolares, adoles-centes y varones adultos, del 4-5% en mujeres en edad fértil, ydel 7-12% en lactantes y preescolares (1-3).

Desde el punto de vista fisiopatológico, la anemia ferropé-nica supone una pérdida de la capacidad de regulación de la eri-tropoyesis normal. Cuando las concentraciones de hemoglobi-na descienden, los tejidos reciben un menor aporte de oxígeno,elevándose las concentraciones de eritropoyetina, la cual esti-mula la proliferación de la médula eritroide que, junto a un apor-

Utilización de salesde hierro: ¿quién lasnecesita?

Año 2001, Volumen 17 nº 1

RESU

MEN

1 Utilización de medicamentos

Redacción: CADIMEEscuela Andaluza de Salud Publica.Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505www.easp.es/cadimee-mail: cadime@easp.es

te suficiente de hierro, aumenta la forma-ción de hematíes. Sin embargo, cuandoexiste un defecto en alguno de estos ele-mentos se manifiesta una anemia hipo-proliferativa o una anemia ferropénica (4).

NECESIDADES YMETABOLISMO DEL HIERRO

El hierro es un catión indispensablepara la síntesis de hemoglobina y la for-mación de otros componentes (mioglobi-na) y enzimas (citocromos microsómicosy mitocondriales) que actúan en otros pro-cesos metabólicos, principalmente de óxido-reducción. El 80% del hierro orgánico seemplea en la función eritrocítica por lo que,cuando existe un desequilibrio entre laingesta y las pérdidas, la anemia es lamanifestación más fácilmente detectable(1,5,6).

Las pérdidas de hierro son mínimas(1 mg/día, en adulto normal), si bien pue-den incrementarse en situaciones como lamenstruación o el embarazo; así como, enotros procesos que impliquen pérdidas

importantes de sangre (hemorragias, dona-ciones, etc.) (5-8).

El hierro proveniente de los alimen-tos, se encuentra en forma orgánica (hem)o inorgánica. Esta última es la más abun-dante, aunque posee una baja biodispo-nibilidad (5-10%), y su absorción depen-de –entre otros factores- de la composi-ción de la dieta; ya que algunos alimentosla favorecen (carne, pescados y vitaminaC) mientras que otros la dificultan (fosfa-tos, taninos) (2,5,6,8,9). Adicionalmente,el hierro endógeno procede de los hema-tíes viejos, y se acumula en el sistema reti-culoendotelial (4,6).

El hierro se absorbe en el duodenoy yeyuno proximal, y al pasar al plasma estransportado por la transferrina, glucopro-teína sintetizada en el hígado. El comple-jo hierro-transferrina se une a receptoresespecíficos de los precursores eritroides(médula ósea) y penetra en la célula dondese libera el hierro (4,5). En el interior de lascélulas, el hierro liberado se deposita prin-cipalmente en forma soluble (ferritina) y,en menor proporción, en forma insoluble(complejo hemosiderina); también se utili-

za para sintetizar hemoglobina (en los pre-cursores eritroides) u otras sustancias (enzi-mas hepáticas del hem) (4,6).

ESTADOS CARENCIALES

El criterio diagnóstico inicial, que indu-ce a sospechar la existencia de una ane-mia ferropénica, es un hematocrito (Hc) ouna concentración de hemoglobina (Hb)inferior a la normal. Los niveles normalesde Hb varían en la población adulta entre:Hb<10-11,5 g/dl en mujeres, y Hb<12,5-13,8 en hombres, según los diversos auto-res (ver tabla 1). Sin embargo, no se haestablecido a partir de qué niveles de Hbsería recomendable realizar determina-ciones de hierro sérico, antes de que pro-grese a anemia; ya que, normalmente, sólose manifiestan reducciones de la Hb y delHc en estadíos avanzados ferropenia(6,7,10,11).

Tradicionalmente, se ha definido laanemia ferropénica como aquella causa-da por un defecto en la síntesis de Hb,debida a un déficit del hierro corporal total,

2 Bol Ter ANDAL 2001; 17 (1)

VALORES HEMATOLÓGICOS NORMALES MÍNIMOS

Población Edad Hemoglobina (<g/dl) Hematocrito (< %)

Niños 1-<2 años 11,0 32,92-<5 años 11,1 33,05-<8 años 11,5 34,5

8-<12 años 11,9 35,4

Hombres 12-<15 años 12,5 37,315-<18 años 13,3 39,7

>18 años 13,5 39,9

Mujeres 12-<15 años 11,8 35,7(no gestantes y en 15-<18 años 12,0 35,9

periodo de lactancia) >18 años 12,0 35,7

Embarazadas 1.er Trimestre 11,0 33,02.º Trimestre 10,5 32,03.er Trimestre 11,0 33,0

Tabla 1. Tomado de 6.

PARAMETROS ANALÍTICOS DE ANEMIAS MICROCÍTICAS

Anemia ferropénica Talasemias Anemia por Anemia sideroblásticaenfermedad crónica

Hierro Bajo Normal o Alto Bajo Normal a Alto

Ferritina Baja Normal o Alta Normal o Alta Normal o Alta

Transferrina(TIBC) Alta Normal Baja Normal

Clase de Hemoglobina Normal Anormal Normal Normal

Tabla 2. Tomado de 3, 4.

Bol Ter ANDAL 2001; 17 (1) 2/I

que origina eritrocitos más pequeños (micro-cíticos) que contienen menor cantidad deHb (hipocrómicos). Pueden distinguirsevarios estadíos, que se diferencian segúnlos datos de laboratorio (3,4,6,7,9,10):

– Agotamiento de los depósitos dehierro, ocurre cuando las demandas fisio-lógicas superan a la ingesta de hierro.Puede aparecer durante el crecimiento,embarazo y debido a pérdidas menstrua-les. El dato más característico es la hipo-ferritinemia, que disminuye aún más enestadíos avanzados.

– Eritropoyesis con carencia de hie-rro, indica la existencia de una producciónrestringida de hematíes. Suele aparecercomo consecuencia de hemorragias inten-sas (menstruaciones abundantes, hemo-rragia gastrointestinal moderada, donaciónde sangre), durante el embarazo, así comoen caso de malabsorción moderada. Secaracteriza principalmente por una dismi-nución del hierro sérico.

– Anemia ferropénica, se caracteri-za por hematíes hipocrómicos y microcíti-cos, debido a un prolongado período debalance negativo de hierro. Puede deber-se a hemorragia gastrointestinal intensa,intervenciones quirúrgicas, hemólisis intra-vascular, malabsorción intensa (esprue,gastrectomía, enfermedad inflamatoria intes-tinal), o ciertas parasitosis.

La existencia de anemia hipocrómi-ca y microcítica no basta para diagnosti-car anemia ferropénica, por lo que en oca-siones es necesario establecer un diag-nóstico diferencial con otros tipos de ane-mias microcíticas (2-4,12) (ver tabla 2).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la ferropenia tieneel doble objetivo corregir la causa y res-taurar los niveles de hierro. Por ello, sedesaconsejan los tratamientos empíricoscon hierro, ya que, en adultos, una ferro-penia ha de considerarse inicialmente comoun signo de hemorragia (12). Sin embar-go, puede iniciarse la ferroterapia hastaconocer el resultado del diagnóstico etio-lógico (7).

Aunque habitualmente el tratamien-to con sales de hierro se suele iniciar porvía oral, la etiología de la anemia ferro-pénica va a determinar el tipo de terapia.Así, en caso de hemorragias continuas esmuy difícil reponer los depósitos de hierro;y en pacientes con malabsorción intesti-nal, el hierro oral puede ser ineficaz. Porotra parte, la disminución de la producciónde eritropoyetina, junto a las alteracionesdel funcionamiento de la médula eritroide,

pueden conducir a una baja eficacia delhierro administrado, como ocurre en pacien-tes con nefropatías en fase terminal o conciertas enfermedades inflamatorias. Así,cuando la respuesta a la administración dehierro por vía oral es insuficiente, y tras unadetallada reevaluación etiológica, habrá dedecidirse el posible empleo de transfusio-nes o la administración de hierro parente-ral (4).

Hierro oral

En el mercado se dispone de diver-sos preparados de hierro para administra-ción oral, solo o asociado a otras sustan-cias. La sales ferrosas, al ser más solu-bles, se absorben mejor que las férricas;y entre ellas, el sulfato ferroso es consi-derada la sal de elección dada su buenasolubilidad y bajo precio, aunque otras salesferrosas (gluconato, fumarato) son igual-mente eficaces (1-4,8-11). En líneas gene-rales los ensayos comparativos de efica-cia y seguridad frente al sulfato ferroso sonprácticamente inexistentes, e incluso paraalgunas sales ni siquiera se han publica-do estudios adecuados de biodisponibili-dad (12). En los mejores casos (p. ej., com-plejo ferroso-polisacárido), la absorción yla intolerancia gastrointestinal son simila-res (13), aunque son preparados más caros,al igual que ocurre con los preparados férri-cos (14).

En principio, se desaconseja la admi-nistración rutinaria de hierro asociado aotras sustancias (ácido fólico y vitaminaB12) ya que, además de ser más caros,pueden dificultar la interpretación de la res-puesta terapéutica, o aumentar la inciden-cia de reacciones adversas gastrointesti-nales. También se desaconseja utilizar pre-parados polivitamínicos con minerales, yaque la cantidad de hierro de los mismossuele ser inadecuada. La vitamina C seincluye en los preparados de hierro parapotenciar su absorción, pero para que sea

eficaz ha de ir en cantidades de 200 mgácido ascórbico/30 mg de hierro elemen-to, lo cual aumenta la intolerancia gástrica(1-5,7-8,11).

Los preparados con cubierta entérica,tendrían como ventaja evitar la irritación por laliberación del hierro en el estómago; sin embar-go, éste puede ser liberado en zonas más dis-tales del intestino absorbiéndose menos y ori-ginado diarrea debido a la irritación que produce(1-5,7-8,11).

La dosis se calcula a partir del con-tenido en hierro elemental de la sal elegi-da (ver tabla 3). El aporte diario de hierrovaría según el tipo de paciente y del gradode déficit a corregir (1,3,4,10):

- Adultos. Cuando la anemia es mode-rada, la dosis oscila entre 100 y 250 mg/díade hierro elemento; siendo la dosis habi-tual de 150-200 mg/día (2-3 mg/Kg/día)(1,3,4,8,11). Los pacientes con anemiagrave, o con hemorragias continuas o abun-dantes, pueden requerir hasta 300-400mg/día (4,8). En caso de ferropenia leve ydéficit nutricional pueden ser suficientesaportes de 30-60 mg/día (3).

- Ancianos. Pueden precisar de dosismayores ya que suelen absorber menoshierro, como consecuencia de la aclorhi-dria, lo cual dificulta la eliminación de lacubierta del comprimido (3). Resulta deimportancia conocer que en 2/3 de los adul-tos mayores de 50 años, la anemia no sueleser consecuencia de una ingesta insufi-ciente de hierro, sino que ésta se debe aenfermedades crónicas e inflamatorias:úlceras, tumores (6).

- Embarazadas. El Center for Dise-ases Control de EEUU recomienda tratara dosis de 60-120 mg/día. Cuando el Hcy la concentración de Hb se normalizan,se disminuiría la dosis a 30 mg/día (6).Otros autores, desaconsejan utilizar dosismayores de 200 mg/día al causar efectosadversos que limitan el cumplimiento (15).

- Niños y Adolescentes. En generalse administrarán 3-6 mg/Kg/día (1,3,8).

CONTENIDO EN HIERRO DE DIVERSAS SALES

Sal de Hierro Cantidad (mg) Hierro elemental (mg)

Fumarato ferroso 200 65

Gluconato ferroso 300 35

Glicina sulfato ferroso 225 40

Succinato ferroso 100 35

Sulfato ferroso 300 60

Sulfato ferroso anhidro 200 60

Polisacárido complejo 330 40 (Fe+3)

Ferritina 100 20 (Fe+3)

Tabla 3. Tomado de 5.

2/II Bol Ter ANDAL 2001; 17 (1)

Hasta los 5 años de edad, la dosis están-dar es de 3 mg/Kg/día; entre los 5-12 añosde edad, se administrará un comprimidode 60 mg/día. En adolescentes (12-18 años)la dosis asciende a 120 mg/día, divididaen dos tomas (6).

El hierro debe administrarse, repar-tido en 2-4 tomas, preferentemente en ayu-nas (1 h antes ó 2 h después de las comi-das) ya que numerosos alimentos dismi-nuyen su absorción (p. ej., huevos, pro-ductos lácteos, fosfatos, calcio y fibras vege-tales), al igual que ciertos medicamentos(antiácidos, tetraciclinas, etc.). Habrá queadvertir al paciente que los antiácidos, antiul-cerosos (anti-H2, inhibidores de la bombade protones) y procinéticos, muy utilizadospara evitar las reacciones adversas gas-trointestinales inducidas por el hierro, dis-minuyen la eficacia de la ferroterapia. Adi-cionalmente, el hierro puede interaccio-nar, disminuyendo la eficacia de otros agen-tes (quinolonas, tetraciclinas, levodopa,metildopa, penicilamina y hormonas tiroi-deas), por lo que se recomienda distanciar2 h su administración (3,8,11,13).

Se estima que un 25% de los pacien-tes experimentan reacciones adversasgastrointestinales (dolor abdominal, náu-seas, vómitos, estreñimiento y diarrea), queson proporcionales a la cantidad de hierroionizado en tubo digestivo. Su frecuenciano se debe al tipo de sal, sino a la canti-dad de hierro elemental administrado; portanto, los preparados férricos no son mejortolerados que los ferrosos, sino que habi-tualmente contienen menor cantidad dehierro. La intolerancia gastrointestinal dis-minuye el cumplimiento y favorecen el aban-dono del tratamiento. Para aliviarla, puedeiniciarse el tratamiento con dosis bajas(mínimo: 100 mg/día de hierro elemental),incrementándolas gradualmente hastaalcanzar la dosis total diaria. Si sigue exis-tiendo intolerancia, puede administrarsecon las comidas (con la consiguiente reduc-ción de absorción) u optar por un prepa-rado de liberación controlada o hierro paren-teral (1-5,7,8,11,12). Es habitual la colo-ración negruzca de las heces, que no requie-re el cese del tratamiento. Las formas líqui-das -muy empleados en niños, ancianos ypacientes aclorhídricos- también puedenteñir los dientes, por lo que se aconsejadiluirlas o tomarlas con agua (3,4,7,8,10).

La ferroterapia debe mantenersedurante 6 meses, en adultos, excepto endeterminados pacientes (hemorragias con-tinuas, embarazos repetidos, etc.); y, enlos niños, entre 3-4 meses, al respondermás rápidamente al tratamiento. Inicial-mente las cifras de reticulocitos se elevanalcanzando su máximo 10 días despuésde iniciado el tratamiento; y a las 3-4 sema-

nas, las concentraciones de Hb aumentan2 g/dl, hasta normalizarse a las 8-10 sema-nas (3,5,7-11); aunque la ferroterapia hade continuarse para restaurar los depósi-tos de hierro (1,2,5,9). Conforme la con-centración de Hb aumenta, la absorciónde hierro disminuye, por lo tanto cuandose alcancen tasas de Hb superiores a 11-12 g/dl, puede reducirse la dosis de hierro,con lo que se asegura el cumplimiento delpaciente para el resto del tratamiento (4).Es preciso instaurar un seguimiento paraevaluar la eficacia de la terapia, mediantela realización de hemogramas, cuya fre-cuencia variará según la gravedad de laanemia, la dosis administrada y el estadodel paciente (3,10,11). La falta de res-puesta, tras un mes de tratamiento, puededeberse a incumplimiento (10-20% de lostratados), inadecuada elección del prepa-rado (infradosificación), malabsorción, pér-didas de sangre que superan el aporte dehierro, error diagnóstico o comorbilidad:lesión de médula ósea, proceso inflama-torio crónico (2-5,7,10,11).

Se dispone de algunos estudios quemuestran que la administración de hie-rro 1-2 veces/semana (incluso a bajasdosis) resulta de eficacia similar a su admi-nistración diaria (11,16). Si bien, hay quetener en cuenta que este régimen de dosi-ficación se ha llevado a cabo en paísesen vías de desarrollo, especialmente enniños y embarazadas, con la intención depaliar otros inconvenientes (cumplimien-to, abastecimiento, etc.) y para suplir labaja ingesta de hierro o como tratamien-to de anemias leves o moderadas. Sinembargo, el diseño de estos estudios nosiempre es considerado adecuado comopara establecer una comparación fiableentre el régimen de dosificación inter-mitente y la administración diaria de hie-rro (16-19).

Hierro parenteral

La administración de hierro por víaparenteral no es más eficaz que la vía oral,ni reduce la duración del tratamiento, sinoque constituye una alternativa a la admi-nistración oral para pacientes que no lotoleran (incumplimiento) o en los que estácontraindicado (úlcera péptica, enferme-dad inflamatoria intestinal); asimismo seutiliza en cuadros de malabsorción y, enpacientes sometidos a diálisis que recibeneritropoyetina recombinante, para asegu-rar un aporte de hierro que mantenga laproliferación de precursores eritroides (2-4,8,11). No se debe administrar simultá-neamente hierro oral y parenteral, debien-do esperar un tiempo para cambiar la víade administración (3,5,20).

En España existen dos preparadosférricos para administración IM, conteniendohierro-dextrano (Imferon®) o hierro-sorbi-tol (Yectofer®). El hierro-sorbitol ha de admi-nistrarse en una sola dosis de 1,5 mg/kg/día(máximo: 100 mg por inyección) (20), dela cual el 50% se absorbe en unas 8 horas.El 60% del hierro-dextrano se absorbe enlas primeras 72 horas y el resto en las 1-4 semanas siguientes (8). Su dosis habráde calcularse según la fórmula (2,4):

Dosis total (mg) = [Peso (Kg) x 2,3 x (15 – Hbdel paciente, g/dl)] + 500-1000 mg hierro

Además del dolor local y la pigmen-tación de la piel en el lugar de inyección,las reacciones adversas suelen ser infre-cuentes, siendo las más usuales: altera-ciones del gusto, náuseas, vómitos, rubor,cefalea, malestar general, mareos, pares-tesia pasajera, taquicardia y, excepcional-mente, arritmia grave. También pueden ori-ginarse reacciones alérgicas inmediatas(anafilácticas) o retardadas (artralgia, mial-gia, linfadenopatía regional y fiebre), por loque se recomienda iniciar la primera admi-nistración de forma lenta con una dosisbaja (0, 5 ml), vigilando la posible apari-ción de reacciones adversas durante 1hora. Lógicamente está contraindicado enpacientes con reacciones de hipersensibi-lidad previas al preparado, y se debe admi-nistrar con precaución en personas conhistorial de alergias o enfermedades autoin-munes (3-5,20).

PROFILAXIS

La prevención primaria consiste enasegurar una adecuada ingesta de hierro.En nuestro medio, en la población gene-ral, no está indicada la administración depreparados de hierro con fines preventi-vos, a no ser que exista ferropenia; si bien,en algunas situaciones especiales (p. ej.,tras realizar gastrectomía) puede estar indi-cada la instauración de profilaxis (3,9). Adi-cionalmente, el uso prolongado de suple-mentos de hierro podría enmascarar unsangrado crónico u originar toxicidad aguda,teniendo en cuenta que el 10% de la pobla-ción es heterozigota para hemocromato-sis (12).

En las embarazadas habría que dis-tinguir entre la verdadera anemia (Hb<10-10,5 g/dl) y la pseudoanemia, causada porla hemodilución, especialmente durante eltercer trimestre (6,15,21). La prevalenciade anemia, en embarazadas con baja inges-ta de hierro, aumenta desde un 9% en elprimer trimestre, hasta un 14% y un 37%en trimestres posteriores. Teniendo en

cuenta que las necesidades de hierro seincrementan durante la gestación, y la ane-mia no tratada durante el embarazo se haasociado a muerte perinatal, parto prema-turo y neonatos de bajo peso, de formarutinaria se ha recomendado administrarsuplementos de hierro (30-60 mg/día), espe-cialmente durante los dos últimos trimes-tres, con el fin de prevenir la disminuciónde los depósitos de hierro (3,6,8,15,21).Aunque esta práctica no ha mostrado serperjudicial, excepto en poblaciones con gende la hemocromatosis, tampoco existendatos concluyentes sobre los beneficios dela administración de hierro a todas las ges-tantes (2,6,8,15). Teniendo en cuenta estasituación, algunos autores desaconsejanla profilaxis sistemática, restringiendo laadministración de hierro para aquellas ges-tantes con ferritinemia<50 mcg/l al iniciodel embarazo (2) o las que presentan unriesgo aumentado de sufrir anemia: des-nutrición, embarazo múltiple, etc. (1,8). Sólodurante la gestación puede considerarseracional el uso combinado de preparadosde hierro junto al ácido fólico (4,6,15,21).

Los niños menores de 2 años deedad pueden sufrir una disminución de losdepósitos de hierro debido a su rápido cre-cimiento, por lo que ha de asegurarse unaadecuada ingesta con alimentos ricos oenriquecidos con hierro (6). Estudios recien-tes, realizados en países desarrollados,muestran una elevada prevalencia de ane-mia entre los niños menores de 3 años,lo cual podría originar retraso psicomotory de la función cognoscitiva que puedenser incluso irrecuperables tras la instaura-ción de ferroterapia. La sustitución de lalactancia materna ha de realizarse conleches enriquecidas con hierro, ya que laleche entera de vaca y los cereales paraniños mayores y adultos no contienen sufi-ciente hierro (22-24).

En lactantes de riesgo, tales como:gemelos, prematuros, nacidos con bajopeso, anemia ferropénica intensa durantela gestación o hemorragia placentaria, ali-mentación incorrecta o con patología intes-tinal o nutricional grave y prolongada, sepueden administrar dosis de 1 mg/Kg/día;estimándose que a partir de los 2 años deedad, la dieta es lo suficientemente diver-sa –en países desarrollados- como parainducir anemia ferropénica (1-3,6,8).

CONCLUSIONES

- La anemia ferropénica es el esta-dío más avanzado de deficiencia de hie-rro.

- El tratamiento de la anemia requie-re un diagnóstico diferencial con otros tipos

de anemia y tiene un doble objetivo: iden-tificar y tratar la causa y corregir el déficitde hierro.

- Se desaconseja el tratamiento empí-rico con hierro, ya que hay que descartarla existencia de hemorragia.

- Las sales férricas para administra-ción oral se absorben peor y contienenmenor cantidad de hierro elemento que lasferrosas, aumentando el coste del trata-miento.

- El sulfato ferroso por vía oral es con-siderada la sal de elección dada su buenasolubilidad y bajo precio, aunque otras salesferrosas son igualmente eficaces.

- Los ensayos comparativos de efi-cacia y seguridad de las distintas sales dehierro frente al sulfato ferroso son prácti-camente inexistentes, e incluso para algu-nas sales ni siquiera se ha estudiado ade-cuadamente su biodisponibilidad.

- Se aconseja utilizar preparados dehierro monocomponente, que se adminis-trarán preferentemente en ayunas.

- La dosis ha de calcularse según elcontenido hierro elemental.

- Los efectos adversos, preferente-mente gastrointestinales, se deben a lacantidad de hierro elemental y no depen-den del tipo de sal.

- La administración parenteral de hie-rro es más dolorosa, aunque igualmenteeficaz, y se reserva como alternativa enpacientes en los que no es posible la admi-nistración oral.

- La mejor prevención es aseguraruna dieta que aporte hierro suficiente; y laprofilaxis activa con suplementos de hie-rro está restringida a determinados gruposde población: niños menores de 2-3 añosy embarazadas.

BIBLIOGRAFÍA

1- Retamal González A. Anemias: trata-miento farmacológico. Bol FarmacoterCastilla La Mancha 2000; I82): 1-8.

2- Hernández Nieto L et al. Anemia ferro-pénica. En: Farreras Valentí P et al, edito-res. Medicina Interna. 13ª ed. Madrid:Mosby/Doyma, 1995. p. 1648-50.

3- Mateos Roncero B et al. Seleccióny administración de preparados dehierro en la anemia ferropénica. BolFarmacoter AP Zamora 1997; II(5): 1-4.

4- Hillman RS. Anemia ferropénica yotras anemias hipoproliferativas. En:Fauci AS et al, editores. Harrison Prin-cipios de Medicina Interna. 14ª ed.Madrid: McGraw-Hill/Interamericana,1998. p. 729-37.

5- Flórez J. Fármacos antianémicos yfactores de crecimiento hemopoyético.

En: Flórez J, director. FarmacologíaHumana. 3ª ed. Barcelona: Masson,1997. p. 981-90.

6- Recommendations to prevent andcontrol iron deficiency in the UnitedStates. MMWR 1998; 47(RR3): 1-29.

7- Shine JW. Microcytic anemia. AmFam Physician 1997; 55(7): 2455-62.

8- Uso racional de los preparados dehierro. Notas Farmacoter 1996;3(9):1-4.

9- Frewin R et al. Iron deficiency anae-mia. BMJ 1997; 314(7077): 360-3.

10- Goddard A F et al. Guidelines forthe management of iron deficiencyanaemia. Gut 2000; 46(SIV): IV1-IV5.

11- Little DR. Ambulatory managementof common forms of anemia. Am FamPhysician 1999; 59(6): 1598-604.

12- Terapia con hierro. Bol Inf Ter APBaleares 1994; 1(8): 33-4.

13- Mukhopadhyay S. Iron, iron everw-here but not a single one to write!.BODHI 2000; 7(3): 85-90.

14- Castro Pazos M et al. Coste deltratamiento de la anemia ferropénica[carta]. Aten Prim 1996; 17(7): 480-2.

15- Remacha AF. Strategies for theprevention and treatment of iron defi-ciency during pregnancy. Clin DrugInvest 2000; 19(Suppl 1): 29-43.

16- Cook JD. Iron supplementation: Isless better?. Lancet 1995; 346(8975):587.

17- Hallber GL. Combating iron defi-ciency: Daily administration of iron isfar superior to weekly administration.Am J Clin Nutr 1998; 68(2): 213-7.

18- Schultink W et al. Use of dailycompared with weekly iron supplemen-tation: apples and pears [letter]. Am JClin Nutr 1999; 69(4): 739-40.

19- HallberGL. Use of daily comparedwith weekly iron supplementation:apples and pears [letter]. Am J ClinNutr 1999; 69(4): 740-2.

20- BOT - Base de Datos del Medi-camento. Consejo General de ColegiosOficiales de Farmacéuticos®, 2000noviembre.

21- Mahomed K. Iron and folate supple-mentation in pregnancy (CochraneReview). In: The Cochrane Library Issue1, 2001. Oxford: Update Software.

22- Buchanan GR. The tragedy of irondeficiency during infancy and earlychildhood [editorial]. J Pediatr 1999;135(4): 413-5.

23- Booth IW et al. Iron deficiencyanaemia in infancy and early childho-od. Arch Dis Child 1997; 76(6): 549-54.

24- Martins S et al. Iron therapy forimproving psychomotor developmentand congitive function in childrenunder the age of three with iron defi-ciency anaemia (Protocol for a Cochra-ne Review). In: The Cochrane LibraryIssue 1, 2001. Oxford:

Update Software.

Bol Ter ANDAL 2001; 17 (1) 3

4 Bol Ter ANDAL 2001; 17 (1)

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Centro Andaluzde Informaciónde Medicamentosde Salud Pública

Escuela Andaluza

Hace algunos años en losmedios de comunicación

general se difundió una noticia bajo el alar-mante titular de: ”Descubren que un trata-miento administrado a las embarazadasgenera mutaciones” (1). En realidad, elestudio al que se refiere la noticia sólo pre-sentaba la hipótesis de que la administra-ción de ácido fólico durante el embarazopudiera estar relacionada con el aumentode la proporción de niños nacidos con ungenotipo determinado, especialmente losnacidos de madres con el mismo genoti-po (2). Este genotipo, es el resultado deuna mutación genética y condiciona la pro-ducción defectuosa de la enzima que cata-liza la síntesis de metionina a partir dehomocisteina, por lo que esta última seacumula en sangre (3). La hiperhomocis-teinemia constituye un factor de riesgo depadecer enfermedades neurológicas y car-diovasculares; habiéndose observado enmadres que presentan complicacionesdurante el embarazo y una alta frecuenciade abortos espontáneos, así como en lasque han tenido hijos con malformacionesdel tubo neural (4-6).

Diversos ensayos clínicos han mos-trado que la administración de ácido fólico(0.5-5 mg/día) reduce la hiperhomocistei-nemia, especialmente en los pacientes quetenían niveles de fólico bajos antes decomenzar el tratamiento (6); aunque, no

ha podido establecerse su eficacia en laprevención de abortos espontáneos enmujeres con hiperhomocisteimemia, ya quelos estudios realizados al respecto pre-sentan resultados contradictorios y no con-cluyentes (4).

Por el momento está bien estableci-do que la administración de ácido fólicodurante el periodo periconcepcional redu-ce la incidencia de malformaciones con-génitas del tubo neural, tracto urinario, car-diovasculares, límbicas, paladar endido ylabio leporino (5,8-11), mientras que lasevidencias disponibles, no permiten esta-blecer una asociación entre la administra-ción de ácido fólico y la transmisión de ungenotipo mutagénico a los hijos de lasmadres tratadas.

BIBLIOGRAFÍA

1- Agencia EFE. Descubren que un tra-tamiento administrado a las embaraza-das genera mutaciones. Diario Ideal 16-Nov-19982- Muñoz Moran E et al. Genetic selec-tion and folate intake during pregnancy.Lancet 1998; 352: 1120-1.3- Elsas LJ et al. Enfermedades heredi-tarias del metabolismo de los aminoáci-dos y por acumulación de los mismos.En: Fauci AS et al, editores. HarrisonPrincipios de Medicina Interna. 14ª ed.

Madrid: McGraw-Hill / Interamericana,1998. p. 2502.4- Scholl TO et al. Folic acid: influenceon the outcome of pregnancy. Am JClin Nutr 2000; 71(suppl): 1295s -303s.5- Mason P. Folic acid, new roles for awell known vitamin. Pharm J 1999;263(7068): 673-7.6- Quere I et al. A woman with five con-secutive fetal deaths: case report andretrospective analysis of hyperhomocys-teinemia prevalence in 100 consecutivewomen with recurrent miscarriages. Fer-til Steril 1998; 69(1): 152-4.7- Clarke R. Lowering blood homocys-teine with folic acid based supplements:meta-analysis of randomised trials. BMJ1998; 316: 894-8.8- Desposito F et al. Folic acid for theprevention of neural tube defects.Pediatrics 1999; 104(2): 325-7.9- Czeizel AE et al. Dose-dependenteffect of folic acid on the prevention oforofacial clefts. Pediatrics 1999; 104(6):66-72.10- Czeizel AE. Primary prevention ofneural tube defects and some othermajor congenital abnormalities. Reco-mendations for the appropiate use offolic acid during pregnancy. PediatrDrugs 2000; 2(6): 436-49.11- Alvarez J y cols. Algunos suple-mentos vitamínicos de interés en aten-ción primaria. Nuevos enfoques tera-péuticos. Notas Farmacoter 2000; 7(6):21-6.

¿Se han asociado mutacionesgenéticas al uso de ácido fólicodurante el embarazo?

2 Farmaconotas