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7/26/2019 ENCUESTA SOCIODEMOGRAFICA.xlsx
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I TEMA DE GE TIN DE EGURIDAD Y ALUD EN EL TRABAJO
NIT 900.690.075 - 6 I TEMA DE GE TIN DE EGURIDAD Y
ALUD EN EL TRABAJO
NIT 900.690.075 - 6
Encuesta sociodemogrfica
Nombre Completo: __________________________________________
Lugar de nacimiento:
________________________________________
Residencia actual:
__________________________________________________
Edad: ____
Estado civil:________________________
Sexo M__ F__
N de hios: _____________________________
N de personas !ue viven en su casa: _________________
Nivel de estudio su"o:
primaria___ bachillerato ___ tecn#logo ___ universitario___
ninguno____ otros __________________
Nivel de estudio de su parea:
primaria___ bachillerato ___ tecn#logo ___ universitario___
ninguno____ otros __________________
$cupaci#n su"a:
___________________________________________________
$cupaci#n de su parea:
___________________________________________________
% cuanto asciende sus entradas econ#micas mensualmente&
______________________
'Esta a(iliado a alguna entidad prestadora de salud& S)___
N$___ C*%L&
__________
'Su(re o ha su(rido alguna en(ermedad grave& S)___ N$___
C*%L&
____________
Cuantas veces ha estado embara+ada: _______________________
% !ue edad tuvo su primer parto: __________________________
'Manea alg,n tipo de plani(icaci#n (amiliar& S)___ N$___
C*%L&
____________
Si la respuesta anterior es N$ diga 'por!ue&
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NIT 900.690.075 - 6 I TEMA DE GE TIN DE EGURIDAD Y
ALUD EN EL TRABAJO
NIT 900.690.075 - 6
Encuesta sociodemogrfica
Nombre Completo: __________________________________________
Lugar de nacimiento:
________________________________________
Residencia actual:
__________________________________________________
Edad: ____
Estado civil: ________________________
Sexo M__ F__
N de hios: _____________________________
N de personas !ue viven en su casa: _________________
Nivel de estudio su"o:
primaria___ bachillerato ___ tecn#logo ___ universitario___
ninguno____ otros __________________
Nivel de estudio de su parea:
primaria___ bachillerato ___ tecn#logo ___ universitario___
ninguno____ otros __________________
$cupaci#n su"a:
___________________________________________________
$cupaci#n de su parea:
___________________________________________________
% cuanto asciende sus entradas econ#micas mensualmente&
______________________
'Esta a(iliado a alguna entidad prestadora de salud& S)___
N$___ C*%L&
__________
'Su(re o ha su(rido alguna en(ermedad grave& S)___ N$___
C*%L&
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Cuantas veces ha estado embara+ada: _______________________
% !ue edad tuvo su primer parto: __________________________
'Manea alg,n tipo de plani(icaci#n (amiliar& S)___ N$___
C*%L&
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NIT 900.690.075 - 6
Si la respuesta anterior es N$ diga 'por!ue&
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