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¿En los recién nacidos de muy bajo peso, es seguro y beneficioso utilizar CPAP desde el comienzo?
En que basar la actitud a tomar
• Evidencia vs. Experiencia:
1) ¿Si me va bien, porqué cambiar?
2) ¿Me va TAN bien?
• Donde y como buscar la evidencia
CPAP en SDRTrabajos históricos
• Efectos Comprobados: pO2
FiO2
mortalidad escapes de aire• No informan IVH ni neurodesarrollo Fanaroff et al. J Pediatr 1973, Belenky et al. Pediatrics 1976,
Durbin et al. Arch Dis Child 1976
CPAP en prematuros en la época de los corticoides prenatales y surfactante: Donde y como buscar la evidencia• Búsqueda en Medline: 344 citas para
CPAP-Newborn (Depurar)
• La base de datos de la Biblioteca Cochrane (datos insuficientes)
• Las presentaciones y resúmenes de las reuniones científicas ( SPR, etc)
CPAPLa reaparición del interés
< BPD en 1 de 8 NICUs Avery et al, Pediatrics 1987
El enfoque “Wung”
• Uso inmediato y obsesivo de CPAP desde S de Partos, con el único requerimiento de que el niño respire
• No intubación para surfactante
• No ARM a pesar de grados de acidosis que para otros son inaceptables
CPAP bajo agua ( Bubble CPAP)
CPAP¿Regreso con o sin gloria?
• 81 RNMBPN: CPAP inmediato, sólo 2 ARM de inicio. 65 sobrevivientes (80%). 61 sin ARM. DBP =0
Kamper, Acta Paediatr 1993
• 1985 vs 1987, ARM vs CPAP precoz: < ARM breve (76 vs 35 %), = ARM prolongada, <IVH Gr 2-4 (48 vs 25%), > sepsis (16 vs 7%)
Jacobsen et al, Acta Paediatr 1993
CPAP¿Regreso con o sin gloria? (2)
• 99 RNMBPN (1077g), 72% cesáreas, 98% corticoides prenatales: 6 ventilados en las primeras 2 Hs de vida. 90 sobrevivientes, 55 nunca ARM, IVH gr 3-4 = 10 %.
Kaare et al, Acta Paediatr 1993
• 154 RN 500-750g (1989-1994), 40 fallecidos en S de Ptos, 35 fallecidos en NICU, Surfactante en 12 ptes, 30/81 sobrevivientes sólo CPAP
Wung et al, Pediatr Res, 1995 (A)
CPAP¿Regreso con o sin gloria? (3)
• RNMBPN 1993 (CPAP muy precoz, < 15 minutos de vida, con cualquier grado de SDR) vs 1990 ( tradicional)
• Necesidad de ARM: 53 vs 30 %
• Duración de ARM: 4.5 vs 6 días
• = DBP, sobrevida, etc Gitterman et al, Eur J Pediatr, 1997
CPAP¿Regreso con o sin gloria? (4)
• 1994 vs 96, 123 RNBPE. Bolseo 15-20 seg 20-25 cm H2O CPAP nasofaríngeo Intubación: total 93 vs 75 %, en S de Ptos 84 vs 40 %. pCO2 > 60 mmHg : 7 vs 26 % < LPV, IVH y DBP en nunca intubados
Lindner W et al Pediatrics 1999
• 116 RN 1000-1500g convencional (control histórico) vs enfoque “Columbia” : ARM 65 vs 14%, Surf 40 vs 12%, DBP 11 vs 0%. DBP+ Mortalidad 28d 16 vs 3%, Drogas vasoactivas 34 vs 7%, < ALOS, <NEC, = IVH y LPV.
De Klerk J Paediatr Child Health 2001
Comparación de Univ. de Columbia y 2 centros de Boston (n = 100) (n = 341)
> frecuencia de pCO2 bajas en BostonNo diferencias: ECN, ROP, IVH ni PVL Van Marter et al Pediatrics,2000
CPAP precoz (Columbia) vs manejo convencional (2 centros de Boston)
Evolución neurológica a 6-8 años
• No diferencias en CI, tests de comportamiento ni incidencia de PC
• > incidencia de PC con episodios de baja pCO2, en ambos centros
Sanocka U et al, SPR 2002
¿Cuando fracasa el sistema Wung? (Los datos de Columbia (1999-2002) Ammari et al SPR 2003
• 229 RN < 1250g. 31 intubados al nacer (excluídos) • CPAP inmediato. 174 (76%) no ARM. Análisis de
regresión logística de múltiples variables: Los fracasos sólo se asocian a E.G.<25s y SDR severo ( según Rx, evaluada a ciegas de HC)
• No se asocian: Corticoides prenatales, RPM, corioamnionitis, sexo, vía de nacimiento, P.N., Ápgar, gases en sangre iniciales
Los pacientes de <25s con SDR severo podrían beneficiarse de intubación temprana y Surf
Si empiezo mañana con el sistema de Columbia, ¿me irá bien rápidamente?)
• Comparación de 3 períodos en 5 años en 93 ELBW.
• CPAP inicial: 17% →68%
• ARM por “fracaso” de CPAP en 1er semana: 38% →8%
• DBP: 46% →16%
• Mortalidad, ROP, ECN, IVH no difieren
Milner et al SPR 2003
CPAP y Surfactante
• 68 RN 25-35s, 1350g. Surfactante + CPAP vs CPAP. < requerimiento de ARM con Surfactante
Verder et al NEnglJMed 1994
• 39 RN > 1000g (1760g). ARM + surf vs surf + CPAP vs CPAP ( histórico). Surfactante mejoró curso del SDR.
Alba et al, Pediatr Pulmonol 1995
CPAP y Surfactante
• 60 RN < 30 sem. con SDR. Surfactante profiláctico y CPAP vs CPAP y Surfactante de rescate. < requerimiento de ARM a los 7 días y en toda la internación (Profiláctico)
Verder et al. Pediatrics elect 1999
• 42 RN de 25 a 29sem, intubados al nacer. Surfactante y extubación + CPAP vs ARM. 8/21 nunca ARM. DBP en los 2 grupos.
Tooley J et al. SPR 2001
CPAP y Surfactante• Prematuros con PN 1250-2000g, con SDR y FiO2 < 50% en
halo o CPAP• n calculada 560. Incluídos 61• Surfactante + CPAP vs manejo convencional• < Nro y duración de ARM (ns) Haberman B et al for NICHD Network, SPR 2002
• 105 RN de 29 a 35sem (32.6s,1850g) con SDR y FiO2 > 21%: Surf + CPAP vs sólo CPAP. Necesidad de ARM: 50 vs 70% . Rescate con Surf: 66 vs 33% de los que requirieron ARM. duración ARM, DBP, mortalidad, etc
D’Angio et al. SPR 2003
CPAP (IFD) y Surfactante
• 237 prematuros 27-29 semanas• 4 grupos: 1) Surf profil + CPAP 2) CPAP y Surf rescate 3) Surf Profil y ARM 4) ARM y Surf rescate
• < requerimiento de ARM en grupos 1 y 2 • No hubo diferencias en DBP ni otras
variables Thomson M et al for the IFDAS study group, SPR 2002
CPAP precoz: preguntas a responder
• ¿La experiencia de Columbia es reproducible?
• ¿Hay de morbilidad no respiratoria?
• ¿Cuales son los datos del seguimiento a largo plazo?
• ¿ Cuál es el mejor sistema para proveer CPAP ? de Klerk et al Pediatrics 2001
de Klerk et al J Paediatr Child Health 2001
¡¡Pará viejo, que yo con CPAP me las arreglo!!!
CPAPColumna bajo agua (Bubble CPAP )
• Columna: Onda respiratoria tipo HFV. 10 RN 750-2000g preextubación. < Vol. Min. respiratorio (37%) y < FR (7%) con = pCO2 y FiO2. ¿Burbujeo produce efecto símil HFV?
Lee et al, Biol Neonate,1998
• El flujo y la compliance modifican la onda de presión ( > frecuencia y amplitud a < compliance y > flujo ). Esto podría influir en el intercambio gaseoso.
Pillow J et al, SPR 2001
CPAPColumna bajo agua (Bubble CPAP )
• CPAP con burbujeo mínimo vs alto ( 3 L / min) : > CPAP pero = FR y Gases
Morley et Al. SPR 2003
• Estudio in vitro (test lung) e in vivo ( cerdos anestesiados, 3 minutos): CPAP bajo agua a 7, 8, y 9 L/min no produce HFV. CPAP a 10 L/min produce efecto HFV in-vitro e in-vivo con FR similar a la de los respiradores pero con < VT y VM. El burbujeo no produjo efecto ventilatorio ≠ de CPAP convencional en este modelo
Blackson et al. SPR 2003
CPAP bajo agua ( Bubble CPAP)
