Upload
luiszapata
View
217
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ñkjklñjlkjlk
Citation preview
ENCUESTA DE SALUD
APELLIDOS Y NOMBRES: BOCANEGRA CAMPOS ALVAROFECHA DE NACIMIENTO: 1966 04 DE MAYO N° DNI:
TALLA: 1.7 PESO: 80 NIVEL SOCIO ECONÓMICO: Alta
VIVIENDAAGUA POTABLE: SI NO TIPO DE INSTALACIÓN: Instalación General
ELECTRICIDAD: si NO INTERNET si NO ¿BAÑO CONECTADO AL DESAGUE GENERAL?
Preguntas Muy Buena Buena¿Cómo considera su estado de salud actual?¿Cómo considera su salud en relación al año pasado?
¿Sufre de alguna enfermedad? SI NO ¿Qué clase de enfermedad?
¿Toma permanentemente algún medicamento? SI NO ¿Qué medicamento?
¿Ha estado hospitalizado alguna vez? si NO ¿En los últimos 6 meses ha estado hospitalizado?
¿Ha sido operado alguna vez? si NO ¿Escriba por qué razón, si fuera el caso?
¿Fumó Ud. Alguna vez? si NO ¿Con qué frecuencia? todos los dias
¿Sus padres están vivos? si NO ¿De que fallecieron? Escriba la cuasa
¿Sufre de hipertensión arterial? SI no ¿Sufre de diabetes mellitus? SI
¿Ha sufrido de alguna enfermedad cancerosa? SI NO ¿Ha recibido transfusión de sangre?
¿Por qué razón, recibió transfusión de sangre de ser el caso? no recibio
¿Tiene alguna enfermedad congénita? SI no ¿Qué enfermedad?
¿Usa lentes? SI no ¿Se ha medido alguna vez la vista? si NO
¿Es Ud. sordo o ha disminuido la audición? SI NO ¿ha recibido medicamentos por más de 3 meses?
En los últimos 15 días ha padecido de:
Dolor de huesos, columna, articulacionesDificultad para dormirDolor de garganta, malestar general, tosTos por más de 15 díasDolor de cabezaDolor de oídosDolor De MuelasFiebreRonchas En La PielProblemas Digestivos: Diarreas, Dolor De EstomagoTobillos HinchadosAhogos, Dificultad RespiratoriaCansancio Sin Causa AparenteTristeza, falta de apetito, sin razón aparenteVómitos, nauseasMolestias UrinariasAlgún Accidente, Golpe, CorteQuemadurasAlgo adicional que desea añadir sobre su salud:
RESPONDA LAS SIGUIENTES INTERROGANTES RELACIONADAS AL ESTADO SALUD TITULAR Y CONYUGUE (APLICABLE A LOS HIJOS SOLO EN EL CASO DE PADECER ENFERMEDADES CRONICAS)
Si y abandone mis actividades
Especificación Descripción
MUJERES (16 - 45 AÑOS)
¿Ha estado embarazada?¿Cuántas veces ha estado embarazada: escriba¿Ha sido cesareada?¿Está actualmente embarazada?¿Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?
HOMBRES (55 AÑOS O MAS)¿Tiene dificultades para orinar?¿Sufre de la próstata?
Especificación Alimentación
Carnes rojas (res)Carnes blancas (pollo)PescadoHuevosEmbutidosViscerasVerduras verdesVerduras: papa, yuca, camoteMenestras: frejoles, lentejasArroz, pastasFrutasPanMantequilla, margarinasLeche fresa, envasadaCafé, te
3 o más veces x día
1 a 2 veces x día
OTROS TITULAR, CONYUGUE E HIJOS
ENCUESTA DE SALUD
BOCANEGRA CAMPOS ALVARO25805983 GENERO: F Masculino
Medio Alta medio Medio Baja Baja Muy Baja
VIVIENDACamión Cisterna Otros
¿BAÑO CONECTADO AL DESAGUE GENERAL? si NO
Buena Regular Mala Muy Altaxx
¿Qué clase de enfermedad? Presion alta
¿Qué medicamento? Errigor
¿En los últimos 6 meses ha estado hospitalizado? SI no
¿Escriba por qué razón, si fuera el caso? Derrame cerebral
todos los dias
fallecio mi papa de canser
no ¿Sufre de cáncer? SI no
¿Ha recibido transfusión de sangre? SI no
no recibio
¿tiene presión alta en el ojo? SI no
¿ha recibido medicamentos por más de 3 meses? SI NO
No he padecido
xx
xxx
xxxx
xx
xxxxx
xx
RESPONDA LAS SIGUIENTES INTERROGANTES RELACIONADAS AL ESTADO SALUD TITULAR Y CONYUGUE (APLICABLE A LOS HIJOS SOLO EN EL
abandone mis actividades
Si y no abandone mis actividades
Descripción SI NO¿Ha estado embarazada?¿Cuántas veces ha estado embarazada: escriba¿Ha sido cesareada?¿Está actualmente embarazada?¿Sufre o ha sufrido de miomas, prolapso uterino?¿Tiene dificultades para orinar? x¿Sufre de la próstata? x
nunca
xx
xx
xx
xxxxxxxxx
3 a 6 veces x semana
1 a 2 veces x semana
1 a 2 veces x mes