7/21/2019 Encuesta Diabetes Hipertension

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Datos de Identifcacin del Usuario

Apellidos y Nombre _________________________________________________ Edad ________ Sex

_________DireccinExacta_______________________________________________________________________________Parroquia____________________ Municipio ____________________________ Estad_____________________Nivel de Educacin ______________________ Profesin _______________________ Estado Civ_____________

Sabe usted cuales son los factores de rieso para sufrir de !ipertensin y Diabetes Si ___No ____Nombre " #actores de $ies____________________________________________________________________

Antecedentes Familiares

%besidad&nfarto del miocardio en menores de '( a)os!ipertensin arterialDiabetesColesterol y trilic*ridos altosC+ncerEnfermedades mentalesSuicidio

Enfermedades pulmonaresEnfermedades renalesEnfermedades reum+ticas

Factores de Riesgo Personales

,-iene usted Diabetes No ___ Si ___ Desde .ace cuantos a)os ____ -ratamiento Si ___ No __Cual ___________,-iene usted !ipertensin Arterial No ___ No Sabe ___ Si ___ Desde .ace cuantos a)os ___-ratamiento Si ___ No ___ Cual Cuale___________________________________________________________________________,!a tenido infartos al cora/n o anina de pec.o No ___ No Sabe ___ Si ___ Desde .ac

cuantos a)os ____ -ratamiento Si ___ No ___ Cual Cuale___________________________________________________________,!a tenido usted durante aluno de sus embara/os Diabetes 0estacional Si ___ No ___ !accuanto ___________ ,!a tenido usted durante aluno de sus embara/os !ipertensin ArteriaSi ___ No ___ !ace cuanto ___________,Cuando fue su 1ltimo control de Colesterol y -rilic*ridos ____________________ -oma al1-ratamientoNo ___ Si ___ Cual ______________ No sabe nada de su colesterol y trilic*rido__________________________

Asociacin Cient23ca 4niversitaria de Estudiantes deMedicinaDespista5e de !ipertensin y Diabetes Mellitus#actores de $ieso para Enfermedades CrnicasDe enerativas6

Quienes

Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%____Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%____Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%____Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%____

Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%____Si ____ No ____ M ____ P ____ ! ____%

7/21/2019 Encuesta Diabetes Hipertension

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,4sted #uma No ___ Si ___ desde .ace cuantos a)os ______ cuantos ciarrillos al d2a ____sabe que fumar es malo para su salud No ___ Si ___ que .a .ec.o para de5ar de fuma_____________________________________,$eali/a usted actividad f2sica reular proramada al menos tres veces por semana7 No __Si ___ cual _________,Consume alco.ol No ___ Si ___ Diario ___ 8arias veces a la semana ___ #ines de semana__otros ___________,Area Sal a sus comidas lueo de servidas No ___ Si ___ Siempre ___ de ve/ en cuando __

una ve/ al d2a _____,Padece usted de dolores de cabe/a No ___ Si ___ Cada Cuanto _____________ que tom___________________,Sufre de mareos No ___ Si ____ Cada Cuanto ________ sufre de sofocones No ___ Si ___ CadCuanto ________,Padece Polidipsia No ___ Si ___ Polifaia No ___ Si ___ Poliuria No ___ Si ___ p*rdida de PesNo ___ Si ___ ___

Presin Arterial7 Sist _____ D2ast _____ mm!6 Peso ____ 96 -alla ____Cm6 &MC ____ CAbdominal ____0licemia Capilar _____ %tros