Encare tipo de IAEEstamos frente a un/a pber o adolescente deaos, escolarizado o no, cursando nivel acorde o no, de MSEC con NF constituido porCon AF de y AP de(tal suceso vital estresante). Presenta un cuadro agudo o crnico, centrado en la esfera del humor (con una historia en dos tiempos o no), grave por las repercusiones que ha generado. Consulta actualmente por episodio que interpretamos como IAE, siendo este una urgencia psiquitrica que requerir internacin inmediata. Anlisis semiolgico.Comenzaremos analizando el evento actual por su gravedad y urgencia debiendo luego analizar la sintomatologa previa, etapa del desarrollo, contexto familiar y social en que se inscribe este acto.En primer lugar definimos la conducta suicida como el comportamiento autoagresivo que evoca la voluntad conciente y deliberada de darse muerte. (IAE: accin u omisin voluntaria por la cual un individuo pretende darse muerte a s mismo sin lograrlo). Esta se describe como un espectro de acciones con el fin de darse muerte, que van desde las conductas de riesgo, ideacin suicida, gestos suicidas, hasta el IAE y el suicidio. Destacamos que en nios y adolescentes la intencionalidad es difcil de evaluar, dado que el concepto cabal de muerte es evolutivo y no siempre constituye el fin del intento, lo cual no le quita gravedad. La OMS define el parasuicidio, que no toma en cuenta la intencionalidad suicida sino el riesgo vital. Por tanto, aunque en este caso refiere que su intencinera (dormir y olvidar sus problemas), esto no cambiara nuestra conducta. En cuanto al METODO destacamos que no tiene relacin directa con la intencionalidad, la gravedad (letalidad objetiva vs letalidad subjetiva), ni con la posibilidad de reiteracin. Sabiendo que todo IAE es un gesto grave que traduce importante sufrimiento. La paciente consulta (o es trada)hs luego de(ingesta de tales frmacos). Describir o preguntarnos como los obtuvo, de quien eran, conocimiento de efectos, cantidad ingerida, ingiri todo o dejo algo, etc. maniobras en DEP. Siendo la ingesta de frmacos el mtodo utilizado ms frecuentemente sobre todo por las mujeres (mas grave si hay poliingesta y asociacin con OH), los hombres usan mtodos mas violentos, como ahorcamiento, precipitacin, armas, siendo mas traumtico cuando menor es la edad. Los mtodos mas traumaticos y desorganizados caracterizan frecuentemente a los adolescentes mas perturbados. El acto publico puede hablar de rasgos histrinicos. la reiteracin habla de la determinacin. Como MOTIVO encontramos(pelea con el novio) sabiendo que este es el motivo aparente (relaciones interpersonales conflictivas en gral con personas significativas), que actua como desencadenante, siendo generalmente eventos menores o frecuentes que en un momento de vulnerabilidad pueden actuar como precipitantes. Siendo el motivo real o latente ms difcil de evaluar, que buscaremos identificar en la evolucin. Teniendo en cuenta que el IAE es una conducta multideterminada. La mayora de los pacientes no expresa directamente el deseo de muerte al menos en la primera entrevista, apareciendo verbalizaciones como querer dormir. Sabemos que se describen multiples significados psicopatolgicos de la tentativa suicida, como huida, duelo, reunin, revancha tras un abandono, castigo, venganza, chantaje, sacrificio o juego. Siendo el juego, la huida y el chantaje particularmente frecuentes en adolescentes. Impresiona presentar un mecanismo impulsivo, siendo el mas frecuente en menores de 15 aos, caracterizado por el paso al acto propio de la adolescencia, traduciendo una baja tolerancia a las frustraciones, y una falla en la mentalizacin, con imposibilidad de elaboracin psquica. Definimos la impulsividad como el paso al acto sin mediar pensamiento ni medir consecuencias para s ni para otros, con incapacidad de inhibir la respuesta primaria generando una mas adaptativa. La PLANIFICACION previa, las precauciones para no ser descubierto nos hablaran de mayor intencionalidad y gravedad. De todas maneras investigaremos un SD PRESUICIDARIO, que es un cambio en el funcionamiento en das o semanas previos: abandono del liceo, ruptura en relaciones sociales, accidentes repetidos, quejas somaticas, ideas suicidas (pensamientos sobre la muerte autoinflingida), inhibicin de la agresividad hacia el otro, demuestra sentimiento de desesperanza. Esto le imprime gravedad al cuadro. Sabemos que las ideas de muerte estn presentes en los adolescentes normales. Puede verse tambin una ambivalencia, teniendo por un lado deseo de morir o daarse y por otro de ser ayudado o protegido.REPERCUSIONES orgnicas y ambientales: flia, amigos, pares. Describirlas o preguntarnos, si no hay datos. Puede entenderse el IAE como un intento desesperado por restablecer una relacin con los dems. Es frecuente el rechazo la indiferencia o la agresin hacia el adolescente. RECTIFICACION: destacamos que se angustia o no con el relato. Sabemos que la no rectificacin del acto le imprime gravedad, si bien es frecuente que en las primeras entrevistas no rectifique. Lo trabajaremos durante la internacin, siendo un criterio para el alta. Es un criterio de gravedad, es necesario un acompaante a permanencia. RECIDIVA en el primer ao es de 30 a 50%, a los 10 aos es 1 a 2%, principalmente aumentada en prepuberes o adolescentes con IAE. Este es el primer IAE en esta paciente (si hubo otros, describirlos).En suma. Todo IAE es un acto grave, destacndose como elementos de mayor gravedad: pasicopatologia de base, planificacin, precaucin, la no rectificacin, recidiva, sd presuicidario, conductas de riesgo, ideas de muerte, datos significativos del mtodo, no hay motivo aparente. No constituye un diagnostico ni es un gesto aislado sino un importante sntoma de gravedad.Terreno.El IAE se da en una paciente que presenta sntomas de humor depresivo dad por (con una historia en dos tiempos o no), de de evolucin, coincidiendo con(tal suceso vital estresante). Definimos depresin como un estado animo bsico, esperable durante el desarrollo, que se presenta frente a la prdida o frustracin, que se torna patolgico cuando se vuelve persistente, y desadaptativo, afectando el funcionamiento del individuo. Lo diferenciamos de la depresividad del adolescente caracterizada por momentos de afecto depresivo limitados, puntuales, de los cuales se desprende fcilmente y del duelo, siendo este un mecanismo necesario y esperable, con sntomas depresivos, que permite elaborar una perdida, con varias etapas: shock, negacin, ira, tristeza, aceptacin. Lo que define que sea patolgico es la entidad de la sintomatologa de cada etapa, el estancamiento en una etapa, y que no se pueda mantener cierta capacidad de disfrute en algunas actividades. El sd depresivo en esta paciente se expresa en distintas reas: (diferenciar lo crnico de lo agudo)A nivel cognitivo: dificultad en la concentracin, ideacin suicida, de culpa, embotamiento, dificultad para proyectarse en el futuro. La desesperanza se destaca como sentimiento de la etapa final del proceso que lleva a la conducta suicida asi como predispone a otras conductas de riesgo (consumo de sustancias). A nivel somatico: quejas somaticasA nivel comportamental: apata, astenia, clinofilia, inhibicin psicomotriz, anhedonia, rabietas, peleas, agresividad, transgresionesA nivel afectivo: tristeza, minusvala, soledad, culpa, desamparo, irritabilidad, llanto fcilSntomas de humor en mas? Hipersexualidad, verborragia..Repercusiones.Destacamos que ha tenido repercusiones en las Conductas BasalesSueo: insomnio de conciliacin y/o mantenimiento, parasomniasAlimentacin: apetito oscilante, pte delgada en la entrevistaEn lo acadmico: bajo rendimiento, abandono escolarEn lo social: tiene o no amigos, establece o no confianza con ellos. En lo familiar: cambio de roles, psicopatologa materna, madre disponible, ven a la paciente, su sintomatologa, preocupacin en los padres o no.Esta sintomatologa es dede evolucin (en 2 tiempos o no), destacndose su intensidad ya que generado repercusiones, marcando el IAE un cambio en el funcionamiento previo traduciendo un importante sufrimiento.En lo ansioso: no vemos elementos de sintomatologa ansiosa, indagaremos en la evolucin por la frecuente asociacin y la importancia a nivel pronstico.De su HL se destaca multiples perdidas, EVE reales o percibidos asi por el paciente.AP: conductas de riesgoAF: psicopatologasDF: flia monoparental, inversin de roles, disponibilidad materna, mltiples perdidas, estresores crnicos, sucesos vitales estresantes en la familia, vnculos, psicopatologa materna, depresin materna es un FR mayor para psicopatologa en la paciente. Dificultad en la puesta en palabras de las emociones, falla en la comunicacin familiar, tendencia a la accin y expresin comportamental de conflictos, rol del paciente en el NF. Apego. Espejamiento. Referentes? Modelos internalizados? Disfuncin familiar. Quien cuida a la paciente?Agrupacion SD: sd depresivo: sntomas ms el IAESd conductualSd ansiosoDiagnostico positivo:Por estar frente a una adolescente deaos que presenta un cuadro centrado en la esfera del humor, crnico, con sntomas depresivos descriptos que se presentan la mayora de los das, la mayor parte del da, desde hace mas de 1 ao, sin perodos prolongados de remisiones y que ha generado repercusiones y malestar; basndonos en la clasificacin multiaxial del DSM IV TR, en el eje I hacemos diagnostico de trastorno distmico.Adems por presentar en el ltimo tiempo un aumento de la sintomatologa que representa un cambio con respecto a la actividad previa, con gran malestar, en el que se inscibe un IAE, agregamos en el eje I el diagnstico de Trastorno depresivo mayor, constituyendo una depresin doble. En el eje II inferimos buen NI, basndonos ensabiendo que el dg es clnico y paraclnico. No tenemos datos acerca de rasgos de la personalidad, no esta en oportunidad de evaluar ninguno de estos aspectos. O rasgos de personalidad border, histrinica, obsesiva, antisocialEje III repercusiones orgnicas del IAE, alimentacinEje IV problemas a nivel del grupo primario de apoyo. Disfuncin familiar, Redes de apoyo sociales, MSECEje V funcionamiento descendidoDDDuelo: por tiempo de evolucin y sobre todo por la entidad de la sintomatologa, que excede ampliamente el proceso de duelo. TBP: no podemos descartar inicio de TBP si bien ahora no lo planteamos por desconocer AF y por la ausencia de sntomas de humor en mas. Estaremos atentos a la evolucin (30% de nios y adolescentes lo desarrollan). (Consumo de sustancias: no explica el cuadro ni aparece en la historia pero indagaremos en la evolucin siendo importante en una adolescente con distimia.)Diagnostico dinmico gentico.El suicidio es la 3ra causa de muerte en jvenes luego de los accidentes en nuestro pas. Es mas fr en mujeres.El IAE es un evento multicausal, transnosogrfico, con FR propios, en este caso la paciente presenta (trast del estado de animo (y otros trast psiq como ansiedad, comport perturbador, de la pers, consumo), sentimientos de desesperanza, baja autoestima, dif en la resolucin de problemas, locus externo de control, adolescencia, el abuso de sustancias, IAE previos, factores ambientales: problemas en la familia, falta de comunicacin con los padres, AF trast del EA en la madre, AF suicidio, fallecimientos en la familia, repeticin escolar, que no trabaje ni estudie, disponibilidad de armas de fuego en el hogar, SVE, AS). La intencionalidad es difcil de evaluar, sabiendo que el concepto de muerte se adquiere a lo largo del desarrollo, siendo alrededor de los 7 aos cuando se comprende la irreversibilidad de la misma, luego se agrega el concepto de universalidad para al final de la adolescencia aceptar la propia muerte, siendo este concepto aun frgil en la adolescencia, y como dijimos es de importancia valorarlo para evaluar la intencionalidad. A ello se suma el egocentrismo adolescente lo que puede obnubilar la capacidad de juicio. El IAE ocurre frente a la incapacidad del aparato psquico de hacer frente a determinada situacin, con incapacidad de elaboracin psquica y paso al acto. El significado es la bsqueda de un cambio en el ambiente, demostrando sus necesidades de esta manera. Es el ltimo recurso frente a una situacin desbordante para el paciente, una forma muy rigurosa que debemos modificar mediante el tratamiento. La depresin es multifactorial, de etiologa epigenetica, donde se combinan factores genticos, biolgicos, y psicosociales interactuando todos estos entre s.En cuanto a los factores genticos, estn bien determinados, teniendo un riesgo mayor los nios con padres con depresin. Tambin se demostr mayor concordancia en gemelos monocigoticos que dicigoticos. En este caso(madre deprimida). Para la realizacin de un IAE los factores genticos tambin son importantes, nos gustara indagar mas en este aspecto. En cuanto a los factores biolgicos, hay una hipofuncionalidad de los sistemas de neurotransimision de serotonina, dopamina y NA principalmente. Esto tambin se asocia al riesgo de conducta suicida. Tambin existen cambios neuronedocrinos donde interviene el eje HH suprarrenal, el eje tiroideo y la hormona del crecimiento.En cuanto a lo neuroanatomico, se vio una hipofuncin de la corteza prefrontal izquierda y el sistema lmbico gracias a estudios de neuroimagen.En cuanto a los factores psicosociales, son importantes en el primer EDM, mas que en los posteriores, el estrs que acompaa el primer EDM produce cambios en el cerebro que lo harn mas susceptible a los posteriores. Se destaca la depresin materna como FR para psicopatolgia, por una doble via, gentica y ambiental, por presentarse como una figura poco disponible emocionalmente con dificultad en la captacin de seales de sus hijos y para responder adecuadamente a ellas. Influyen tambin como desencadenantes los EVE.. En nuestra paciente encontramos multiples FR como perdidas, SVE, estresores crnicos, madre no disponible, pelea con su novio? (o motivo aparente del IAE). Existen distintas teoras que intentan explicarla: Psicoanaltica: la depresin comienza como reaccin ante la prdida real o fantaseada con la consiguiente internalizacin de ira, agresividad y culpa, existiendo una alteracin en la representacin de s. Si bien dicha perdida no es causa necesaria ni suficiente para la depresin, debiendo existir una vulnerabilidad individual y ambiental como facilitador. Conductual: plantea la extincin de la conducta normal por falta de reforzamientos positivos, instalndose la conducta depresiva que es perpetuada por reforzadores externos (de otros) o autoreforzamiento. Desesperanza aprendida. Cognitivo: aprendizaje por imitacin de modelos de la triada cognitiva de la depresin: percepcin negativa de si, del mundo y del futuro (Beck). Esta sintomatologa asienta en una paciente atravesando a la adolescencia, periodo crtico del desarrollo, donde se producen cambios emocionales, fsicos, cognitivos y sociales que rompen con el equilibrio previo y producen una reorganizacin del aparato psquico. Se describe como la segunda etapa de separacin-individuacin, donde hay una necesidad de independencia con renuncia a la seguridad y proteccin de los padres, lo que genera angustia. Se produce una crisis de autoridad y de identidad, una bsqueda de modelos identificatorios y vinculares fuera del hogar, lo que coloca al adolescente en una situacin de vulnerabilidad donde frustraciones pueden llevar al paso al acto, como en este caso donde la paciente recurre a un IAE porexisten tambin mltiples duelos como el del cuerpo del nio, la vida del nio y la idealizacin de los padres, que asociadas a otras perdidas que ha tenido la paciente, comopueden actuar como factores precipitantes del IAE.Paraclinica. Escalonada, valorando oportunidad. Biolgico: consulta con pediatra para valoracin de las repercusiones fsicas del IAE, con hemograma, FyEH, perfil lipidico, glicemia, ionograma (oxcarbamacepina da hiponatremia). Valoracin general y nutricional, solicitaremos adems perfil tiroideo para descartar hipotiroidismo que puede causar o agravar episodios depresivos (hiper en ansiedad). Valoracin en vistas al tratamiento farmacolgico si damos reguladores del humor.Psicolgico: en la evolucin valorando oportunidad solicitaremos consulta con psiclogo psicodiagnostica, con tcnicas proyectivas, valorando mundo interno, recursos, mec afrontamiento, etc. Interconsulta con psiquiatra de adultos para la madre. Social: informe de profesores para valorar relacionamiento con pares y autoridades, rendimiento acadmico actual y previo.Consulta con asistente social para valorar situacin familiar y extender redes de apoyo (segn MSEC). Tratamiento.Estamos frente a una emergencia psiquitrica por lo cual no se retrasara el inicio del tratamiento, que ser multidisciplinario, dirigido a la paciente, la familia y el entorno. Se hospitalizara con acompaante a permanencia. Tendr como objetivo proteger a la paciente de s misma y del entorno, crear un espacio de introspeccin dndole sentido al intento suicida.Estar basado en entrevistas psiquitricas diarias diagnosticas y teraputicas, durante la internacin siendo fundamental generar un vnculo de confianza con la paciente y su familia que posibilite la comprensin del IAE, el trabajo con la flia y el posterior seguimiento. Se intentara ordenar roles y generar cambios en el ambiente, trabajar en la disfuncin familiar y otros FR de conducta suicida. Lineamientos de manejo a los padres. Favorecer la capacidad de mentalizacion, habilitando otros recursos y mecanismos de afrontamiento. Prevenir recidivas!Higiene del sueoSe iniciara ISRS siendo los frmacos de primera lnea para el tratamiento de estos trastornos, conociendo sus efectos adversos, como ser: gastrointestinales, cefalea, activacin conductual, insomnio y el riesgo de aumento de la ideacin suicida en adolescentes y de viraje a la mana, al que estaremos atentos, sabiendo que FR para esto son: inicio precoz de la depresin, inhibicin psicomotriz, AF de TBP??, AP de viraje a la mana con otros psicofrmacos. Iniciaremos con fluvoxamina por efectos sedativos y menor riesgo de virajee inicio de accin breve? comenzando con dosis bajas de 25mg/da en la noche aumentando progresivamente la dosis segn respuesta clnica y tolerancia, a largo plazo, mnimo 6 meses. (aumento del riesgo de iae en que edades es??) Sabiendo que los ISRS tienen un inicio de accin de aprox 4 semanas, podremos agregar en este periodo, BZD como alprazolam, iniciando con 0,25mg, supervisando ef adversos, sabiendo que son principalmente cognitivos y de dependencia, por lo que se usaran a corto plazo. Respuesta paradojal hasta que edad es?? Hay autores que plantean reguladores del humor: como topiramato (anorexigeno, es mas antidepresivo), di DPA, oxcarbamacepina, que pueden usarse en lugar de o antes de los ISRS. La quetiapina tambin tiene efecto antidepresivo.Evaluaremos psicoterapia en la evolucin, sabiendo que hay multiples corrientes segn el caso.Previo al alta ser fundamental la rectificacin, asi como asegurar el apoyo del entorno, manejo de la medicacin, explicar importancia de continuar tratamiento, concurrir a los controles pautados.Evolucin y pronstico:Sin TTO: El IAE es un FR mayor para repetir el IAE en el primer ao y para el suicidio en 10 aos. Tiene una alta tasa de recidiva. EDM tiene la posibilidad de evolucin a TBP en adultos. Es fundamental el tratamiento dirigido a los pares y hermanos dado que es un importante FR de IAE en ellos. Con TTO: farmacolgico y psicoterapia, si bien estamos frente a un cuadro grave, con mltiples FR, esperamos evolucin favorable. Es importante la adhesin al tratamiento (destacar si abandono previamente el tto).FBP: MSEC aceptable, redes sociales, si conto el IAE es un FBP porque comenz a poder poner en palabras lo que le esta pasando.FMP: falta de redes sociales, ausencia paterna, depresin materna, FR del IAEEn suma.Hemos visto una adolescente de aos que ingresa por que catalogamos como IAE, en el contexto de sintomatologa (depresiva), donde hicimos diagnostico de (depresin doble), que planteamos intervencin inmediata por ser una urgencia psiquitrica con internacin, psicofarmacologa, y en la evolucin psicoterapia, que planteamos con una buena adherencia al tto un pronstico favorable.