PROGRAMA DE SALUD OCUPACIONAL

MIXTRANSYASUNI S.A.CLAVE:

Fecha: 05/05/15

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJOVersin: 01

ENCUESTA SOCIO DEMOGRFICAPgina 1 de 2

Esta encuesta es annima y se realiza con el fin de conocer el perfil socio demogrfico de cada trabajador o colaborador de MIXTRANSYASUNI S.A.Favor llenar cada tem de manera clara y vers, marcando con una X o escribiendo la repuesta en las partes sombreadas, segn sea el caso; de ello depende la importancia y el uso de esta informacin para implementar polticas, programas y/o campaas en beneficio de sus colaboradores.

Fecha: ___________________________________

GNEROMasculino Femenino

ESTADO CIVILCasadoSolteroUnin LibreDivorciadoViudo

Cuntos hijos tienen?Cuntas personas dependen econmicamente de usted?

Quines?

EDAD (En aos)18-2526-3536-4546-5556-6566-75ms

ESCOLARIDADPrimariaSecundariaTcnicoTecnlogo

UniversitarioOtroCul?

CONTRATOFijoTrmino DefinidoOrden Prestacin de Servicios

TemporalOtroCul?

AFILIADO IESSNoSiDesde cundo? (Fecha)

VIVIENDAArriendoFamiliarPropiaOtroCul?

ZONAUrbanaRural

NACIONALIDADNoSiCul?

AfroMestizoMulatoBlancoOtro

ORIGENProvinciaCantn

ParroquiaComuna

LUGAR RESIDENCIAProvinciaCantn

ParroquiaComuna

Fecha

TIEMPO LIBREOtro TrabajoAgricultura/pescaRecreacin/deporte

EstudioNingunoOtro

SALUDVacunacinSalud OralExmenes de Laboratorio

Exmenes MdicosNingunoOtro

Le han diagnosticado alguna enfermedad?NoSi

Est medicado?NoSiCul?

Fuma?NoSiPromedio

Consume Alcohol?NoSiFrecuenciaSemanalQuincenal

MensualOcasional

Practica deportes?NoSiCul?

FrecuenciaSemanalQuincenal

MensualOcasional

INSTRUCTIVO:

GNERO: Marcar con una X la casilla que corresponda.ESTADO CIVIL: Marcar con una X la casilla que corresponda.Cuntos hijos tienen? Colocar el nmero en la casilla sombreada.Cuntas personas dependen econmicamente de usted? Colocar el nmero en la casilla sombreada (Incluye al cnyuge, a los hijos y alguna otra persona que est en relacin de dependencia directa, sea que viva con ustedes o no).Quines? Enliste segn categora, no tener en cuenta nmero; por ejemplo: padre, madre, hermanos, sobrinos, nietos, etc.EDAD: Marcar con una X la casilla del rango de edad que le corresponda.

ESCOLARIDAD: Se refiere al nivel de escolaridad. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.CONTRATO: Se refiere al tipo de contrato o relacin laboral que tiene con la Compaa. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

AFILIADO IESS: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la fecha de afiliacin en la parte sombreada.

VIVIENDA: Se refiere al tipo de vivienda donde vive. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

ZONA: Se refiere a la zona donde est ubicada su vivienda. Marcar con una X la casilla que corresponda.

NACIONALIDAD: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

ORIGEN: Se refiere al lugar donde naci. Escriba la informacin en la parte sombreada.LUGAR RESIDENCIA: Se refiere al lugar donde vive actualmente y la fecha desde que vive ah (este tem no aplica, si el lugar de origen y el de residencia es el mismo) Escriba la informacin en la parte sombreada.

TIEMPO LIBRE: Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

SALUD: Se refiere si ha participado en actividades de salud realizado por la compaa. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

Le han diagnosticado alguna enfermedad? Marcar con una X la casilla que corresponda.Est medicado? Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

Fuma? Si marca Si, el promedio se refiere al nmero cigarrillos que fuma en el da. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

Consume Alcohol? Se refiere al consumo de alcohol, no importa la cantidad (Una copa o vaso). La frecuencia se refiere a la frecuencia en que se toma esa copa o ese vaso. Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

Practica deportes? Marcar con una X la casilla que corresponda y escriba la repuesta en la parte sombreada.

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