EN SALUD MENTAL: DE LA RECLUSIÓN A LA INTEGRACIÓN

THE NURSING CARE IN MENTAL HEALTH FROM CONFINEMENT TO

INTEGRATION

Autor: Víctor Martín Martínez

Directora: María Luz Fernández Fernández Trabajo Fin de Grado/ Curso Académico 2017/18

Facultad de Enfermería Universidad de Cantabria

LOS CUIDADOS ENFERMEROS

EN SALUD MENTAL: DE LA RECLUSIÓN A LA INTEGRACIÓN

AVISO DE RESPONSABILIDAD UC Este documento es el resultado del Trabajo Fin de Grado de un alumno, siendo su autor responsable de su contenido. Se trata por tanto de un trabajo académico que puede contener errores detectados por el tribunal y que pueden no haber sido corregidos por el autor en la presente edición. Debido a dicha orientación académica no debe hacerse un uso profesional de su contenido. Este tipo de trabajos, junto con su defensa, pueden haber obtenido una nota que oscila entre 5 y 10 puntos, por lo que la calidad y el número de errores que puedan contener difieren en gran medida entre unos trabajos y otros, La Universidad de Cantabria, el Centro, los miembros del Tribunal de Trabajos Fin de Grado, así como el profesor tutor/director no son responsables del contenido último de este Trabajo.”

1 Víctor Martín Martínez

ÍNDICE

RESUMEN…………………….…………………………………………………………………………………………………..2

ABSTRACT……………….……………………………………………………………………………………………….……….2

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………….………3 OBJETIVO GENERAL………..………….…………………………………………………………………………….……6 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……..……………………….………………………………………………………….……..6 DESCRIPCIÓN DE LOS CAPÍTULOS……....…….……………………………………………………………..……..6 MOTIVO DE ELECCIÓN……………………..………….………………………………………………………….…..…6 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA………………........……………………………………………………………..……..7

CAPÍTULO 1: Cuidar del Enfermo Mental: Una Larga y Compleja Travesía.....…………..………8

1.1 El Nacimiento de la Atención Psiquiátrica en España……………............……..….……..…………9 1.2 La Instauración de la Enfermería Psiquiátrica en España……..............………….…….………..13

1.3 De la Enfermería Psiquiátrica a la Enfermería en Salud Mental……………….................……17

CAPÍTULO 2: Cuidados Enfermeros y Salud Mental: Un binomio Cardinal.………….…………21 2.1 Enfermería y Salud Mental en el Siglo XXI...................................…………………….…………21 2.2 La Salud Mental en el Marco de la Crisis Económica.................………………………….……….23

2.3: Los Nuevos Retos de la Enfermería en Salud Mental...............….............…………………….25

CONCLUSIÓN……………………………………………..……………………………………………………………….…28

BIBLIOGRAFÍA………………………………………………...…………………………………………………………....29


RESÚMEN La visión holística de la persona, y el abordaje integral de los cuidados, mediante el establecimiento de una relación terapéutica eficaz, constituyen el eje central de la profesión enfermera. Sin embargo, en los últimos años, la dirección que estos cuidados han tomado no siempre sigue estas directrices ya que cada vez se agudiza más la tendencia a la “deshumanización” de los mismos. Una situación, que alcanza una mayor trascendencia en el caso de las personas que padecen un problema de Salud Mental. A lo largo de este trabajo, se han analizado los cambios que estos cuidados han sufrido a medida que la sociedad ha ido evolucionando, así como el nacimiento de la Enfermería Psiquiátrica y su transición a la Enfermería de Salud Mental. Por último, se realiza una aproximación a algunos de los retos que aguardan a esta rama de la Enfermería en el futuro y que comienzan a tener vigencia en la sociedad presente en la que vivimos. Palabras Clave: Historia de la Enfermería, Salud Mental, Atención de Enfermería, Enfermería Psiquiátrica.

ABSTRACT The holistic vision of the human being and the integral approach of the nursing cares by establishing a proper therapeutic relationship are the basis of the nursing profession. Nevertheless, the direction that these nursings have started to follow in the recent years does not follow this guideline and, consequently, are becoming less humanized. This situation is even more serious in the case of psychiatric patients. Throughout all this project, the changes that these nursing cares have experienced as society evolves has been analyzed, as well as the birth of Psychiatric Nursing and its transition to Mental Health Nursing. Finally, some predictions are made about the challenges that this specialty will have to face in the future, challenges that are actually starting to gain relevance in the nowadays society. Key Words: History of Nursing, Mental Health, Nursing Care, Psychiatric Nursing


INTRODUCCIÓN En la sociedad actual en la que vivimos, la prevalencia de las enfermedades mentales está aumentando significativamente con respecto a décadas pasadas, así lo alerta la Organización Mundial de la Salud (OMS) al manifestar, que “los trastornos mentales, junto con los neurológicos y el consumo de sustancias, suponen el 14% de morbilidad y mortalidad mundial”. Asimismo, expone, que “más de 300 millones de personas en el mundo sufren depresión, un trastorno que es la principal causa de discapacidad, y más de 260 millones tienen trastornos de ansiedad” (1). La preocupación de este Organismo por este problema ha estado presente desde su creación en 1946 cuando estableció, que la salud “es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad”. Sin embargo, habría que esperar al inicio de este segundo milenio, cuando la entonces Directora General de la OMS la noruega Gro Brundtland, anunciara, que en el 2001, el tema prioritario de Salud Global sería la Salud Mental. Desde entonces, la OMS ha venido instaurando distintas acciones dirigidas a mejorar la situación de las personas afectadas por problemas de salud mental, como fue el establecimiento, en la 55 Asamblea de 2002, del primer Programa Mundial de Acción en Salud Mental. Posteriormente, tras la Resolución tomada tras la celebración de la 65 Asamblea Mundial de Salud en el 2012, se puso en marcha el Plan de Acción sobre Salud Mental 2013-2020 y se instauró el 10 de octubre como fecha para celebrar el Día de la Salud Mental. Además de esto, el año 2017 ha sido elegido como el año de la Salud Mental en España (2)(3). La situación de la Salud Mental en nuestro país se refleja en el último informe anual del Sistema Nacional de Salud de 2016 publicado por el Ministerio de Sanidad en el que se plasma, que dentro de las muertes por causas externas, el 26% de ellas se debe al suicidio, que representa además, el 1% del total de las defunciones registradas. Aunque si bien es cierto, que esta problemática está generalmente ligada a problemas mentales más graves, caso de los trastornos que afectan al comportamiento o la demencia senil, existen otros, como el estrés, la ansiedad o la depresión, cuyo auge está produciendo una gran preocupación y que también pueden conducir a un fatal desenlace. En este sentido, reflejar, que en 2015, el 4,1% de la población española sufrió de ansiedad o algún trastorno relacionado y el 5,2% de depresión. En relación a esta última, es interesante señalar, que la OMS, con motivo de la celebración del Día de la Salud Mental en 2017, eligió este tema como de interés prioritario. Por otro lado, hay que tener en cuenta los costes derivados de las enfermedades mentales, tanto humanos, pues casi 800.000 personas se quitan la vida al año a causa de la depresión (4), como económicos, dado que repercuten en la pérdida de alrededor del 1% del producto interior bruto cada año. Esto tiene trascendencia, no sólo por el gasto sanitario que generan sino también, porque disminuyen notablemente la productividad de los trabajadores, siendo concretamente la depresión, una de las principales causas de éste problema y se estima, que en 2030 será la primera, además del primer motivo de absentismo laboral.


En cuanto a los costes humanos, aparte de los suicidios, hay que tener en cuenta, que el consumo y la adicción a ciertas sustancias, cuya prevalencia es alarmante, degeneran en trastornos de salud mental. Así, la Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España de 2015 indica, que el 77,6% de la población ha consumido alcohol en el último año, un 40,2% tabaco y otras drogas ilegales como el cannabis, han tenido una incidencia de consumo del 9,5%. Además, la toma de antidepresivos aumenta cada año hasta el punto, que en 2015 España se situaba como el décimo país en el mundo con mayor tasa con un 7,5% de la población empleándolos diariamente (5)(6). A pesar de que la utilización de estas sustancias se ha mantenido estable durante los últimos cinco años, es de vital importancia destacar, que se aprecia incremento en el consumo de cocaína y el cannabis entre la población de entre los 15 y 34 años, lo que sitúa a nuestro país, según datos de la Unión Europea, en el segundo y cuarto lugar respectivamente. En cuanto al alcohol, la edad de inicio en su consumo en España a fecha de 2014 era a los 13,9 años (7), y el tan extendido hábito del “bringe drinking” o atracones de alcohol, es del 13,4% entre la población mayor de 15 años (8). A lo anteriormente expuesto hay que añadir, los efectos provocados por la crisis económica en la que lleva sumida España desde hace ya ocho años y cuyas repercusiones se dejan sentir en todos los sectores, entre ellos, el de la Salud. En este sentido, como muestra el Informe de Gastos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de 2016, entre 2010 y 2014 se ha reducido el gasto público en sanidad en un 1,12%, mientras que ha aumentado el dinero total invertido por los usuarios en servicios privados en un 1,15%. El área que más recortes ha sufrido es el de sanidad pública, fundamentalmente, los servicios de prevención y salud pública en un 4,6%.(9). Esto último afecta directamente al área de la Salud Mental, ya que impide la efectividad en el cumplimiento de uno de los objetivos del Plan de Acción 2013-2020, “proporcionar en el ámbito comunitario servicios de asistencia social y de salud mental completos, integrados y con capacidad de respuesta”. Igualmente, otro claro ejemplo de lo expuesto con anterioridad es la Ley de Dependencia, la cual, tras su modificación en el RD 20/2012, ha continuado dejando sin cobertura a muchas personas dependientes de manera, que en estos últimos años, las listas de espera se han mantenido paralizadas o con muy ligero movimiento (10)(11). Pero los recortes en sanidad han desembocado también en una reducción de personal en centros sanitarios y en la congelación o disminución del salario, lo cual ha generado un empobrecimiento de las condiciones laborales de los trabajadores y por ende, en los enfermeros. Una situación, que ha provocado, que casi un cuarto de la población enfermera sufra el “Síndrome de Burnout”(12), lo que conlleva un peor desempeño del rol profesional ya que afecta a la comunicación enfermero-paciente. Esto supone una merma en la calidad de cuidados, ya que la relación terapéutica es un pilar imprescindible para crear un vínculo de confianza entre ambos, que en el caso del paciente psiquiátrico, es esencial. Por ello, su carencia, no ayuda a la efectividad de su tratamiento, máxime, cuando como se demuestra, que ésta relación mejora la adherencia terapéutica y la satisfacción personal en el caso de personas que padecen cualquier afección mental, como pudiera ser la esquizofrenia (13).


Con todo ello, mientras la calidad asistencial está sufriendo éstos problemas, se aprecia un aumento en la incidencia de ciertas afecciones, hasta ahora inexistentes o poco comunes, que agravan aún más la situación. Este es el caso de los cánones de belleza, que se vienen imponiendo en las últimas décadas y que se trasmiten continuamente en los medios de comunicación audiovisual a través de los anuncios o las pasarelas de moda. Las distintas imágenes están provocando una obsesiva preocupación por el culto al cuerpo que se viene traduciendo en un aumento en la incidencia de la anorexia nerviosa, bulimia u otros trastornos dismórficos corporales, especialmente entre la población joven. Por otro lado, debe considerarse también la expansión de las nuevas tecnologías, ya que estas han abierto nuevas formas de comunicación, trabajo, entretenimiento, a la par que ha generado nuevas patologías relacionadas con la salud mental. El Instituto Nacional de Estadística indica, que más del 83,4% de la población española tienen conexión a internet, y un 80% de la población entre 16 y 74 años lo utilizan de forma frecuente. En un cuestionario anónimo realizado en enero de 2018 entre usuarios frecuentes de las TIC, un 57% de estos utilizan el móvil de forma problemática, un 45% el ordenador y un 37% aplicaciones de mensajería instantánea tales como “Whatsapp”, indicando, que un porcentaje de éstos han desarrollado dependencia de los mismos (14)(15). La reflexión planteada hasta aquí, pone de manifiesto, la complejidad de las intervenciones enfermeras en cuanto a la importancia de abordar holísticamente a la persona y de manera concreta, para aquellos que trabajan específicamente en el campo de la salud mental. Por ello, con este trabajo se pretende, indagar sobre el papel y las aportaciones que vienen haciendo los profesionales enfermeros en el área de la salud mental de nuestro país, desde los inicios de la atención psiquiátrica hasta la actualidad, con el fin de estimular la reflexión y el estudio de acciones que favorezcan la calidad de los cuidados en este campo.


OBJETIVO GENERAL - Identificar cual ha sido la contribución de los cuidados enfermeros en la atención a las personas que padecen un problema de salud mental en España y los retos que deben abordarse para contribuir a que tengan una óptima calidad de vida.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS -Explicar la evolución histórica enfermera de la asistencia a pacientes psiquiátricos en España. -Examinar el estado actual de los cuidados enfermeros en Salud Mental en nuestro país. -Mencionar los nuevos desafíos que están surgiendo para la Enfermería en Salud Mental.

DESCRIPCIÓN DE LOS CAPÍTULOS Este trabajo de fin de grado consta de dos capítulos. El primero de ellos, se subdivide a su vez en tres apartados en los que se abordan, desde una perspectiva histórica, el nacimiento de la atención a los pacientes psiquiátricos en España, a principios del siglo XV y las condiciones que dieron lugar al mismo. Asimismo, se analizan las circunstancias que propiciaron la creación de la Enfermería Psiquiátrica y las circunstancias que concurrieron y propiciaron la reforma psiquiátrica en 1986 que precede al Sistema Nacional de Salud actual. En el último apartado, se examinan los las transformaciones en el campo de la psiquiatría y en la profesión enfermera, que dan lugar a la transición del nuevo concepto de Enfermería en Salud Mental. En el segundo capítulo, estructurado a su vez en tres subcapítulos, se analiza el papel de Enfermería en Salud Mental, desde la incorporación de la disciplina enfermera a la universidad y el impacto que tuvo la reforma psiquiátrica y la crisis económica, en la atención a este tipo de pacientes. Por último, en el tercer apartado, se ha tratado de identificar algunos de los desafíos, que tendrán que afrontar en el futuro los Especialistas en Enfermería de Salud Mental ante los retos de este nuevo milenio.

MOTIVO DE ELECCIÓN A lo largo de mi trayectoria en la carrera de Enfermería de la Universidad de Cantabria, he tenido la oportunidad de asistir como alumno en prácticas a diversos servicios en múltiples Centros y así aprender, las diferencias y semejanzas en cuanto a los cuidados enfermeros. Sin embargo, me ha sido imposible no percatarme de una característica común en todos ellos, las dificultades para abordar los aspectos psicosociales de la persona y sobre todo, la discriminación en el trato al colectivo de pacientes psiquiátricos. Una cuestión, que llama profundamente la atención, y que ha sido el motivo de elección de este trabajo.


ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA La estrategia utilizada para recopilar la información y realizar este trabajo comenzó por la identificación de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y Medical Subject Headings (MeSH), que han sido los siguientes: - Historia de la Enfermería/ History of Nursing - Salud Mental/ Mental Health, - Atención de Enfermería/ Nursing Care - Enfermería Psiquiátrica/Psychiatric Nursing Una vez establecidas las palabras clave, se procedió a la búsqueda de las distintas publicaciones en las siguientes Bases de Datos: -PubMed -Teseo-Ucrea -Dialnet -Scielo -Researchgate -Google Académico Asimismo, se han utilizado otras Fuentes tanto primarias como secundarias destacando entre otras: Primarias: Boletín Oficial del Estado https://www.boe.es/ Organismos Oficiales e Institucionales: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: https://www.msssi.gob.es/ Senado de España: http://www.senado.es/web/index.html

Organización Mundial de la Salud (OMS): http://www.who.int/es Consejo Económico y Social de España (CES): http://www.ces.es/ Asociación Española de Enfermería de Salud Mental (AEESME): http://www.aeesme.org/

El período de estudio para la recuperación de la información se ha establecido entre enero de 2012 y Febrero de 2018.

https://www.boe.es/

https://www.msssi.gob.es/

http://www.senado.es/web/index.html

http://www.who.int/es

http://www.ces.es/

http://www.aeesme.org/


CAPÍTULO 1: Cuidar del enfermo Mental: Una larga y compleja travesía.

La enfermedad mental es un concepto inherente al ser humano es decir, ha existido desde la aparición del mismo, atribuyéndose su causa a fenómenos sobrenaturales, demonios y dioses. Las primeras referencias a esta problemática proceden de la Edad Antigua, en un papiro egipcio denominado “Papiro de Eberbs” que data del año 1552 a.c. A lo largo de los siglos, la enfermedad mental fue evolucionando estrechamente vinculada al cristianismo y durante la Edad Media, los locos fueron considerados poseídos o endemoniados a excepción de Grecia, gracias a médicos como Galeno. Este, apoyándose en los principios hipocráticos de los cuatro humores, concebía la causa de la enfermedad mental como natural y no divina, a la par que la clasificaba en dos formas: la melancolía y la manía. En el caso de la primera, como expone Oswaldo Salaverry, “se originaba en un exceso de la bilis negra y su principal manifestación sería la depresión”, mientras que la manía se achacaba a “un exceso o plétora, bien sea del humor sangre o de la bilis amarilla, y se manifestaría con alucinaciones o delusiones”(16). El pensamiento galénico se mantiene durante el imperio romano y será a partir de la propagación del cristianismo y su instauración oficial por el emperador Constantino, en el Edicto de Milán en el 313 d.c., cuando la enfermedad mental adquiera una nueva dimensión al imputar al demonio como el causante de dicho mal. Por tanto, los sacerdotes se convierten en las únicas personas capacitadas para la atención del loco a quién se le asocia con la pobreza, la suciedad o la delincuencia. Así, fueron comunes las humillaciones o el maltrato en la calle ya que los hospitales no les dedicaban atención, puesto que la cura no dependía del uso de la medicina sino de algún milagro o exorcismo (16). Con la llegada del Islam y la cultura árabe, se producirá un cambio trascendental en la atención a los enfermos mentales al reconocer al loco como un enfermo y por tanto, en la categoría de personas que pueden beneficiarse de la medicina y de un hospital. La medicina musulmana, fuertemente influenciada por la griega, aportará numerosos descubrimientos como los masajes y sangrías, los buenos hábitos dietéticos, la hidroterapia, la música como herramienta terapéutica, o ciertos fármacos, que se elaboraban en la botica de los hospitales. En estos, se reservaba un pequeño espacio para el trato de enfermos mentales, cuestión de la que deja constancia el viajero Benjamín Tudela, y que ha quedado recogida en la obra de A. Asher, The Itinerary of Rabbi Benjamin de Tudela, “Los pacientes dementes de toda la región son ingresados en este hospital. Por lo general son confinados y encerrados con la necesidad de recibir tratamientos específicos, […] música para aliviar la melancolía, o baños para calmar maníaco-agitación” (Libro de Asher, 1840) (17)(18). A excepción por tanto de la medicina árabe, la asistencia a lo largo de la Edad Moderna fue mejorando, pues inicialmente no estaba medicalizada, ni enfocada a la recuperación y reinserción de los internos. A pesar de esta progresiva mejora, no fue hasta el inicio de la Edad Contemporánea y la llegada de La Revolución Francesa, cuando se expandió por toda Europa el Alienismo, comenzando a apreciarse verdaderos cambios en la atención a los enfermos psiquiátricos.


Aunque países como Francia, fueron determinantes a la hora de promover los cuidados más modernos a pacientes psiquiátricos, cabe destacar, el papel pionero de España en esta tarea, ya que fue aquí, donde surgió el primer hospital de Europa destinado única y específicamente a la atención de este tipo de pacientes.

1.1 El nacimiento de la Atención Psiquiátrica en España En la historia de la psiquiatría, nuestro país se configura como el principal referente gracias a la creación a principios del siglo XV de la que será la primera institución para la atención de los locos, el Hospital de los Inocentes de Valencia en 1410 de la mano del Padre Joan Gilabert Jofré. Este, a raíz de haber presenciado uno de los muchos episodios de violencia hacia locos, que tenían lugar en las calles de la España de esta época, decide construir el Hospital con la justificación de que “tales locos e inocentes estuviesen de tal manera que no deambulasen por la ciudad y no pudieran hacer ni recibir daño”. Una de las razones por las que el Padre Joan concebía la atención al loco de manera diferente, fue a su pertenencia a la Orden Mercedaria, la cual, entre otras misiones, se encargaba de rescatar prisioneros cristianos de los árabes. Esto permitió al Padre Jofré empaparse de la cultura de éstos últimos en sus múltiples viajes al norte de África o Granada, conociendo de primera mano las diferencias que ellos establecían en el cuidado de enfermos mentales. La institución referenciada, fue la primera hasta la fecha, que se dedicó exclusivamente al internamiento y cuidado de locos. La atención que se les prestaba dista bastante del significado que tendrían hoy en día, ya que eran más similares a las herramientas de represión y castigo que se utilizan en una cárcel, tales como uso de grilletes, jaulas donde contener a los individuos más irascibles y se utilizaba como base la terapia ocupacional. El personal encargado de dicho hospital era el “Padre de los Locos” u hospitaler, que se encargaba de limpiar las calles de locos captándolos e internándolos, además de aplicar los correctivos pertinentes a los mismos mientras que, la mujer de éste, se encargaba de la atención de las locas. (19). El resto de las actividades tales como la satisfacción de las necesidades básicas de los internos, corría a cargo de los “dependientes”, los cuáles se ocupaban de la movilización, higiene y alimentación de los pacientes (20). El hospital de Valenciano fue el primero de otros centros que se abrirían para la asistencia y reclusión de locos, como el “Hospital de Inocentes” de Sevilla en 1471 y el “Hospital de Nuestra Señora Gracia” en Zaragoza en 1425. Es interesante reflejar, que la denominación inocente que recibieron algunos de ellos, hacía referencia al “Ospedale degli Inoccenti”, un hospital italiano de la época en el que se acogían a niños huérfanos. A los ojos de la sociedad de la Edad Media, los locos eran vulnerables, dependientes y se encontraban desprotegidos, como lo estaban estos niños, por lo que tomó el nombre de la institución italiana (21)(19).


Así, la construcción de hospitales donde locos, pobres y vagos eran internados, fue expandiéndose por toda la Península. Una parte de ellos, dedicados a enfermos mentales, algunos a diferentes servicios y otros, combinaban ambos, aunque albergando un área específica para el cuidado de los primeros. La beneficencia, a partir de donaciones voluntarias, con la iglesia como principal actor, constituía el sustento de estos hospitales en los que se prestaba una deficiente atención (22), en el marco de una sociedad que se debatía entre la que la miseria y la pobreza. Un tema que reflejó Juan Luis Vives en su obra “Del Socorro de los Pobres a la Aporofobia” en 1526, ante la problemática de la pobreza existente en las calles. En su obra, defendía la necesidad de que fueran los municipios e instituciones de las ciudades quienes se encargaran del problema de la pobreza, y no dejar este asunto en manos de la beneficencia y la iglesia. Además, contemplaba la necesidad de diferenciar al loco del pobre, unas ideas, que favorecerán importantes cambios en los próximos siglos (23). Si bien es cierto, que los hospitales que fueron surgiendo en esta época funcionaban todos de forma similar, cabe destacar la de uno en concreto y la de su creador, el Hospital de San Juan de Dios de Granada fundado por Juan Ciudad, también conocido como Juan de Dios o El Loco de Granada. Este, fue un devoto cristiano procedente de Portugal que, en torno a 1540, tuvo un arrebato de fe tras escuchar el sermón del gran orador Juan de Ávila, que impactó de tal manera en Juan, que éste respondió gritando exaltadamente y arrojando libros y otras pertenencias al suelo. Esta conducta provocó su internamiento en el Hospital Real de Granada, una institución donde ingresaban a los locos, experimentando en sus propias carnes el trato inhumano que recibían quienes estaban allí ingresados. Por ello, una vez libre, decide dedicar su vida al cuidado de locos utilizando métodos más humanos, alquilando inicialmente una casa donde acogía a aquellos que lo necesitasen, cuidándolos amistosamente y con cariño en lugar de mediante represión y castigos (13). En 1544, comenzaron en Granada las obras del que sería el primer hospital de la Orden de San Juan de Dios, cuyo objetivo sería el cuidado de locos y pobres desde un punto de vista más holístico y humanista.(19)(24). Poco después de fallecer Juan en marzo de 1553, fue su principal seguidor, Antón Martín, el fundador de la Orden de San Juan de Dios como tal, iniciando las obras del segundo hospital de la Orden en Madrid en agosto de este mismo año, expandiéndola Orden posteriormente por todo España (22). A medida que avanza la Edad Moderna, la situación de la atención a enfermos en España empeoró por diversos problemas como la crisis de la monarquía de la época, las epidemias de la peste, viruela y tifus, así como las bajas humanas en conflictos bélicos como la Guerra de los 30 Años. Unas circunstancias que incrementaron la pobreza y la mendicidad, de manera comenzaron a verse como un problema sobre el que se debía actuar, tratando de convertir a esos pobres en sujetos productivos y trabajadores. Un escenario, en el que comenzó a rechazarse la caridad religiosa en la que se había sustentado la atención a pobres, locos y la medicina en general (25).


La invasión napoleónica de nuestro país en 1808 marcará la entrada de España en la contemporaneidad y con ella, la de todo tipo de influencias procedentes de Europa. Sin embargo, estos no tuvieron todo el peso que podrían haber tenido, pues poco después, en 1814 regreso al poder de Fernando VII y con ello la vuelta del absolutismo, haciendo a España impermeable a los avances de sus vecinos Europeos. Este período se alternaba con breves gobiernos más liberales, una situación que indudablemente repercutió en todos los ámbitos de la sociedad. Así, mientras nuestro país vivía las confrontaciones fruto de la inestabilidad política, en Francia hacia 1800, surgía el alienismo, la especialidad de la medicina que se encargaba del tratamiento de los locos y que cambiaría por primera vez la forma en la que éstos venían siendo tratados. Este movimiento contemplaba, que el origen de la locura o la no razón se encontraba en las pasiones, conductas heredadas de nuestra naturaleza animal que llevan al hombre a actuar sin ninguna razón. Para que este recuperase la razón, los alienistas rechazaban las agresivas medidas de castigo y reclusión que se habían llevado a cabo hasta el momento, y proponían la liberación de los locos de sus cadenas. La idea era mantenerles siempre ocupados con tareas que les impidieran recaer en la locura y supervisando, que llevaran unos buenos hábitos de vida, dando lugar a lo que se denominó, Higiene del Alma. A partir de aquí, comenzaría a denominarse a los enfermos mentales como alienados y a los médicos encargados de la observación y tratamiento de los mismos, alienistas. El alienismo aportó entre otras cosas, las primeras clasificaciones de las enfermedades mentales, un amplio cuerpo de conocimientos en el campo de la psiquiatría y, dentro del ámbito de los cuidados, avances en tratamiento de la enfermedad mental, que por primera vez, abogaba por evitar las contenciones físicas o químicas. Si bien es cierto, que los alienistas son considerados los liberadores de los locos, seguían abogando por mantenerles en un lugar cercado, separado del resto de la población, vigilados por personal amable y cordial, pero fuerte y robusto. Esto, como expuso uno de los primeros alienistas sino el primero, Daquin, “a fin de protegerles de su malicia, de sus caprichos y de sus violencias” (Daquin, 1791 p.52-53), pues seguían viendo a los alienados potencialmente peligrosos (26). A diferencia de lo que ocurría en Francia, el siglo XIX español se caracterizó por la inestabilidad política, y la alternancia de breves períodos de gobierno en manos de los moderados o los liberales. Entre estos, reflejar, que fue durante el Trienio Liberal entre 1820 y 1823, cuando se aprobó la Ley de Beneficencia de 1822, la cual marcaría un antes y un después en la asistencia, que había sufrido notables cambios tras el proceso de desamortización iniciado por Godoy en 1767 y que afectó directamente a las propiedades eclesiásticas. De este modo, la nueva Ley otorgó a los Ayuntamientos y Municipios la tutela de los hospitales, una situación que supuso un progresivo empoderamiento del Estado en materia de la asistencia al enfermo y que continuará en las décadas siguientes. A pesar de ello, no sería hasta la Ley de Beneficencia del 20 de Junio de 1849, cuando se reconocería como tal una obligación de asistencia en estos centros (27)(26).


En cuanto a la asistencia psiquiátrica, en torno a la segunda mitad del siglo XIX comenzaron a irrumpir en nuestro país corrientes foráneas como la fenología, el magnetismo animal o el alienismo. Es a partir de este momento cuando se asientan las bases que posteriormente darían lugar a la Enfermería en Salud Mental, pues aspectos como la higiene del alma, o el trato cariñoso y cordial, que promueven los alienistas, es uno de los pilares base de los cuidados enfermeros actuales. Además, la necesidad de estudiar la mente para explicar algunas manifestaciones fisiológicas comenzó a interiorizarse por médicos de le época, aportando las bases para las valoraciones de enfermería holísticas e integrales de la actualidad; En una memoria de la Universidad Central, los médicos Castelo y Serra dejaron escrito que “Necesario es también que, estudiando al hombre como ser inteligente y moral, el médico aprenda a conocer los efectos de los movimientos del alma que […], trastornan el juego fisiológico de los órganos, […]sin que el escalpelo, ni el microscopio, ni el reactivo químico acierten a demostrar el punto donde obran” (Castelo y Serra 1868). Estos estudios eran realizados por médicos, pues no existía otro personal sanitario cualificado para ello, ya que los cuidados a los locos estaban bajo la responsabilidad de personal no formado, que apenas podía ofrecer un trato correcto a los internos.(28). En este momento histórico, mediante la Ley de Instrucción Pública del 9 de Septiembre de 1857, también conocida como “Ley Moyano”, cuando tiene lugar la creación de los títulos de Practicante y Matrona. El primero, se encargaría de auxiliar al médico y de aspectos concretos de cirugía menor, sin realizar una actividad asistencial como la que llevaban los cuidadores de la época, los cuales carecían de algún tipo de formación, y se ocupaban del cuidado directo del paciente y el aseo. En cuanto a las matronas, se realizaban específicamente labores relacionadas con el parto (29)(30). Mientras los avances en atención al enfermo llegaban desde todas partes de Europa, la red de manicomios de la que disponía España no estaba preparada para afrontar la nueva medicina que se estaban comenzando a promulgar. Las leyes desamortizadoras habían continuado vinculando cada vez más las instituciones donde permanecían internos los locos con la beneficencia pública, quedando una pequeña porción de ellas a cargo de la iglesia u otras entidades privadas, como la Orden de San Juan de Dios. La situación económica de nuestro país a mediados del siglo XIX, envuelto en conflictos internos y con un alto índice de pobreza, no era la propicia para realizar una reforma manicomial como la que se requería. Por ello, fueron las instituciones privadas las que comenzaron a abrir nuevos Manicomios acordes con el nivel que de los cuidados que comenzaban a divulgar (28). Además, éstas hicieron grandes esfuerzos por expandir la idea de que la enfermedad mental era como cualquier otra enfermedad, y que se podría curar con el tratamiento adecuado. A pesar de que los intereses que movían a dichas instituciones para predicar este mensaje eran principalmente económicos, pues incluso, manipularon los índices de curación para atraer una mayor clientela, ayudaron a acercar aún más la enfermedad mental a la medicina y la ciencia (31).


En el último cuarto de la era decimonónica, los propietarios de las instituciones privadas y la psiquiatría en general, se enfrentaron a un nuevo problema, el miedo que la población tenía a la peligrosidad de los locos. Es por ello que, en 1885, se aprobó Real Decreto de Internamiento y Observación de Dementes, que arrebató a los frenópatas (médico especializado en enfermedades mentales), la capacidad de decidir el posible ingreso de un paciente en un manicomio para dársela a los familiares del sujeto y a los juristas. Para tratar de reafirmar la necesidad de que dicho poder debía residir en los frenópatas, éstos debían demostrar, que eran los únicos capaces de identificar al verdadero loco criminal, del que no lo era, utilizando para ello el degeneracionismo. La teoría degeneracionista, utilizada por los frenópatas y desarrollada por los alienistas franceses, asociaba la locura a un progresivo deterioro de las funciones cerebrales, estando marcada por la herencia genética. Esta corriente establecía una serie de rasgos o características comunes para identificar al loco, que solo éstos frenópatas conocían con la suficiente exactitud para establecer un juicio de valor sobre quién es criminal loco y quién no. Esto, propició un conflicto entre el Estado y los frenópatas, por quien debía tener el poder de decidir el ingreso o el alta en un manicomio. La situación descrita condujo a varios frenópatas con cierta reputación a abrir consultas propias al margen de la atención manicomial, mediante las que se ofrecían a proporcionar tratamientos a locos en su propio domicilio y sin necesidad de internamiento, es decir, se introdujo en España el tratamiento domiciliario a enfermos mentales. Para defender esta praxis justificaban, que para muchos locos, el aislamiento de sus familias e internamiento con otros de su condición les sería perjudicial, y que recibirían mejores cuidados en casa que en el manicomio, por la falta de recursos en los mismos así como por la falta de existencia de lazos con los enfermeros del manicomio en comparación a sus familiares. El tratamiento que dirigían estos frenópatas se basaba en la administración de fármacos, control de la higiene y hábitos de vida de los pacientes (31).

1.2 La Instauración de la Enfermería Psiquiátrica El siglo XX comenzó como terminó su predecesor en materia de atención psiquiátrica, con una disputa entre juristas y frenópatas, en el contexto de una población que percibía al enfermo mental como un sujeto peligroso, y un interés común en delimitar las características que diferenciaban al mismo de los sujetos corrientes. Los principales focos de miedo y preocupación para la población eran los grupos marginales de la época tales como homosexuales, prostitutas, gitanos, ladrones, además de los sujetos que carecían de oficio u ocupación y que eran captados y reeducados para sacarles de la “mala vida” en pos de la defensa social. Una mentalidad que continuó imponiéndose en España a lo largo del primer tercio de siglo, terminando por estudiar la población en su totalidad para prevenir cualquier altercado, que pudiera poner en peligro a la sociedad, dando lugar al primer movimiento de higiene mental de España.


Con el escenario descrito, surge la necesidad de crear un marco legal que se adaptase a la nueva problemática de definir al sujeto peligroso y determinar, quien posee la facultad de decidir su destino, lo que condujo a la promulgación de un nuevo Código Penal de 1928. En relación a esta cuestión, unos años después, en 1933, se publica en la Gaceta de Madrid el Decreto que autoriza la presentación en Cortes de la Ley de Vagos y Maleantes y en 1935, el Reglamento para la aplicación de la misma (32)(33). En 1926 se celebró el primer Congreso de la Asociación Española de Neurología en la que se discutió sobre la necesidad de aumentar el número de técnicos, enfermeras e internos. Asimismo, en la IV Asamblea de La Liga de la Higiene Mental, se recalcó la imperativa necesidad de formar al personal contratado para los Manicomios. Uno de los más duros críticos de la situación de estas instituciones fue el Dr Gonzalo Rodríguez Lafora, prestigioso neurólogo, que había viajado por varios países de Europa analizando el funcionamiento de estas instituciones psiquiátricas. El Dr. Lafora denunció en más de una ocasión, a través de los medios de comunicación, la precaria atención que se daba en estas instituciones describiéndolo así en uno de sus escritos: “los enfermeros eran nombrados por una junta clasificadora no médica y ajena al funcionamiento del hospital, distribuyendo los cargos entre licenciados del Ejército e individuos cuya conducta y carácter era cuestionable. Dada su independencia de la dirección médica no obedecían las órdenes de vigilancia o de tratamiento dadas por los facultativos, maltratando y abandonando a los enfermos y negándose a todo estudio de formación especial”(34)(35). Paralelamente al movimiento de higiene mental, durante el primer tercio del siglo XX, comenzó a hacerse manifiesto un descontento general con el servicio que se ofrecía en los manicomios españoles. Los encargados de llevar a cabo los cuidados tales como la higiene, alimentación, contención física o supervisión, eran personal sin formación, cuyo trato con el paciente distaba de ser el cariñoso, amable y empático, que habían propuesto los alienistas décadas atrás. Una situación que afectaba a la asistencia a los enfermos en general, ya que en nuestro país, la necesidad de cuidadores con formación específica era importante, pues tan solo se habían reconocido la titulación de Practicante y Matrona en 1857, no así la de Enfermera. La titulación de Enfermera no fue efectiva hasta principios del siglo XX, cuando las Siervas de María Ministras de los Enfermos, una pequeña Congregación religiosa que se ocupaba del cuidado de enfermos, elevan una petición al Ministro de Instrucción Pública y Bellas Artes, tratando de emular el modelo formativo por el que podía obtenerse esta titulación y que dicha Orden tenía ya instaurado en Italia. Así pues, mediante la Real Orden del 7 de Mayo de 1915, se reconocen oficialmente los estudios y el título de Enfermera, pudiendo acceder a dicha formación quién perteneciese o no a una orden religiosa. La instauración del mismo fue progresiva, no siendo hasta la Real Orden del 24 de Febrero de 1927, cuando se establece la exigencia de dicho título para poder trabajar como enfermera en cualquier Centro.(29)(30)(36)


Una vez hecha la aclaración anterior, pueden entenderse las dificultades para poder contar con un personal enfermero debidamente preparado para atender a los enfermos en elos manicomios, y por tanto, en el atención psiquiátrica. En relación a esta problemática, casi un año después de la instauración de la II República española, el 20 de mayo de 1932 se publicó en la Gaceta de Madrid la Orden Ministerial para clasificar el personal subalterno de los manicomios en practicantes y enfermeros psiquiátricos, jefes de taller para laborterapia, sirviente o mozo. En la misma, se establecían los requisitos de acceso al título de diplomado en enfermero psiquiátrico. (37) Con la publicación de la Orden ya especificada, se ponía en marcha la formación de Enfermero Psiquiátrico. Para el adecuado desarrollo de la nueva formación, y a pesar de la ya existencia de obras dedicados a la atención de enfermos mentales como el “Prontuario del Enfermero” de 1891 o el “Manual del Enfermero en los Manicomios” de 1909 escrito por Vicente Goyanes entre otros, se requería contar con un Manual que sirviera de apoyo al Programa. Para ello, el Consejo Superior Psiquiátrico publicó un concurso público con el objetivo de la selección de un nuevo Manual de Enfermería Psiquiátrica. Finalmente, entre de todas las obras que concurrieron para tal fin, la elegida fue “La Asistencia al Enfermo Mental” del psiquiatra Luis Valenciano. En la redacción de dicho Manual hay que destacar la colaboración de Lafora, el mismo psiquiatra que años antes, había denunciado los malos tratos que recibían los internos en los manicomios (38). Paralelamente, algunas instituciones como La Orden de San Juan de Dios o La Escuela de Enfermeros Psiquiátricos Casa de Salud Valdecilla, inaugurada en 1929, publicaron sus propios Manuales para formar al personal que atendía a dichos pacientes.(37) En cuanto a la organización del curso de Enfermero Psiquiátrico hay que decir, que contaba con una parte teórica y otra práctica. La primera, se estructurada en dos grandes apartados: las bases para la asistencia al paciente psiquiátrico se abordaban en el primero, mientras en el segundo, se trataba la formación específica en psicología y psiquiatría. Con respecto a la formación práctica, se realizaba en distintas instituciones de carácter psiquiátrico como en el Manicomio de Leganés en el caso de Madrid. Para obtener el Diploma una vez concluidos los estudios, debían realizar un examen, que se establecía anualmente en las grandes ciudades como Barcelona, Valencia, Madrid, Granada o Santiago. Esto se debió a que tras la publicación de la Orden Ministerial de 20 de Mayo mencionada anteriormente, se habían ido sumando a la formación de personal enfermero psiquiátrico otras provincias, poniendo a disposición de la misma las distintas instituciones de atención psiquiátrica. (38) A lo largo del período republicano prosiguió la profesionalización de la enfermería psiquiátrica, la cual progresivamente, se iba separando de la iglesia y la caridad a las que había estado vinculada durante toda la historia. Un avance, que se vio interrumpido estrepitosamente tras el comienzo de la Guerra Civil en 1936, que finalizó en 1939 con la victoria del bando nacional con el General Franco a la cabeza. Con la llegada de este al poder, la mayor parte de los logros que habían tenido lugar durante el período republicano fueron desmantelados y reorganizados. La enfermería psiquiátrica retrocedió drásticamente, pues se retomó la represión como herramienta de control en los manicomios rechazándose las mejoras en cuidados enfermeros de las últimas décadas.


A partir de ahora, cobraron mayor auge algunas de las intervenciones terapéuticas como el electroshock o las lobotomías, mientras la higiene mental se impregnó de los aspectos raciales, haciendo referencia a los hábitos e ideologías tradicionales que la raza hispana debe seguir. El nuevo régimen fundó nuevas instituciones como la Sociedad Española de Neurología y Psiquiatría, poniendo al frente de la misma a quienes eran afines al gobierno franquista, este fue el caso de Juan José Lopez Ibor y Antonio Vallejo Nájera y Ramón Sarró como psiquiatras de confianza(16)(39). El discurso de la nueva psiquiatría rechazaba los aspectos relacionados con la de antes de la guerra, y estaba íntimamente ligado a los valores que predicaban la iglesia y la dictadura. De este modo, ésta se convirtió en la herramienta utilizada por el nuevo régimen para clasificar como sanos, a quienes apoyaban la nueva ideología, y enfermos, que debían ser internados, a todo aquel que se opusiera a ella. En este contexto, la psicoterapia dejó de tener como objetivo la recuperación de la salud mental del paciente, y se le dio la función de “educación moral y espiritual del pueblo”. Así, se les guiaba por el camino del cristianismo y los valores considerados aceptables por el Franquismo, generando, que una pequeña proporción, desde un discurso eugenésico, defendiera la existencia de una “raza española”. Con el paso de los años, la derrota del Frente Nacional Socialista y la Segunda Guerra Mundial, las expresiones más radicales y las ideas eugenésicas pasaron a un segundo plano volviendo a adquirir relevancia la psiquiatría más neutral y la asistencia psiquiátrica. De esta forma, en la segunda mitad de la década de los años cuarenta del siglo pasado, algunos Organismos, como la Liga de la Higiene Mental, bajo la presidencia de Vallejo Nájera, retomaron su función después de casi diez años de inactividad(39)(40). Sin embargo, a pesar de lo descrito en cuanto al aparente reflote de la Liga, su duración fue efímera, pues únicamente colaboró en la celebración en 1954 de la Cuarta Semana de la Higiene Mental en Barcelona. Una circunstancia que permitió a España volver a incorporarse al movimiento de Higiene Mental de Europa, ingresando en la Federación Mundial de Salud Mental. En dicho evento, se consideraron las diferentes influencias de Europa en el campo de la psiquiatría, entre ellas, el Psicoanálisis de Sigmund Freud, cuyos escritos llevaban desde 1948 circulando por el país, aunque no tuvieron demasiada relevancia hasta 1954 cuando se creó la Asociación Psicoanalítica Española (40). Mientras España se encontraba sumida en lo más profundo de una dictadura, el 7 de abril de 1948, en el marco de la recién constituida Organización de Naciones Unidas (ONU), se crea la OMS, a raíz de la celebración de la Conferencia Sanitaria Internacional. Este nuevo Organismo Mundial buscaba garantizar la salud de todos los pueblos mediante la aplicación de las medidas sanitarias y sociales pertinentes, considerando la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. En 1951 España se uniría a la organización (41).


1.3 De la Enfermería Psiquiátrica a la Enfermería en Salud Mental La nueva definición de la OMS y la adhesión de nuestro país a dicho Organismo, traerá una serie de cambios que afectarán a la asistencia sanitaria y a la profesión enfermera. Uno de ellos fue la creación por R.D. del 4 de Diciembre de 1953, de la titulación de Ayudante Técnico Sanitario (ATS), unificando las ya existentes hasta ese momento de Matronas, Practicantes y Enfermeras. Una nueva denominación para los estudios de Enfermería, en la que se establecieron claras diferencias formativas en función del género, pues existían ciertas asignaturas como “Labores del Hogar” propias únicamente de las féminas y otras como ”Autopsias Médico-Legales” solo para los ATS masculinos. Además, estos se formaban en régimen externo en las Facultades de Medicina, mientras que las ATS femeninas lo hacían en Escuelas generalmente dirigidas por Comunidades religiosas, permaneciendo en régimen de internado durante los tres años de formación (42) (43). Así, mientras se asistía a la transformación mencionada en la formación enfermera, a nivel Psiquiátrico, se produce la instauración de Patronatos Provinciales de Higiene Mental y la creación de Estatutos que amparaban oficialmente el retorno de ésta a la acción. En 1955 se funda el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), el cuál absorbió las funciones de la Liga de la Higiene Mental, y volvió a relegarla a la inactividad. Es preciso mencionar, que la Liga siguió existiendo y trabajando en alguna ocasión, como en la XII Reunión de la Federación de la Salud Mental en 1959, meses antes al Año Mundial de la Salud Mental. En dicha reunión, el discurso ofrecido por Sarró, reflejaba la pérdida de fuerza de la ideología más acérrima a la dictadura y la reconducción progresiva de la higiene mental hacia el camino iniciado en el primer tercio de siglo. Una línea, en la que según indicaba el PANAP, las acciones emprendidas en dicho período, “no desmerecían de las que realizaban los países considerados como los más sensibles antes estos problemas” (Ramón Sarró) (40). El PANAP era el principal organismo público encargado de coordinar y unificar la asistencia psiquiátrica en todo el territorio español, revisando el funcionamiento de manicomios e incluso, encargándose de la formación del personal que no estuviera a la altura. Asimismo, era el responsable de la educación y la promoción de la higiene mental, a través de la organización de seminarios y charlas educativas en diferentes regiones e incluso, fue responsable de la edición de múltiples monografías de formación (44). A pesar todo ello, el PANAP contó con más de un opositor, especialmente, aquellos más afines a la ideología franquista como las instituciones privadas llevadas por órdenes religiosas, o los altos cargos más ligados al régimen como López Ibor. Además, el aumento drástico del número de ingresos en los manicomios, entre 1955 y 1963, provocó la creencia de que este Organismo no era capaz de anticiparse a los problemas y por tanto, su efectividad era muy cuestionable. . Esto, sumado a otras dificultades que tuvo para ejercer su autoridad y poder a nivel nacional, hicieron que en el ámbito práctico, no se lograran grandes cambios. Sin embargo, gracias a la vinculación del Dr Sergio Segarra, al frente de la gestión del mismo, con psiquiatras ingleses y franceses, la asistencia psiquiátrica española se vio influenciada por las políticas de Salud Pública moderna de otros países de Europa (44).


Sin embargo, y dado que el tema que estamos tratando, es la Enfermería en Salud Mental, resulta imprescindible destacar entre todos estos cambios descritos, una cuestión esencial para ésta como fue la creación de las Especialidades de los ATS, en concreto, la de ATS en Psiquiatría por el Real Decreto 3193/1970 del 22 de Octubre (46). En lo que concierne a la formación de la Especialidad de ATS Psiquiátrico, esta se desarrollará en un período de dos cursos de ocho meses en los que se impartirán entre otros, a nivel teórico, conocimientos de Psicología, Psicopatología General y Psicopatología Especial. La primera Escuela en poner en marcha la Especialidad fue la de ATS de la Facultad de Medicina de Sevilla en 1971 por Orden del 22 de Octubre. A esta le seguirían la Facultad de Medicina de Barcelona en 1972; en 1974, la Escuela de ATS Psiquiátricos del Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica, la de Las Hermanas del Sagrado Corazón y la U. Complutense en Madrid. En 1976 se pone en marcha la Especialidad en la Escuela de ATS de la Universidad de la Laguna, y dos años después, en 1978, en el marco de los recién aprobados estudios universitarios de Enfermería, se instaura la Especialidad en Vitoria y Valladolid. Finalmente, y la última en ponerla en marcha fue la Escuela de ATS de Salamanca en 1979 (45)(46). En la segunda mitad de la década de los años setenta, se sucedieron en España una serie de acontecimientos, que constituirán las bases de la reforma psiquiátrica de la próxima década, los cuales, ayudarán a la profesión de Enfermería a seguir avanzando. Estos, repercutirán directamente en el campo de los cuidados psiquiátricos desembocando en la Salud Mental tal y como la conocemos actualmente. En 1975 muere Franco, en un contexto en el que la ideología dominante durante la dictadura estaba más debilitada que nunca frente a las influencias Europeas y los movimientos anti-franquista. Poco después, y en un contexto de renovación y progreso, tuvo lugar en el ámbito de la enfermería un enorme avance sin precedentes, la incorporación de los estudios enfermeros en la Universidad mediante el Real Decreto 2128/1977 (46). Unos años después, con el objetivo de todos aquellos ATS que quisieran convalidar su título con la diplomatura pudieran hacerlo, mediante el Real Decreto 111/1980, se estableció un curso de nivelación de seis meses de duración, tras los cuales, debería realizarse un examen (47). A pesar de que el nuevo Plan de Estudios de Diplomado había supuesto un avance sin precedentes para la Enfermería española, esta titulación de Grado Medio, suponía una limitación entre otras, para el acceso a los cuerpos docentes, situación que se solventó con la Orden de 13 de diciembre de 1978 sobre habilitación de títulos para impartir docencia. La legislación mencionada exponía, que “excepcionalmente, y en defecto de titulación académica correspondiente, a personas competentes para que puedan impartir enseñanzas aunque no posean la titulación que se les exige para el nivel universitario” (48)(49). Una vez solventado parcialmente el asunto de la docencia, quedaban pendientes otros temas a tratar como era el de las Especialidades. Por ello, en 1981, se comenzó a trabajar en la adecuación de etas a la nueva titulación de Diplomado, lo finalmente se plasmó en el Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, por el que se reguló la obtención del título de Enfermero Especialista (50).


Por otro lado, otro de los hechos que tendrían una repercusión esencial en el campo enfermero y en los cuidados psiquiátricos fue el desarrollo en 1978 de la Conferencia organizada por la OMS en Alma-Ata, Kazajistán. En la misma se sentaron las bases de la Atención Primaria y supuso la liberación de los enfermos mentales de los manicomios. Con estas nuevas perspectivas, una recién instaurada democracia en nuestro país, una nueva Constitución, surge una demanda de la población de encontrar un nuevo destino para los enfermos psiquiátricos crónicos fuera del manicomio. Un movimiento liberador al que se fueron sumando numerosos hospitales de algunas provincias de Galicia, Barcelona, Sevilla, y Madrid (51)(52). En 1982, el nuevo gobierno socialista se planteó la necesidad de crear un Sistema Nacional de Salud, que asegurase las mejores condiciones a los ciudadanos, respondiendo además a los planteamientos de la OMS, “un estado completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Por tanto, un Sistema, que debía asegurar el abordaje integral de la salud del ser humano, lo que indudablemente incluía la Salud Mental. Este hecho, constituye un hito histórico para los enfermos mentales cuya atención venía dependiendo de la beneficencia, de los ayuntamientos o diputaciones provinciales desde el RD del 3 de Julio de 1931, o de carácter privado. El Real Decreto mencionado quedará derogado por la de la Ley 13/1983 de Reforma del Código Civil, y la asistencia a enfermos mentales se incluirá dentro de los servicios financiados por la seguridad social como el resto de la sanidad, lo que constituye el primer paso hacia la Salud Mental (53)(54). Los cambios expuestos se harán verdaderamente realidad con la promulgación de la Ley General de Sanidad de 1986, que en su Artículo 20, dedica cuatro párrafos a la Salud Mental l(55). De este modo, con una nueva concepción y una legislación que la ampara, tiene lugar la Reforma Psiquiátrica en España. A partir de aquí, se establece la denominación de Salud Mental y toda aquella persona, dentro del en el territorio nacional, que sufra algún tipo de trastorno o enfermedad mental y necesite asistencia, tendrá acceso a los servicios sanitarios de forma gratuita, a cargo del Estado. A esto se unieron las modificaciones del Código Civil para asegurar, que se respetaran los derechos de los pacientes psiquiátricos en caso de internamiento (56). La nueva legislación en materia sanitaria de nuestro país, también traería cambios en el rol de los enfermeros en Salud Mental, máxime, cuando años atrás, en 1977, la Enfermería había alcanzado el estatus universitario, un paso decisivo para que se diera la transición de Enfermería Psiquiátrica a la Enfermería en Salud Mental. El primer paso en este sentido, fue el nuevo Plan de Estudios de Diplomado de 1977, en el que se aprecia un cambio conceptual muy importante al aparecer por primera vez, la asignatura de “Enfermería Psiquiátrica”. En este sentido, un paso decisivo fue la renovación del Plan de Estudios por RD 1466/1990 del 30 de octubre. En el mismo, se produce un cambio sustancial en la denominación de la materia, ahora “Enfermería Psiquiátrica y de Salud Mental”, especificándose además, “Salud mental y modo de vida. Atención de enfermería de salud mental al individuo, familia y comunidad. Aspectos psiquiátricos de los cuidados de enfermería” (57).


Este cambio de nomenclatura, fue entre otras cosas, una consecuencia de la ya aludida Reforma Psiquiátrica, ya que el mensaje de integración en la comunidad y no discriminación que promulgaba la misma, requería de un abordaje diferente, por lo que los cuidados enfermeros, deben adecuarse a esta nueva realidad. Ahora, y a diferencia de lo que venía haciendo la psiquiatría, identificando lo diferente como patológico y tratando de transformarlo en busca de la homogeneidad, la Salud Mental, sin necesidad de reprimir lo diferente, se centra en encontrar el equilibrio integrando todas las diferencias (58). El último paso, en la conformación de la Enfermería en Salud Mental, vendrá de la mano del desarrollo efectivo de las Especialidades. Estas, a pesar de la redacción del Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, ya mencionado en este trabajo, este no se hizo efectivo hasta diez años después, cuando en la Orden Ministerial del 24 de Junio de 1998 se estableció el Plan de Estudios y las primeras Unidades Docentes de lo que fue denominado Enfermería en Salud Mental. En dicha Orden se establece, que la formación de Enfermero en Salud Mental durará un año con un mes de vacaciones. El programa formativo constará de 1645 horas totales, de las que entre 428 y 460 deben ser de carácter teórico, correspondiendo las demás a período de residencia en un hospital. No obstante, y a pesar de haberse aprobado la legislación descrita, la Enfermería en Salud Mental tuvo que esperar hasta el nuevo milenio, concretamente, hasta el 2005, para que su implantación en la práctica fuera una realidad (59) (60).


CAPÍTULO 2: Cuidados enfermeros y Salud Mental: Un binomio cardinal. 2.1 Enfermería y Salud Mental en el Siglo XXI El nuevo milenio comenzó, como mencionamos anteriormente, con el establecimiento definitivo en la praxis, tras una larga prórroga, de la Enfermería en Salud Mental mediante el RD 450/2005, de 22 de abril, sobre Especialidades de Enfermería. Estas, a partir de este momento, se establecen como formación postgrado mediante el sistema de Enfermero Interno Residente (EIR), instaurándose las siguientes: Enfermería de Salud Mental; Enfermería Familiar y Comunitaria; Enfermería Geriátrica; Enfermería Obstétrico-Ginecológica; Enfermería del Trabajo; Enfermería Pediátrica; Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos, y se suprimen las hasta entonces existentes de ATS (43)(61)(62). En la actualidad, la oferta de plazas de la Especialidad Enfermera de Salud Mental es de 193, distribuidas en diferentes Comunidades Autónomas. A pesar de ello, a día de hoy, no en todas los Unidades de Salud Mental del país se exige ésta para ocupar una plaza en un servicio de este tipo, de manera, que solo en algunas, como El País Vasco; Galicia; Cantabria; Murcia; Aragón; Extremadura e Islas Baleares, existen puestos de trabajo definidos para esta Especialidad y por lo tanto, una bolsa de trabajo específica para la misma (63). Cuando habían transcurrido tres años del Decreto de Especialidades, y como consecuencia de la integración de los estudios universitarios en el Espacio Europeo de la Educación Superior, se implantan los estudios de Grado en Enfermería mediante la publicación de la Orden CIN/2134/2008 “por la que se establecen los requisitos para la verificación de los títulos universitarios oficiales que habiliten para el ejercicio de la profesión de Enfermero” (64). Esta, venía precedida por la Ley 44/ 2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) mediante la que se establecían las funciones enfermeras y por el RD 1393/2007 por el que se organiza la Ordenación de las Enseñanzas Universitarias Oficiales (65). A partir por tanto de la Orden CIN, se instituye un plazo de tres años, hasta el 2010, para que cada una de las Escuelas que imparten formación en Enfermería se puedan adaptar a los nuevos requisitos que entrañan los nuevos estudios de Grado. Este es sin duda, un hecho sin precedentes, por fin, las enfermeras podían acceder a los estudios de Master y Doctorado, como el resto de la Comunidad Universitaria, y se solucionaba el tema ya mencionado relacionado con la docencia y sobre todo, la función investigadora ya no sería un escollo. Y mientras se producían estos hechos trascendentales para la Enfermería, la Salud Mental, a pesar de los importantes avances de los que hemos venido hablando, y otros muchos, que no alcanzamos a abordar, avanzaba la reforma psiquiátrica. Con ella, en términos generales, se logró el objetivo principal, trasladar la atención psiquiátrica del hospital al exterior integrándola en la comunidad y ajustándola al ciclo vital en el que se encontrara la persona.


Sin embargo, aunque la Reforma Psiquiátrica ha dado sus logros, hay que matizar algunos de los problemas que han ido surgiendo. Uno de ellos, es la desigualdad en la atención a los pacientes mentales en las distintas Comunidades Autónomas, como consecuencia del carácter descentralizado de nuestro Sistema Nacional de Salud, ya que son estas, de manera individual, quienes tienen la responsabilidad de gestionar los recursos y servicios. Por otro lado, las ventajas que se predicaban sobre la Atención Primaria como mayor diversidad de los cuadros a tratar, zonificación de la asistencia y los recursos, trabajo en red socio-sanitaria apoyado en el contexto, enfoque rehabilitador y de mantenimiento en la Comunidad, atención individualizada y trabajo en equipo, han tenido una interpretación diferente en cada de ellas. y por lo tanto, unos resultados mejores o peores en función del lugar. Por tanto, las medidas desinstitucionalizadoras, no se han acompañado de un plan administrativo común, lo que conlleva notables diferencias tanto en la atención hospitalaria como ambulatoria a los pacientes mentales. Además, tampoco existe una definición común de conceptos como Hospital de Día, Unidad de Rehabilitación; Centro de Salud Mental o estancia hospitalaria. Por tanto, aunque existan planes de actuación similares entre varias Comunidades Autónomas, la forma en la que cada lo aplica en los Centros, y los indicadores que utilizan para evaluar los resultados, son distintos, lo que sin duda, determinará el grado de éxito del plan (52)(66). De este modo, esta gran variabilidad hace que la atención en Salud Mental tenga mayor éxito en unas zonas de España que en otras (67). Por otro lado, la instauración tan repentina de un nuevo marco sanitario provocó la falta de un pacto de Estado o algún tipo de documento, por el cuál todas las Comunidades se comprometan a tener como objetivo final la preservación de la salud de los habitantes. Esto, provocó, que en muchas ocasiones, los intereses económicos fueran los que movieron las actuaciones políticas en materia de sanidad, escorando el gasto público sanitario no hacia el beneficio público, si no a la atención privada. Algunas medidas, como la redacción del Informe Abril o la Ley 15/1997 sobre la habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, contribuyeron a este movimiento, aunque también se instauraron posteriormente otras iniciativas destinadas al beneficio social, como la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (68)(69). La Ley referenciada, apoya a aquellas personas que se encuentren en situación de dependencia mediante ayudas no necesariamente económicas. Los criterios de inclusión dependen del grado de dependencia, dando mayor prioridad a los más severos, ajustando además el tipo de ayudas. Al año siguiente además, se aprobó el Real Decreto 615/2007, de 11 de mayo, por el que se regula la Seguridad Social de los cuidadores de las personas en situación de dependencia (70).


Pero, unos años después de la implantación de la Ley de Dependencia, y como consecuencia de la mala planificación y la crisis económica de nuestro país, comenzaron a aparecer grandes problemas de aplicación. Esto se debió, a que tanto la Administración del Estado, como la Autonomía correspondiente y los propios beneficiarios, responsables de la financiación, también se vieron afectados por la situación económica. Una circunstancia que dificultó la cobertura de la ley, alargando las listas de espera y dejando a muchas personas dependientes sin ninguna ayuda. En el 2012, el Partido Popular en el gobierno, firmó el RD 20/2012 del 13 de julio, mediante el cual, modificaba los niveles de dependencia dejando sin cobertura a los usuarios menos dependientes y aumentando el copago a quienes si les cubría. Por otro lado, la inclusión de los cuidadores informales en la seguridad social aprobada en 2007 fue derogada, impidiéndoles normalizar su trabajo como profesión a quienes así lo deseaban (71)(72). A lo relatado has aquí, hay que añadir, el papel de las grandes empresas farmacéuticas, que han tratado por todos los medios de imponer un modelo reduccionista, que olvide los factores emocionales y la dimensión social del paciente para centrarse únicamente en la esfera biológica. De este modo, se relegó la asistencia sanitaria a la mera prescripción y administración de medicamentos para satisfacer los intereses de dichas compañías (56). Un ejemplo claro de la dudosa efectividad de las últimas medidas de promoción de la independencia y autonomía para los pacientes psiquiátricos se puede apreciar, en un el artículo de la Asociación Española de Psiquiatría en el que se compara, el modelo de atención comunitaria a estos pacientes entre 2008 y 2014. En el mismo, puede observarse, que la calidad asistencial de este sector ha empeorado en estos seis años debido a que, los principios destinados a asegurar la continuidad, accesibilidad, autonomía, comprensibilidad, equidad, recuperación personal, responsabilidad y calidad de los cuidados, se han visto mermados en su totalidad (73).

2.2 La Salud Mental en el marco de la crisis económica La situación de crisis económica que sacudió a nuestro país años atrás, ha repercutido en todos los ámbitos e indudablemente el sanitario y por tanto, en la Salud Mental. En los últimos doce años, la tasa de desempleo en España ha pasado de ser un 8% en 2007 a alcanzar un 27% en 2012, fecha, a partir de la cual comenzó a disminuir, hasta un 16,3%, última cifra de Enero de 2018. A pesar de esta disminución del paro, los puestos de empleo son mayoritariamente temporales, y los salarios aumentan a un ritmo menor del que han ido aumentando los impuestos, por no mencionar, que las pensiones tanto por jubilación como por incapacidad, han disminuido. Este contexto de angustia económica se ha traducido en empeoramiento de la calidad de vida de la población general, y por lo tanto una mayor incidencia de enfermedades mentales (74)(75).


Un claro ejemplo de lo expuesto queda patente en las cifras del 2015, en las que se aprecia, que el 5,2% de la población española había sufrió una depresión en ese año. Además, esta es la primera causa de discapacidad entre el grupo de edad de 15 a 44 años, y se espera, que para 2030, lo sea en todos los grupos de edad. Por tanto, un asunto más importante, no solo por las pérdidas económicas que generan, sino por las humanas, lo que indudablemente es mucho más preocupante. Por otro lado, no puede perderse de vista, que un 4,1% de la población española sufrió algún trastorno relacionado con la ansiedad. Una patología que sufren mundialmente más frecuentemente las mujeres, un 4,6%, mientras que entre los hombres la incidencia es de un 2,6% (76). Además, según el Instituto Nacional de Estadística, la tasa de suicidios en España también está en aumento, situándose en 3910 muertes en 2014, habiendo aumentado un 19% desde el comienzo de la crisis económica, lo que sitúa esta problemática, como la primera causa de muerte no natural del país (77). A lo anteriormente relatado hay que añadir, que paradójicamente, según la Agencia Española de Medicamentes y Productos Sanitarios, el consumo de ansiolíticos, tranquilizantes y antidepresivos en general se ha disparado, habiéndose triplicado la tasa de consumo entre el año 2000 y el 2013 (78). Esto se debe en parte, a que una gran parte de las personas que sufren estos síntomas deciden no acudir a consulta o incluso automedicarse. Se calcula, que aproximadamente el 20% de la población que acude a atención primaria sufre de algún trastorno depresivo, y tan sólo el 50% de éstos, reciben tratamiento. Más aún, de los pacientes que consumen estos fármacos, únicamente el 28% cumplen correctamente con tratamiento pautado (79). Así, de los datos expuestos se deduce, que no sólo la situación de crisis económica influye estas patologías, sino también, que existe un gran problema en el sistema sanitario. Es importante tener en cuenta, que la Atención Primaria es la principal responsable de detectar este tipo de enfermedades, puesto que los profesionales de este ámbito pueden conocer en profundidad al paciente y su entorno. Aunque también es verdad, que uno de los principales, sino el principal factor, a la hora de ofrecer unos cuidados de calidad, es la motivación del profesional y que esto se ha visto afectado por los recortes en sanidad. Por desgracia, el dinero invertido por el estado en el gasto público sanitario ha disminuido año a año desde 2009 hasta 2014, provocando el empobrecimiento de las condiciones laborales, repercutiendo directamente sobre la calidad asistencial (80)(81). Esta reducción de financiación, provocó que los hospitales se vieran bajo la necesidad de adoptar el paradigma gerencialista, transformando la gestión del hospital en la de una empresa. Este cambio provocó, que los términos monetarios tomaran el protagonismo por encima de los resultados en calidad asistencial. De este modo, se enfocaron los incentivos para aquellos profesionales que “trabajaban barato”, haciendo que procedimientos terapéuticos no medibles como la conversación, empatía o educación no se vieran reflejados. Esta invisibilidad de los trabajadores frente a los gestores, está suscitando una pérdida de importancia en la asistencia sanitaria lo que sin duda, afecta a la relación enfermero-paciente (82)(83).


La tendencia que acabamos de referir, es especialmente preocupante en el ámbito de la Salud Mental pues, si bien el trato constituye la base de cualquier cuidado enfermero, en lo que concierne a los pacientes psiquiátricos, adquiere un papel relevante. En este campo, la palabra, el diálogo y la escucha activa, son herramientas imprescindibles en el binomio enfermero-paciente. Asimismo, hay que tener en cuenta, el carácter crónico que suele acompañar a estas patologías, algunas de ellas incurables como la esquizofrenia, donde la enfermera, no sólo ofrecer cuidados integrales con un trato humano basado en la empatía y la comprensión, sino que también, debe conocer el ambiente en el que el paciente desarrolla su vida. De éste modo, las intervenciones de cuidados, no solo van dirigidas al paciente, sino también, a educar a las personas más cercanas a él, ya que son estas con las que más tiempo convive, por lo que deben estar mínimamente formados para saber actuar en caso de una descompensación o cualquier otro imprevisto (84).

2.3 Los Nuevos Retos de la Enfermería en Salud Mental Es un hecho que, en términos generales, los sujetos que padecen alguna patología mental, especialmente si se trata de una grave tal como la esquizofrenia, bipolaridad o trastorno de la personalidad, no son vistos con buenos ojos por la población de a pie. Ésta estigmatización desafortunadamente, alcanza incluso al personal sanitario que, no sólo la pueden llegar a sufrir, sino que además, pueden ser partícipes en ella. En muchas ocasiones, médicos o enfermeros, tienden a menospreciar el sufrimiento o las preocupaciones de los pacientes por el simple hecho de que no vengan acompañados por una sintomatología física, con frases tan frecuentes como, “sólo tiene que relajarse” o “no tiene nada”. Igualmente, cuando un paciente acude a un centro sanitario por un problema que nada tiene que ver con una patología psiquiátrica, si los profesionales se percatan de algún problema de este tipo en su historial clínico, esto, puede repercutir en el trato. El estigma, no solo afecta a los pacientes psiquiátricos sino también a la profesión enfermera y a la medicina, ya que la especialidad de psiquiatría es de las menos elegidas, y además es común escuchar la denominación peyorativa de “loquero”, o frases como “están más locos que a los que curan” en torno a ellas.(85)(86) Así pues, a pesar de haber liberado a los pacientes psiquiátricos de los manicomios en los que se encontraban, a día de hoy nos encontramos con un viejo obstáculo que debemos sortear para que dichos pacientes se integren por completo en nuestra sociedad. La estigmatización hacia el enfermo mental, a pesar de que han pasado más de cinco siglos, la población general sigue percibiendo a éstos enfermos como peligrosos, de poca confianza y no deseables en general (66). Igualmente, otros de los problemas a los que los Enfermeros de la Salud Mental tienen que hacer frente es la importancia que están cobrando los trastornos dismórficos corporales (TDC), las adicciones a las nuevas tecnologías, o el consumo de drogas especialmente, entre la población adolescente.


En lo que concierne a los TDC, estos hacen referencia a una constante y excesiva preocupación de la persona acerca algún defecto físico de su cuerpo, a pesar de que en muchas ocasiones, este sea imperceptible o incluso inexistente. Su aparición suele estar vinculada estrechamente con una baja autoestima, y han cobrado fuerza en la actualidad debido a la evolución de los cánones de belleza en los últimos treinta años. Una circunstancia que está ligada a las imágenes ideales de belleza y poco realistas, que promueven los medios de comunicación a través de los spots publicitarios, películas o series. (89)Es común, que aquellos que lo sufren, padezcan también depresión (75% prevalencia), ansiedad o fobia social (35% prevalencia), consuman drogas (30%-50% de prevalencia), y otras patologías tales como trastornos de la personalidad. En 2013 se estimaba, que entre un 0,5% y un 0,7% de la población general sufría este trastorno, y un 3% de la población psiquiátrica siendo además más común entre mujeres que hombres, y con mayor frecuencia entre la población joven (87)(88). La problemática que acabamos de describir puede desembocar en Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA). Así, el DSM-5, un 2,7% de la población de EEUU sufren algún tipo de TDC. En cuanto a España, estudios de 2007 y 2008 respectivamente muestran, que un 5,3% de las mujeres entre 12 y 21 años están afectadas por este trastorno, mientras que entre la población masculina del mismo rango de edad, la proporción de personas afectadas sería del 0,48% y 2,72% (90). Por otro lado, hay que considerar el avance de las Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC), lo que ha supuesto una serie de ventajas y logros que caracterizan este nuevo siglo XXI, pero también, han conllevado problemas y trastornos entre aquellos individuos que no le dan el uso correcto. La creación de las redes sociales ha supuesto una gran novedad en la forma de relacionarse e interaccionar con otras personas, aunque es muy común, que los individuos más inseguros e introvertidos se valgan de ellas para evitar el contacto directo, agravando aún más sus problemas de fobia social, y constituyendo un problema realmente grave. Éstas personas suelen utilizar la plataforma para crearse un perfil falso o modificar el suyo, hasta alcanzar el que deseaban en su vida real, aferrándose a esta falsa realidad y tratando de vivir a través de ella sin salir de su cuarto (91)(92). En línea con lo anterior, hay que considerar las adicciones que también pueden desarrollarse hacia juegos, especialmente, aquellos con una gran disponibilidad, como los MMORPG o juegos de rol online, los cuáles, al igual que las redes sociales, proporcionan una realidad alternativa en la que vivir. En 2012, se estimaba que el 8,42% de usuarios de videojuegos sufrían una adicción a los mismos, sin poner énfasis en el tipo de juego, pero si remarcando, que la mayor parte eran hombres y generalmente adolescentes (93). Otro fenómeno bastante común entre la población joven y que está aumentando alarmantemente son los casos de acoso, ya sea directamente mediante el bullying, o a través de la pantalla de un móvil o un ordenador, es decir, ciberbullying. Con respecto al primero, la incidencia del bullying en España se ha ido incrementando desde 2004, denunciándose en 2015, hasta 573 casos (94).


En cuanto al Ciberbullyng, quien lo sufre, no tiene la posibilidad de cortar con el acoso ni siquiera cuando se aleja de aquellos que lo realizan, pues éstos se valen de mensajes de texto, correos, publicaciones en redes sociales denigrantes, y otras vías, para mantener los ataques incluso, cuando la víctima se encuentra en un entorno seguro como su domicilio. Puede decirse, que tanto en este caso, como en el del bullyng, el motivo principal por el que se elige una víctima es por ser diferente al resto, ya sea en referencia a su físico, sus gustos o su forma de ser. Casi un tercio de éstas víctimas se lo oculta a sus padres, y en muchas ocasiones pasa desapercibido porque se perciben como “cosas de críos” y no como el verdadero problema que supone (95). A pesar de que el bullying es mucho más frecuente entre jóvenes que entre adultos, existe una variante del mismo denominado mobbing, el cual cursa con unas características similares al primero, con la diferencia de que tiene lugar en el ámbito laboral y los acosadores, en lugar de otros niños, son compañeros de trabajo. Según un estudio realizado en una Universidad de Cádiz en 2017 entre el personal de enfermería, un 88% de la muestra de población reconocía haber sufrido en algún momento de su vida laboral algún tipo de acoso o similar (96). Asimismo, otro de los grandes problemas a tener en cuenta, es un alarmante auge es el consumo de drogas entre los adolescentes como el alcohol, el tabaco y el cannabis, seguidas de los hipnosedantes, de los que ya hablamos anteriormente, y la cocaína. La edad de inicio en el consumo de estas sustancias se mantiene estable en el tiempo, siendo en torno a los 16 -17 años para las dos primeras, y entre los 18-19 años la tercera. También es preciso destacar, que los 21 años es la edad de inicio en el consumo de cocaína, y los 31 años de los hipnosedantes sin receta. Por último añadir, con respecto a las drogas, que el consumo de cocaína y cannabis, ha seguido una evolución similar a la de otras sustancias ya referenciadas. Así, el 6,6% de la población reconoce haber consumido cannabis en los últimos 30 días, y el 1% cocaína, cifras, que se corresponden con las de finales del siglo pasado. Aunque hay que remarcar, que al inicio de este milenio, tuvo lugar un repunte en su consumo, para estabilizarse nuevamente en los últimos diez años. En todo caso, es interesante destacar, que excepto los consumidores de heroína, se percibe en el resto, un mayor grado de concienciación sobre lo que supone el uso de estas sustancias, lo que se refleja, en el alto número de ellos que acuden a un centro sanitario buscando ayuda. Sin duda, una cuestión que podría haber influido en que el número de defunciones por consumo de sustancias psicoactivas en España se haya reducido progresivamente hasta el día de hoy (97).


CONCLUSIÓN

A lo largo de este trabajo ha podido percibirse, que los cuidados enfermeros al paciente psiquiátrico han estado presentes desde sus inicios, aunque si bien es verdad, estos se han desarrollado en el marco de una atención que los cánones médicos de la época centraron en la reclusión. Sin embargo, esto ha cambiado drásticamente, fundamentalmente desde las últimas décadas del siglo pasado, y gracias esencialmente a la consideración holística de la persona y su inclusión dentro del Sistema Sanitario, como un paciente más, lo que permite, que actualmente, las intervenciones de cuidados tengan un enfoque integrador. El paradigma en Salud Mental está cambiando, y el perfil de paciente que acude a los Centros sanitarios cada vez tiene menor componente de “locura” tal y como la hemos conocido hasta ahora, y sí de factores estresantes de la vida cotidiana como preocupaciones laborales, estrés del cuidador o duelos patológicos (98). Una serie de problemáticas a las se añaden otras como las derivadas del uso inadecuado de las nuevas tecnologías, el acoso o los TDC. Por otro lado, el ya obsoleto modelo biomédico está siendo sustituido por un nuevo centrado en la integración, la continuidad de cuidados y la prevención de la enfermedad. Esto viene representado por la relevancia que en los últimos años ha cobrado la promoción de la salud, como puede verse reflejado en el informe de la OMS en 2003 “Fomento de la Salud Mental” (99). Aun así, y a pesar de estar recogidas en los Planes de Atención del Enfermo Mental, como el establecido por el Organismo mencionado, esto no quiere decir que se cumplan (100), a pesar de ser un aspecto especialmente importante, pues a diferencia de lo que sucede en otros ámbitos, la enfermedad mental genera un estigma y una discriminación, que dificulta realmente la autonomía e independencia del paciente en la sociedad. Sin duda, también es importante reflexionar sobre las dificultades para establecer una relación terapéutica eficaz, imprescindible en todo proceso de cuidados, aún más, en área de la Salud Mental. No deja de ser una cuestión preocupante, máxime, cuando desde hace décadas se viene demostrando, que la conversación, la escucha activa, el afecto y la comprensión, constituyen la base del proceso enfermero. En definitiva puede decirse, que si bien es verdad, que en los últimos años se han conseguido grandes logros para los enfermos mentales, la complejidad del mundo que nos rodea ha hecho resurgir e incluso incrementar problemáticas como el suicidio o la depresión, emergiendo otras como el bulliyng o el ciberacoso. Como ha podido apreciarse, los profesionales enfermeros en Salud Mental tienen por delante numerosos retos, uno de ellos, que se haga efectivo el reconocimiento de su Especialidad, ya que las características y peculiaridades de los cuidados a los pacientes mentales requieren de una formación específica. En todo caso, el conocimiento de su trayectoria histórica, de los problemas a los que ha enfrentado en el pasado y los que afrontan en el presente, nos permiten intuir algunos de los que se avecinan en el futuro. Aunque lo importante, es que los cuidados se enfoquen no a paliar síntomas y solucionar diagnósticos, sino a la persona integrando todas sus dimensiones.


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EN SALUD MENTAL: DE LA RECLUSIÓN A LA INTEGRACIÓN