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guia de estudio
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1. Conseguir y mantener el peso ideal2. Mantener al paciente libre de síntomas3. Conseguir un crecimiento y desarrollo normales4. Conseguir una evolución normal de un embarazo5. EVITAR LA APARICIÓN Y PROGRESIÓN DE LAS COMPLICACIONES CRÓNICAS
OBJETIVOS DEL TX DE LA DM2
ACTIVIDADES PARA EL AUTOCUIDADO
Conocimiento de las metas de control
Automonitoreo de la glucosa sanguínea
Adherencia al tratamiento
Cambios en el estilo de vida:
Suspensión del tabaquismo
Alimentación saludable
Actividad física
TX DE LA DIABETES
GLUCOSA CAPILAR PREPRANDIAL
70-130 mg/dL
GLUCOSA 2 HORAS POSTPRANDIAL
Sangre total: < 180 mg/dL
METAS DE CONTROL
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
La fracción de la hemoglobina que se glucosila
Normal: < 5.7 %Meta en DM: < 7 %
METAS DE CONTROL
Glucosa promedio = HbA1c x 28.7 - 46.7
Colesterol total
< 200
Colesterol-LDL < 100
Triglicéridos < 150
Colesterol-HDL > 45 hombres
> 55 mujeres
Control metabólico
Tensión arterial: 140/80
METAS DE CONTROL
DietaEjercicio
Monoterapia HO
MezclaTx combinado
Insulina
TRATAMIENTO
Dieta:• Calorías de acuerdo a peso ideal• 50 a 60% de carbohidratos <10% simples• 15% de proteínas• 25 a 35% de lípidos
TRATAMIENTO DE LA DM 2
TRATAMIENTO DE LA DM 2
CALORÍAS / KG DE PESO IDEAL
Actividad HOMBRES MUJERES
baja 25 20normal 30 25alta 35 30
Peso ideal = (Estatura)2 x IMC deseado (19 a 24.9)
Aeróbico15 a 30 min 3 a 5 veces/semana45 a 60 min 5 a 7 veces/ semana2 horas después de alimentos10 minutos de calentamiento10 minutos de enfriamiento
TRATAMIENTO DE LA DM 2
AUTOMONITOREO
AUTOMONITOREO
Fecha Antes desayuno
2 h después
Antes comida
2 h después
Antes cena
2 horas despues
3:00 AM
70 - 130 -180 70 - 130 - 180 70 - 130 -180
FIJAR METAS INDIVIUDALES DEPENDIENDO DE:EDAD, CO-MORBILIDADES, COMPLICACIONES
¿¿Cómo escoger entre los Cómo escoger entre los diferentes hipoglucemiantesdiferentes hipoglucemiantes
orales?orales?
¿¿Cómo escoger entre los Cómo escoger entre los diferentes hipoglucemiantesdiferentes hipoglucemiantes
orales?orales?
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
SulfonilureasBiguanidas Miglitidas
TiazolidinedionasInhibidores de la 1 G
Inhibidores de la DPPIV
GLP1 miméticos
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
?Depende de :
• Tipo de paciente y sus co- morbilidades• Mecanismo de acción del hipoglucemiante oral• Efectos secundarios del hipoglucemiante oral
GLUCOSA
la producción hepática de glucosa la resistencia a la insulina la síntesis de acidos grasos la oxidación de ácidos grasos la síntesis de triglicéridos peso
BIGUANIDAS
USOS CLINICOS• DM tipo 2 + obesidad• Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV• Hígado graso por resistencia a la insulina• SOP por resistencia a la insulina• Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina
BIGUANIDAS
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
• Síntomas gastrointestinales: dolor abdominal, anorexia, meteorismo y diarrea• Acidosis láctica
• Está contraindicado en pacientes con otras causas de diarrea y en pacientes con riesgo de acidosis láctica (in- suficiencia renal, hepática, cardiaca.• No usar con CCr < 30 ml/min.
BIGUANIDAS
SULFONILUREAS Y NO SULFONILUREASSULFONILUREAS Y NO SULFONILUREAS
SULFONILUREASSULFONILUREASTolbutamidaCloropropamidaGlibenclamidaGlipizidaGliclazidaGlimepirida
NO SULFONILUREASNO SULFONILUREASRepaglinida (derivado del ácido benzoico)Nateglinida (derivado de la fenilalanina
AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINAAUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA
SECRETAGOGOS
SECRETAGOGOS
Sulfonilureas Glinida o metiglinidas
Primera generación tolbutamida cloropropamida
Nateglinida
Segunda generación glibenclamida glipizida gliclazida
Repaglinida
Tercera generación glimepirida
SECRETAGOGOS
Sulfonilureas Glinidas o metiglinidas
Pacientes delgados o en su peso
Combinada con metformina para alcanzar metas
Mismas que SU
Alergia a SU
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
HipoglucemiaAumento de peso (2 a 5 kg)RashHiponatremiaEfecto disulfiram
SECRETAGOGOS
PIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONAPIOGLITAZONA Y ROSIGLITAZONA
Mejoran el efecto de la insulina
TIAZOLIDINEDIONAS
TIAZOLIDINEDIONAS
USOS CLINICOS• DM tipo 2 + obesidad• Intolerancia a la glucosa + GAA + FR CV• Hígado graso por resistencia a la insulina• SOP por resistencia a la insulina• Infertilidad x SOP por resistencia a la insulina
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
Aumento de pesoEdemaAnemiaEdema pulmonarInsuficiencia cardiaca LDL (rosiglitazona) morbilidad CV (rosiglitazona)
CONTRAINDICACIONES
IC clase II, III y IV Disfunción hepática
TIAZOLIDINEDIONAS
Disacáridos
monosacáridosmonosacáridos
1Gabsorción
bacterias
2 monosacáridos RETARDAN ABSORCIÓN DE GLUCOSA
INHIBIDORES DE LA 1 GLUCOSIDASA
HbA1c: 0.5 a 1%
INHIBIDORES DE LA 1 GLUCOSIDASA
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
GASTROINTESTINALESDistensión abdominalMeteorismo FlatulenciaDiarrea
CONTRAINDICACIONESSx de malabsorción intestinal,colón irritableDisfunción hepática o renalseveras.
INHIBIDORES DE LA 1G
INCRETINAS
• Efecto potenciador de la secreción de la insulina• Hormonas gastrointestinales
GLP1 (células L )
GIP (células K)
Son rápidamente degradados por la DPPIV
ExenatidaLiraglutida: Efecto mimetizador del GLP1
Se une al receptor del GLP1Aumenta la secreción de insulinaRetrasan vaciamiento gástricoDisminuyen secreción de glucagonDisminuyen el apetito
TRATAMIENTOS NUEVOS
GLP1 es rápidamente degradado por la DPP IVLa exenatida es resistente a la DPP IV
Sobre A1c: 0.7 a 1.1%
INCRETINAS
Exenatida y liraglutida son de aplicación SC
Efectos secundarios
• Plenitud postprandial• Náusea• Disminución del apetito• Reducción de peso• Pancreatitis
INCRETINAS
Inhibidores de la DPP IV
DPP IV: dipeptidil peptidasa tipo IVEnzima encargada de la degradación del GLP 1
Los inhibidores de la DPP IV permiten la accióndel GLP1, es decir, aumentan la secreción de insulina
Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptinaTab 100 mg: dosis de 50 a 100 mg/día.Efecto sobre A1c: 0.5 a 1%
SISTEMA DE INCRETINAS
Dieta
Ejercicio
Monoterapia
Mezcla
Tx combinado
Insulina
?SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIATNES % REDUCCION Hb A1c
Sulfonilureas 1.5 a 2
Biguanidas 1.5 a 1.8
Tiazolidinedionas 1.5
Glinidas 1.5 a 2
GLP1 miméticos 0.9 a 1.1
Inhibidores de la DPPIV 0.9
Inhibidores de la 1-glucosidasa
0.5
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
DIETA + EJERCICIO
Metas síMetas no
obeso delgado
BIGUANIDA SULFONIUREA
Metas no
Metas sí
continuar
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Metas no
MEZCLAS SU + BG
Metas sí
TX COMBINADO HO día Insulina noche
Continuar
Metas no
INSULINA
SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Chan JL, Abrahamson MJ. Mayo Clin Proc 2003; 78:459-467.
Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo
HbA1c < 7% HbA1c 7 a 8 % HbA1c > 8 %
Monoterapia con biguanida
Añadir secretagogoo tiazolidinediona
Añadir tiazolidinedionao secretagogo
No metas No metasNo metas
Insulina con o sinhipoglucemiantes
Dieta, ejercicio, educación y automonitoreo
HbA1c > 9%
2 hipoglucemiantesBiguanida + secretagogoBiguanida + TiazolidinedionaHO + insulina
Insulina basalo preprandial oambas
Cheng YY A. CMAJ 2005; 172(2):213-26.
Llegar a metas de control
TRATAMIENTO INTENSIVO