8/17/2019 Encuesta de Salud y Empleo Fondeadora
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Año 2015
CUESTIONARIO SALUD Y EMPLEO PARA PERSONA FÍSICA CON O SIN
ACTIVIDADEMPRESARIAL, APODERADOS Y/O REPRESENTANTES LEGALES DE
PERSONAS MORALES
1.
¿ Padece (o a padecido), o le han diagnosticado o recibido
tratamiento médico y/o quirúrgico por padecimientos delcorazón,
hipertensión arterial, venas, pulmones, sistema nervioso,
cerebro, esófago, estómago, riñones, vesícula
biliar,próstata, convulsiones, parálisis, paraplejia, cáncer,
tumores, diabetes, o en general alguna enfermedad, afección o
lesión
grave ?
_______________________________________________________________________________________
2.
¿Tiene programada alguna cirugía dentro de los próximos tres
meses, que impliquen hospitalización por más de 72 horas?
___________________________________________________________________________________________________
3.
¿Se le ha comunicado que tiene SIDA o que es portador del virus
de inmunodeficiencia adquirida?
___________________________________________________________________________________________________
4.
¿Tiene incapacidad total y permanente o mal formaciones
congénitas o alguno de sus familiares en primer grado ?
___________________________________________________________________________________________________
5. ¿Fuma ?_____________ Si es afirmativo, ¿fuma más de
siete cajetillas a la semana? _____________________________
6.
Por su ocupación, ¿Está expuesto a sustancias químicas
peligrosas, radiaciones, armas de fuego, explosivos, maquinaria
pesada
(relacionada con la construcción o la minería)?
______________________________________________________
7. ¿Practica profesionalmente, boxeo, lucha, toreo, buceo,
alpinismo paracaidismo, charrería, ala delta,
motociclismo,motonáutica o automovilismo profesional?
_______________________________________________________________
8. ¿Antecedentes en su familia de cáncer, diabetes,
tuberculosis o hepatitis? _____________________________________
9. Responda si tiene tatuajes y cuál es su tipo de sangre?
______________________________________________________
10.
Si fuese necesario un estudio médico (sin costo y a su
domicilio) para la aseguradora que lo va a proteger, tendría usted
algún
problema?
_________________________________________________________________________________________
Sobre su empleo…
a. ¿Tiene un contrato de trabajo por tiempo indefinido y
en el cual se establezca una jornada de trabajo de tiempo completo?
Si
no es así, detalle sobre su fuente de ingresos.
______________________________________________________________
b.
¿Es usted una persona políticamente expuesta?
____________________________________________________________
c.
¿Ha trabajado ininterrumpidamente al menos 24 meses inmediatos y
anteriores a la fecha de inicio de esta solicitud?
____________________________________________________________________________________________________
d.
¿Ha sido o esta, afianzado, sindicalizado o indiciado en algún
proceso jurídico? ___________________________________
_________________________________________________________
NOMBRE DEL (LA) SOLICITANTE BAJO PROTESTA DE DECIR
VERDAD
Conforme a los estipulado en los artículos 7, 8, 9, 10, 11 y 47
de la ley sobre el contrato de seguro, he declarado todos los
hechos a que se refiere este consentimiento (y/o
solicitud), tal y como los conozco o debería conocer en el
momento de suscribirlo. Así mismo, estoy informado que la
inexactitud o f alsedad en las declaraciones realizadas,
respecto de los hechos importantes, para la apreciación del ri
esgo que se pregunta, podrían originar la pérdida del derecho a las
indemnizaciones que se deriven del certificado
que se expida basado en las declaraciones anteriores. Para todos
los efectos legales que pueda contener este consentimiento, declaro
bajo protesta de decir verdad que todas
las respuestas contenidas en las mismas, las he dado
personalmente, son verídicas y están completas, reconociendo que
las declaraciones contenidas en la presente,
constituyen la base del contrato de seguro, recibiendo a cambio,
los beneficios que se derivan del mismo. Hago constar que me
enterado detenidamente de las condiciones
generales que se anexaran a la póliza que en su caso expida la
compañía aseguradora contratada y que otorgo de manera expresa, mi
conformidad, aceptando las obligaciones
que las mismas me imponen como asegurado. Así mismo autorizo al
personal médico asignado para que realicen estudios, diagnósticos,
estudios de laboratorio y de gabinete,
mi historial de clínica completa o todo aquello que pueda ser
útil para l a evaluación correcta de mi estado de salud o
enfermedades anteriores. Corriendo a cargo de di chos
profesionistas, la salvaguarda del secreto médico.
