Hace más de 100 años que la transfusión de sangre alogénica (TSA) se usa para el tratamiento de la anemia. Aunque pocas dudas subsisten sobre la eficacia de la TSA en pacientes con anemia aguda

y grave, es menos evidente que la TSA mejore el resultado clínico en pacientes con anemia crónica moderada. Cada vez más se describen efectos deletéreos asociados con la TSA, fundamentalmente los efectos TRIM (transfusion-related immunomodulation), TACO (transfusion associated circula-tory overload) y TRALI (transfusion-related acute lung injury). La escasez de sangre, los posibles efectos adversos de la TSA y las dudas sobre la eficacia de la TSA en determinadas situa-ciones clínicas, han propiciado que múltiples alternativas a la transfusión de sangre alogénica (ATSA) hayan inundado el mercado en las últimas décadas. El objetivo de las ATSA es mantener niveles óptimos de hemoglobina por vías dife-rentes a la TSA convencional. En otras palabras, las ATSA surgen para evitar los efectos deletéreos de la anemia y de la TSA. Hay un delicado equilibrio entre la prescripción de la TSA y las ATSA. Una visión simplista es considerar la TSA como la medida más eficiente en corregir la anemia exenta de efectos adversos graves, barata y con una disponibilidad inagotable. Simplista es también, considerar las ATSA como siempre seguras y eficaces para evitar la TSA, aunque caras y no siempre disponibles. Quizás una visión más realista es considerar que ambas medidas pueden ser costo-efectivas dependiendo de la situación clínica y disponibilidad. Se han publicado múltiples guías clínicas sobre el uso óptimo de las TSA. Sin embargo poco se ha escrito sobre el buen uso de las ATSA consideradas de forma global. En el año 2006 las sociedades españolas de Anestesiología y Reanimación (SEDAR), Hematología y Hemoterapia (SEHH), Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC), Trombosis y Hemostasia (SETH) y Transfusión Sanguínea (SETS) elaboraron un documento de consenso para el buen

uso de la ATSA. Un panel de expertos de las 5 sociedades llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatu-ra médica y elaboraron el “Documento Sevilla (DS) de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica”. Cinco años después los autores decidimos actualizar la versión original desarrollando la Actualización 2013. Documento “Sevilla” de consenso sobre alternativas a las transfusiones sanguíneas (ADS). Varias razones jus-tifican esta ADS: 1) La persistente variabilidad en el uso clínico de las ATSA; 2) La desaparición de fármacos que en el (DS) original tenían un alto grado de evidencia; 3) Las nuevas indicaciones para fármacos, no contemplados en el DS original (Complejo Protrombínico y Fibrinógeno); 4) Las alarmas generadas por las agencias gubernamentales con respecto a los efectos adversos de algunos fármacos; 5) El cambio a una nueva metodología más actual, útil y eficaz para valorar los grados de evidencias y formular recomen-daciones (Metodología GRADE: Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation); y 6) la incor-poración como miembro de pleno derecho de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH).Las recomendaciones de la ADS están dirigidas a pacien-tes quirúrgicos, traumatizados y/o críticos, con pérdidas sanguíneas que pueden requerir el uso de ATSA, así como a pacientes que precisan corrección de su anemia cróni-ca. Como en el DS original, sólo se contemplan las ATSA relativas a la transfusión de concentrado de hematíes. Para el objetivo de este documento, definimos la ATSA como cualquier medida farmacológica y no-farmacológica enca-minada a disminuir el grado de anemia y/o la TSA. Tras más de dos años de trabajo, los miembros de las 6 sociedades científicas consensuaron y elaboraron la presente versión actualizada que ha sido avalada por las 6 sociedades cientí-ficas participantes. La elaboración y publicación de la ADS es totalmente independiente y no ha recibido ningún sopor-

Volumen 25 (1); 2013

En Portada

Nº 85

Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular

2013. Documento “Sevilla” de consenso sobre alternativas a las transfusiones sanguíneas

Continúa en página 2

Sumario

2

Dirección:

José Manuel Cárdenas

Equipo de Redacción:

Erkuden Aranburu

Miquel Lozano

Carmen Martín Vega

Eduardo Muñiz-Díaz

Julia Rodríguez Villanueva

Iñigo Romón

Miguel Angel Vesga

Colaboran en este número:

Erkuden Aranburu (Pamplona)

Carmen Canals (Barcelona)

Santiago Ramón Leal (Sevilla)

Rosa Linío (Badalona)

Marisa Lozano (Murcia)

Carmen Martín Vega (Barcelona)

Eduardo Muñiz-Díaz (Barcelona)

Juan Parra (Barcelona)

Edita:

SETS - Sociedad Española de Transfusión

Sanguínea y Terapia Celular

C/ Mariano Cubí, 4

08006 – Barcelona

secretaria@sets.es

Correspondencia con el Editor:

josemanuel.cardenasdiazdeespada@osakidetza.net

Imprime:

Texto y Color 65, s.l.

tc@textocolor.com

Depósito Legal: B46.283/99

EN PORTADA

2013. Documento “Sevilla” de consenso sobre alternativas a las transfusiones sanguíneas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1

ARTÍCULOS

Hematíes de fenotipo “raro” en España: actividad 2012 y estado actual (Abril 2013) . . . . . . . . . . . . . . . .3

Transfusión domiciliaria, una alternativa a la terapia intrahospitalaria o ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Programa del 24º Congreso SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Control inmunohematológico de la gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

El control obstétrico de la gestante aloinmunizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Protocolo de prevención de la trombopenia fetal-neonatal aloinmune (TFNA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

INFORMES

Leemos en Catransfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

HEMEROTECA

Donación y procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

NORMAS DE PUBLICACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN DE LA SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

AGENDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

te de la industria farmacéutica ni de ningún otro organismo privado. No tiene ánimo de lucro y los conflictos de intereses, reconocidos por los autores, se declaran en el documento publicado. Hasta la fecha el documento se ha publicado en la Revista Española de Anestesiología y Reanimación (REDAR http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23415109) y Medicina Intensiva (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23507335). Aceptada y pendien-tes de publicación en las revistas Farmacia Hospitalaria y Blood Transfusion (versión inglesa). Consensuar es disminuir variabili-dad. Datos recientes documentan una inaceptable variabilidad clínica tanto en la prescripciones de las TSA como en la de las ATSA. Pacientes similares son tratados de forma desigual, dependiendo de las diferentes especialistas involucrados en el tratamiento del paciente, la política transfusional de cada centro

y de la disponibilidad de ATSA. El paciente se merece una tera-pia transfusional y de alternativas a la transfusión uniformes y consensuadas. Los autores, y las 6 sociedades que representan, nos congratulamos de haber tenido la capacidad de trabajar jun-tos y consensuar. Pero sobre todo, esperamos que la ADS ayude a decidir las mejores alternativas a la transfusión para el paciente. Donde quiera que se encuentre y le trate quién le trate. j

Dr Santiago R. Leal-Noval Coordinador de 2013. Documento “Sevilla” de consenso

sobre alternativas a las transfusiones sanguíneas.

Abreviaturas: ADS: actualización del documento Sevilla; ATSA: alterna-tivas a la transfusión de sangre alogénica; DS: documento Sevilla; TSA: transfusión de sangre alogénica.

Hemeroteca Donación y procesamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Boletín de inscripción de la SETS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Artículo

3

En la Tabla 1 se presenta la relación de unidades criopreservadas con feno-tipo poco común (Abril 2013) que se conservan en los cuatro Centros de Transfusión estatales cuyos represen-

tantes conforman, desde 2005, el grupo de trabajo de la SETS de “Hematíes y Donantes de fenotipo poco común”. Estos cuatro centros (Banc de Sang i Teixits de Cataluña, BST; Centro de Transfusión

de Galicia, CTG; Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid, CTCAM; Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana, CTCV) tienen como objetivo fundamental la gestión y mantenimiento

E Muñiz-Diaz1, A Castro2, L Larrea3, A Richard4, ML Ayape5 / Banc de Sang i Teixits de Cataluña1, Centro de Transfusión de Galicia2, Centro de Transfusión de la Comunidad Valenciana3, Centro de Transfusión de la Comunidad de Madrid4, Banco de Sangre de Navarra5.

Hematíes de fenotipo “raro” en España: actividad 2012 y estado actual (Abril 2013)

Tabla 1. Relación de unidades de fenotipo raro criopreservadas en España (Abril 2013)

ISBT Descripción A + A - O + O - AB + AB - B + B - TOTAL

KEL: - 2 KK 20 16 65 52 153

KEL: - 4 Kp (a+ b-) 16 2 21 28 67

KEL: - 3, - 4 Kp (a- b-) 0

KEL: -1,-2,-3,-4 Ko 2 2

LU: - 2 Lu (a+ b-) 8 6 31 33 78

LU: - 1, - 2 Lu ( a- b-) 6 6

P1P1pk neg Tj ( a -) 16 37 1 17 71

Vel neg Vel neg 5 8 27 16 56

FY: - 1, - 2 Fy ( a- b-) 7 28 37 72

JK: - 1, - 2 Jk (a- b-) 3 3 1 7

CO: - 1 Co ( a-) 3 9 12

DI: - 2 Di ( b-) 9 9

YT: -1 Yt ( a-) 5 3 14 5 27

Jra neg Jr ( a-) 5 15 1 21

JMH - JMH - 5 1 6

Lan neg Lan (-) 6 2 8

Cha neg Ch (a-) 0

Kna neg Kn (a-) 0

MNS: -3, -4 S (-) s (-) 2 2

MNS: - 5 U - 10 10

GLOB Pk +, anti P 7 3 10

GLOB P- , anti P 2 2

Bombay (Oh) 12 9 21

r’ r’ 1 8 9

r’’ r’’ 11 7 18

Rz Rz 3 4 7

- D - / - D - 9 9

RH 46 neg Sec neg 1 1

HPA- (1a-) 1 1 2

OTROS 1 1 5 6 13

TOTAL: 699

de un “stock” de unidades criopreser-vadas de fenotipo poco común y la bús-queda, si procede, de donantes portado-res de un determinado fenotipo para la obtención de unidades frescas. Por otra parte, desde Octubre de 2009, este grupo forma parte de la red de colaboradores internacionales que contribuyen a man-tener el “stock” de unidades de fenotipo raro que conforma el Panel de la OMS, y que se gestiona en Bristol (Reino Unido). En el presente informe también se inclu-

ye la actividad desarrollada en el curso del año 2012 (Tabla 2) que consistió en la distribución de un total de 40 unidades de fenotipo poco común (18 congeladas-descongeladas y 22 en fresco). A desta-car el envío de 5 unidades de fenotipo Diego (b) y de 1 unidad Vel negativo al Panel internacional de la OMS para su posterior envío a Suecia e Israel, respec-tivamente.En la Tabla 3 se muestra la relación de fenotipo “raros” presentes en los donan-

tes del Banco de Sangre de Navarra. Esta relación alcanza un total de 47 donantes susceptibles de ser movilizados en situa-ciones de urgencia. Finalmente, queremos recordar que esta misma información puede consultarse permanentemente en la página web de la SETS, así como el procedimiento de solicitud y los correspondientes formula-rios para la solicitud de unidades y para la confirmación de la recepción de las mismas. j

Artículo

4

Tabla 2. Relación de unidades de concentrados de hematíes con fenotipos raros que se distribuyeron durante el año 2011 en España. La relación incluye tanto los hematíes descongelados como los frescos.

ISBT Descripción Hematíes congelados Hematíes frescos TOTAL

KEL:-2 KK 5 2 7

KEL:-4 Kp(a+b-) 6 3 9

LU:-2 Lu(a+b-) 3 3

Vel negativo Vel negativo 1 1

JR: -1 Jr(a-) 4 4

YT: -1 Yt(a-) 6 6

FY: -1, -2 Fy(a-b-) 2 1 3

P1P1Pk neg Tj(a-) 1 1

DI: -2 Di (b-) 5 5

-D-/-D- 1 1

18 22 40

Tabla 3. Relación de donantes con fenotipo poco común en el Banco de Sangre de Navarra.

ISBT Descripción A + A - O + O - AB + AB - TOTAL

KEL: - 2 KK 1 1 7 1 1 11

KEL: - 4 Kp (a+ b-) 3 3

KEL: - 3, - 4 Kp (a- b-) 0

KEL: -1,-2,-3,-4 Ko 0

LU: - 2 Lu (a+ b-) 1 2 7 10

LU: - 1, - 2 Lu ( a- b-) 0

P1P1pk neg Tj (a -) 1 1

Vel neg Vel neg 0

FY: - 1, - 2 Fy (a- b-) 1 1 1 3

JK: - 1, - 2 Jk (a- b-) 0

CO: - 1 Co (a-) 1 1

DI: - 2 Di (b-) 0

YT: -1 Yt (a-) 1 1 2

Jra neg Jr (a-) 0

HPA- (1a-) 7 2 1 5 1 16

47

Artículo

5

IntroducciónHistóricamente, la atención en el domi-cilio era la única forma de asistencia médica, reservada además a los pocos privilegiados que se la podían permitir. La población nacía, enfermaba y moría en su propia casa. Los primeros hos-pitales, regentados en su mayoría por órdenes religiosas, proporcionaban cui-dados a los pobres, los moribundos o enajenados, es decir, a aquellos que no disponían de una familia que les pudiera atender durante la enfermedad o ante la muerte. En los últimos años, sin embar-go, existe un renovado interés por el domicilio como entorno habitual e ideal de atención al paciente, forzado princi-palmente por motivos económicos (cri-sis del estado de bienestar e irrupción de las enfermedades crónicas) y con la intención de distanciar al paciente del entorno hospitalario que podría ser con-siderado como un entorno desfavorable para la evolución en su proceso de recu-peración (riesgo de adquirir infecciones nosocomiales, ansiedad, desorientación, depresión ).La hospitalización a domicilio (HaD) consiste en una externalización de la asistencia hospitalaria tradicional. Es un modelo organizativo capaz de dispensar a un paciente, que padece un proceso agudo o reagudización de una enfer-medad crónica, las curas médicas y de enfermería, en su propio domicilio, con el objetivo de favorecer su recuperación al realizarse en un entorno familiar, en una intensidad, frecuencia y calidad asistencial comparables a las que se le proporcionarían en el ámbito hospitala-rio. Debe tener una duración limitada, en tanto se produce la situación de alta, sea por mejoría cura o éxitus, estabili-zación del proceso patológico, reingreso al hospital o transferencia al servicio de atención primaria.

La primera experiencia en HaD la encontramos en el Hospital “Guido Montefiore” de Nueva York en 1947. Las razones para crear esta primera unidad de HaD fueron la necesidad de des-congestionar el hospital, encontrar un ambiente más favorable para el enfer-mo, y paliar las dificultades debidas a la ausencia de seguro médico de los estra-tos más bajos de la sociedad. Proyectos parecidos fueron desarrollándose pos-teriormente por toda Norteamérica y Canadá. En Europa la instauración de la HaD ha sido muy irregular, se inicia en 1951 en el Hospital Tenon de París con el nombre de Hospitalisasion à domicilie. A partir de los años 60 se fue implantando en diversos países, Reino Unido, Bélgica, Italia, Alemania. En España el primer hospital en crear una unidad de HaD fue el Hospital Provincial de Madrid en 1981, y posteriormente surgen iniciativas similares en diversos hospitales como el Hospital de Cruces de Bilbao (1983),

Hospital Universitario Virgen del Rocío en Sevilla (1984), Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en Santander (1984), Hospital Complejo Universitario A Coruña (1987) y Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (2000).La calidad de vida es un requerimiento a considerar en la planificación y estable-cimiento de los cuidados del paciente, de ahí la aparición de nuevos modelos asis-tenciales como alternativa a la hospitali-zación. La creciente demanda de los cui-dados de salud domiciliarios está rela-cionada con los cambios en la población de pacientes, el envejecimiento de la población, la mayor tasa de superviven-cia, las limitaciones en morbilidad física y el aumento de los cuidados en pacien-tes frágiles, crónicamente enfermos o terminales. Son muchos los pacientes hospitalarios tributarios de asistencia hospitalaria que pueden ser atendidos por médicos y enfermeros sin tener que salir de su casa gracias a las unidades

Rosa Línio / Banc de Sang i Teixits. Badalona.

Transfusión domiciliaria, una alternativa a la terapia intrahospitalaria o ambulatoria

de HaD. Todo programa de hospitaliza-ción en domicilio debe garantizar que los pacientes a los que atienden no se encuentren en situación de inferioridad asistencial respecto a la atención recibi-da ingresados en un hospital.Uno de los factores que han impulsado el actual desarrollo de la HaD es la nece-sidad de reducir costes en la asistencia hospitalaria. En el momento actual de crisis económica incrementar la eficien-cia de la gestión de los servicios de salud es una necesidad, y esto obliga a los gestores a poner en práctica alternativas que controlen el crecimiento del gasto a la vez que proporcionan buenos resulta-dos asistenciales. La implantación de las unidades de HaD permite, en opinión de los expertos una reducción entre 25% y un tercio del gasto sanitario asociado, ya que traslada al domicilio del paciente una serie de actuaciones y procedimientos asistenciales que habitualmente se rea-lizan en el medio hospitalario, y generan de esta manera una disminución de la carga asistencial y de los costes asociados al ingreso. El incremento de los recursos humanos así como los avances tecnológi-cos han permitido que los pacientes con patología aguda se incorporen a este tipo de atención, con la finalidad de evitar el ingreso en el hospital o reducir los días de estancia, limitando los trastornos que pudiera ocasionar para el paciente y sus familiares. Los procedimientos terapéuti-cos que un paciente puede recibir en su domicilio son múltiples, la oxigenotera-pia o la utilización de nebulizadores, las infusiones de antibióticos, de prostaglan-dinas, las transfusiones de componentes sanguíneos, quimioterapia o nutrición parenteral. La transfusión de componentes sanguí-neos, fundamentalmente concentrados de hematíes y plaquetas, es una alter-nativa terapéutica frecuentemente utili-zada en pacientes con neoplasias hema-tológicas, con tumoraciones sólidas, y en caso de pacientes terminales con otros tipos de patología. La transfusión del paciente no precisa ser hospitalaria necesariamente, en múltiples centros se ha comprobado la utilidad de las trans-fusiones administradas a domicilio. El

incremento del número de transfusiones en los últimos años, ha provocado la saturación y el bloqueo de camas en las áreas de hospitalización y el colapso en los hospitales de día. Adoptar nuevas fórmulas de atención al paciente con-siguiendo los mismos resultados clíni-cos con un menor coste, hace suponer que el domicilio puede convertirse en el entorno habitual e ideal para el cuidado de los pacientes siempre y cuando sus problemas de salud no precisen de cui-dados especialmente complejos y exista un soporte familiar adecuado para la realización de dichos cuidados.

Requerimientos e indicaciones para la realización de transfusiones domiciliariasLa indicación para transfusiones realiza-das en el domicilio no difiere de la que se realiza en los pacientes hospitalizados, se fundamenta en el estado clínico del paciente y las cifras de hemoglobina o hematocrito. La diferencia entre ambos medios radica en la facilidad para dispo-ner de asistencia médica de emergencia caso de producirse una complicación o reacción adversa a la transfusión.La práctica de la transfusión domiciliaria debería plantearse en aquellos pacien-tes capaces de cumplir los siguientes requisitos:1. Cumplir los requisitos generales para

ingreso en una unidad de HaD. 2. Estar orientado, ser colaborador y

capaz de transmitir cualquier síntoma sugestivo de reacción transfusional.

3. Estar clínicamente estable y que la anemia sea asintomática con indica-ción de transfusión.

4. No tener antecedentes de reacciones transfusionales graves (lesión pulmo-nar asociada a transfusión, anafilaxia o hemólisis).

5. Presentar una función pulmonar o car-diaca comprometida que esté en fase de compensación.

6. Disponer de un acompañante adulto en plenas capacidades y que asuma el papel de cuidador, acompañándolo durante el proceso de la transfusión.

7. Tener la vivienda situada en el área de cobertura del equipo de hospitali-

zación a domicilio, y que la evacuación al hospital en caso necesario sea fácil.

8. Disponer de sistemas de conexión telefónica u otros medios electrónicos para contactar con el equipo de HaD.

Los pacientes indicados para la transfu-sión en domicilio serían aquellos que no requiriesen toda la infraestructura que les podría proporcionar el hospital para su tratamiento, pero si unos cuidados que superasen los prestados por los ser-vicios de atención domiciliaria de prima-ria. Algunas enfermedades susceptibles de incluir en el protocolo de transfusión a domicilio serian el SIDA, hemoglobi-nopatías, trombocitopenias, déficits de factores de coagulación, cirugía ambu-latoria o anemia debida a enfermedad renal crónica, enfermedad oncológica, sangrado gastrointestinal crónico (no en caso de sangrado agudo), síndrome mie-lodisplásico e insuficiencia medular.

Ventajas y desventajas de la transfusión en domicilioA continuación se revisan las ventajas que se han atribuido a la transfusión en domicilio, en comparación con la trans-fusión convencional en un hospital de agudos. Estas ventajas afectan al pacien-te y la familia, la institución hospitala-ria, la atención primaria, la educación sanitaria y el sistema sanitario en su conjunto. Las ventajas para el paciente y su familia se centran principalmente en la mejora de la calidad de vida. Dentro del propio domicilio el paciente dispone de mayor intimidad y comodidad, además de la posibilidad de liberalizar los horarios de actividades propias (alimentación, des-canso, higiene, etc.), permitiéndoles dis-frutar de la compañía de sus familiares. Evita desplazamientos de los familiares al hospital, con el consiguiente ahorro económico y de tiempo, liberándolos de las noches de cuidado. También contri-buye a mejorar y humanizar la relación personal entre el profesional de la salud y el paciente. Facilita la comunicación entre el equipo de hospitalización y los pacientes y sus familiares, integrándo-los en el proceso curativo, promovien-do actividades de educación sanitaria y

Artículo

6

proporcionando conocimientos sobre la enfermedad y su tratamiento. Otra ven-taja que presenta la transfusión domici-liaria está relacionada con la institución hospitalaria, ya que evita los ingresos hospitalarios o los traslados ambulato-rios, disminuyendo de esta manera la presión asistencial y consiguiendo libe-rar camas que pueden ser utilizadas para otros pacientes. También se evitan las complicaciones ocasionadas por las infecciones nosocomiales, se disminu-yen los episodios de confusión mental y/o depresión en las personas ancianas, y se soluciona el fenómeno de “hospi-talismo”, aliviando la ansiedad que el hospital genera a los pacientes. El pro-ceso de transfusión en domicilio sirve de conexión entre el hospital y la atención primaria, favoreciendo la comunicación y la coordinación entre los profesionales de ambos ámbitos asistenciales.Así mismo, la transfusión domiciliaria también presenta una serie de desventa-jas que hay que tener en consideración, como pueden ser las limitaciones de actuación por parte de los profesionales sanitarios si aparece una reacción adver-sa grave, de ahí radica la importancia de disponer de un personal capacitado en el procedimiento de transfusión de com-ponentes sanguíneos, así como entrena-do en el tratamiento de las reacciones adversas. También puede conllevar una dificultad en determinados familiares/acompañantes de adquirir los conoci-mientos necesarios para la detección de una reacción adversa en el paciente. Y como último, el no detectar una evo-lución en el deterioro del paciente una vez dentro del programa de transfusión domiciliaria, y que éste sea incapaz de comunicar síntomas sugestivos de reac-ción transfusional.

Consideraciones en la transfusión en domicilioA continuación enumeraremos algu-nos aspectos a considerar y que pueden diferenciarse al proceso de transfusión realizado intrahospitalariamente. Para la realización de una transfusión a domi-cilio es necesaria la participación de un equipo multidisciplinar formado por un

médico y una enfermero/a, así como la realización de dos visitas al paciente, una previa y otra que coincidirá con el día de la transfusión.En la primera visita el médico respon-sable, una vez considerada la indicación de la transfusión, es necesario que espe-cifique en las órdenes médicas la orden de transfundir, indicando si el paciente requiere productos especiales (irradia-dos, citomegalovirus negativos, etc.), la velocidad de administración de la trans-fusión, si requiere de pre-medicación (antecedentes de reacciones transfusio-nales leves o uso de diuréticos), o si es necesario un control postransfusional (la necesidad de control del rendimiento transfusional vendrá condicionada por la situación clínica del paciente, y en caso necesario se realizará un hemo-grama a las 24 horas de la transfusión). Posteriormente cumplimentará la soli-citud de transfusión, indicando la iden-tificación del receptor, el médico que la prescribe, así como los criterios médicos en los que se basa la indicación, inclu-yendo cifras analíticas (hematocrito, hemoglobina, recuento plaquetario…) y el grado de urgencia (suelen programar-se para las 24-48 horas posteriores). Las muestras para realizar las pruebas de compatibilidad tienen que ser extraídas como máximo dos días antes de la trans-fusión si el paciente ha recibido transfu-siones con componentes sanguíneos o tiene antecedentes de gestaciones en los 3 últimos meses. Para el resto de pacien-tes se pueden utilizar muestras con una antigüedad máxima de 7 días.El facultativo prescriptor será el respon-sable de obtener el Consentimiento infor-mado del paciente en el que se especi-ficaran las ventajas e inconvenientes de recibir la transfusión, y se incidirá en que ésta se realiza en entorno no hospitalario. El paciente y la familia deben aceptar voluntariamente la transfusión en domi-cilio, tras recibir la información adecuada sobre el programa y el tipo de atención que se les dispensará. Se excluyen a aquellos pacientes que presenten un ele-vado riesgo de padecer complicaciones. El personal implicado en este proceso, en especial el personal de enfermería,

deberá estar capacitado en venopun-ción, inserción de catéteres periféricos, manejo de dispositivos de infusión alter-nativos (porth-caths, pics o vías centrales de otros tipos), administración de medi-cación endovenosa, transfusión de com-ponentes sanguíneos, detección y admi-nistración de tratamiento adecuado al paciente en caso de reacción adversa a la transfusión. En esta primera visita la enfermera asistirá al domicilio del paciente para extraer las muestras des-tinadas a la realización de las pruebas pre-transfusionales, pero también para realizar una evaluación de las caracte-rísticas e instalaciones de la vivienda, ya que ésta debería poseer ciertos requi-sitos mínimos en su estructura física, de modo que no pueda actuar como factor de riesgo de complicaciones. Debe estar suficientemente adaptada a las necesidades del paciente y existir línea telefónica disponible, ya que los equi-pos de HaD proporcionan una atención continuada al paciente, y de esta forma podrá contactar con el equipo asistencial en todo momento. La casi generalización del teléfono en los domicilios así como la existencia de buenas vías de comuni-cación que facilitan el desplazamiento en automóvil han permitido un contacto más directo con los enfermos y resol-ver con la suficiente rapidez los proble-mas que estos pacientes presenten en su domicilio. El domicilio tiene que ser accesible, en general a menos de una hora del hospital (modificable en función de las características demográficas y geográficas de las zonas). En caso de reacción adversa debe establecerse un tiempo máximo de respuesta, de 15 a 20 minutos, en los cuales el personal sani-tario deberá personarse en el domicilio, y así poder iniciar el tratamiento más adecuado al paciente.También será necesario un análisis de la situación social del paciente, com-probando que disponga de un apoyo familiar y social efectivo, es decir, la existencia de una estructura familiar que pueda asumir la responsabilidad del cuidado activo del paciente en el domicilio o un profesional especializado contratado para tal fin. El cuidador par-

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ticipará activamente en los cuidados del paciente, bajo la supervisión del médico o del equipo de enfermería, detectando los síntomas de alarma del estado físico-psíquico del paciente y comunicándolo a los profesionales sanitarios correspon-dientes. Para esto, será necesario que sea adiestrado en habilidades básicas de cuidado e instruido para interrumpir la transfusión y avisar ante la aparición de una posible reacción adversa a la transfusión.En la segunda visita sólo se precisará la presencia de la enfermera que pro-cederá suministrando los componentes sanguíneos solicitados, éstos irán correc-tamente identificados con una etiqueta donde constará el nombre del paciente. El transporte de los componentes san-guíneos se realizará en contenedores refrigerados y validados para este uso. Los concentrados de hematíes deben transportarse a una temperatura de entre 1 y 10ºC, y en el caso de las plaque-tas entre 18 y 24 ºC. Previo al inicio de la transfusión se realizará la identificación del paciente de forma activa.En el programa de transfusión en domi-cilio el personal sanitario dispondrá en el domicilio del paciente, del material y la medicación imprescindible para poder solventar las posibles complicaciones que pudieran surgir y de este modo garantizar la seguridad del paciente. Al realizarse la transfusión en el domicilio del paciente es necesario proporcionar los recursos técnicos para reciban cui-dados de calidad. Antes de iniciar la transfusión deberemos asegurarnos de disponer de todo aquel material nece-sario para la inserción de un catéter venoso periférico o para la manipula-ción de vías centrales u otros dispositi-vos (gasas, guantes estériles, guantes no estériles, apósitos para fijación de vías, jeringas, solución antiséptica, catéteres venosos, goma elástica de comprensión, tubos para las muestras de sangre, con-tenedores para el material punzante), un soporte para goteros, termómetro, esfin-gomanómetro, fonendoscopio, equipos con filtro de 170µm necesarios para la transfusión de componentes sanguíneos. También es recomendable el uso de

bombas de infusión para componentes sanguíneos. Las bombas de infusión son aparatos electromédicos que utilizan la fuerza electromecánica para infundir soluciones, en este caso los componentes sanguíneos, utilizando un sistema peris-táltico lineal y están complementadas con un detector que no solo controla el goteo sino que permite detectar bur-bujas de aire. Su manipulación es muy sencilla, y es aconsejable su uso ya que permite regular y mantener la velocidad de infusión, consiguiendo una adminis-tración exacta en volumen y tiempo. También del material necesario en caso de aparición de reacción adversa a los componentes sanguíneos transfundidos, como frascos de recogida de orina, reci-pientes para hemocultivos (2 aerobios y 1 anaerobio), cánula de Gedel y ambú. Sin olvidarnos de un kit de determinación de grupo sanguíneo a pie de cama.En cuanto a los fármacos necesarios para poder actuar ante una reacción adversa a la transfusión, debería estar disponible en el domicilio del paciente los siguientes: adrenalina, amikacina, dexclorferamina, furosemida, hidro-cortisona, metamizol, metoclopramida, morfina, paracetamol, petidina, suero salino, teicoplanina.Al finalizar el procedimiento de transfu-sión se realizará una eliminación correc-ta de los residuos (agujas, catéteres venosos, bolsas vacías de los componen-tes sanguíneos, equipos de transfusión ) de acuerdo con la normativa vigente. En caso de reacción transfusional se debe detener la transfusión, mantener la permeabilidad de la vía con suero salino, avisar al médico responsable, y controlar las constantes vitales. Posteriormente, y en caso de que se confirme la reacción, se recogerá toda la información nece-saria para realizar un informe, que se adjuntará al historial del paciente y se comunicará al servicio de transfusiones (número de las unidades transfundidas, tipo de componente sanguíneo, fecha de caducidad, aspecto de los productos, signos y síntomas detectados durante la reacción ). También puede ser necesario remitir una nueva muestra de sangre al servicio de transfusiones para realizar

una posterior comprobación de las prue-bas de compatibilidad.Será la enfermera la responsable de permanecer en el domicilio del paciente durante todo el tiempo que dura la trans-fusión y durante los 30 minutos posterio-res a su finalización. Se podrá contem-plar la posibilidad de que la enfermera se ausente durante la transfusión siem-pre y cuando esté disponible vía telefóni-ca para poder comunicarse con la fami-lia y dar pautas de actuación. Además de que si fuese necesaria su presencia debido a la aparición de complicaciones en el paciente, ésta pudiera personar-se en un breve intervalo de tiempo. Éste método podría aplicarse en aque-llos casos donde el paciente no tenga antecedentes de reacciones adversas, y los familiares/acompañantes muestren una gran implicación y colaboración en el proceso de cuidado, tras una valora-ción por parte del personal sanitario de sus capacidades para poder detectar y actuar ante una reacción adversa, para manipular y cuidar correctamente los accesos venosos (limpieza de los mismos si obstrucción), para controlar el purga-do y ritmo de los equipos de transfusión o de las bombas de infusión.El médico estará disponible telefónica-mente durante la transfusión por si fuese necesaria una consulta inmediata, y las 24 horas posteriores a la transfusión se puede consultar con el médico de guardia responsable de la HaD. También existe la posibilidad de atención médica urgente y traslado al hospital en caso necesario, así como el contacto con el hematólogo de guardia del Servicio de transfusiones.

Conclusiones En la evolución natural de la enferme-dad llegamos a ver más complicaciones, más enfermos en situación terminal y un cambio en las necesidades asisten-ciales reales de estos pacientes, es por este motivo que se están implantando nuevas modalidades asistenciales en la sociedad, una de ellas sería la hospitali-zación a domicilio (HaD). La HaD supone una alternativa al hospital convencional, de esta forma el propio paciente realiza

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en su domicilio algunos procedimien-tos simples y en situaciones en las que la patología se encuentra estabilizada, eliminando los riesgos asociados a los ingresos hospitalarios y potenciando los beneficios de la permanencia del paciente en su entorno familiar. Es pre-cisamente en este nuevo contexto de necesidades en el que la transfusión de componentes sanguíneos en domicilio tiene una importante labor que realizar.La transfusión realizada en el ámbito de la HaD es un buen ejemplo de las nuevas formas de gestión sanitaria, enfocadas a ofrecer la mejor calidad y resultado, adaptando los recursos a las necesidades del paciente, reduciendo de esta manera el gasto sanitario. Se reconoce que los tratamientos proporcionados por la HaD suelen traducirse en una atención más humanizada al paciente, una mejor evo-lución clínica de algunas enfermedades, la reducción de ciertas complicaciones derivadas de una estancia hospitalaria prolongada e innecesaria, así como una

mayor satisfacción y participación por parte del paciente y sus familiares .Las mejoras en la habitabilidad de las viviendas y en los hábitos higiénicos- sanitarios han favorecido la permanen-cia del individuo en su domicilio, así como también la creciente implicación de las familias en el proceso de cuidado de los pacientes. Los servicios de transfusiones que admi-nistren sangre en el propio domicilio del paciente deben disponer de pro-cedimientos que garanticen la adecua-da identificación del paciente, de las muestras pre transfusionales y de los componentes sanguíneos administrados, así como de conocer el destino final de cada unidad distribuida y si estas han provocado alguna reacción adversa en el paciente. Aunque las reacciones trans-fusionales en la actualidad son poco fre-cuentes y la mayoría leves, algunas pue-den ser muy graves y en su inicio muy difíciles de diferenciar, por este motivo la mayor preocupación detectada para la

práctica transfusional en domicilio, hace referencia al cuidado complejo limitado que podría proporcionarse si ocurriese una reacción adversa severa. Aquí radi-ca la importancia de seleccionar cuida-dosamente a los pacientes potenciales de recibir una transfusión, basándonos en criterios estrictos de elegibilidad y no solo por la simple conveniencia del paciente. Los pacientes seleccionados deben tener una calidad de vida y estado clínico que justifiquen el procedimiento y los beneficios sobrepasen los riesgos. Así mismo, se requiere de un personal entrenado y capacitado para responder a las necesidades y favorecer el cuidado del paciente.Sin duda, el volumen de pacientes que pueden precisar la transfusión en domi-cilio seguirá siendo creciente en el futu-ro, sobre todo a expensas de las predic-ciones del envejecimiento de la pobla-ción, a la cronificación de ciertas enfer-medades, y al desarrollo y evolución de los recursos en el ámbito sanitario. j

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Jueves 20 de junio11:00-14:00h Reuniones de grupos de trabajo15:00 18:00h Programa educacional Coordinador: Dr. José Rivera

15:00h Terapia quelante de hierro. Situación actual. Dra. Beatriz Arrizabalaga

15:30h Implicaciones de la incompatibilidad ABO entre donante y receptor en trasplante de progenitores hematopoyéticos.

Dra. Inmaculada Heras

16:00h Tratamiento farmacológico de las diátesis hemorrágicas.

Dr. Miguel Lozano

16:30h Derivados plasmáticos vs recombinantes ¿cuestión resuelta?

Dr. Victor Jiménez Yuste

17:00h Reversión del sangrado con los nuevos anti-coagulantes.

Dra. Vanessa Roldán

17:30h Qué hacer ante una reacción transfusional. Dra. Olga López Villar

18:00h Inauguración congreso / Exposición comer-cial

19:15h Cóctel de bienvenida

Viernes 21 de Junio9:00-10:30h SIMPOSIUM 1. ¿Qué han aportado las nue-

vas tecnologías a la seguridad transfusional? Un análisis crítico.

Coordinador: Dr. Arturo Pereira

Tema 1. Leucorredución sistemática pre almacenamiento.

Dr. José Antonio García Erce

Tema 2. Inactivación de patógenos en los componentes sanguíneos lábiles.

Dr. Arturo Pereira

Tema 3.Detección genómica de virus transmi-sibles por transfusión aplicada al escrutinio de los donantes de sangre.

Dr. Lluis Puig Rovira

9:00-10:30h SIMPOSIUM 2. Progenitores Hematopoyéticos y aféresis de componentes sanguíneos.

Coordinador: Dra. Mª Luisa Lozano

Tema 1. Aféresis terapéutica en cardiomiopa-tía dilatada idiopática y en hipercolesterole-mia familiar.

Dr. Joan Cid

Tema 2. Fotoaféresis vs empleo de células mesenquimales: aspectos comunes y diferen-cias.

Dr. Fermín Sánchez-Guijo

Tema 3. Captación de donantes de progeni-tores incluido cordón umbilical en España; modelo público y privado.

Dr. Gregorio Garrido

10:30-11:00h Pósters/Café11:00-12:30h SIMPOSIUM 3. Hemovigilancia Coordinador: Dra. Erkuden Aranburu

Tema 1. Controversias actuales en los crite-rios de selección de donantes de sangre.

Dr. J. Roig-Oltra.

Tema 2. Hemovigilancia en procesos de aná-lisis, fraccionamiento, y conservación de deri-vados sanguíneos.

Dr. José Rivera

Tema 3. Hemovigilancia para el uso óptimo de productos sanguíneos en el Hospital.

Dra. Montserrat Lozano

11:00-12:30h SIMPOSIUM 4. Terapia celular y Trasplante Coordinador: Dr. Luis Larrea

Tema 1. Empleo de hematíes como vehículo de drogas.

Dr. José Martínez Lanao

Tema 2. Futuro de la terapia celular. Dr. Josep María Canals

Tema 3. Visión crítica del uso terapéutico de la medicina regenerativa.

Dr. Damián García Olmo

12:45-13:45h SIMPOSIUM ESPECIAL (Simposium conjun-to SETS y Sociedad Portuguesa de Inmuno-Hemoterapia) “Realidades y Perspectivas de nuestras sociedades científicas. Inicio de una colaboración”

Coordinador: Dr. Vicente Vicente

Ponentes:

Dr. Ramón Pau Pla

Dra. María Helena Gonçalves

Programa del 24º Congreso SETS

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13:45-15:30h Almuerzo15:30-17:00h SIMPOSIUM 5. Aspectos normativos de la

medicina transfusional. Coordinador: Dr. José Luis Arroyo

Tema 1. Normativa legal aplicable a las acti-vidades no transfusionales de los centros y

servicios de transfusión. Dr. José Mª García Gala

Tema 2. Acreditación de Unidades de Extracción y Procesamiento de Progenitores Hematopoyéticos por parte de CAT y JACIE. Semejanzas y aspectos diferenciales.

Dra. Marta Torrabadella

Tema 3. Ley de Protección de Datos. D. Javier Boneta

15:30-17:00h SIMPOSIUM 6. Práctica Transfusional Coordinador: Dra. Nelly Carpio

Tema 1. Medicina Transfusional en trasplan-te de órganos sólidos.

Dra. Pilar Solves

Tema 2. Prevención y Tratamiento de la Hemorragia Masiva.

Dra. Cristina Arbona

Tema 3. La transfusión en el área de Neonatología.

Dra. Dolores Castellá

17:00h Pósters/Café17:30h Asamblea Sets

Sábado 22 de junio9:00-10:30h SIMPOSIUM 7. Medicina Transfusional Coordinador: Dra. Francisca Ferrer

Tema 1. Cribado de enfermedades infec-ciosas transmitidas por la transfusión en el Estado Español. ¿Hacemos todos lo mismo?

Dr. Manuel Álvarez

Tema 2. Situación actual de sustitutos sanguí-neos.

Dra. Marta Caminal

Tema 3. Terapia génica de las coagulopatías congénitas.

Dr. Antonio Liras

9:00-10:30h SIMPOSIUM 8. Inmunohematología Coordinador: Dr. Eduardo Muñiz

Tema 1. El análisis del genotipo eritrociario en tiempos de crisis.

Dra. Núria Nogués

Tema 2. Problemas inmunohematológicos inéditos detectados en pacientes y donantes de población migrante.

Dr. Eduardo Muñiz

Tema 3. La experiencia de los Países Bajos en el análisis del genotipo Rh(D) fetal en todas las gestantes RhD negativo a los dos años de su implementación.

Dr. Masja de Haas

10:30-11:00h Pósters/Café11:00-12:00h Foro de debate 1 Coordinador: Dr. Vicente Vicente

Autosuficiencia de plasma en España: ¿un reto pendiente?

Dra. Lydia Blanco

11:00-12:00h FORO DE ENFERMERÍA. Papel de la enfer-mería en la hemovigilancia hospitalaria.

Coordinador: Dña. Inmaculada Vaquero

Visión general de la responsabilidad de enfermería en la hemovigilancia hospitalaria en diferentes países.

Dña. Inmaculada Vaquero

Hemovigilancia: 15 años de experiencia en Hospital Vall d’Hebron.

D. David Gómez Vives.

Using electronic blood tracking to monitor and improve patient safety.

D. Edward Fraser (Traducción INGLÉS -

ESPAÑOL)

12:00-13:00h LECCIÓN CONMEMORATIVA PROFESOR RICARDO CASTILLO

Reflexiones sobre la Hemoterapia actual. Dra. Luz Barbolla

13:00-14:00h Comunicaciones Orales14:00-15:30h Almuerzo15:30- 17:00h Sesión Plenaria17:00-18:00h FOROS DE DEBATE 2. PROMOCIÓN Coordinador: Dña. Mª Antonia Gómez

Indicadores de calidad en Promoción. Dr. Sabin Urcelay

Mensajeros solidarios. Sembrando futuro. Dña. Pilar de la Peña

17:00-18:00h FOROS DE DEBATE 3. MEDICINA REGENERATIVA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA.

Coordinador: Dr. Salvador Oyonarte

Tratamientos Celulares y medicamentos de terapias avanzadas.

Dr. Joan García López

Tratamientos con plasma rico en plaquetas y factores plaquetarios.

Dra. María José Martínez Zapata

21:00h CENA DE CLAUSURA

Este artículo corresponde a una clase impartida en el Curso Residencial Ibérico de la Escuela Europea de Medicina Transfusional (ESTM, European School of Transfusion Medicine) sobre Inmunología y Gestación. Coordinadores: Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Martín, Ana Paula Sousa, y Gracinda de Sousa. Barcelona, 2012

IntroducciónLa enfermedad del feto y del recién nacido (EHFRN) continúa siendo una complicación vigente de la gestación (1). La aloinmunización anti-Rh(D) se sigue detectando con una frecuencia superior a la esperada para un fenómeno suscep-tible de ser evitado con la administración correcta de gammaglobulina anti-D (IgG anti-D) a las dosis establecidas y con el calendario previsto (2,3). Por otra parte, la generalización del estudio de anti-cuerpos (Acs) irregulares a todas las ges-tantes, independientemente de su grupo Rh(D), ha contribuido a la detección de otras especificidades con capacidad de inducir una EHFRN. En este grupo se ins-criben los anticuerpos de especificidad anti-K y anti-c, los más frecuentes tras los de especificidad anti-Rh(D), que sue-len detectarse en gestantes que refieren antecedentes transfusionales con hema-tíes no fenotipados para los correspon-dientes antígenos (4,5). En nuestro país, además, la llegada masiva de pobla-ción inmigrante también ha precipitado la aparición de especificidades hasta ahora muy infrecuentes o desconocidas en nuestro medio y un cierto incremen-to de los casos de EHFRN, tanto de los debidos a anticuerpos anti-Rh(D) como a otras especificidades menos comunes (6).En los últimos años se han produci-do importantes avances técnicos en el ámbito del laboratorio y de la clínica obs-tétrica que en su conjunto han mejorado notablemente el diagnóstico, el trata-miento y la prevención de la EHFRN. La posibilidad de conocer el genotipo RHD

fetal a partir de una muestra de plasma materno probablemente constituye el avance más importante en la historia de esta enfermedad tras la introducción de la profilaxis con IgG anti-D. El empleo ordinario de esta técnica ya es una reali-dad en Holanda, y en muchos otros paí-ses europeos se avanza hacia la implan-tación sistemática de la prueba dentro del programa profiláctico, de tal manera que la administración de la IgG anti-D se limite exclusivamente a las gestantes inequívocamente portadoras de un feto Rh(D) positivo. Las técnicas molecula-res también nos permiten determinar de manera exacta el grado de cigosi-dad RHD, diferenciando a los individuos homocigotos (D/D) de los heterocigotos (D/-), y proporcionar un consejo genético más seguro del que posibilitaba, hasta ahora, el cálculo del genotipo más pro-bable. En el plano obstétrico, la ecografía y el doppler con determinación del pico sistólico de velocidad de la arteria cere-bral media se han ido afianzando como las herramientas más útiles para el con-trol del feto y la valoración del grado de afectación fetal. Paralelamente, los cri-terios de transfusión fetal se han hecho cada vez más restrictivos, ya que la expe-riencia ha demostrado la buena tole-rancia de los fetos ante situaciones de anemia, incluso grave, haciendo acon-sejable una actitud transfusional lo más conservadora posible.La vigencia de la EHFRN y la necesidad de actualizar nuestros conocimientos sobre la misma para poder abordar con éxito su diagnóstico y prevención, sirvieron de estímulo para que un grupo de profesionales pertenecientes a la sociedad española de transfusión (SETS) y a la sociedad española de gine-cología y obstetricia (SEGO) decidieran elaborar un protocolo de consenso. La iniciativa se adoptó con el convenci-miento de que sólo una estrategia mul-tidisciplinaria, diseñada y consensuada

entre obstetras y hematólogos expertos en medicina transfusional, puede per-mitir el control de esta enfermedad o, lo que es lo mismo, la desaparición o la reducción al mínimo de los casos de EHFRN producidos por anticuerpos anti-Rh(D), el diagnóstico precoz de la aloinmunización frente a otros antíge-nos eritrocitarios y la aplicación de un programa profiláctico lo más racional y avanzado posible (7).En esta ponencia se revisa el control inmunohematológico actual de las ges-tantes de acuerdo con las directrices establecidas en nuestro protocolo de consenso SETS/SEGO. El análisis deta-llado de algunas de las pruebas y explo-raciones que se mencionan es tratado por otros profesores de este curso en las correspondientes ponencias, de manera que la presente revisión se centra prefe-rentemente en las pruebas serológicas y en el cronograma de las mismas.

Determinaciones analíticas comunes durante el primer trimestreEn todas las gestantes, ya sean por-tadoras de un grupo Rh(D) positivo o negativo, se deben realizar las siguien-tes pruebas analíticas coincidiendo con la primera visita al obstetra, y siempre dentro del primer trimestre: Grupo ABO y Rh(D)Escrutinio anticuerpos eritrocitarios irregulares (EAI), también denominado Coombs indirecto en referencia a la téc-nica empleada. Si el resultado del EAI es positivo se pro-cederá a investigar la especificidad del anticuerpo.

Identificación de las muestrasLas solicitudes y las muestras de las gestantes deben estar correctamente identificadas incluyendo los requisitos siguientes: apellidos y nombre, fecha de nacimiento y número unívoco de identi-ficación. El laboratorio debe de conocer

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Eduardo Muñiz-Diaz / Jefe de la División de Inmunohematología. Banc de Sang i Teixits. Barcelona. (España).

Control inmunohematológico de la gestante

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los antecedentes clínicos, transfusiona-les y obstétricos de la gestante.

Tipaje Rh(D)Se recomienda emplear un reactivo monoclonal (IgM) que no reconozca a las variantes DVI (8). Las muestras se examinarán por duplicado, a menos que se emplee un equipo automatizado con transferencia electrónica de los resul-tados. El test directo de la antiglobulina no debe utilizarse con la finalidad de confirmar el carácter Rh(D) negativo de las muestras de gestantes que son o apa-rentan ser Rh(D) negativo. Si la aglutinación obtenida no se corres-ponde con la que habitualmente presen-tan las muestras Rh(D) positivo, se reco-mienda catalogar la muestra de forma provisional como Rh(D) negativo, hasta que un laboratorio de referencia deter-mine definitivamente el carácter Rh(D) positivo o negativo de la misma. Los profesionales implicados en el programa profiláctico antenatal deben de informar a la gestante de que es portadora de un grupo Rh(D) negativo y, como tal, candidata al tratamiento con IgG antiD de acuerdo con el calendario previsto. También se recomienda que estos pro-fesionales dispongan de “Guías de uso de IgG anti-D” en las que se establezcan de forma clara las indicaciones, dosis y vías de administración de la misma. Finalmente, es aconsejable que las can-didatas a recibir profilaxis sean provistas de un carnet o ficha en el que se indique de modo evidente su grupo sanguíneo Rh(D) negativo.

Escrutinio e identificación de Acs irregularesLa técnica de la antiglobulina indirec-ta (Coombs indirecto) con incubación a 37ºC es la técnica de elección para el escrutinio e investigación de Acs irregu-lares antieritrocitarios. El escrutinio sis-temático de Acs irregulares con hema-tíes tratados enzimáticamente no aporta ningún valor adicional. La titulación anti-A y/o anti-B no es necesaria porque no permite predecir la EHFRN por incom-patibilidad ABO materno-fetal. En los hematíes empleados para el EAI deben

estar representados los siguientes antí-genos: C, c, D, E, e, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea. Es recomendable que una célula de escrutinio sea R1R1 y otra R2R2 y que los antígenos Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s estén presentes en forma homozigota en una de las células. No deben efectuarse mezclas de diferentes hematíes para su empleo en el EAI.No es imprescindible que los antígenos Cw, Kpa y Lua estén presentes en las células de escrutinio. No obstante sigue siendo un tema controvertido (9, 10) si no debiera realizarse un EAI especial en las gestantes incorporando células que nos permitiera examinar algunos de estos Acs de baja frecuencia o, como alter-nativa, realizar una identificación en el panel completo donde algunos de estos antígenos suelen estar representados como es el caso de Cw.

TitulaciónLa titulación de los anticuerpos de espe-cificidad anti-Rh(D) se debe realizar pre-ferentemente con células R2R2. Por el contrario, las restantes especificidades deben titularse con hematíes heteroci-gotos.

Anti-D pasivo versus anti-D inmuneCuando la gestante ha recibido IgG antiD, el anti-D pasivo va a ser detec-tado en el EAI. En estos casos no va a ser posible diferenciar el anti-D pasivo de un anti-D inmune. La vida media del anti-D pasivo es de aproximadamente 3 semanas, pero su presencia puede ser detectada, dependiendo de la sensibili-dad de la técnica, hasta 3 o más meses después. Si se demuestra que la gestante ha recibido IgG antiD en las 8 semanas precedentes, y el anticuerpo es débil, se aconseja mantener el calendario de profilaxis. Si no hay evidencia de admi-nistración de IgG antiD en las semanas previas, se aconseja monitorizar el anti-cuerpo cada 4 semanas hasta la semana 28, y cada 15 días después de la semana 28: j Si el anticuerpo se va debilitando pro-

gresivamente e, incluso, desaparece, cabe pensar que se trata de un anti-cuerpo pasivo.

j Por el contrario, si el título se mantiene o incrementa hay que pensar en un anticuerpo de origen inmune.

j Si siguen existiendo dudas respecto a la naturaleza del anticuerpo se reco-mienda mantener el programa de pro-filaxis antenatal.

Anti-D+C versus anti-GUna proporción de muestras con una aparente especificidad anti-D+C, pue-den corresponder a una especificidad anti-G acompañadas, o no, de anti-D y/o anti-C. En algunos casos un título de anti-C claramente superior al de anti-D puede sugerir la presencia de anti-G, pero esta premisa no se cumple siem-pre. Las consecuencias clínicas y el inte-rés de conocer la composición exacta de los Acs presentes en la muestra estriba en que si la gestante portadora de un anti-G sin anti-D debe seguir el progra-ma profiláctico antenatal con IgG antiD, lo que no sería necesario si la presencia de anti-D fuera real (11). Estos casos deben ser remitidos a un laboratorio de referencia para discriminar la relación exacta de Acs presentes en la gestante y establecer la pauta profiláctica que corresponda.

Anti-D débil detectado en autoanalizadorLas gestantes en las que se detecta un anti-D débil en autoanalizador pueden no estar inmunizadas. En un estudio, 206 de 236 gestantes con un anti-D débil detectado en autoanalizador no presen-taron progresión de la inmunización, a pesar de ser portadoras de un hijo Rh(D) positivo. Por esta razón, se aconseja que en estos casos se administre la dosis de IgG anti-D postparto (8).

Determinaciones analíticas en el curso de la gestación1. Protocolo en las gestantes no sensibilizadas (EAI negativo en el primer trimestre de la gestación) (Fig.1).1.1 Gestante Rh(D) positivo. Debe repetirse el EAI en el último tri-mestre (24-34 semanas), pues cabe la posibilidad de que se haya producido

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una aloinmunización en el curso de la gestación, especialmente si han inter-venido circunstancias favorecedoras de una hemorragia feto-materna: manio-bras obstétricas, traumatismo abdomi-nal o transfusión de componentes san-guíneos. En algunos países se ha venido discu-tiendo la necesidad real de efectuar este nuevo control por la que hasta ahora se consideraba una posibilidad muy pequeña de aloinmunización tar-día y de afectación fetal secundaria (12), sin embargo una publicación recien-te nos ha alertado de la conveniencia del mismo (13). En este estudio queda demostrado que algunos Acs indecta-bles en el primer trimestre pueden ser identificados en este último control, y que además se trata de Acs con capa-cidad de inducir afectación fetal grave. De un total de 355 Acs clínicamente

significativos, 159 fueron de especifici-dad no anti-D y un 10% de ellos no eran detectables en el primer trimestre (16 casos). En 11 de los 16 casos se produjo afectación fetal grave, ocho por anti-c, y tan sólo un caso en una gestante primí-para. El estudio concluye que es nece-sario mantener el control del tercer trimestre en las mujeres Rh(D) positivo, especialmente en las multíparas.

1.2 Gestante Rh(D) negativo. Se recomienda realizar, como mínimo, un nuevo control de EAI antes de las 28 semanas de gestación, para valorar la indicación de administrar IgG anti-D. Si el nuevo EAI resulta de nuevo negativo se deberá de administrar la dosis pre-ceptiva de IgG anti-D; por el contrario, si el nuevo EAI demuestra la presencia de un anticuerpo anti-Rh(D) no estará indi-cada la administración de IgG anti-D.

2. Protocolo en las gestantes sensibilizadas (EAI positivo en el primer trimestre de la gestación) (Fig.2).Toda gestante Rh (D) negativo o positivo, sensibilizada por un anticuerpo, requiere una valoración y un seguimiento especial, tanto desde el punto de vista inmunohe-matológico como obstétrico. En el caso de antecedentes obstétricos y/o en presen-cia de anticuerpos capaces de provocar una EHFRN, es necesario enviar a la ges-tante a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el niño pueda realizarse adecuadamente. En este punto puede ser necesaria la realización, simul-tánea o progresiva, de diferentes estu-dios complementarios que ayudarán a predecir la magnitud potencial del pro-blema generado por la incompatibilidad materno-fetal: j Titulación y/o cuantificación del anti-

cuerpo maternoj Estudio del fenotipo del padre para

determinar el grado de cigosidad del antígeno (Ag) problema y la probabi-lidad de que el feto herede, o no, este antígeno.

j Análisis del genotipo Rh(D) fetal para confirmar la incompatibilidad.

j Pruebas para valorar o predecir el grado de afectación fetal.

Algunos de estos estudios pueden reali-zarse en el centro de origen, pero otros de carácter más complejo sólo están al alcance de laboratorios de inmunohe-matología de referencia.

Sobre los Acs y la titulación de AcsLos Acs de clase IgM no requieren un seguimiento especial y, por tanto, no están indicados los estudios comple-mentarios. La gestante puede continuar con el protocolo que le corresponda de acuerdo con su grupo Rh(D) (ver aparta-dos 1.1 y 1.2.).Los Acs de clase IgG y, muy especial-mente los de especificidad anti-Rh(D), van a exigir estudios complementarios para poder precisar, en la medida de lo posible, qué gestantes y/o qué fetos van a ser subsidiarios de estudios o explora-ciones más complejas incluyendo las de carácter invasivo.

Artículo

16

Figura 1. Protocolo de estudio en todas las gestantes

Rh (+) Rh (-) Rh (-) / Rh (+) Coombs Negativo Coombs negativo Coombs Positivo

Determinar grupo ABO y Rh(D)Escrutinio anticuerpos/ Coombs indirecto en Rh (+) o Rh(-)

En el primer trimestre de gestación

Repetir entre las 24-34 semanas

Repetir antes de las 28 semanas

Especificidad anticuerpoTítulo y subclase IgG Significación clínica

Estudio fenotipo paternoEstudio genotipo Rh fetal

Confirmar la incompatibilidad

Coombs (-) Coombs (+)

Control habitual

Parto a término

Protocolo de gestantesensibilizada

Ig anti-D 300 μgr 28 SGPadre Rh (+)

La Titulación del anticuerpo continúa siendo la técnica más sencilla y al alcan-ce de cualquier laboratorio para valorar la evolución del Ac materno. Para que el título tenga valor debe ser realizado bajo las mismas condiciones técnicas, por el mismo personal, siempre que sea factible, y examinando en paralelo la muestra actual con la precedente. Se entiende por Título crítico aquél que una vez alcanzado puede asociarse a afectación fetal y que, por ello, puede justificar exploraciones de carácter inva-

sivo (cordocentesis) que nos permitan valorar más objetivamente el grado de anemización fetal. El título crítico ha ido cambiando con el tiempo y, en la actualidad, se considera que muy rara-mente habrá afectación fetal mientras el título se mantiene por debajo de 128. Hay que tener una especial considera-ción por los aumentos súbitos de título entre 2 determinaciones sucesivas, de manera que un incremento de título en dos diluciones puede ser una alarma indicativa de progresión de la inmu-

nización materna y de previsible afec-tación fetal. La titulación se expresa con un valor absoluto y no debe confundirse con la dilución que se expresa con un quebrado. Por ejemplo, el título puede ser 32 y la correspondiente dilución es 1/32. La técnica de ELAT (Enzyme-Like Antiglobulin Technique), es una técnica alternativa a la titulación que permite cuantificar la cantidad de Ac materno. El título de 128 es equivalente a 15 U/ml, y por debajo de este valor tampoco suele haber afectación fetal (8).

2.1. Mientras el título se mantiene por debajo de 128 (15 U/ml), se debe inves-tigar el fenotipo del padre y/o deter-minar el grupo Rh(D) fetal si ya se han superado las 12 semanas de gestación. El objetivo es confirmar la existencia de una incompatibilidad materno-fetal antes de que el título alcance un nivel crítico. Habrá que poner en marcha un programa de seguimiento específico de las gestantes sensibilizadas que incluya las determinaciones seriadas del título de anticuerpo y las exploraciones obsté-tricas complementarias. El título debe repetirse cada 4 semanas hasta la semana 28, y quincenalmen-te después de esta semana, haciéndolo coincidir siempre que sea factible con la consulta de valoración obstétrica. Si el título se ha mantenido estable y por debajo de 128, la gestante podrá ser asis-tida en un parto espontáneo.El control obstétrico de valoración de la afectación fetal (CV) habitualmente incluirá: 1) Ecografía para detectar sig-nos indirectos de anemia fetal y signos precoces de hidrops, y 2) un Doppler con determinación del pico sistólico de velocidad en la arteria cerebral media (PSV-ACM). No obstante, la intervención activa del obstetra raramente será nece-saria antes de las 20 semanas de gesta-ción, salvo en los casos excepcionales de gestantes altamente sensibilizadas y con antecedentes de haber inducido EHFRN grave.

2.2. Si el título es igual o superior a 128 (15 U/ml) o se produce un aumento rápido del mismo respecto a la titu-

Artículo

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Figura 2. Protocolo de seguimiento en gestantes sensibilizadas.

RECEPCIÓN EN LA 20 SG

CONTROL DE VALORACIÓN (CV): COOMBS INDIRECTO / ECOGRAFIA / DOPPLER ACM

COOMBS INDIRECTO POSITIVO

GENOTIPO FETAL EN PLASMA MATERNOCONFIRMADA LA INCOMPATIBILIDAD

<1/128 (< 15 UI/ml) >1/128 (> 15 UI/ml)

CONTROL VALORACIÓN (CV) cada 3-4 semanas hasta el término de

la gestación

CONTROL VALORACIÓN (CV) cada 2 semanas hasta la 35 SG

CONTROL VALORACIÓN (CV) Signos ecográficos de hidrops Indices Doppler ACM alterados

CORDOCENTESIS CON CV POSITIVOS (Eco, Doppler ACM)(puede realizarse a partir 18-20 SG)

PARTO A LAS 35 SGVALORACIÓN Y / O TRANFUSIÓN

INTRAUTERO CADA 2-3 SGPARTO A LAS 35 SG

lación precedente (>2 diluciones), se recomienda repetir las determinacio-nes seriadas cada 2 semanas, y la con-sulta de valoración obstétrica cada 1-2 semanas a partir de las 20 semanas de gestación. Se finalizará la gestación alrededor de las 34-36 semanas, dado que en esta fase final es cuando existe mayor riesgo de agravamiento de la inmunización materna y de afectación fetal. Si antes de las 32 semanas, el título crítico se acompaña de ascitis o de otros signos indirectos ecográficos de ane-mia, y el Doppler muestra un PSV-ACM > 1,5 MoM, se realizará una cordocente-sis para valorar objetivamente el grado de anemización fetal y de una eventual transfusión. Después de las 32 semanas se planificará la extracción fetal en un entorno adecuado de acuerdo con el equipo perinatal.

Pruebas funcionales para predecir el grado de afectación fetalEl estudio de la actividad lítica de un anticuerpo puede resultar especialmen-te útil en aquellas situaciones en las que habiendo alcanzado o superado el título crítico no se detectan signos obstétricos indirectos de afectación fetal. El objetivo es disponer de la mayor información posible para valorar la conveniencia, o no, de realizar una cordocentesis y establecer la periodicidad adecuada de los controles. Un resultado que muestre ausencia de capacidad lítica en el anti-

cuerpo materno puede servir de apoyo al obstetra para mantener una actitud conservadora y evitar exploraciones invasivas innecesarias en ese momento.Existen diferentes ensayos celulares (14) que miden la capacidad de los Acs maternos para promover las interaccio-nes entre los hematíes y los monocitos o los linfocitos K. j La adherencia y fagocitosis de los hema-

tíes por los monocitos son medidas con la técnica conocida como MMA (mono-cyte monolayer assay) o Actividad fago-cítica mononuclear. La fiabilidad de los resultados parece depender en gran manera de la subclase de inmunoglo-bulina implicada, y se han descrito fal-sos positivos asociados a la presencia de anticuerpos que contienen mayori-tariamente IgG3.

j La lisis de los hematíes inducida por monocitos o linfocitos K es evaluada con las técnicas de M-ADCC o K-ADCC (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity assays with monocytes or K lymphocytes) o Citotoxicidad celu-lar dependiente de anticuerpo. Con la técnica de M-ADCC se valora la interacción de los hematíes sensibili-zados con anti-D IgG y el receptor FcgI; y con la técnica de K-ADCC se valora la interacción con el receptor FcgIII. Asimismo, con la primera técnica se detectan preferentemente anticuerpos IgG3, y con la técnica de K-ADCC es posible detectar diferencias fun-

cionales entre diferentes anticuerpos monoclonales humanos anti-D IgG1 que son indistinguibles en los ensayos que utilizan monocitos. En Holanda se emplea de manera habitual la ténica de M-ADCC para predecir el grado de afectación fetal.

j La respuesta metabólica de los mono-citos en presencia de hematíes sen-sibilizados se mide con la técnica de CLT (Chemiluminescence) o de Quimioluminiscencia. Esta técnica se emplea ordinariamente en el Reino Unido y tiene la ventaja, respecto a las anteriores, de no requerir isóto-pos radiactivos. Aunque no exenta de errores, la capacidad predictiva de la técnica se ha demostrado superior a la de las anteriormente descritas.

2.3. En los casos de antecedentes mayo-res (hidrops, muerte intraútero o muer-te perinatal) en los que la hemólisis pueda iniciarse antes de las 18 sema-nas de gestación, se realizará un trata-miento materno con gammaglobulinas intravenosas a partir de la 14 semanas (0,8gr/kg+20gr cada día) combinado con plasmaféresis. Esta pauta se finalizará cuando ya sea factible la cordocentesis y la posibilidad de realizar una trans-fusión intraútero (TIU), a partir de las 18-20 semanas. La última transfusión se realizará antes de las 32 semanas para permitir la extracción fetal hacia las 34 semanas. j

Artículo

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Este artículo corresponde a una clase impartida en el Curso Residencial Ibérico de la Escuela Europea de Medicina Transfusional (ESTM, European School of Transfusion Medicine) sobre Inmunología y Gestación. Coordinadores: Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Martín, Ana Paula Sousa, y Gracinda de Sousa. Barcelona, 2012

IntroducciónExisten muchas causas de anemia fetal, pero la aloinmunización eritrocitaria es la más común tal y como hemos podi-do observar personalmente. En nues-tra experiencia en el Hospital Sant Pau sobre mujeres gestantes con sospecha de anemia fetal, hemos observado que de 76 casos en el 96% se trataba de una aloinmunización Rh D y otras, en el 2,7% de un parvovirus B19, y en el 1,3% de una anemia diseritropoyética congénita. Otras posibles causas de anemia son las hemorragias feto-maternas, el sangrado de tumores fetales (teratoma sacrocoxí-geo), los corioangiomas placentarios, la alfa-talasemia homocigótica, y las trans-fusiones feto-fetales tras tratamiento con láser. La amniocentesis y la cordocen-tesis se utilizaron durante muchos año para el diagnóstico de al anemia secun-daria a aloinmunización, sin embargo son procedimientos invasivos con ries-gos asociados de infección, sangrados, hemorragias feto-maternas que agraven la aloinmunización, o inducen la muerte fetal (1-2% en el caso de la cordocente-sis). Por ello la utilización de la ecografía en escala de grises y el Doppler han sido motivo exhaustivo de investigación durante las tres últimas décadas.La presencia de un feto severamente anémico por debajo de las 34 semanas justificará la práctica de una transfusión intrauterina (TIU). Su realización com-

porta una mortalidad fetal asociada por procedimiento que oscila entre el 1,8 % (1) y el 3,9% (en nuestra experiencia 2 muertes fetales en 51 procedimientos). Es por ello que resulta importante selec-cionar de forma estricta qué fetos son los que realmente precisan ser trans-fundidos intraútero. Para ello será tras-cendental conocer la tolerancia o no del feto a grados severos de anemia y la fiabilidad de los métodos incruentos de que disponemos para valorar el grado de anemia fetal. En los casos de anemia fetal por infección por parvovirus B19, los fetos hidrópicos tienen una mortali-dad del 30% que puede reducirse al 6% mediante TIU (2). En contraste con otras causas de anemia existe la posibilidad de una resolución espontánea cuando la respuesta inmune del feto consigue superar la infección. Es por ello que deberemos estrechar la vigilancia fetal para evitar la intervención en un feto

que ha iniciado su propio proceso de recuperación (3).

Tolerancia fetal a la anemiaLos fetos son capaces de adaptarse a grados severos de anemia crónica, inclu-so en fase de hidrops incipiente sin secuelas aparentes ni a corto ni a largo plazo (4,5) y como hemos visto en nuestra propia experiencia. No obstante exis-ten varios factores que se asocian a un incremento del riesgo de trastornos del desarrollo neurológico: la presencia de un hidrops avanzado, el número de TIU practicadas y la morbilidad neonatal severa (4). Es por ello que desde el punto de vista obstétrico lo importante será disponer sistemas de control fetal que sean fiables para detectar estos grados severos de anemia, siendo de poca tras-cendencia clínica omitir diagnósticos de anemia leve o moderada. Lo mejor pro-bablemente será tratar aquellos fetos

Artículo

Juan Parra / Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital de la Santa Creu y Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.

El control obstétrico de la gestante aloinmunizada

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Figura 1.

Polihidramnios

Placenta gruesa

> P. Abdominal

Hidrops

4

2

6

11

que estén en fase pre-hidrópica o con hidrops incipiente y la edad gestacional sea inferior a 34 semanas, período a par-tir del cual la mayoría de los equipos de neonatología optarían por un tratamien-to extrauterino. Papel de la ecografía en el control de la anemia fetalLa respuesta fetal a la anemia crónica es progresiva y se manifiesta inicialmente con una hiperdinamia que condiciona una poliuria fetal, manifiesta en forma de ligeros polihidramnios. La puesta en marcha de focos de eritropoyesis extra-medular compensatorios se manifiesta en forma de hepatomegalia, esplenome-

galia, y engrosamiento placentario. Si la situación continua deteriorándose y la anemia fetal se acerca a las 6DS por debajo de la media que le tocaría tener por las semanas de gestación (los nive-les de hemoglobina fetal a lo largo de la gestación se incrementan de forma fisiológica), se inicia la descompensa-ción en forma de ascitis incipiente que evolucionará, si no actuamos, hacia el hidrops generalizado y finalmente la muerte fetal. Pero tal vez lo más importante es cono-cer que la sensibilidad de la ecografía en la detección aumenta a medida que la anemia se agrava y tal y como demues-tra nuestra experiencia es casi cons-

tante la observación de algún signo eco-gráfico sugerente, cuando el déficit de hemoglobina cae por debajo de las 4 DS (Fig 1).El Doppler permite estudiar la situación de hiperdinamia fetal, y se ha visto que el vaso que mejor refleja esta situación es la arteria cerebral media fetal, en concreto la mediación del pico sistólico de velocidad. Así a mayor déficit de hemoglobina mayor será el pico sistóli-co de velocidad y esta correlación será mayor cuanto mayor sea el déficit de hemoglobina (Fig 2).El nivel de corte más aceptado para sos-pechar anemia fetal severa (< 0,55MoM para la edad gestacional) es el del pico sistólico > 1,5 MoM para la edad gesta-cional. El problema es que para tener sensibilidades cercanas al 100% en la detección de anemias severas existen aproximadamente un 12% de falsos posi-tivos (pico sistólico de velocidad alto en fetos no afectos). En esta situación la con-ducta clínica podría establecer la indica-ción inadecuada de una cordocentesis con los riesgos inherentes de la misma y la posibilidad de provocar una reacción anamnéstica de la madre que empeore la aloinmunización. Es por ello que en la actualidad se trabaja en combinar al información de la ecografía y el Doppler fetal a fin de evitar estos falsos positivos. Así en nuestro servicio sólo indicamos la cordocentesis ante la sospecha de ane-mia fetal en las siguientes situaciones (Fig. 3):Probablemente el mejor momento para indicar una TIU será inmediata-mente antes del inicio de la descom-pensación ascítica (Hb entre -4 y -6 DS) si la edad gestacional es inferior a 34 semanas. Por tanto, el objetivo es pinchar sólo los casos que precisen ser transfundidos y evitar así cordocen-tesis innecesarias. Una vez indicada la primera TIU, la sangre transfun-dida, que es de adulto, tiene unas características que pueden modificar la respuesta hemodinámica fetal. A partir de la tercera TIU casi toda la sangre fetal circulante es transfundida y la caída aproximada del hematocrito fetal se puede calcular en un 1% diario

Artículo

21

Figura 2.

Figura 3.

a la hora de establecer la indicación de la siguiente transfusión o la even-tual finalización de la gestación, que en estos fetos se suele programar alre-dedor de las 34-36 semanas.

Protocolo en la gestante sensibilizadaAunando los conceptos previamente comentados y los conocimientos actua-les queda reflejado en la Figura 4 el protocolo que seguimos en el Hospital de

Sant Pau para el manejo de la gestante sensibilizada. La posibilidad de estudiar el genotipo Rh (D) fetal en sangre mater-na será de gran interés para seleccionar los fetos en situación real de riesgo de anemia y sobre los cuales deberemos por tanto centrar los controles.

Resultados del Hospital de Sant Pau tras más de 20 años de expe-riencia en TIULa experiencia de los últimos 20 años en nuestro centro (Figura 5) muestra de forma clara como el mejor conoci-miento de la fisiopatología de la enfer-medad y los sistemas de vigilancia incruenta del feto han posibilitado una reducción progresiva del manejo inva-sivo y una mejoría de los resultados perinatales. Ello ha posibilitado que a partir del año 1993 sobre 58 pacientes atendidas hayamos obtenido una tasa

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22

Figura 4.

Figura 5.

de supervivencia fetal del 98,3% con un 6,9% de TIU. Sin embargo un 36% de las gestantes (21 de 58) precisa-ron cordocentesis. En este sentido, y aunque la definición del protocolo ha sido progresiva a lo largo del tiempo, las últimas 25 pacientes registradas para este estudio reflejan de forma fiable el gran impacto que el esque-ma de manejo propuesto tiene sobre

la reducción en la indicación de la cordocentesis, la TIU y los óptimos resultados perinatales obtenidos. Así en las 25 pacientes controladas en este período, únicamente una (4%) ha precisado de cordocentesis y TIU, para una tasa de supervivencia fetal del 96%. Un único caso de muerte fetal intraútero se registró en una gestante con isoinmunización anti Cw a título

de 1024 que presentó un feto hidrópico muerto intraútero en control realiza-do a las 19semanas de gestación. Este caso pone de manifiesto el problema de la existencia de casos marginales de excepcional gravedad y debut pre-coz que precisan protocolos de manejo menos consensuados que permitan la supervivencia fetal hasta que sea posi-ble la práctica de la TIU. j

Artículo

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Este artículo corresponde a una clase impartida en el Curso Residencial Ibérico de la Escuela Europea de Medicina Transfusional (ESTM, European School of Transfusion Medicine) sobre Inmunología y Gestación. Coordinadores: Eduardo Muñiz-Díaz, Carmen Martín, Ana Paula Sousa, y Gracinda de Sousa. Barcelona, 2012

IntroducciónLa TFNA es el resultado de la existen-cia de una incompatibilidad materno-fetal en los antígenos plaquetarios (HPA; Human Platelet Antigens) y de la sensi-bilización de la gestante, que produce anticuerpos (Acs) anti-HPA de tipo IgG, que atraviesan la barrera placentaria. Aunque el grado de trombopenia es variable, la TFNA puede ser potencial-mente muy grave (<20.000 plaquetas/μL), comportando un riesgo de hemorra-gia intracraneal (HIC) en el 10-30% de casos. Más del 50% de HIC se producen durante la vida intrauterina, habitual-mente entre la semana 30 y 35 de gesta-

ción, pero, a veces, tan prematuramente como en la semana 20 de gestación (1,8).Las gestantes inmunizadas con Acs anti-HPA y con antecedentes de TFNA en una gestación anterior, presentan un riesgo muy elevado de recidiva, de más del 95% en los casos más graves (22). Se ha obser-vado también que en las sucesivas ges-taciones la gravedad de la trombopenia tiende a aumentar. Estas evidencias jus-tifican realizar un tratamiento preventi-vo en las gestantes con antecedentes de TFNA, y muy especialmente en aquellos casos en que se produjo una HIC en el feto/recién nacido. La aloinmunización frente al antígeno HPA-1a es la causa de más del 75% de los casos de TFNA en los que se identifican Acs anti-HPA. Con una frecuencia menor, la causa es una inmu-nización frente a los antígenos HPA-5b u otros (10). En la figura 1 se muestran los resultados de los Acs identificados en 112 casos de TFNA diagnosticados en el Laboratorio de Inmunohematología del BST, en Barcelona.

A pesar de que existe una incompati-bilidad para el antígeno HPA-1a apro-ximadamente en una de cada 350 ges-taciones, solo en 1:1.000 nacimientos se produce la trombopenia. La capacidad de aloinmunizarse frente al antígeno HPA-1a en las gestantes HPA-1a negati-vo está muy ligada al sistema HLA, y las mujeres HLA DRB3*0101 positivo tienen un riesgo muy superior de sensibilizarse respecto a aquéllas que no son portado-ras de este alelo HLA. Entre un 25% y un 30% de mujeres HPA1b1b, DRB3*0101, se sensibilizan, mientras que el riesgo para las mujeres no portadoras de este alelo es inferior al 2 %(13).

Programas de prevención de la TFNAEl hecho de que en un 20 a 30% de casos la TFNA se produce en la primera ges-tación, ha planteado la conveniencia de realizar un cribado sistemático de todas las gestantes para identificar las pacientes a riesgo de desarrollar una

Artículo

Carmen Canals / Barcelona. España.

Protocolo de prevención de la trombopenia fetal-neonatal aloinmune (TFNA)

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Figura 1. Especificidades de los anticuerpos anti-HPA identificadas en 112 casos de TFNA diagnosticados en el Laboratorio de Inmunohematología del BST. Barcelona.

4%2%

3%15%

72%

1%3%

4%2%

3%15%

72%

1%3%

TFNA. Se han realizado estudios pros-pectivos en varios países, con el objeti-vo de conocer el porcentaje de gestan-tes HPA-1a negativo, cuántas de éstas generan alo-Acs durante el embarazo y qué porcentaje de éstas inducen una TFNA (13). Los resultados de estos estu-dios han encontrado alrededor de un 1.5 a 2.5% de gestantes HPA-1a negati-vo; de éstas cerca del 10% desarrollan Acs anti-HPA-1a durante la gestación, y un 30% de éstas inducen una trombo-penia en el neonato de <50.000 plaque-tas/μL. Estos resultados llevan a una incidencia estimada de unos 40 casos de TFNA severa por cada 100.000 gesta-ciones. La falta de factores pronósticos bien establecidos para predecir el ries-go de inducir TFNA en las gestantes sensibilizadas, la falta de evidencias respecto al tratamiento más adecuado a ofrecer en estos casos, así como el elevado coste económico que suponen, hace controvertida la implantación de éste tipo de programas profilácticos en la población. También se ha observado recientemente que en muchas pacientes la sensibiliza-ción se produce poco después del parto (25). Esta observación abre las puertas a la posibilidad de realizar un tratamiento profiláctico post-parto en las mujeres a riesgo, de modo similar a la profilaxis realizada en la enfermedad hemolítica del recién nacido por Acs anti-D. Estrategias de prevención en gestantes sensibilizadas con antecedentes de haber inducido un episodio de TFNAEn los últimos años se han producido avances considerables en el conocimien-to de la fisiopatología de la TFNA y en su diagnóstico en el laboratorio. A pesar de ello, el manejo óptimo de las gestan-tes sensibilizadas con antecedentes de haber inducido un episodio de TFNA no está todavía bien establecido, siendo utilizadas distintas aproximaciones (15). La valoración de los resultados obteni-dos con las diversas estrategias es difícil ya que prácticamente no existen traba-jos comparativos randomizados (23), los estudios publicados incluyen un número

reducido de casos y son difícilmente comparables ya que utilizan distintos parámetros de evaluación de respues-ta (16,18,24). El Grupo Europeo para el Estudio de la TFNA ha intentado ana-lizar la experiencia conjunta de varios países, pero estos estudios incluyen una población muy heterogénea (6). La infre-cuencia de la patología dificulta la reali-zación de ensayos clínicos, que deberían llevarse a cabo a nivel colaborativo entre centros de referencia. En el manejo de estas gestantes se han seguido dos aproximaciones tera-péuticas distintas: las transfusiones intraútero de plaquetas HPA compa-tibles a intervalos regulares, o bien la administración de Inmunoglobulinas endovenosas (Igs ev) y/o corticoides a la madre. La técnica de cordocen-tesis, tanto para obtener una muestra de sangre fetal como para infundir las plaquetas, es una técnica invasi-va que puede suponer un riesgo de interrupción de embarazo del 1%-3%. Sin embargo es la única estrategia que permite una valoración objetiva e inmediata de la eficacia del tratamien-to. Las Igs ev a dosis altas represen-tan una opción no invasiva que se ha mostrado eficaz en muchas gestantes, pero tienen un elevado coste econó-mico y no están totalmente exentas de riesgos. En general, su administración es bien tolerada, aunque pueden pro-ducir algunos efectos secundarios (20). La adición de corticoides a las Igs ev ha demostrado ser eficaz, mejoran-do el índice de respuesta en algunos estudios (2,7). El uso de dexametasona debe evitarse en estas pacientes, ya que se asocia a oligohidramnios, siendo el fármaco de elección la prednisona. El uso en gestantes de prednisona a dosis moderadas es seguro, aunque debe controlarse la aparición de efec-tos secundarios, sobretodo la diabetes gestacional y la HTA (12,21).La tendencia actual es evitar, de entra-da, las cordocentesis y dar a la gestante un tratamiento antenatal adaptado al grado de riesgo en cada caso (9,14,19,26). El uso de la cordocentesis se limita a casos de muy alto riesgo. En general, es acon-

sejable programar el parto por cesárea, planificándola entre las semanas 34 a la 37 dependiendo de cada caso, y teniendo preparadas plaquetas compatibles por si el neonato precisa ser transfundido. Es conveniente que los bancos de sangre dispongan de un panel de donantes de plaquetas tipificados para poder sumi-nistrar unidades de fenotipo compatible con el anticuerpo presente en el suero materno.

Valoración del grado de riesgo de trombopenia severa en la gestación actualPara valorar el grado de riesgo de trom-bopenia severa en la gestación actual se deben tener en consideración una serie de factores, siendo los más importan-tes la gravedad de la trombopenia y el desarrollo o no de una HIC en el feto en la gestación anterior. A pesar de que no siempre existe una correlación entre el título de anticuerpo en el suero de la gestante y el grado de trombopenia en el feto, el seguimiento del título de anticuerpos anti-HPA aporta informa-ción de la evolución del caso y puede ser de interés para modificar la actitud terapéutica en algunos casos (3,5,11,17). Recientemente se ha comunicado que títulos elevados de Acs anti-HPA1a determinados antes de iniciar el trata-miento de la gestante y en la semana 28 de gestación, tiene un valor predictivo de la severidad de la trombopenia (4). Así mismo, la especificidad implicada también ayuda a valorar el grado de riesgo del caso. En general, una sensibili-zación frente a los antígenos HPA-1a y/o HPA-3a se asocia a un mayor riesgo de trombopenia grave y a complicaciones hemorrágicas. Las incompatibilidades en los sistemas HPA-5 y HPA-15 son más raramente causa de trombopenia grave.En colaboración con los servicios de Ginecología y Obstetricia del Hospital de San Pau y Hospital Valle Hebrón de Barcelona, hemos consensuado un pro-tocolo para el manejo de las gestantes aloinmunizadas con antecedentes de haber inducido una TFNA. Este protoco-lo propone unas medidas terapéuticas iniciales para cada gestante en función

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de su grado de riesgo, así como unos con-troles periódicos durante la gestación. En función de la evolución, el obstetra y el hematólogo deberán valorar, de forma individualizada, la necesidad de intensi-ficar el tratamiento o la conveniencia de practicar una cordocentesis para conocer el grado de trombopenia fetal.

Protocolo de actuación en gestantes sensibilizadas con antecedentes de haber inducido un episodio de TFNA El protocolo propuesto a continuación está dirigido al manejo de las gestantes aloinmunizadas frente al antígeno HPA-1a o a otras especificidades. La actitud a adoptar en gestantes con antecedentes de haber inducido trombopenia fetal/neonatal en una gestación anterior, en las que se sospechó una causa aloin-mune, pero en las que no se detectaron anticuerpos anti-HPA, se individuali-zará en función de la incompatibilidad existente y del grado de gravedad clíni-ca del caso anterior. Si se trata de ges-tantes HPA 1b1b, se recomendará siem-pre la determinación del DRB3*0101, para evaluar el riesgo de sensibiliza-ción. En todos los casos se realizarán controles periódicos, solicitando una investigación de aloanticuerpos antipla-quetarios para evidenciar una posible sensibilización.

1. Consideraciones generales:1.1. Confirmar la existencia de incompa-tibilidad materno-fetal en la gestación

actual si el padre es heterozigoto para el sistema HPA implicado:Para evitar la administración de trata-mientos innecesarios, se recomendará confirmar siempre la incompatibilidad antes de empezar el tratamiento, sobre-todo en los casos con antecedentes de trombopenia grave (<50.000) plaquetas/μL) en el feto anterior.

1.1.1. Incompatibilidad HPA-1a: en ges-tantes HPA1b1b con una pareja 1a1b, puede solicitarse al Laboratorio de Inmunohematología del BST la tipifica-ción HPA-1a fetal en plasma materno. Esta determinación permitirá conocer si el feto es portador o no del antíge-no HPA-1a evitando técnicas invasivas, como la amniocentesis o la biopsia de corion. La determinación del genoti-po HPA-1a fetal en plasma materno se podrá realizar en estas gestantes entre la semana 16 y 18 de gestación.

1.1.2. Otras incompatibilidades: Se acon-sejará a la paciente el estudio del geno-tipo plaquetar del feto para lo que será necesaria una amniocentesis entre la semana 16 y 18 de gestación. Cuando la gravedad de los antecedentes en gestaciones anteriores u otras cir-cunstancias lo justifiquen, puede plan-tearse el realizar una biopsia de corion para conocer más precozmente el geno-tipo plaquetar del feto. Si el anteceden-te es una trombopenia moderada, no inferior a 50.000 plaquetas/μL, se valo-

rará el riesgo/beneficio de realizar la amniocentesis, y en caso negativo cabe la opción de administrar el tratamiento sin confirmar la incompatibilidad.

1.2. Consentimiento informado:Antes de iniciar el tratamiento, las ges-tantes deberán firmar en todos los casos un Consentimiento Informado, después de haber recibido la correspondiente información por parte de su médico.

1.3. Controles analíticos:Se realizará una determinación del título de anticuerpos antes de iniciar el trata-miento, y un seguimiento periódico del título. Estas determinaciones deberán rea-lizarse en laboratorios de referencia, utili-zando técnicas de MAIPA estandarizadas.

1.4. Coordinación entre los Servicios de Obstetricia y el BST para disponer de donantes de plaquetas compatibles:Se notificará al banco de sangre, como mínimo con una semana de antelación, el día en que se programa la cesárea, para poder citar donantes de plaque-tas compatibles. Así mismo, en el caso de que se programe una cordocentesis, deberá notificase con suficiente antela-ción.

2. Tratamiento y manejo de la gestante en función del grupo de riesgo: Se considerarán los siguientes grupos de riesgo en función de la existencia, o no,

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Tabla 1. Resumen del tratamiento asignado inicialmente a las gestantes según el grupo de riesgo:

Grupo de Riesgo Tratamiento inicial recomendado Semana de inicio del tratamiento Cesárea a la semana

Antecedentes de HIC*

* Si la HIC ocurrió antes de la semana 28

Ig e.v 1 gr/kg/semana+ PDN 0.5mg/kg/día

Semana 20 Semana 34-36

Ig e.v 1 gr/kg/semanaPDN 0.5mg/kg/día

Semana 16Semana 20

Semana 34-36

No HIC< 20.000 plaq

Ig e.v. 1gr/kg/semana Semana 20 Semana 34-36

No HIC20.000-50.000 plaq

Ig e.v. 1gr/kg/semana Semana 24 Semana 35-36

No HIC50.000-100.000 plaq

Ig e.v. 1gr/kg/semana Semana 28 Semana 37

de hemorragia intracranial (HIC) y del grado de trombopenia en el feto/neona-to anterior:2.1. Gestantes con antecedentes de feto/neonato con HIC 2.2. Gestantes sin antecedentes de feto/neonato con HIC, pero con una trombo-penia grave, de < 20.000 plaquetas/μL2.3. Gestantes sin antecedentes de feto/neonato con HIC, con una trom-bopenia entre 20.000 y 50.000 plaque-tas/μL2.4. Gestantes sin antecedentes de feto/neonato con HIC, con > 50.000 plaquetas/μLEn la tabla 1 se presenta un resumen del tratamiento inicial propuesto para cada grupo de riesgo.

2.1. Gestantes con antecedentes de HIC en el feto anterior:Este es el grupo de gestantes conside-radas de más alto riesgo. La actitud en estos casos será la siguiente:j Determinar el título de anticuerpos

anti-HPA antes de iniciar el tratamien-to antenatal.

j A partir de la semana 20* de gestación iniciar el tratamiento de la gestante con Inmunoglobulinas (Igs) e.v. 1gr/kg/semana y Prednisona 0.5mg/kg/día.

j Control del título de anticuerpos: 1 vez / mes

j Ante un aumento significativo del títu-lo (>2 diluciones) plantear la conve-niencia de practicar una cordocentesis para valorar el grado de trombopenia fetal. Si el feto presenta una trombo-penia grave (<50.000 pl/µL), se trans-fundirán plaquetas compatibles y se intensificará el tratamiento de la ges-tante aumentado la dosis de Igs a 2gr/kg/semana.

j Realizar un control ecográfico cada mes, desde la semana 20.

j Programar la cesárea entre les sema-nas 34-36, administrando una dosis de Igs en las 24-48 horas previas.

* Si hay evidencia de que en el feto ante-rior la HIC ocurrió antes de la semana 28 de gestación, se recomienda iniciar el tratamiento con Igs más precozmente, a partir de la semana 16 de gestación, añadiendo la prednisona a partir de la semana 20.

2.2. Sin antecedentes de HIC en el feto/neonato anterior, pero que cursó con trombopenia grave de < 20.000 plaque-tas/μL:j Determinar el título de anticuerpos

anti-HPA antes de iniciar el trata-miento.

j A partir de la semana 20 de gestación: tratamiento con Igs e.v. 1gr/kg/semana

j Control del título de anticuerpos: 1 vez / mes

j Ante un aumento significativo del título (> 2 diluciones), añadir tratamiento con Prednisona 0.5mg/Kg/día.

j Si el título se incrementa significati-vamente en el siguiente control, plan-tear la conveniencia de practicar una cordocentesis. Si el feto presenta una trombopenia grave (<50.000 pl/µL), se transfundirá plaquetas compatibles y se intensificará el tratamiento de la gestante aumentado la dosis de Igs a 2gr/kg/semana.

j Realizar un control ecográfico cada mes, desde la semana 20.

j Programar la cesárea entre las sema-nas 34-36, administrando una dosis de Igs en las 24-48 horas previas.

2.3. Sin antecedentes de HIC en el feto anterior, con una trombopenia al nacer entre 20.000 - 50.000 plaquetas/μL j Determinar el título de anticuerpos

anti-HPA antes de iniciar el tratamien-to.

j A partir de la semana 24 de gestación: tratamiento con Igs e.v. 1gr/kg/semana

j Control título Ac: 1 vez / mesj Ante un aumento significativo del título

(> 2 diluciones), añadir tratamiento con Prednisona 0.5mg/Kg/día.

j Si el título se incrementa significati-vamente en el siguiente control, plan-tear la conveniencia de practicar una cordocentesis. Si el feto presenta una trombopenia grave (<50.000 pl/µL), se transfundirán plaquetas compatibles y se intensificará el tratamiento de la gestante aumentado la dosis de Igs a 2gr/kg/semana.

j Realizar un control ecográfico cada mes, desde la semana 20.

j Programar la cesárea entre les sema-nas 35-36, administrando una dosis de

Igs en las 24-48 horas previas.2.4. Sin antecedentes de HIC en el feto anterior, con una trombopenia al nacer no inferior a 50.000 plaquetas/μL:j Determinar el título de anticuerpos anti-

HPA antes de iniciar el tratamiento.j A partir de la semana 28 de gestación:

tratamiento con Igs e.v. 1gr/kg/semanaj Control título Ac: 1 vez / mesAnte un aumento significativo del título (> 2 diluciones), añadir tratamiento con Prednisona 0.5mg/Kg/día.j Si el título se incrementa significati-

vamente en el siguiente control, plan-tear la conveniencia de practicar una cordocentesis. Si el feto presenta una trombopenia grave (<50.000 pl/μL), se transfundirán plaquetas compatibles y se intensificará el tratamiento de la gestante aumentado la dosis de Igs a 2gr/kg/semana.

j Realizar un control ecográfico cada mes, desde la semana 20.

j Programar la cesárea hacia la semana 37, administrando una dosis de Igs en las 24-48 horas previas.

3. Recomendaciones para el manejo de la TFNA en el recién nacido: j En la mayoría de los casos, si se ha

conseguido una buena respuesta al tratamiento antenatal de la madre, el niño no presentará trombopenia grave al nacer. En cualquier caso, se aconseja monitorizar la cifra de pla-quetas durante 3 o 4 días, ya que la trombopenia puede agravarse duran-te los primeros días de vida.

j Será necesario administrar una trans-fusión de plaquetas HPA compatibles (20 ml/Kg) siempre que la cifra de pla-quetas sea menor de 50.000//μL.

j Si el niño está trombopénico, realizar una ecografía cerebral en los primeros días de vida.

j En caso de producirse una HIC, u otras complicaciones hemorrágicas importantes, deberá transfundirse con cifras de plaquetas inferiores a 100.000/μL.

j Si la trombopenia es grave, se adminis-trarán también al neonato Igs e.v. 1g/kg/d, durante 2 días. j

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Æ Socios protectores de la SETS

- Octapharma, S.A

- Diagast Ibérica, S.L

- Fenwal España, S.L

- Cerus

- Abbott

- Menarini

- Ortho

- Novartis Vaccines and Diagnostics S.L.

- Terumo Europe España

- Grupo Grífols

- Movaco

- Maco Spania

- Gambro

- Immucor, S.L.

Æ Nueva edición de estándares CAT. La Fundación CAT ha publicado en diciembre de 2012 la cuarta edición de los Estándares en Transfusión Sanguínea. Esta nueva edición mantiene la misma estructura de los apartados que la tercera edición. Con la finalidad de poder identificar fácilmente los cambios realizados con respec-to a la edición anterior se ha incorporado una tabla que refleja los requisitos que se han modificado, suprimido o incorporado y su correspondencia con la edición anterior. La revisión se ha realizado en base a criterios técnicos contrastados por la experiencia y seguimiento de la acti-vidad de certificación de la Fundación CAT durante los últimos cinco años, y atendiendo a las recomendaciones de profesionales expertos en medicina transfusional. La aplicación de los nuevos requisitos en el proceso de certifi-cación se realiza con criterios diferentes de acuerdo a que la auditoría sea para un centro de nueva incorporación al programa de certificación CAT, o sea en un centro que cuenta con certificado CAT vigente. La Fundación CAT establece un periodo transitorio de 12 meses desde su publicación. La transición no va a suponer necesidad de auditorías extraordinarias, sino que los centros y servicios de transfusión deberán ir incorporando las modificaciones en sus procesos y servicios. El cambio será sencillo y la Fundación CAT colaborará con las organizaciones tanto en las auditorias de renovación como de seguimiento para su incorporación.Esta cuarta edición de Estándares en Transfusión Sanguínea CAT anula y reemplaza a la tercera y son apli-cables para la certificación CAT de centros de transfusión y servicios de transfusión.

Æ Renovación del patronato de la Fundación CAT. En la reunión del patronato de la Fundación CAT celebra-da el 18 de enero de 2013 en Barcelona, se renovaron sus miembros y se aprobaron los presupuestos de 2013 y su plan de actuación. La Dra. Carmen Burgaleta (Presidenta de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia SEHH y actual vicepresidenta del patronato) ha sido desig-nada presidenta del patronato de la Fundación CAT de acuerdo a la alternancia establecida en los estatutos de la Fundación CAT y el Dr. Ramón Pla (Presidente de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular, SETS), que había ocupado el cargo de presidente del patronato, pasa a desempeñar la vicepresidencia. Por parte de la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular (SETS) se incorpora la Dra. Erkuden Aranburu como vocal en sustitución del Dr. Luis Larrea y la Dra. Azucena Castrillo como vocal en sustitución del Dr. Joan Ramón Grifols.Se acordó también mantener las mismas tarifas de certifi-cación en transfusión sanguínea, que no han sido modifica-das desde el año 2011. Así mismo se aprobaron las tarifas de certificación de bancos de sangre de cordón y de las de uni-dades de obtención-procesamiento-administración y pro-grama clínico de trasplante de progenitores hematopoyéti-cos. Estas tarifas se ajustaron a costes más reducidos puesto que dichas certificaciones se incluyen en un programa de certificación global, con lo que los costes de presencia de auditores se reducen. El plan de actuación 2013 va dirigido a reforzar la fidelización de nuestros clientes y a la incorpora-ción de nuevas organizaciones al programa de certificación CAT y al programa de certificación CAT-ONT. j

informes

Leemos en Catransfusión

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Jorge Monge Ruiz – Santander

Maricel Subira Caselles – Barcelona

Lurdes Palau Noguera – Terrassa (Barcelona)

Eva Olaso Echaniz – Madrid

Alicia Endara –Buenos Aires

Eva Palomas García – Polinya (Barcelona)

Isabel Vicuña Andrés – Madrid

Susana Trillo Guerra – Calo-Teo (Coruña)

Adoración María Hernández Vidaña – Roquetas de Mar (Almería)

Antonia María Bautista Gili – Lloseta (Mallorca)

Mª Consuelo Funes Vera – Murcia

Æ Bienvenida a los nuevos socios de la SETS

Hemeroteca

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Æ Antibody of undetermined specificity: frequency, labo-ratory features, and natural history. Chang Liu and Brenda J. Grossman. Department of labo-ratory of Pathology & Immunology, Washington University, St Louis Missouri. Transfusion 2013 Jan 11

En la práctica pretransfusional habitual de nuestros servicios de transfusión y Centros y Bancos de Sangre a menudo detectamos reacciones inespecíficas que defini-mos como anticuerpos inespecíficos, anticuerpos de espe-cificidad no confirmada o Anticuerpos de Especificidad Indeterminada (AEI) que es el término utilizado en este artículo, de los cuales desconocemos tanto su frecuencia de aparición como las características del laboratorio y su evolución. La originalidad del artículo reside preci-samente en la elección y método de estudio de los AEI, ya que mientras que la especificidad y frecuencia de los aloanticuerpos han sido estudiadas ampliamente en dife-rentes poblaciones no hay publicados datos acerca de la incidencia de los AEI ni en poblaciones de pacientes ni de donantes. El protocolo diseñado es riguroso y sencillo y su aplicación sistemática en el estudio de estas reaccio-nes inespecíficas pero frecuentes, puede ayudar a cono-cer la realidad de los AEI en nuestro medio. Conocidos los avances que se han producido en las técni-cas de detección e identificación de anticuerpos irregula-res (AI) con la introducción de reactivos que aumentan la potencia de la reacción: LISS, PEG... y el desarrollo de las pruebas en fase sólida y microtubos de gel y su uso gene-ralizado (en USA más del 64% de los laboratorio utilizan el método en gel para detección de AI) los autores del artículo constatan que esta mayor sensibilidad de la téc-nica conduce a la detección de AI de poca significación clínica lo que conlleva un aumento del trabajo del labora-torio y en retrasos en transfusiones urgentes. Los autores consideran muy importante conocer la prevalencia de estos anticuerpos por su posible repercusión clínica y por constituir un indicador de la eficacia de los métodos de análisis que se utilizan.El estudio, observacional y retrospectivo, se ha llevado a cabo en un hospital terciario durante un periodo de 30 meses (julio 2009 – diciembre 2011). Recoge en una pri-mera parte la frecuencia de los AEI detectados en rela-ción a Autoanticuerpos, Aloanticuerpos y anti-D pasivos

detectados, y en una segunda parte analiza y escribe la evolución de los AEI detectados en el primer cuatrimes-tre del año 2012 valorando los resultados del laboratorio, los Anticuerpos identificados en pruebas posteriores si los hubiera habido, y su comportamiento posterior.Las variables que analizan son: El sexo, la edad, los resul-tados de la prueba type and screening, los anticuerpos concurrentes con AEI, el nº de células testadas antígeno-negativas para las especificidades de los anticuerpos concurrentes, el nº de células que reaccionaron con los AEI, la fuerza media de la reacción, los resultados de confirmación usando métodos en tubo con PEG y LISS, la reactividad de los controles autólogos, el resultado de los Tests de Coombs Directos (TCD), y el seguimiento de la historia de los AEI para comprobar su persistencia, desa-parición o identificación de nuevos anticuerpos.

Pruebas PretransfusionalesLa técnica elegida para la detección y la identificación de anticuerpos a lo largo de todo el estudio fue el Test gel –ORTHO®-automatizado. Para la prueba de detec-ción se utilizaron 2 células de panel (D, E, C, e, c, M, N, S, s, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb) y para el estudio de identificación de las muestras positivas se empleó un panel de un mínimo de 8 -11 células. Si los anticuerpos habían sido identificados en el pasado se utilizaron mini-paneles que incluían de 4 a 5 células antígeno-negativas para las correspondientes especificidades de dichos anti-cuerpos con la finalidad de detectar anticuerpos de otras especificidades. La detección de un AEI por primera vez por una reacción inexplicada en técnica en gel, era con-firmada mediante la técnica PEG en tubo (IMMUCOR). A toda muestra con un autocontrol positivo en técnica en gel se realizó el TCD; en caso de ser positivo el eluído de los hematíes del paciente se estudió con un panel de tres células empleando la técnica PEG en tubo.

Resultados En 30 meses de estudio detectaron 8121 anticuerpos en 6058 pacientes de los 138150 estudiados lo que supuso una incidencia de Anticuerpos totales del 2% .La frecuencia hallada según especificidades fue la siguiente:j AEI: 1442 (18%)j Aloanticuerpos específicos: 5813 (72%)

HemerotecaDonación y procesamiento

Dra. Erkuden Aranburu / Centro de Transfusión de Navarra.

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j Autoanticuerpos: 418 (5.1%)j Anti-D pasiva: 448 (5.4%)Resaltar que los AEI fueron los anticuerpos únicos detec-tados con mayor frecuencia (1442 casos), seguido del anti-E (1433 casos) y del anti-K (1160 casos).

Caracteristicas de laboratorio de los AEILa segunda parte del estudio se realizó con los AEI detec-tados en el primer cuatrimestre del año 2012: n=174 y se analizó el número de AEI que los autores agruparon según las categorías que recoge la siguiente tabla:

TABLA 2: Numero de AEI por categoría Categoría* Número (%¹)AIE detectados (Ene-Abril-2012): n=174

Hª de Anticuerpo Con Ac previo 62 (46)Sin Hª de Ac previo 112 (64)Sin Hª de AEI previo 135 (78)

Anticuerpo concurrenteCon Ac concurrente 132 (76)Con 1 a 4 AC concurrentes 42 (24)

Autocontrol Positivo 54 (31)Negativo 120 (69)

AEI asociados a Autocontrol positivo: n=54 TCD positivo, Ac poliespecífico 29 (54)TCD positivo, anti-IgG 27 (50)TCD positivo., anti-C3 3 (6)TCD negativo 20 (37)TCD no realizado 5 (9)

AEI con Autocontrol positivo y TCD positivo, anti-IgG: n= 27

Eluído no reactivo 19 (70)Eluído reactivo con todas las células analizadas 8 (30)

* Las subcategorías pueden solaparse¹ El porcentaje de cada subcategoría esta calculado usando el total (n de cada categoría mayor) La mayoría de la muestras fueron estudiadas frente a más de 10 células y el número de muestras que reaccionaron con 0, 1 o 2 células fueron 67.La fuerza media de la reac-ción fue de débil a 1+ atribuible a que los AEI eran débiles en 138 de los 158 (97%) casos. 17 muestras reaccionaron con un 50% o más de las células de panel. Retestadas con

el método PEG en tubo, tres presentaron formación de Rouleaux en centrifugación inmediata y junto con otras siete no reaccionaron con ninguna célula en fase antig-lobulina. Seis muestras reaccionaron débilmente con un panel entre 11 y 15 células con la técnica PEG en tubo, lo que mostró una mucha menor reactividad que con gel. Sólo una muestra permaneció siendo altamente reacti-va con PEG pero un estudio posterior con LISS en tubo resulto totalmente negativa.

Historia natural de los AEI

En los 45 pacientes que presentaron AEI en la primera parte del estudio y que fueron estudiados posteriormente al menos una vez se comprobó que el AEI persistió positi-vo en 31 casos (69%), entre 3 y 60 días (media 8 días) en 14 casos, (31%) desapareció pero en 7 de estos se desarrolla-ron un total de 10 Anticuerpos nuevos ( especificidades: 3 anti-E, 1 anti-D, 1 anti-C, 2 anti-Jkb, 1 anti-Lea, anti-s y 1 autoanticuerpos calientes) entre 3 a 21 días (media 8 días). Los cambios serológicos que se detectaron en la evolución de seis de estos pacientes con AEI que desarro-llaron 9 aloanticuerpos y su relación con la transfusión son analizados individualmente y se aconseja su estudio detallado por su aportación al conocimiento de su com-portamiento.

DiscusionLos autores resaltan que la detección de AEI depende, por definición, de descartar la presencia de todos los anticuerpos clínicamente significativos conocidos que cubre el panel de hematíes que se emplea y que es el aprobado por la FDA. El riesgo residual asociado con una reactividad inespecífica no se conoce, pero proba-blemente sea muy pequeño, máxime si se considera que en todos los pacientes con AEI se realizan pruebas cru-zadas completas lo que hace suponer que la mayoría de las incompatibilidades donante-receptor son detectadas. La alta frecuencia de AEI detectados (18 % de todos los anticuerpos) con la técnica en gel de Antiglobulina con-firma la percepción de que las técnicas en gel son las más sensibles.La reflexión de los autores a partir de las características halladas en el laboratorio sobre la heterogeneidad de esta entidad, les hace diferenciar entre:1. Una mayoría de los AEI que reaccionaron con una sola

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célula del panel y que podían objetivar la presencia de un anticuerpo frente a un antígeno de baja prevalencia (ATLPA).Los autores no identifican dichos anticuerpos porque no tienen significación clínica en la mayoría de los casos y es difícil encontrar reactivos para su estudio.

2. Los anticuerpos con reacciones muy positivas en gel y que no fueron detectados por la técnica PEG en tubo podrían ser debidos a: ¿Anticuerpos no grupo hematíes específicos? ¿Anticuerpo frente a químicos en medios de suspensión, antisueros comerciales, o medios de potenciación LISS o aditivos de columnas de gel?

3. La presencia de concentraciones elevadas de proteínas en el suero puede producir formación de rouleaux de los hematíes reactivos in vitro.

4. Un número pequeño de muestras presentan caracterís-ticas entre ambos extremos que podían obedecer a la presencia de más de un ATLPA no-identificado o una combinación de otros mecanismos (por ej.: presencia de anticuerpo de especificidad anti-HLA).

5. Las muestras con autocontrol positivo que reaccionan, en algunos casos, con más de una célula en la técnica en gel quizás sea debido a la presencia de niveles bajos de autoanticuerpos que causan una aglutinación ines-pecífica en algunas células del panel.

6. Algunos AEI pueden deberse a autoaglutininas frías (ellos no las investigan).

Es interesante la lectura y el repaso de las referencias que los autores destacan al final de la discusión en cuanto a la cinética y la biología de la aparición de anticuerpos. Consideran que la inducción de aloanticuerpos después de una transfusión de CH sigue cinéticas diferentes dependiendo de la especificidad del antígeno y comprue-ban que el tiempo de aparición puede ser tan corto como 3 días tal y como han observado en los anticuerpos de especificidad K, JK y k. Mientras que el 69% de los AEI se siguieron detectando en estudios realizados entre 2 y 60 días, encontraron 7 casos (16%) en los que los AEI desaparecieron, desarrollando seis de ellos aloanticuer-pos posteriormente. La especificidad E fue la más común. Basados en los cambios serológicos de los seis casos con aloanticuerpos de nueva aparición, valoran la posibilidad de que se den reacciones parciales entre los AEI inicia-les y los antígenos que causaron la aloinmunización. A pesar de la ausencia de pruebas definitivas, los autores creen que es biológicamente posible que los nuevos

anticuerpos confirmados hayan seguido un proceso de maduración en cuanto a su afinidad con los anticuerpos iniciales, reaccionando solo débilmente e inconsisten-temente con las células portadoras de antígenos simi-lares. Alternativamente, como muchos aloanticuerpos desaparecen con el tiempo, su aparente conversión de AEI a aloanticuerpos puede representar una respuesta amnésica precoz. Concluyen que la política de emplear muestras recientes de pacientes con AEI de nomás de tres días debe de permitir detectar y confirmar cualquier anti-cuerpo reinducido o madurado más tarde. Mientras que los AEI parecen ser en su mayoría clínicamente no sig-nificativos, una pequeña proporción puede presentarse como precursora de la presencia de aloanticuerpos en el futuro. En cuanto a la alta sensibilidad de las técni-cas empleadas, los autores concluyen que la aparente ineficacia de las mismas puede ser el precio a pagar por maximizar la seguridad del paciente hasta que se consi-gan métodos mejores.

Æ Iron replacement therapy in the routine management of blood donors Barbara J. Bryant, Yu Ying Yau, Sarah M, Jennifer Danil-Jhonson, Julie A Hopkins and Susan Leitman. Transfusion 2012; 52:1566-1575

Este estudio prospectivo analiza la incidencia y el impac-to operativo que el déficit y la depleción de hierro en los donantes tienen sobre la donación de sangre y evalúa la seguridad y la eficacia de la aplicación rutinaria de un tratamiento sustitutivo con hierro. En la mayoría de centros de transfusión y bancos de sangre (CT/BS) tanto el déficit como la depleción de los depósitos de hierro constituyen la principal causa de rechazo, lo que afecta de forma negativa a la captación de nuevos donantes, a la fidelización de los mismos y al mantenimiento de la demanda de las donaciones. El estudio estima que al año pueden suponer entre un 8-12 % de todos los rechazos. Si tenemos en cuenta que en cada donación de sangre total (ST) los hombres pierden 242 + /-17 mg. de hierro y las mujeres 217+/-11 mg. y considerando que los depósitos normales de hierro en hombres y mujeres son por térmi-no medio de 1000mg y 350 mg respectivamente, es obvio

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que el mantenimiento de estos depósitos es complicado en la población donante, a lo que hay que añadir que una alimentación inadecuada contribuye al incremento de la prevalencia del déficit de hierro.Los datos globales del estudio reflejan la magnitud de estos dos problemas encontrando que el 54% de los donantes rechazados por Hb baja <13 gr./dl (Hemocue®) tenían déficit o depleción de hierro de depósito y el 39% de los donantes no rechazados con Hb >13gr. /dl también presentaron déficit o depleción de dichos depósitos. Los autores demuestran la seguridad y la eficacia del tratamiento sustitutivo con hierro planteado como una práctica rutinaria y consideran que es una propuesta que beneficia a los donantes y a los CT/ BS.

Material y MétodosEl estudio se ha realizado en un hospital que dispone de una base de 4.000 donantes que al año realizan 12.000 ofrecimientos y extrayendo un total de 3.500 aféresis de plaquetas, 1.500 aféresis de leucocitos y 7.000 donaciones de sangre total.El estudio llevado a cabo durante un periodo de 39 meses incluyó 1.236 donantes que fueron rechazados por presentar niveles de Hb < 12.5 gr. /dl (Hemocue®) y 400 donantes con una cifra de Hb capilar normal (Hemocue®) que constituyó el grupo control. A todos ellos se les realizó una historia clínica y tests de labora-torio completos (hemograma venoso y perfil de hierro). Rangos del estudio. En mujeres, consideran depleción de hierro 9-19 µgr/L de ferritina, y déficit de hierro < 9 µgr/L de ferritina. En hombres, consideran depleción de hierro 18-29 µgr/L de ferritina, y déficit de hierro < 18 µgr/L de ferritina. Aquellos casos en los que las cifras se situaron por debajo de los rangos de referencia, los donantes presentaron problemas en la eritropoyesis y sintomatología de anemia por déficit de hierro. Con niveles menos extremos la sintomatología era más leve y presentaron menos afectación en de la eritropoyesis. A los donantes rechazados y a los donantes del grupo control con déficit de hierro se les suministró una caja de 60 tabletas de sulfato ferroso 325 mg (1 /día). En todas las visitas posteriores se les dispensó de otra caja de 60 tabletas.

Donaciones posteriores de donantes en estudioLos donantes del grupo de Hb baja fueron excluidos de la

donación de ST durante 60 días y 30 días en el caso de los donantes de aféresis. En todas las visitas posteriores se hizo seguimiento de la historia clínica, del cumplimiento del tratamiento sustitutivo y de los test de laboratorio. Después de cada donación se les entregó una caja con 60 tabletas para compensar la pérdida de hierro. A los donantes de aféresis no se les daba mas hierro si se com-probaba que los depósitos estaban llenos (ferritina >50 µg/L en mujeres y >100 µg/L en hombres) en dos visitas sucesivas. A los del grupo control no se les administró tratamiento sustitutivo a no ser que hubieran presentado déficit de hiero en visitas anteriores

Objetivos1) Evaluar la seguridad del tratamiento sustitutivo con hierro oral en donantes hombres y mujeres, y 2) Analizar la eficacia del mismo mediante la valoración de la evo-lución de los síntomas del déficit o depleción de hierro, la normalización de los parámetros del laboratorio y la disminución de la tasa de rechazos por Hb baja.

ResultadosEn el grupo de hemoglobina baja:

Mujeres: 30% presentaron depleción y 23% presenta-ron déficitHombres: 8% presentaron depleción y 53% presentaron déficit

En el grupo control:Mujeres: 29% presentaron depleción y 10% presenta-ron déficitHombres: 18% presentaron depleción y 21% presenta-ron déficit

Los parámetros analíticos en los donantes que siguie-ron tratamiento sustitutivo con hierro fueron normales incluso en aquellos que continuaron donando. Un 68% de los donantes presentaron una buena tolerancia al hierro oral, detectándose problemas gastrointestinales en un 21%. En cuanto a complicaciones clínicas: se identifica-ron 13 donantes con problemas médico serios (incluyen-do tres hemorragias GI), sin que se observara ninguna enfermedad maligna ni hemocromatosis.Las tablas de datos recogidas por los autores detallan la demografía de los donantes del estudio, la prevalencia del déficit y depleción de hierro en hombres y mujeres de ambos grupos, los hallazgos de laboratorio y la respuesta al tratamiento con hierro. Se observa que los valores de

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la Hb venosa, el gold standard de la determinación de Hb, no se correlacionan de forma rigurosa con los niveles de la Hb capilar especialmente en aquellas que están en el limite por debajo de 12,5 g/dl aportando los siguientes datos > 50% de las mujeres y el 69% de los hombres con Hb entre 12 y 12.4 gr. /dl tuvieron una Hb venosa > 12.5 gr. /dl por lo que cumplían los criterios de selección aunque a un 46 % de los hombres y a un 56 % de las mujeres de este grupo se les detectó déficit o depleción de hierro. El 72 % de los donantes rechazados por Hb baja y con tratamiento con hierro oral volvieron al menos una vez, observándose una mejoría clínica y normalización de los parámetros de laboratorio relacionados con el hie-rro en las visitas posteriores tanto si continuaron como donantes de aféresis como de ST. Los donantes del grupo control tratados con hierro por déficit documentado pre-sentaron una respuesta similar. No obstante los niveles de ferritina en el grupo de donantes control a los que no se les dio hierro, disminuyó de forma importante a pesar de mantener los valores de Hb venosa y capilar (¿alimen-tación inadecuada?)La seguridad del tratamiento oral con hierro, su efecto en los parámetros analíticos y la tolerancia en el grupo de donantes con Hb baja, se muestran detalladamente recogiendo la evolución de los diferentes parámetros (Hb capilar y venosa, niveles de ferritina, VCM y RDWS) en la muestra inicial y en las muestras obtenidas en visitas posteriores y mediante la realización de una historia clí-nica minuciosa En relación a su influencia sobre los efectos operativos para el CT/BS a largo plazo observaron que durante el periodo de estudio: 1) El intervalo medio entre las visitas de los donantes de grupo de Hb baja fue de 92 días entre las mujeres y 76 días entre los hombres; en el grupo de control fue de 94 días en mujeres y 81 días en hombres, y en total una media de 87 días (92 mujeres y 79 hombres), y 2) Los ofrecimientos con donación fueron de 1.3/donan-te y año en los donantes de sangre total (1,1 mujeres y 1,6 hombres) versus 1,9 en los donantes del estudio (1.5 mujeres y 2.8 hombres). Entre los donantes del estudio el porcentaje de rechazados por Hb baja fue algo más alto que en los demás donantes, pero la diferencia no es significativa. En definitiva, los donantes que participaron en el protocolo de tratamiento sustitutivo con hierro no aumentaron la tasa de rechazos por Hb baja pero volvie-ron al BS con mayor frecuencia, un 46 % de aumento de

ofrecimientos con donación por año si lo comparamos con los donantes no incluidos en el estudio.

Conclusiones Los autores encontraron que un 62 % de los donantes varones con una Hb capilar < de 13 gr. /dl presentaban un déficit o depleción de hierro, datos que coinciden con el estudio REDSII –Donor Iron Status Evaluation, y vienen a confirmar la alta prevalencia de déficit de hierro en donantes de sangre habitualesTanto el estudio RISE como el de este grupo apuestan por una política de dar hierro sustitutivo (independientemen-te del valor de hemoglobina). Consideran que si el valor de la Hb es correcto el tratamiento con hierro reemplaza la pérdida de la donación, y si presenta Hb capilar baja sirve para paliar el déficit. La pauta que plantean es de 1 tableta de 35-65 mg de hierro elemental al día/60 días. Teniendo en cuenta una absorción del 5-10% de la dosis ingerida, en dos meses se consigue recuperar la cantidad de hierro elemental que se pierde en una donación. Las ventajas que puede aportar este programa de tratamien-to sustitutivo con hierro son: 1. La fidelización de los donantes.2. La prevención de la sintomatología por déficit y deple-

ción de hierro en los donantes habituales.3. El reconocimiento del servicio público que se está rea-

lizando.4. La reducción de los costes. El mantenimiento de un

donante habitual si se incluye: la analítica. Y el trata-miento es < de 12 $ (8$ laboratorio 10 $ y hierro 1.40 $) y el coste de un donante nuevo oscila entre los 50 - 400 $ (según datos del NIH). Por lo tanto la fidelización de un donante es menos costosa que la captación

Los autores reconocen que los BS y CT tienen un pro-blema importante con la alta frecuencia y el mane-jo de los donantes con déficit y depleción de hierro tanto previos como los producidos por la donación. Mantienen que los programas de sustitución son una propuesta en la que ganan los donantes y los CT/BS y demuestran la seguridad y eficacia del tratamiento sus-titutivo con hierro incorporado como práctica rutinaria en todos los donantes de sangre. Concluyen afirmando que en un futuro próximo los donantes encontrarán que para mantener el bienestar después de la donación de sangre, el hierro es de tanta ayuda y tan deseable como el refrigerio. j

Artículo

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de que sean resumidas en un breve texto. La extensión máxima del texto será de 2 páginas y podrá admitirse hasta una figura y una tabla. Si es preciso, puede incluirse bibliografía que en ningún caso superará las 5 citas. Se aconseja que el número de firmantes no sea superior a cuatro.Revisiones. Aunque habitualmente se efectuarán por encargo, podrán aceptarse revisiones que intenten poner al día un tema de interés en medicina transfusional acompañadas de detalle bibliográfico más extenso. La extensión máxima del texto será de 10 páginas y se admi-tirán hasta 4 figuras y 4 tablas. Solo extraordinariamente se permitirá rebasar esta extensión.

Otras instrucciones a considerarUnidades. La revista aceptará unidades convencionales de medida.Agradecimientos. Cuando se considere necesario se citará a las per-sonas centros o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.Bibliografía. Se presentará según el orden de aparición en el texto con la correspondiente numeración correlativa. En el texto constará siem-pre la numeración de la cita en números volados. Los nombres de las revistas deber abreviarse de acuerdo con el Index Medicus/Medline; consultar “List of Journal Indexed” que publica todos los años el Index Medicus en el número de enero, o bien consultar la base de datos de revistas disponible en:http://ncbi.nlm.nih.gov/entrez/jrbrowser,cgi. Las citas deberán com-probarse sobre los artículos originales y se elaborarán según normas de Vancouver, disponibles en http://www.icmje.org/Se evitará el uso de frases imprecisas como citas bibliográficas. No pue-den emplearse como tales “observaciones no publicadas” ni “comunica-ción personal”, pero sí pueden citarse entre paréntesis dentro del texto. Los trabajos aceptados, pero aún no publicados, se incluyen en citas bibliográficas como “en prensa”, especificando el nombre de la revista precedido por la expresión (en prensa) entre paréntesis.Las citas bibliográficas deben comprobarse por comparación con los documentos originales, indicando siempre la página inicial y final de la cita.

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en el tema tratado. El Equipo de Redacción ser reserva el derecho de rechazar los artículos que no juzgue apropiados, así como de introducir modificaciones de estilo y /o acortar los textos que lo precisen. comprometiéndose a respetar el contenido del original. El Boletín de la SETS no acepta la responsabilidad de las afirma-ciones realizadas por los autores.

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– Por correo electrónico a la dirección josemanuel.cardenasdia-zdeespada@osakidetza.net incluyendo la carta de presentación. j

Presentación y estructura de los trabajos.

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Æ 23 Congreso Regional de la ISBT. Amsterdam. 2 – 5 de junio de 2013. Información en www.eurocongres.com

Æ 24 Congreso Anual de la SETS. Murcia 20 – 21 – 22 de junio de 2013. Información en www.sets.es

Æ Congreso Associaçao Portuguesa de Inmuno-Hemoterapia 2013. Coimbra 3 – 4 de octubre de 2013. Información en peral@apih.org.pt

Æ 2º Congreso Internacional COSTEM – Controversias en células madre y terapias celulares. Barlín 10 – 13 de octubre de 2013. información en spain@comtecmed.com

Æ 2013 AABB Annual Meeting. Denver. EEUU. 12 – 15 de octubre de 2013. Información en www.aabb.org

Æ 55 Reunión anual de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia – SEHH. Sevilla, 17 – 20 oct de 2012. Información en smartin@accionmedica.com

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