Endocrino y Nutricion

8/9/2019 Endocrino y Nutricion

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MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

EL INTERNISTA

Editores

Manuel Ramiro H

Alberto Lifshitz G

José Halabe Cherem

Alberto C Frati Munari

Coeditores

María Guadalupe Castro Martínez

Ricardo Juárez Ocaña

Alberto F. Rubio Guerra

Olga Lidia Vera Lastra

Asisclo de Jesús Villagómez Ortíz

Tomo 2


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EL INTERNISTA. MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

Cuarta edición, 2013

Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio, sin autorización

escrita del editor.

Derechos reservados © 2013 Manuel Ramiro H.-Edición y Farmacia

José Martí 55, Col. Escandón, 11800 Miguel Hidalgo, Ciudad de México.www.nietoeditores.com.mx

www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

ISBN: 978-607-7548-33-1

Coordinación editorial y corrección ortotipográca: Arturo A. Peña

Diseño y formación: Elidé Morales del Río

Este libro se terminó de imprimir en agosto del 2013 en ARTGRAPH. Av. Peñuelas No. 15-D,

Col. San Pedrito Peñuelas, C.P. 76148, Querétaro, Qro., México. Teléfono: (442) 220-8969.

NOTA

Debido a que la medicina es una ciencia en desarrollo constante, a medida que surjan nuevos conocimientos se requerirán cambios

terapéuticos. Los autores y editores de esta obra se han esforzado para que los cuadros referentes a la dosicación medicamentosa

sean precisos y coincidan con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios

en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la elaboración de este libro garantizan que la in-

formación contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con

dicha información se obtengan. Por lo tanto, convendría recurrir a otras fuentes de información, sobre todo, deberá consultarse la

hoja informativa que se adjunta con cada medicamento. Lo anterior es particularmente importante con respecto a fármacos nuevos

o de prescripción no frecuente.


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Contenido

SECCIÓN III ........................................................................................... 169

Enfermedades de las glándulas endocrinasDirectora de área


SECCIÓN IV ........................................................................................... 387

Aspectos relevantes de la nutriciónDirector de área

Alfonso Fajardo Rodríguez

MEDICINA INTERNA PARA INTERNISTAS

EL INTERNISTA Tomo 2


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SECCIÓN III

Enfermedades de las glándulas endocrinasDirectora de área


35. Insuficiencia hipofisaria(hipopituitarismo) 171

O LGA L IDIA V ERA L ASTRA36. Tumores funcionales de la hipófisis 183 N ANCY G ARCÍA C ASARREA ,

A NTONIO T ORRES D IEGO37. Tumores no funcionales de la hipófisis 188

L AURA C ASTRO C ASTREZANA ,O LGA L IDIA V ERA L ASTRA38. Acromegalia 193 S ALVADOR I BARRA M ONTAÑEZ 39. Hiperprolactinemia 198 J OSÉ V ICENTE ROSAS B ARRIENTOS ,

A RTURO S ERRANO LÓPEZ 40. Síndromes poliúricos 203 LUIS K ENJI C ARMONA F URUSHO ,

M ARÍA DEL P ILAR C RUZ DOMÍNQUEZ ,O LGA L IDIA V ERA L ASTRA

41. Hipertiroidismo y enfermedad deGraves 211

A RMANDO F LORES R EBOLLAR42. Hipotiroidismo 226 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA43. Tiroiditis 239 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA44. Bocio endémico 249 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA45. Bocio esporádico 253 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA46. Nódulo tiroideo 261

O LGA L IDIA V ERA L ASTRA47. Neoplasias tiroideas 267 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA48. Hipercortisolismo 280 S ALVADOR I BARRA M ONTAÑEZ 49. Insuficiencia suprarrenal 284 F ELIPE I NIESTRA F LORES

O LGA L IDIA V ERA L ASTRA

50. Hiperaldosteronismo 289 J ESÚS A LCÁNTAR R AMÍREZ ,

M ARÍA DEL P ILAR C RUZ DOMÍNGUEZ ,O LGA L IDIA V ERA L ASTRA

51. Neoplasias suprarrenales 294 R AÚL LÓPEZ L EDEZMA52. Hiperparatiroidismo primario 299

M IRIAM A. G ARCÍA RUIZ E SPARZA J ORGE V ELA O JEDA53. Osteoporosis 304 A RTURO ROBLES P ÁRAMO

M AXIMILIANO G ARCÍA DE LA P EÑA54. Osteomalacia 316 A RTURO ROBLES P ÁRAMO

M AXIMILIANO G ARCÍA DE LA P EÑA55. Hipogonadismo 322 S ERGIO A LBERTO M ENDOZA Á LVAREZ ,

M ANUEL P ACHECO RUELAS , J OSÉ A RTURO G AYOSSO R IVERA

56. Pubertad precoz 334 A MALIA G LORIA M OTA H ERNÁNDEZ 57. Síndrome de talla baja 340 S ANDRA A LVARADO ROMERO58. Síndrome de ovarios poliquísticos 351 J UAN C UADROS M ORENO

O LGA L IDIA V ERA L ASTRA59. Ginecomastia 358 J OAQUÍN Z ÚÑIGA M ADRAZO ,

M ARICELA E SCARELA S ERRANO60. Síndromes de secreción hormonal

ectópica 363 S ALVADOR I BARRA M ONTAÑEZ 61. Neoplasia endocrina múltiple 369 O LGA L IDIA V ERA L ASTRA ,

K ARINA R EYES J IMÉNEZ 62. Interacción inmunoneuroendocrina

y enfermedades reumáticasautoinmunitarias 378

LUIS J. J ARA QUEZADA ,G ABRIELA M EDINA G ARCÍA


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171INSUFICIENCIA HIPOFISARIA HIPOPITUITARISMO <

35. Insuficiencia hipofisaria (hipopituitarismo)O LGA L IDIA V ERA L ASTRA

INTRODUCCIÓNLa hipósis consiste en un lóbulo anterior y otro posterior. En el lóbulo anterior se producen lahormona folículo estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) conocidas como gonado-tropinas; la hormona del crecimiento (GH), la corticotropina (ACTH), la hormona estimulantede la tiroides o tirotropina (TSH) y la prolactina (PRL). En el lóbulo posterior se liberan lavasopresina (hormona antidiurética ADH) y la oxitocina.

El hipopituitarismo es una enfermedad compleja que se caracteriza por la deciencia deuna o varias hormonas de los lóbulos anterior o posterior. La ausencia de la función de la pi-tuitaria se denomina panhipopituitarismo; sin embargo, en la práctica clínica se denomina asía las deciencias de hormona del crecimiento, gonadotropinas, corticotropina, tirotropina yPRL con función intacta de la pituitaria posterior. El hipopituitarismo puede ser parcial o com-pleto como resultado de una enfermedad hiposaria o del hipotálamo. Las causas son diversas

y el adenoma pituitario es la más común. Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismoson variadas y dependen de la extensión, edad de presentación y gravedad de la deciencia.El tratamiento de los pacientes con hipopituitarismo consiste en disminuir las manifestacionesclínicas, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares,cerebrovasculares y la osteoporosis.

La pituitaria anterior está compuesta de distintos tipos de células, cada uno de los cualessecreta (o deja de secretar) una hormona especíca en respuesta a un estímulo hipotalámicoo a un estímulo inhibitorio; las hormonas de la glándula blanco modulan al hipotálamo o a lapituitaria (cuadro 35.1).

El hipopituitarismo es una

enfermedad compleja que se

caracteriza por la deficiencia

de una o varias hormonas de

los lóbulos anterior o posterior.

La ausencia de la función

de la pituitaria se denomina

panhipopituitarismo.

El hipopituitarismo puede

ser parcial o completo como

resultado de una enfermedad

hipofisaria o del hipotálamo.

Cuadro 35.1. Hormonas pituitarias y su regulación

Hormona pituitaria Factor liberador Factor inhibidor Órgano blanco

Adenohipófisis Adrenecorticotrópica Hormona liberadorade corticotropina Vasopresina

Cortisol Glándula suprarrenal

Hormona luteinizante

Hormona folículo estimulante

Hormona liberadorade gonadotropinas

Estradiol (E2)testosterona

Inhibina

Gónadas

Hormona del crecimiento Hormona liberadoradel crecimiento

SomatostatinaIGF-1

Hígado, hueso, adipocitos

Prolactina Hormona liberadorade tirotropina, E2,péptido intesti-nal vasoactivo

Dopamina Mama

Hormona estimulantede la tiroides

Hormona liberadorade tirotropina

T3, T4, soma-tostatina,dopamina

Tiroides

Neurohipófisis Hormona antidiurética Riñón

Oxitocina Útero y mama


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nifestaciones de una apoplejía pituitaria incluyen el inicio súbito de cefalea intensa, pérdidavisual, parálisis de los nervios craneales (III, IV o VI) y depresión del sensorio. Si no se tratala insuciencia adrenal secundaria puede llevar a un estado de hipotensión o de choque. Unahemorragia reciente se identica en la tomografía axial computada o por resonancia mag-nética nuclear. La prevalencia de hemorragia de la pituitaria se desconoce y puede no estaracompañada de síntomas.

Cuadro 35.2. Causas de hipofunción de la hipófisis

1. Defectos genéticos

• Gen de hormonas hipofisiotrópicas• Gen del receptor de hormonas hipofisiotrópicas (GHRH, GnRH, TRH)• Gen de hormonas hipofisarias (HC, gonadotropinas, tirotropina , de hormonas múltiples: mutación del gen Pit-1 y Prop1)

• Receptor de hormonas hipofisarias (del receptor de GH, ACTH, LH,TSH)

2. Déficit congénito

• Ausencia congénita de la hipófisis• Síndrome de Kallmann (defecto de GnRH con anosmia)• Asociado con diabetes insípida

3. Tumores

• Microadenomas o macroadenomas hipofisarios• Tumores hipotalámicos: craneofaringiomas, disgerminomas, cordomas, meningiomas, gliomas, tumores metastásicos• Carcinoma metastásico: mama, pulmón, colon, próstata, tiroides

4. Enfermedades inflamatorias

• Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, histiocito-sis de células de Langerhans (histiocitosis X, granuloma esosinofílico)

• Hipofisitis linfocitaria

5. Enfermedades infecciosas

• Tuberculosis, micosis, sífilis, VIH, meningitis

6. Enfermedades vasculares

• Necrosis posparto o síndrome de Sheehan• Apoplejía hipofisaria• Otras causas en adultos: diabetes, artritis reumatoide• Aneurisma carotídeo• Vasculitis

7. Enfermedades infiltrativas/metabólicas

• Amiloidosis• Hemocromatosis• Anorexia nerviosa• Desnutrición

8. Traumatismos y procesos destructivos

• Traumatismo craneoencefálico• Cirugía• Radioterapia

9. Síndrome de silla turca vacía

10. Idiopáticas

Las manifestaciones de una

apoplejía pituitaria incluyen el

inicio súbito de cefalea intensa,

pérdida visual, parálisis de los

nervios craneales (III, IV o VI)

y depresión del sensorio.


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Aneurisma de la arteria carótida interna

La ateroesclerosis que involucra a la porción intracavernosa de la arteria carótida internapuede causar dilatación aneurismática en la fosa pituitaria. El hipopituitarismo puede resultarde la presión que ejerce el aneurisma sobre la glándula y de la destrucción hemorrágica de laglándula. La tomografía computada demuestra una masa pituitaria homogénea que puede serindistinguible de un tumor de la pituitaria. Una trombosis parcial del aneurisma aparece como

un área hiperintensa. La angiografía es necesaria para determinar la posibilidad de tratamientoquirúrgico o la reparación endovascular.

Defectos genéticos

Se han descrito varias causas congénitas de hipopituitarismo. Hay formas esporádicas y fami-liares de panhipopituitarismo aunque no se conocen bien las alteraciones genéticas subyacen -tes o del desarrollo embrionario. Las deciencias combinadas congénitas de GH, prolactinay TSH son causadas por mutaciones en el gen que codica Pit-1, un factor de transcripciónespecíco de la hipósis que participa en el desarrollo de linajes celulares somatótropos, lac -tótropos y tirótropos. Diversos tipos de mutaciones de Pit-1 se heredan con carácter autosómi-co dominante o con carácter recesivo. Se han encontrado mutaciones genéticas en varias de lasetapas que llevan a la secreción de hormonas hiposarias como las de receptores de hormonas

liberadoras hiposiotrópicas de GnRH, GR y TRH; en los genes estructurales de las hormonashiposarias, GH, ACTH y las subunidades alfa de FSH, TSH y LH. Las mejores estudiadasson las mutaciones en el gen de GH y suelen ser heterogéneas.

PATOGENIAEl hipopituitarismo puede originarse, según la localización del proceso causal, en el hipo-tálamo, en el tallo hiposario o en la glándula hipósis. Si la afección se encuentra en elhipotálamo se alteran las hormonas liberadoras y dará lugar a la insuciencia hiposaria co -rrespondiente. La afección del tallo produce manifestaciones similares a las del hipotálamo.

La compresión del tallo hiposario puede alterar el riego sanguíneo de la hipósis y dis-minuir la llegada de las hormonas hipotalámicas. La existencia de diabetes insípida implicauna lesión hipotalámica.

Cuando la lesión sea directamente en la hipósis se afectarán los grupos celulares corres-pondientes. Los adenomas hiposarios causan hipopituitarismo en algunos casos por destruc-ción directa o compresión de la hipósis normal. El efecto que ejerce el tumor per se sobreel tejido pituitario normal, así como el efecto de la resección quirúrgica, originan diversosgrados de hipopituitarismo.

Estudios recientes han permitido un mejor entendimiento de la siopatología, parti-cularmente en los pacientes con adenomas pituitarios. Previamente se consideraba quelos pacientes con hipopituitarismo cursaban con un proceso permanente e irreversible.Esto es cierto en algunos casos pero en los últimos informes se ha demostrado la recupe-ración de la función en un gran número de pacientes con hipopituitarismo seguido de ladescompresión quirúrgica. Los mecanismos de compresión del sistema porta-hiposarioy del tallo-hiposario por la expansión del tumor fueron postulados como el mecanismopredominante que causa hipopituitarismo en estos pacientes con tumor. Datos recientesdemuestran que existe un incremento de la presión intraselar en pacientes con macroade-nomas, particularmente aquellos con hipopituitarismo. Los datos muestran que un incre-mento de la presión intraselar se correlaciona con las concentraciones de prolactina aun-que no con el tamaño del tumor. Se ha postulado que el incremento de la presión intraselar juega un papel importante en la patogénesis del hipopituitarismo en los pacientes conadenoma pituitario. El incremento de la presión intraselar conduce a una disminución delujo sanguíneo hacia los vasos porta y al tallo pituitario. Esto último produce una dismi-nución de la liberación de las hormonas hipotalámicas a la pituitaria anterior que conducea isquemia o necrosis en algunas porciones de la glándula normal. La recuperación dela función pituitaria se puede pronosticar después de la descompresión quirúrgica en lospacientes con células viables.

La ateroesclerosis que involucra

a la porción intracavernosa

de la arteria carótida interna

puede causar dilatación

aneurismática en la fosa

pituitaria. El hipopituitarismo

puede resultar de la presión

que ejerce el aneurisma sobre

la glándula y de la destrucción

hemorrágica de la glándula.

El hipopituitarismo puede

originarse, según la localización

del proceso causal, en el

hipotálamo, en el tallo hipofisario

o en la glándula hipófisis. Si

la afección se encuentra en

el hipotálamo se alteran las

hormonas liberadoras y dará

lugar a la insuficiencia hipofisariacorrespondiente. La afección del

tallo produce manifestaciones

similares a las del hipotálamo.


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En las mujeres el hipogonadismo es causa de infertilidad, trastornos menstruales o ame-norrea. Las concentraciones de estradiol sérico están en rangos similares a los de la fasefolicular del ciclo menstrual. El hipoestrogenismo está asociado con disminución de la libido,dispareunia y atroa mamaria. Sin embargo, en las mujeres con hipogonadismo por hiper -prolactinemia la atroa mamaria no está presente. También el hipoestrogenismo es causa deosteopenia. En los hombres el hipogonadismo se maniesta como disminución de la libido eimpotencia, puede no ser diagnosticado debido a que el síndrome se desarrolla muy lentamen-te. Las bajas concentraciones de gonadotropina en el hombre condicionan baja de testosteronacon lo que hay reducción de la masa muscular, del vello facial y osteopenia.

En las mujeres en edad posmenopáusica concentraciones indetectables de FSH y LH son

sucientes para hacer el diagnóstico de deciencia de gonadotropinas. En mujeres jóvenes laamenorrea, las concentraciones bajas de estradiol y bajas o normales de gonadotropinas soncompatibles con el diagnóstico de deciencia de gonadotropinas. En hombres la deciencia degonadotropinas se diagnostica por concentraciones bajas de gonadotropinas y de testosterona.

Deciencia de corticotropina

La insuciencia de corticotropina (ACTH) se maniesta por astenia, adinamia, hipotensiónarterial y ausencia de hiperpigmentación. Los síntomas son iguales a los de la insucienciaadrenal primaria. La falla adrenal secundaria resulta de la falta de estimulación de la corti-cotropina a la suprarrenal, de allí que sólo los esteroides adrenales estén decientes, princi -palmente el cortisol y los andrógenos adrenales. La secreción de los mineralocorticoides estápreservada ya que se regula por la renina y por la angiotensina. Los síntomas principales son

astenia, pérdida de la fuerza, cefalea, anorexia, pérdida de peso, náuseas, hipotensión postural,mareos, dolor abdominal, etc. Las mujeres tienen pérdida de vello axilar y púbico, así comodisminución de la libido; en el hombre el vello de la barba y el corporal se conservan a menosque coexista con hipogonadismo. En contraste con las pacientes con insuciencia adrenalprimaria los pacientes están pálidos, las concentraciones de corticotropina están bajas y nohay hiperpigmentación. La deciencia grave de cortisol produce hipoglucemia. La hipona-tremia puede ocurrir como resultado del incremento de vasopresina con potasio normal, laproducción adrenal de aldosterona no depende de la corticotropina; la hipercalemia está pre-sente cuando coexiste con hipoaldosteronismo. Estos pacientes se pueden descompensar anteenfermedades no graves y ser llevados a un estado de colapso vascular, coma o hipoglucemia.

En las mujeres el hipogonadismo

es causa de infertilidad, trastornos

menstruales o amenorrea. Las

concentraciones de estradiol sérico

están en rangos similares a los de

la fase folicular del ciclo menstrual.

El hipoestrogenismo está asociado

con disminución de la libido,

dispareunia y atrofia mamaria.

En contraste con las pacientescon insuficiencia adrenal

primaria los pacientes están

pálidos, las concentraciones

de corticotropina están bajas

y no hay hiperpigmentación.

Cuadro 35.3. Síntomas clínicos del hipopituitarismo

Deficiencia de hormona del crecimiento• Niños: retardo en el crecimiento• Adultos: disminución de la masa y fuerza musculares, obesidad central, disminución de la

masa ósea, fatiga, ateroesclerosis prematura y disminución de la calidad de vida

Deficiencia de gonadotropinas• Niños: retardo de la pubertad• Mujeres: amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, pérdida de la libido, dispareunia, osteoporosis, ateroesclerosis prematura• Hombres: pérdida de la libido, impotencia, disminución de la masa muscular u ósea, disminución de la eritropoyesis y pérdida

de cabello

Deficiencia de corticotropina• Aguda: fatiga, debilidad, mareos, náusea, vómito, hipotensión• Crónica: cansancio, palidez, anorexia, pérdida de peso e hipoglucemia

Deficiencia de tirotropina• Cansancio, intolerancia al frio, constipación, aumento de peso, caída del cabello, piel seca, bradicardia, ronquera,

bradipsiquia


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Gonadotropinas: hormonas luteinizante y folículo estimulante

La secreción de las gonadotropinas (LH y FSH) es regulada por el efecto estimulante de lahormona liberadora de la hormona luteinizante (LHR). Las gonadotropinas y los esteroidessexuales también son secretados en forma de pulsos por lo que una sola determinación no esadecuada para distinguir a los individuos normales de aquellos con disfunción gonadal. Serequieren tres determinaciones con intervalos de 30 minutos para una mejor evaluación. En

los hombres las concentraciones séricas se mantienen dentro de un margen estrecho de varia-bilidad. En las mujeres existe una mayor variabilidad ya que hay marcados cambios duranteel ciclo menstrual. La presencia de un ciclo menstrual regular, una fase lútea normal y proges-terona normal excluyen disfunción de las gonadotropinas.

Corticotropina

La corticotropina estimula la corteza suprarrenal produciendo cortisol y andrógenos suprarre-nales. Su secreción es estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH).

Una determinación de cortisol sérico matutino menor a 5 µg/dL sugiere insucienciaadrenal; sin embargo, puede haber concentraciones bajas de cortisol sin insuciencia suprarre-nal en enfermedades hepáticas, hipotiroidismo y síndrome nefrótico. Las mediciones basalesde ACTH no son indicadores muy conables de la reserva secretora hiposaria por su vida

media corta; por ello se requieren pruebas especiales para valoración directa de la reservahiposaria de ACTH.El método inicial para evaluar el eje hipotálamo-hipósis-suprarrenal es la valoración

de la respuesta del cortisol plasmático a la ACTH. La prueba consiste en administrar unadosis alta de 250 µg de ACTH (cositropina) IV o IM, o una baja dosis 1 µg de ACTH.Se toman muestras para cortisol plasmático a los 0, 30 y 60 min. La respuesta normal esuna concentración máxima de cortisol plasmático mayor de 20 µg; en los pacientes conhipopituitarismo reciente o con deciencia parcial del corticótropo ésta puede ser normala la respuesta a ACTH por lo que la valoración directa de la reserva hiposaria de ACTHpuede efectuarse mediante la prueba de tolerancia a la insulina, que es la de mayor utilidad,descrita previamente. Hay otras pruebas de estimulación con CRH y metirapone . Tambiénes útil el cortisol urinario de 24 horas para evaluar el eje hipotálamo–hipósis adrenal. Uncortisol entre 10 y 20 µg/dL excluye la insuciencia adrenal, aunque esto no investiga lareserva de corticotropina.

Tirotropina sérica

Si la tiroxina libre (T4 libre) es baja y la TSH normal o baja los pacientes tienen insucienciatiroidea, secundaria o terciaria, por deciencia de TSH o TRH. Las alteraciones hiposaria ehipotalámica pueden determinarse con la prueba de TRH.

La deciencia de TSH se diagnostica por concentraciones basales bajas de tiroxina (T4)total/libre con niveles de TSH bajos o normales. En forma ocasional las concentraciones deTSH pueden ser elevadas. No es necesario medir las concentraciones de T3.

Prolactina sérica

La secreción de la PRL es regulada a nivel hipotalámico y es de tipo inhibitoria a través de ladopamina; su principal estimulante es la TRH. Se secreta por pulsos y los picos se incrementanen las primeras horas de la mañana, particularmente antes del despertar. Las concentraciones dePRL se incrementan en estados de estrés físico y psicológico y por la estimulación del pezón.La PRL se incrementa en respuesta a los estrógenos. Se pueden encontrar concentraciones nodetectables de PRL en pacientes con ingesta de dopamina, levodopa, bromocriptina, hormonastiroideas y glucocorticoides. Durante el embarazo alcanza valores entre 200 y 500 µg/L. Loscambios con los alimentos son mínimos por lo que el ayuno no es indispensable.

La deciencia aislada de PRL rara vez se observa como resultado de una deciencia par -cial de la adenohipósis. Otras causas secundarias son el síndrome de Sheehan y la hipositisautoinmunitaria. La prueba más útil para documentar la función del lactótropo es la prueba deestimulación con TRH.

La secreción de las

gonadotropinas (LH y FSH) es

regulada por el efecto estimulante

de la hormona liberadora de la

hormona latinizante (LHR). Las

gonadotropinas y los esteroides

sexuales también son secretados

en forma de pulsos por lo que

una sola determinación no es

adecuada para distinguir a los

individuos normales de aquellos

con disfunción gonadal.

Una determinación de cortisol

sérico matutino menor a

5 µg/dL sugiere insuficiencia

adrenal; sin embargo, puede

haber concentraciones bajas

de cortisol sin insuficiencia

suprarrenal en enfermedadeshepáticas, hipotiroidismo

y síndrome nefrótico.

La secreción de la PRL es

regulada a nivel hipotalámico

y es de tipo inhibitoria a través

de la dopamina; su principal

estimulante es la TRH.


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180 7 mg/L

Prueba de tolerancia a la insulina

Insulina regular (0.05-0.15 U/kg) intravenosa. Seobtienen muestras de sangre a los -30, 0, 30, 45,60y 90 minutos para medición de glucosa y cortisol

ACTH Cuando hay hipoglucemia (glucemia < 40 mL)el cortisol debe aumentar en >7 mg/100 mL

Prueba de TRH

200 a 500 µg intravenosa. Medición deTSH y PRL a los 0, 20 y 60 minutos

PRL Los valores de prolactina se incremen-tan en más de 200% después de TRH

Pruebas básales de T3, T4 y TSH

Prueba de TRH

200 a 500 µg IV con mediciones deTSH a los 0, 30 y 60 minutos

TSH Valores bajos de hormona tiroidea libre en el caso de queno se incremente de manera adecuada la hormona TSH

TSH debe aumentar >5 mU/L

Valores básales de LH, FSH, testosterona y estrógenos LH, FSH Los valores basales de LH y FSH aumentan enmujeres posmenopáusicas. Concentraciones ba-jas de testosterona + LH y FSH normales o ba-jos indican deficiencia de gonadotropinas

GH = hormona del crecimiento; ACTH = hormona adrenocorticotrópica; PRL = prolactina; TSH = hormona estimulante de la tiroides; LH =hormona luteinizante; FSH = hormona folículo estimulante; TRH = hormona liberadora de tirotropina; T4 = tiroxina; T3 = triyodotironina.

INSUFICIENCIA PITUITARIA POSTERIORLa diabetes insípida es una consecuencia de la insuciencia de la pituitaria posterior por de-ciencia de hormona antidiurética o vasopresina.

La vasopresina se sintetiza en las neuronas del núcleo supraóptico y paraventricular yse almacena en la hipósis posterior. La hormona antidiurética actúa sobre los túbulos rena-les y estimula la reabsorción de agua. La diabetes insípida ocurre en pacientes con tumoreshipotalámicos, traumatismo o antecedentes de cirugía de la pituitaria. La diabetes insípidase caracteriza por polidipsia. Los pacientes con deciencia de vasopresina y deciencia decorticotropina o cortisol no presentan manifestaciones clínicas sino hasta que se efectúa el tra-tamiento con esteroides. El diagnóstico de diabetes insípida se conrma con la determinaciónde la osmolaridad sérica y urinaria y, si es necesario, se debe realizar una prueba de privaciónde agua. Los pacientes con diabetes insípida tienen una osmolaridad mayor a 287 mOsm/L ylas osmolaridad urinaria menor a 200 mOsm/L. La característica de la diabetes insípida es unaorina diluida con relación a la osmolaridad sérica.

ESTUDIOS DE IMAGEN DE LA HIPÓFISISLa resonancia magnética nuclear es considerada el estudio de elección aunque también la to -mografía computada de la silla turca es considerada como técnica no invasiva para visualizara la glándula hipósis. La resonancia magnética nuclear tiene una mejor sensibilidad que latomografía computada ya que permite visualizar el quiasma óptico y diferenciarlo del diafrag-ma selar; también se pueden denir las estructuras vasculares y la extensión del tumor hacia

La diabetes insípida ocurre

en pacientes con tumores

hipotalámicos, traumatismo o

antecedentes de cirugía de la

pituitaria. La diabetes insípida

se caracteriza por polidipsia.

La resonancia magnética

nuclear es considerada el

estudio de elección.


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el seno cavernoso y al seno esfenoidal. La tomografía computada permite identicar lesioneshipodensas o hiperdensas dentro de la glándula. Una silla turca vacía se puede encontrar en18% de las mujeres en forma normal. Aunque la tomografía computada y la resonancia mag-nética nuclear son igual de efectivas para identicar los tumores de la pituitaria la resonanciamagnética nuclear es superior para identicar la extensión del tumor y su relación con lostejidos adyacentes; además, se pueden identicar tumores pequeños. En ocasiones tumores

muy pequeños pueden no ser detectados incluso con la resonancia magnética; de hecho, sólose detecta 83% de los tumores de la enfermedad de Cushing.

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA HIPOFISARIATratamiento médico

Los objetivos del tratamiento del hipopituitarismo son disminuir los síntomas asociados conel décit hormonal y evitar las enfermedades que ponen en peligro la vida, como las cardio-vasculares y cerebrovasculares, la osteoporosis y las fracturas. Esto se logra con el reemplazohormonal de órganos blanco decientes. El hipopituitarismo se ha asociado con mayor morta-lidad cardiovascular y se considera que el tratamiento con hormona del crecimiento, así comoel reemplazo de otras hormonas, puede tener un papel importante.

El reemplazo hormonal es posible para todos los órganos blanco: cortisol, hormona ti-

roidea, estrógenos y testosterona, así como algunas hormonas de la pituitaria como las go-nadotropinas, la hormona del crecimiento y la vasopresina. El reemplazo hormonal debe serindividualizado dependiendo de la deciencia.

Deciencia de cortisol

El hipocortisolismo se debe tratar con la administración de 15 mg de hidrocortisona en lamañana y 5 mg por la tarde, simulando el ritmo circadiano; o bien la administración de pred -nisona en dosis de 5 mg en la mañana y 2.5 por la tarde. Durante el estrés físico y psicológico,la ebre y en caso de agudización de la enfermedad, las dosis se deben incrementar a 20 mgde hidrocortisona cada 6 a 8 horas o hidrocortisona 100 mg cada 8 horas, en casos de cirugía,seguidos de 50 mg cada 8 horas por dos días más.

Deciencia de hormona tiroideaEl tratamiento sustitutivo con levotiroxina es en dosis de 75 a 150 µg una vez al día. La dosisse debe ajustar de acuerdo con la determinación de T4 libre. Se debe tener en cuenta la edaddel paciente (adultos mayores) y la presencia de enfermedad cardiovascular en quienes sedebe de iniciar con dosis de 25 a 50 µg una vez al día.

Deciencia de hormonas gonadales y esteroides

En hipogonadismo en el hombre está indicado el enantato de testosterona en dosis de 200 mg, cadados semanas, o 300 mg cada tres semanas; o bien la aplicación de parches de testosterona. Tambiénexiste presentación con duración de seis meses y por vía oral (undecanato de testosterona).

La terapia de reemplazo con estrógenos está indicada en mujeres con hipogonadismo parareducir el riesgo de osteoporosis e inhibir las manifestaciones vasomotoras. Si la paciente

tiene útero se deben administrar estrógenos conjugados 0.625 mg/día además de progeste-

rona como el acetato de medroxiprogesterona 5 a 10 mg/día la última semana con sangradotransvaginal. Si se quiere evitar el sangrado la administración de la medroxiprogesterona sepuede dar en forma diaria con los estrógenos. Es necesaria la realización de una exploraciónclínica de mama que incluya una mastografía, así como citología vaginal, al inicio y duranteel seguimiento de estas pacientes.

Hormona liberadora de gonadotropinas

Las gonadotropinas y la hormona liberadora de gonadotropinas se administran al inicio de lapubertad y para restaurar la fertilidad.

Una silla turca vacía se puede

encontrar en 18% de las

mujeres en forma normal.

En hipogonadismo en elhombre está indicado el

enantato de testosterona en

dosis de 200 mg, cada dos

semanas, o 300 mg cada tres

semanas; o bien la aplicación

de parches de testosterona.

La terapia de reemplazo con

estrógenos está indicada en

mujeres con hipogonadismo

para reducir el riesgo de

osteoporosis e inhibir las

manifestaciones vasomotoras.


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• Kovacs K. Sheehan syndrome. Lancet 2003;361(9356):520-522.• Regal M, Paramo C, Sierra SM, Garcia-Mayor RV. Prevalence and incidence of hypopituitarism in an adult

Caucasian population in northwestern Spain. Clin Endocrinol 2001;55:735-740.• Smith JC. Hormone replacement therapy in hypopituitarism. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1023-1031.• Toogood AA, Stewart PM. Hypopituitarism: Clinical feratures. Diagnosis and treatment. Endocrinol Metab

Clin N Am. 2008;37:235-261.• Van Aken MO, Lamberts SMW. Diagnosis and treatment of hypopituitarism: An update. Pituitary 2005;8:183-

191.• Yuen K, Cook D, Ong K et al. The metabolic effects of short-term administration of physiology versus highdoses og GH therapy in GH decient adults. Clin Endocrinol 2002;57:333-341.

36. Tumores funcionales de la hipófisis N ANCY G ARCÍA C ASARREA,

A NTONIO T ORRES D IEGO

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de los adenomas hiposarios en necropsias no seleccionadas varía de 11 a23%. En la población en general es diagnosticada la mayoría de las veces de manera inciden -tal. La edad de aparición en 70% de los casos es entre los 30 y los 50 años. Es más frecuenteen mujeres que en hombres con una relación de 20 a 1 para los microprolactinomas, de 4 a 1en los adenomas de hormona adenocorticotrópica (ACTH) y de 1.6 a 1 para los secretores dehormona de crecimiento. Más de 70% de todos estos tumores se relacionan con hipersecreciónde una o más hormonas.

PATOGENIALos adenomas hiposarios constituyen de 10 a 15% de todos los tumores intracraneales. Se hademostrado la monoclonalidad de los adenomas: hasta 30% podrían ser policlonales y 60% delas recurrencias son clonalmente distintas al tumor original. Los oncogenes más notoriamente

involucrados en el desarrollo de los adenomas son gsp, gip2, ciclinas del tipo D y PTTG,mientras que los genes supresores de los tumores con más frecuencia inactivados son MEN-1CNC, IFS,VHL (causantes de síndromes familiares), Rb y CDK-1 ( en tumores aislados). Sonneoplasias que no causan metástasis. Las teorías principales favorecen alguna de dos causas:la extrínseca (inuencias hormonales) o la intrínseca (alteraciones genéticas). La activaciónde los oncogenes es la causa de los adenomas hiposarios.

CLASIFICACIÓNActualmente la Organización Mundial de la Salud propone cinco niveles para su clasicación.

Nivel 1. Funcional

a) Hiperfunción endocrina: acromegalia, hiperprolactinemia, enfermedad de Cushing,

hipertiroidismo, aumento de la secreción folículo estimulante (FSH), hormona luteini-

zante (LH) y subunidad alfa, sobreproducción múltipleb) Clínicamente no funcionalc) Estado funcional indeterminadod) Hiperfunción endocrina por producción ectópica

Nivel 2. Por los datos neuroquirúrgicos y radiológicos

a) Por la localización puede ser intraselar, extraselar y supraselar ectópico o localizado enel seno esfenoidal, el seno cavernoso o la nasofaringe

b) Por su tamaño: son microadenomas los menores de 10 mm o macroadenomas los ma -yores de 10 mm

La prevalencia de los adenomashipofisarios en necropsias no

seleccionadas varía de 11 a 23%.

En la población en general es

diagnosticada la mayoría de las

veces de manera incidental.


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185 TUMORES FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS <

de la glándula hiposaria con interrupción del sistema porta-hipotálamo-hipósis y al creci -miento de la silla turca. Este padecimiento es benigno y no requiere de tratamiento a menosque la función de la glándula hiposaria se encuentre comprometida (insuciencia tiroidea,suprarrenal, hipogonadismo e hiperprolactinemia). En estos casos el tratamiento sustitutivocon hormonas tiroideas, suprarrenales o ambas será prioritario.

Los efectos de masa son causados por el tumor hiposario y sus principales manifestacio-

nes clínicas se describen en el cuadro 36.1.

Cuadro 36.1. Manifestaciones clínicas de los tumores hipofisarios

Efectos de masa Manifestación clínica

Compromiso o invasión a duramadre CefaleaCompromiso o invasión de vía óptica Hemianopsias

Alteración de agudeza visual

Compresión de glándula pituitaria HipofunciónCuadro clínico de:

Diabetes insípida

Compresión de talloHiperprolactinemia

Compresión de pares craneales DiplopiaPtosisDolor facial

Compresión del lóbulo temporal Convulsiones

EVALUACIÓN RADIOLÓGICAEl tamaño normal de la silla turca es de 13 mm en sentido vertical y de 17 mm en sentidoanteroposterior.

De 5 a 15 % de los adenomas son hallados al realizar estudios radiológicos. La tomografía

axial computada permite el reconocimiento de tumores hasta de 3 mm. La resonancia mag -nética es, sin duda, el estudio óptimo para la identicación de los adenomas y para valorar sison o no quirúrgicos.

Los tumores hiposarios pueden clasicarse según su tamaño, invasividad y característi -cas de su crecimiento. La clasicación de Hardy comprende: grado 0 (microadenomas), gra -do I (cambios selares focales), grado II (agrandamiento selar difuso), grado III (destrucciónfocal), grado IV (erosión extensa de la base del cráneo). Casi dos terceras partes de los mi-croadenomas se dan en mujeres. En los hombres son más grandes e invasivos y se maniestancon hipogonadismo.

ESTUDIOS DE LABORATORIOLa determinación normal de prolactina sérica en varones es de 20 ng/mL y para las mujeres

25 ng/mL. Por encima de estas cifras se establece diagnóstico de hiperprolactinemia.Respuesta de la prolactina a antagonistas dopaminérgicos: cuando existe un prolactinoma

la respuesta de prolactina a los antagonistas dopaminérgicos se encuentra disminuida.En acromegalia el diagnóstico se hace varios años después de iniciadas las manifesta-

ciones clínicas. Se realiza medición de hormona de crecimiento, suprimida tras una carga deglucosa en condiciones normales (lo que no ocurre en pacientes acromegálicos). Esta pruebase ha sustituido recientemente por la medición del factor de crecimiento de insulina (IGH-I),cuando se trata de buscar el tipo y la extensión del tumor es muy útil la visualización del mis-mo en estudios gammagrácos realizados con análogos marcados de somatostatina.

El análisis de supresión con dexametasona y la medición del cortisol sérico diurno y uri-nario tienen alta especicidad y sensibilidad en la enfermedad de Cushing.

En acromegalia el diagnóstico

se hace varios años después de

iniciadas las manifestaciones

clínicas. Se realiza medición

de hormona de crecimiento,

suprimida tras una carga

de glucosa en condiciones

normales (lo que no ocurre en

pacientes acromegálicos).

El análisis de supresión

con dexametasona y la

medición del cortisol sérico

diurno y urinario tienen alta

especificidad y sensibilidad en

la enfermedad de Cushing.


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187 TUMORES FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS <

Agonistas de dopamina(responde 20%)

Análogos de somatostatina(responden 60%)

Radiación(responde 50% por 12 años)

Tumores secretores dehormona del crecimiento

Tratamientoquirúrgico

Macroadenomas(responde 50%)

Microadenomas(responde 70%)

Figura 36.1. Algoritmo de alternativas terapéuticas

Figura 36.2. Modalidades de tratamiento para tumores productores de prolactina

Figura 36.3. Modalidades de tratamiento para tumores productores de corticotropina


Tumores de prolactina

Agonistas de dopamina Tratamiento quirúrgico

Microadenomas(responde 80-90%)

Macroadenomas(responde 60-75%)

Microadenomas(responde 20%)

Tumores secretores de corticotropina

Cirugía + radiación

Aunado atratamiento médico


Microadenomas(responde 80-90%)


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189 TUMORES NO FUNCIONALES DE LA HIPÓFISIS <

sexta décadas de la vida sin predominio claro por ningún género. La mayor parte de las vecescuando se diagnostica el tumor se trata de un macroadenoma. De los tumores descubiertosincidentalmente 68% son macroadenomas y el resto corresponden a microadenomas.

A pesar de que estos adenomas no muestran datos clínicos de sobreproducción hormonalpueden mostrar una inmunohistoquímica positiva para gonadotropinas en entre 40 y 65% delos casos, positividad para hormona adrenocorticotropa (ACTH) en 10% de los casos (ade -

nomas silentes del corticótropo) y raramente muestran tinción positiva para gonadotropinas,prolactina o TSH. Entre 20 y 40% de los macroadenomas de la hipósis no funcionales tienenuna tinción negativa para cualquier línea celular hiposaria, por lo que se les denomina de“células nulas”.

FISIOPATOLOGÍALa glándula hipósis responde a señales centrales y periféricas a través de dos mecanismos:1) secreción de hormonas trócas estrictamente controladas para regular la homeostasis y 2)desarrollo o adquisición de señales hiposarias que permitan la plasticidad de la glándula,nalizando en hipoplasia, hiperplasia o adenoma.

La génesis de los tumores hiposarios es controvertida y poco clara. Algunos mecanismosincluyen alteraciones intrínsecas de las células pituitarias, desregulación hipotalámica y acti-

vidad de factores locales de crecimiento. En 50% de los adenomas hiposarios esporádicos seencuentra aneuploidia mientras que la inestabilidad génica o las alteraciones cromosómicasson un mecanismo clásico de formación de tumores, generando mutaciones en oncogenes ygenes supresores de tumores. Investigaciones en oncogenes comúnmente conocidos y genessupresores como ras, MEN-1, c-myc, Rb, p53, nm23 y gsp han revelado que ninguno de estosestá involucrado en la patogénesis de la mayoría de los adenomas hiposarios.

Recientemente se ha aislado a un grupo de genes conocidos como genes transformadoresde tumores hiposarios (PTTG) cuyos productos proteínicos promueven la transformacióntumoral in vitro y están íntimamente relacionados con el factor de crecimiento de broblastosy con el factor de crecimiento vascular endotelial. El grupo PTTG se encuentra expresado en90% de los adenomas hiposarios y su expresión es mayor en adenomas secretores de hormo-na adrenocorticotropa y en los macroadenomas de hipósis no funcionales.

MANIFESTACIONES CLÍNICASEl cuadro clínico de los AHNF se caracteriza por síntomas oftalmológicos, neurológicos yhormonales. Cuadro 37.1.

Los macroadenomas de hipósis no funcionales generalmente se detectan en pacientescon sintomatología compresiva asociada a su expansión tumoral. Un síntoma neurológico co-

Entre 20 y 40% de los

macroadenomas de la hipófisisno funcionales tienen una tinción

negativa para cualquier línea

celular hipofisaria, por lo que se

les denomina de “células nulas”.

Cuadro 37.1. Características clínicas de los adenomas hipofisarios no funcionales

1. Síntomas oftalmológicos• Disminución de la agudeza visual• Hemianopsias uni o bitemporales• Cuadrantopsias uni o bilaterales• Escotomas temporales o centrales• Amaurosis• Oftalmoplejia

2. Síntomas neurológicos• Cefaleas• Náuseas, vómitos y bradicardia• Crisis convulsivas• Afectación de los pares craneales III, IV V oftálmico y VI• Rinorrea• Hidrocefalia• Apoplejía del adenoma


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190 4 cm) puede

presentarse edema cerebral

e hipertensión intracraneal.

mún es la cefalea, que se reporta en entre 40 y 60% de los pacientes. El origen de la cefalea in-ducida por estos tumores se puede explicar debido a un incremento de la presión intracraneal,la tracción de la duramadre, la compresión de la carótida o del tercer par craneal. El tamañotumoral no tiene asociación directa con la intensidad de la cefalea y en algunos casos no seencuentra una causa mecánica directa que la justique. Se han informado varios tipos de cefa-lea asociados con los macroadenomas de hipósis no funcionales: migraña crónica, migraña

episódica, cefalea punzante, cefalea en racimos y cefalea intracraneal continua. Pueden pasaraños antes de que se asocie la cefalea con un adenoma hiposario y se han reportado casosen que el tratamiento quirúrgico del tumor mejoró el cuadro clínico. Como manifestación dehipertensión intracraneal puede haber náuseas, vómitos y bradicardia, así como convulsiones.También puede existir afección de pares craneales (III, IV, V y VI).

En relación con los síntomas oftalmológicos y como consecuencia de expansión tumoralen diferentes direcciones que afectan el hipotálamo, quiasma, pares craneales o al seno ca -vernoso, se pueden producir alteraciones visuales. La afectación más frecuente (70%) es lasupraselar y la de las fosas craneales anterior, media o posterior. Los síntomas oftalmológicospueden ser variados (cuadro 37.1). Un síntoma frecuente es la disminución el campo visual eincluso amaurosis. El espectro de la afección visual puede consistir en escotomas, cuadrantop-sias y hemianopsia temporal. De los casos de macroadenomas de hipósis no funcionales en

89% se observa hemianopsia debida a compresión o tracción del quiasma óptico.En la mayoría de los pacientes con macroadenomas de hipósis no funcionales puede pre-sentarse insuciencia pituitaria de diversos grados. La deciencia de hormona de crecimientoestá presente en 85% de los casos, de gonadotropinas en 75%, el hipocortisolismo en < 38% yel hipotiroidismo en < 32%. El hipopituitarismo causado por los macroadenomas de hipósisno funcionales puede ser causado por tres mecanismos:

1. Compresión del tallo pituitario que causa disminución de la disponibilidad de lashormonas estimuladoras de origen hipotalámico.

2. Compresión del tejido pituitario funcional.3. Afección hipotalámica del adenoma pituitario.En general se observa cierto grado de disfunción hormonal; es poco frecuente encontrar

alteraciones en todos los ejes hormonales al mismo tiempo, lo cual sucede preferentemente

en presencia de grandes tumores. Es posible encontrar concentraciones elevadas de prolactinadebido a la compresión que ejerce el tumor sobre la vía dopaminérgica que normalmente man-tiene inhibida la secreción de esa hormona aunque raramente las concentraciones de prolactinasobrepasan los 100 ng/mL.

Los macroadenomas de hipósis no funcionales pueden presentar invasión local a lossenos paranasales, a los senos cavernosos y al parénquima cerebral. En los casos en los quelos tumores son muy grandes (>4 cm) puede presentarse edema cerebral e hipertensión intra -craneal. A pesar de esta invasión local los MAHNF no presentan transformación neoplásica.

DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de los macroadenomas de hipósis no funcionales se hace por exclusión. Enpacientes operados de tumores hiposarios los adenomas ocurren en más de 90% de los tumo-

res intraselares; sin embargo, deben descartarse otros tipos de tumor selar como son: quistesde Ratke (28%), craniofaringiomas (14%), carcinomas metastásicos (12%), cordomas (11%)y meningiomas (10%). La enfermedades granulomatosas, infecciosas o autoinmunitarias tam-bién deben sospecharse y descartarse; en muchas ocasiones el estudio histopatológico deltejido extirpado es el que determina el diagnóstico denitivo.

Una vez que exista la sospecha de un adenoma de hipósis se recomienda que primerose realicen los estudios bioquímicos y a continuación los de imagen. Inicialmente se debedescartar que se trate de un tumor secretor para lo cual es de utilidad cuanticar las concentra-ciones en suero de la hormonas luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH), estimulante dela tiroides (TSH), prolactina, cortisol e IGF-1. Estos estudios básicos ayudarán a descartar unprolactinoma y para determinar las deciencias hormonales asociadas que deben sustituirse deinmediato. Una vez que se ha corroborado que el adenoma hiposario corresponde a un no se-


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Figura 37.1. Algoritmo de tratamiento de los macroadenomas de hipófisis no funcionales

cretor (no funcional) se procede a la realización de la imagen de resonancia magnética nuclear(RMN); en la gran mayoría de los pacientes ésta puede diferenciar entre un adenoma hipo-sario y otro tipo de lesiones como craniofaringioma o hipertroa hiposaria. En las imágenesen T1 el adenoma se ve hipointenso o isointenso en relación con la hipósis normal. Despuésde la administración del contraste el adenoma permanece hipointenso, con un aumento en laintensidad del tejido hiposario normal. En el caso de los macroadenomas de hipósis no

funcionales puede presentarse invasión local a los senos paranasales, los senos cavernosos yel parénquima cerebral. En los casos en los que los tumores son muy grandes (> 4 cm) puedepresentarse edema cerebral e hipertensión intracraneal. La resonancia magnética permitiráplanear el tratamiento y emitir el pronóstico.

TRATAMIENTOLos macroadenomas de hipósis no funcionales tienen una tasa de crecimiento muy baja, quepuede llegar a ser de milímetros por año; en algunos casos pueden pasar años sin que se mo-dique su tamaño y sólo una minoría disminuye espontáneamente de tamaño. Debido a estecrecimiento lento, y a la falta de alteraciones clínicas, en muchos de los casos el tratamientode los pacientes se retrasa. El algoritmo de tratamiento de los macroadenomas de hipósis nofuncionales no es aún universal; sin embargo, se consideran básicamente tres tipos de trata-

miento: el quirúrgico, la radioterapia y los tratamientos coadyuvantes. Figura 37.1.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de elección de los macroadenomas de hipósis no funcionales es la cirugíatransesfenoidal. El abordaje transcraneal debe ser considerado para grandes tumores con ex-tensión supraselar. La mortalidad posquirúrgica es de 0.6% mientras que, para los adenomas

MAHNF = macroadenoma hipofisario no funcional.

MAHNF

Defectos visuales o compresión del quiasma óptico

Sí

Sí Sí

No

No

Cirugía transesfenoidal

Resonancia a los 4 meses posoperación¿Existe remanente tumoral?

Vigilancia 1. Vigilancia con resonancia 1-2 años2. Considerar radioterapia en casos selectos

Evaluación de campos visuales yresonancia cada 6-18 meses

¿Defectos visuales o tumor cerca del quiasma óptico?

Cirugía transesfenoidal

El tratamiento de elección

de los macroadenomas de

hipófisis no funcionales es

la cirugía transesfenoidal. El

abordaje transcraneal debe

ser considerado para grandes

tumores con extensión supraselar.


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Recientemente se reportó una serie de 28 pacientes con macroadenomas de hipósis nofuncionales no operados de los cuales 14 (50%) tuvieron crecimiento tumoral después de118 ± 24 meses de seguimiento mientras que en 8 (29%) se observó una disminución espontá-nea del volumen tumoral. Esto puede sugerir que incluso la observación sin cirugía puede serconsiderada como una alternativa en casos seleccionados y sin alteraciones visuales.

A pesar de cirugía y tratamientos sustitutivos adecuados los pacientes con macroadeno -

mas de hipósis no funcionales reeren una disminución en su calidad de vida; los sistemasde salud deben prepararse para manejar integralmente a estos pacientes y evitar, en la medidade lo posible, las discapacidades derivadas del padecimiento.

LECTURAS RECOMENDADAS• Colao A, Di Somma C, Pivonello R, et al. Medical therapy for clinically non-functioning pituitary adenomas.

Endocrine-Related Cancer 2008;15:905-915.• Dekkers O, Hammer S, de Keiser R, Roelfsema F, Schutte P, Smitb J. The natural course of non-functioning

pituitary macroadenomas. European Journal of Endocrinology 2007;156:217-224.• Dekkers O, van der Klaauw A, Pereira A, Biermasz N, Honkoop P, Roelfsema F, et al. Quality of life is de-

creased after treatment for nonfunctioning pituitary macroadenoma. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3364-3369.

• Esquenazi Y, Guinto G, Mercado M. El incidentaloma hiposario. Gac Méd Méx 2007;144:47-53.• Levy M, Jäger H, Powell M, Matharu M, Meeran K, Goadsby P, et al. Pituitary volume and headache, size is

not everything. Arch Neurol. 2004;61: 721-725.• Melmed S. Update in pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:331-338.

A pesar de cirugía y tratamientos

sustitutivos adecuados los

pacientes con macroadenomas

de hipófisis no funcionalesrefieren una disminución

en su calidad de vida.

38. AcromegaliaS ALVADOR I BARRA M ONTAÑEZ

INTRODUCCIÓN

La acromegalia se dene como la hipersecreción de la hormona del crecimiento (GH, growthhormone) y sus manifestaciones clínicas se presentan en la vida adulta después del cierre delos cartílagos de crecimiento. Su signicado proviene de acros = distal y megalos = grande.Cuando se presenta durante la infancia genera gigantismo. Esta anomalía fue descrita por pri-mera vez en 1898 por Hutchinson, quien la relacionó con tumores hiposarios. El desarrolloy proliferación de los somatótrofos son determinados mayormente por un gen que se ha deno-minado The Prophet , de la hipósis, que controla el desarrollo embrionario de estas células.Actualmente se habla de genes localizados en los cromosomas 3, 17 y 20. Otros elementosrelacionados son los factores de crecimiento tipo insulina (IGF-I, IGF II) en los cromosomas12 y 11, respectivamente.

La GH regula el crecimiento a través de la diferenciación tisular, de la proliferación ce-lular y de la síntesis proteínica. Su acción es mediada por un receptor que se expresa princi -

palmente en el hígado y en el cartílago; está compuesto por dímeros preformados y tambiénproporciona una proteína que se une a la GH (IGFPB3) e incrementa la vida media, inducela formación periférica del factor de crecimiento insulínico (IGF-I) y, por acciones endocri -na, paracrina y autocrina induce la proliferación celular e inhibe la apoptosis. También se hadescrito el factor de crecimiento insulínico II (IGF-II) que participa en el crecimiento y en elmetabolismo en la etapa fetal.

Las acciones directas de la GH incluyen un efecto anabólico, lipolítico y diabetógeno, loque signica un papel importante en el metabolismo. Durante el envejecimiento hay un decre-mento gradual que se asocia con disminución en las masas muscular y ósea e incremento en eltejido graso, lo que ha llevado a utilizar esta hormona en forma terapéutica.

La hormona del crecimiento también es regulada por la grelina, una sustancia secretago-ga de GH secretada en el tubo digestivo y en respuesta a la biodisponibilidad de nutrientes;

La acromegalia se define comola hipersecreción de la hormona

del crecimiento (GH, growthhormone ) y sus manifestacionesclínicas se presentan en la vida

adulta después del cierre de los

cartílagos de crecimiento. Su

significado proviene de acros

= distal y megalos = grande.

Cuando se presenta durante la

infancia genera gigantismo.


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195ACROMEGALIA <

síntomas. También puede ocasionarse deciencia de otras hormonas del hipotálamo o de lahipósis. Se ha observado un incremento en el cáncer de colon (el doble que en la poblacióngeneral) relacionado con el incremento del IGF-I con acción tróca en la proliferación decélulas epiteliales, ello justica la colonoscopia en pacientes con acromegalia.

La progresión de los síntomas es muy lenta e insidiosa; el diagnóstico se realiza entrelas tercera y quinta décadas de la vida, la supervivencia es menor conforme aumenta la edad.

La hipersecreción de la hormona de crecimiento puede preceder por varios años al en-sanchamiento de la silla turca y a su diagnóstico. No hay diferencias en la distribución porsexo aunque algunos autores reportan mayor frecuencia en el género femenino. Se considera,en general, una supervivencia 10 años menor que la de la población general por lo que esnecesario tratarla como una enfermedad crónica debilitante y relacionar la morbilidad con loscambios generados por exceso de hormona de crecimiento.

Los primeros datos clínicos son el engrosamiento de la piel y los cambios característicosen los rasgos faciales; incremento de glándulas sebáceas (lo que le da el aspecto de grasosa),aumento en el grosor de los labios y cuerdas vocales que engruesan la voz (tono más grave),desarrollo de macroglosia, neumomegalia y poliposis nasal. Se piensa que la apnea del sue-ño, que se presenta hasta en 50% de los casos, se debe a una alteración respiratoria a nivelcentral. Se describe hirsutismo, aumento en la sudoración, crecimiento de manos y pies (lo

que obliga a retirarse anillos e incrementar el tamaño del calzado). Rutinariamente se obser-van prognatismo y separación de piezas dentarias, hiperostosis frontal y expansión de senosfrontales con protrusión de arcos ciliares; hay exostosis en manos y pies por engrosamientode los cartílagos, hipertroa de ligamentos, osteoartropatía, proliferan osteotos y causan de-formidad e incapacidad y escoliosis. Pueden ocurrir fracturas vertebrales en pacientes que noson controlados. Es común la neuropatía periférica por atrapamiento; la más común es la delnervio mediano que origina el síndrome del túnel del carpo.

La afección de los nervios espinales y la cauda equina son menos comunes, hay desmieli-nización que ocasiona alteraciones en la sensibilidad, disestesias y debilidad muscular proxi-mal con cambios trócos y disminución de la masa muscular. Se observa también crecimientode las glándulas salivales, del hígado, bazo, riñones y corazón, donde se presentan cambiosestructurales y funcionales documentándose hasta en 60% arritmias, hipertensión y enferme-

dad valvular, desarrollo de hipertroa miocárdica concéntrica y falla cardíaca diastólica; seobserva regurgitación aórtica y mitral que, junto con la hipertensión, no son reversibles con eltratamiento con octreotida. Las complicaciones cardiovasculares son las principales causas demorbilidad y mortalidad en estos pacientes. Se asocia también con poliposis intestinal, cáncerde colon, adenoma pancreático carcinoide, acantosis nigricans y molusco broso.

Mediante radioinmunoanálisis se ha descrito que entre 70 y 80% de los adenomas sonfuncionales y que 25% secreta también prolactina. La manifestación clínica principal de untumor intracraneal es la cefalea de intensidad variable, con localización frontal, temporal oretroorbitaria; de tipo compresivo que por lo general remite con analgésicos. Cuando el tumorrebasa la silla turca puede comprimir el quiasma óptico y producir la clásica hemianopsiabitemporal o cuadrantopsia; si hay progresión se puede causar ceguera por atroa del nervioóptico. El papiledema es poco frecuente y se relaciona con el tamaño del tumor. Si afecta elhipotálamo puede ocasionar uctuaciones en la percepción de la temperatura o alteracionesdel apetito, hiperfagia, alteraciones en el patrón del sueño o emocionales. Puede ocurrir hi -drocefalia si compromete al tercer ventrículo y afectar los pares craneales III, IV y VI con laconsiguiente oftalmoplejia. Si el crecimiento es hacia abajo puede invadir el seno esfenoidaly generar fístulas de líquido cerebroespinal y rinorrea hialina constante.

Una alteración importante sucede sobre el metabolismo de los carbohidratos: la GH esdiabetógena y la diabetes mellitus se presenta hasta en 25% de los pacientes que, en ocasio-nes, son insulinodependientes. Un exceso de hormona del crecimiento inhibe la utilizaciónde glucosa e incrementa la gluconeogénesis, lo que conlleva a hipersecreción de insulina y siexiste una reserva limitada de ésta se desarrollará diabetes mellitus. También puede observar -se lactancia persistente o galactorrea que se relaciona con la secreción de prolactina, se puedeacompañar de amenorrea y en el caso del hombre con disminución de la libido e impotencia.

Los primeros datos clínicos son

el engrosamiento de la piel y los

cambios característicos en los

rasgos faciales; incremento de

glándulas sebáceas (lo que le da

el aspecto de grasosa), aumento

en el grosor de los labios y

cuerdas vocales que engruesan

la voz (tono más grave).

Rutinariamente se observan

prognatismo y separación de

piezas dentarias, hiperostosis

frontal y expansión de senos

frontales con protrusión

de arcos ciliares.

Una alteración importante

sucede sobre el metabolismo

de los carbohidratos: la GH

es diabetógena y la diabetes

mellitus se presenta hasta

en 25% de los pacientes.


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197ACROMEGALIA <

relación con el tejido donde se encuentren. Esto signica que cada uno puede tener respuestadiferente pero todos inhiben la adenilato-ciclasa. Los subtipos de las células somatotrócastienen SST2 y SST5 y suprimen la secreción de la hormona del crecimiento. Más de 90% delos tumores secretores de la GH tienen estos receptores por lo que la respuesta al tratamientocon estos medicamentos puede ser efectiva.

La octreotida (Sandostatin®) y la lanreotida actúan sobre los receptores SST2 y SST5 y

suprimen la GH en casi todos los pacientes. La octreotida se administra por vía subcutáneavarias veces al día y es 20 veces más potente que la somatostatina, su vida media es larga, escapaz de disminuir el tamaño del tumor y alivia los síntomas cuando la hormona del creci-miento se mantiene en concentraciones elevadas. La dosis es 50 µg vía subcutánea dos vecesal día, aumentando 100 a 200 µg hasta alcanzar un máximo de 1500 µg/día sin supresión enla secreción de insulina. En la actualidad se cuenta con estos análogos en forma de depósi-to que permiten aplicaciones cada 14 o 28 días y mantienen los niveles de la GH en formaefectiva. Hay reportes de seguimiento de pacientes tratados por más de 9 años, 80% de lospacientes mantienen los niveles de la GH y de la IGF-1 en rangos normales. Como efectossecundarios se reportan dolor local, náusea, dolor abdominal, anorexia, vómito, diarrea y me-teorismo, intolerancia a la glucosa, puede haber inhibición en la secreción de insulina, litiasisvesicular por hipomotilidad de la vesícula biliar, inhibición de la secreción pancreática y se

puede acompañar de esteatorrea. Es útil como coadyuvante para la intervención quirúrgica yla radioterapia. También se ha utilizado en otros tumores como el carcinoide, insulinoma, glu-cagonoma, gastrinoma y en hemorragias del tubo digestivo por varices esofágicas, gastritis,duodenitis o úlceras. Otros análogos son la octavastina y la vapreotida cuyo elevado costo yefectos secundarios limitan su uso.

Si se tienen concentraciones altas de prolactina, como en el caso de los tumores mixtos,se puede utilizar la bromocriptina (Parlodel® Tab. 2.5 mg), un agonista dopaminérgico muyefectivo para suprimirla y que, en dosis altas, también puede disminuir la GH. No obstante,tiene varios efectos colaterales como hipotensión ortostática, náusea y vómito por lo que ladosis se debe incrementar en forma progresiva, según la tolere el paciente, hasta llegar a unadosis de 15 mg.

La pasireotida, que está en fase de estudio, suprime la GH en pacientes con resistencia a

la octreotida. El pegvisomant es un análogo pegilado de la hormona del crecimiento, antago-

nista de los receptores de la GH es utilizado en pacientes con resistencia o intolerancia a losanálogos de la somatostatina; la aplicación diaria de 40 mg bloquea la producción del IGF-1en aproximadamente 90% de los pacientes, lo que mejora la respuesta tisular pero no afecta altumor ni a la producción de GH.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando se presenta efecto de masa sobre otras estruc-turas vecinas como el quiasma óptico, los nervios oculomotores o cuando se relaciona conhidrocefalia. En caso de microadenomas se utiliza la vía transesfenoidal si los valores de laGH son menores de 40 µg/L. En los tumores que han invadido el seno cavernoso, macroade -nomas (más de 1 cm de diámetro) y donde no es posible una resección completa la cirugía nodebe ser la primera opción de tratamiento. El tratamiento médico previo a la cirugía puedemejorar el pronóstico. La recaída después de cirugía varía de 10 a 20%; dos terceras partes delos microadenomas se curan.

Radioterapia

Se reserva para los tumores recurrentes o que persisten después de la cirugía y que han mostra-do resistencia al tratamiento médico o intolerancia al mismo. La radioterapia externa conven-cional es administrada por varias semanas. Se preere el acelerador lineal con un megavoltajede 15 Mev, con dosis total de 4600 rads, con buenos resultados aparentes a 10 años. En varioscentros se practica la cirugía estereotáctica con bisturí gamma que libera una sencilla fracciónde radiación pero puede ser limitada por las estructuras adyacentes vulnerables. La imagende tomografía computada avanzada ha permitido enfocar bien el blanco minimizando la ra-

La octreotida se administra por

vía subcutánea varias veces al

día y es 20 veces más potente

que la somatostatina, su vida

media es larga, es capaz

de disminuir el tamaño del

tumor y alivia los síntomas.

El tratamiento quirúrgico está

indicado cuando se presenta

efecto de masa sobre otras

estructuras vecinas como el

quiasma óptico, los nervios

oculomotores o cuando se

relaciona con hidrocefalia.

La radioterapia se reserva

para los tumores recurrentes

o que persisten después de la

cirugía y que han mostrado

resistencia al tratamiento médico

o intolerancia al mismo.


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199HIPERPROLACTINEMIA <

• Neurohormona liberadora de tirotropina (TRH).• Vasopresina.• Calcitonina.• Colecistoquinina.• Péptido intestinal vasoactivo.• Neurotensina.

La secreción de la prolactina se da a manera de pulsos con un promedio de 14 en 24 horas;esto se debe a interrupciones temporales del tono dopaminérgico.

La causa siológica de un incremento de la prolactina hasta 10 veces por arriba de lo normal es elembarazo. Sin embargo, también se han descrito incrementos “normales” después de realizarejercicio, comer, estimulación de la pared torácica, estrés psicológico o físico y la palpacióndel pezón.

Se ha reconocido a la prolactina como inmunomodulador en órganos linfoides (linfocitosT, linfocitos B, monocitos, células NK y neutrólos) donde se han descrito receptores para laprolactina e incluso se señala que estos órganos son capaces de secretar prolactina. Finalmentese ha sugerido, además, que alteraciones en la concentración de la prolactina pueden explicarparcialmente las enfermedades autoinmunitarias.

El fragmento prolactina 16 K inhibe la migración de células endoteliales in vitro e inhibe

la angiogénesis in vivo.

MANIFESTACIONES CLÍNICASLas manifestaciones clínicas pueden ser debidas a la función de la prolactina o secunda-

rias a la causa que originó la hiperprolactinemia (tumor hiposario, medicamentos, etcétera).En la mujer en edad fértil causa, principalmente:• Alteraciones del ciclo menstrual, desde ciclos irregulares hasta amenorrea; con rela-

ción a ésta última se ha descrito que existe una relación directa con la concentraciónde prolactina; la amenorrea se presenta cuando la concentración se encuentra porarriba de los 100 ng/dL.

• Galactorrea en 80% de las pacientes.• Esterilidad anovulatoria en 20% de los casos.

• Infertilidad secundaria en 30% de los casos, asociada con tumoración en la hipósis.También se ha descrito hiperprolactinemia después de la suspensión de anovulatoriospero no se ha demostrado una relación causal.

En el caso del hombre se ha descrito hipogonadismo secundario, impotencia (8%), azoos-permia, ginecomastia-galactorrea (13%).

En relación con los síntomas neurológicos secundarios a un adenoma, se ha descrito quela cefalea puede presentarse hasta en 60% de los casos; en las mujeres los tumores por logeneral son pequeños y sin manifestaciones neurológicas. En los hombres, al momento de ladetección, los tumores son grandes y pueden condicionar, además de cefalea, hipotiroidismo,alteración de los nervios craneales o problemas visuales.

En hombres se ha estudiado si el incremento de las concentraciones séricas de prolactina favo-recen la hipertroa prostática como factor independiente y no se ha podido comprobar.

En ambos sexos una hiperprolactinemia crónica provoca depresión o ansiedad (13–41%),disminución de la libido y alteración de la densidad ósea, sobre todo en la columna.

ETIOLOGÍADesde el punto de vista siopatológico, la causa de hiperprolactinemia es una alteración en lasecreción de la dopamina y de su llegada a los vasos portales de la hipósis.

Diversas son las entidades nosológicas que producen hiperprolactinemia, dentro de lasmás comunes se encuentran:

• Los prolactinomas son la causa más frecuente de hiperprolactinemia. Se les clasicade acuerdo con su diámetro en microadenomas (diámetro menor a 10 mm) y ma -croadenomas (diámetro mayor a 10 mm).

La secreción de la prolactina se

da a manera de pulsos con unpromedio de 14 en 24 horas.

En relación con los síntomas

neurológicos secundarios a un

adenoma, se ha descrito que

la cefalea puede presentarse

hasta en 60% de los casos.

Los prolactinomas son la

causa más frecuente de

hiperprolactinemia.


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1. Medir la concentración sérica de la prolactina y sus isotipos (prolactina nativa, bigprolactina, big big prolactina, iso-B prolactina y prolactina glucosilada) por la maña-na, tarde y una hora después de tomar alimentos.

2. Determinar la hormona estimulante de la tiroides y la tiroxina.3. Descartar otras endocrinopatías (determinaciones séricas de la hormona adrenocorti-

cotrópica y de la hormona del crecimiento).

Ante una elevación de las concentraciones séricas de la prolactina se debe considerar losiguiente:

• Si los niveles de prolactina iniciales estuvieron entre 25 a 40 ng/L debe repetirse ladeterminación.

• Si los valores son de 50 ng/mL o menos la probabilidad de tumor hiposario es de25%.

• Con valores de 100 ng/mL la probabilidad de tumor hiposario es de 50%.• Los pacientes con valores por arriba de 200 ng/mL, casi en su totalidad, presentan

prolactinoma.

La macroprolactina (peso de más de 100 kDa) se asocia con hiperprolactinemia y algunos

autores mencionan que el problema se debe a la presencia de anticuerpos. Sin embargo, puedemedirse utilizando medios especiales como se ha mencionado previamente.Entre los estudios de gabinete que se deben realizar para documentar la presencia o no de

tumor hiposario la resonancia magnética nuclear tiene mayor sensibilidad que la tomografíacomputada.

En varones mayores de 50 años con disfunción eréctil el diagnóstico por escrutinio dehiperprolactinemia se justica si, además, maniestan disminución de la libido, ginecomastiao concentraciones de testosterona menores a 4 ng/mL.

La hiperprolactinemia en la mujer posmenopáusica se debe, principalmente, a mal diag -nóstico en etapas tempranas, por lo que no resulta extraño encontrar macroadenomas.

TRATAMIENTO

Las medidas terapéuticas deben ser acordes con el tamaño del tumor, la presencia de alteracio-nes gonadales y el deseo de la paciente de recibir tratamiento para infertilidad.El manejo debe iniciarse con agonistas dopaminérgicos como la cabergolina o la bromo -

criptina.Si el diagnóstico nal es tumoración hiposaria los tratamientos que se sugieren depen-

den de si se trata de microadenoma o macroadenoma.• Microadenoma. Se sugiere iniciar con bromocriptina ya que disminuye los niveles

de prolactina en aproximadamente 80% de los casos y regulariza la menstruacióny fertilidad en 90%. Este tratamiento podrá suspenderse a los dos años de haberseiniciado vigilando la reaparición de los síntomas. El tratamiento quirúrgico preferidoes el transesfenoidal por sus pocas complicaciones. Se recomienda sólo en casos deintolerancia a los medicamentos o cuando estos fueron inecaces. La tasa de curación

mejora si la decisión se toma con prontitud y debe preferirse si los niveles de prolac-

tina son menores a 200 ng/L.• Macroadenoma. Se iniciará con tratamiento médico ya que hay reportes de que existe

una disminución del tamaño tumoral de 50% en 40% de los pacientes. Si hay inva-sión o compresión de estructuras vecinas se debe valorar el tratamiento quirúrgicopero recordando que en sólo 18% de los casos se normalizará la concentración dela prolactina, por lo que deberá indicarse tratamiento médico posterior. En el casode que la paciente deseé embarazarse se debe indicar resección quirúrgica antes delembarazo.

Una mención especial merece la mujer en la que, estando embarazada, se detecta hiper-prolactinemia. En este caso se debe valorar a la paciente y si se diagnostica macroadenomavalorar el tratamiento quirúrgico.

El manejo debe iniciarse con

agonistas dopaminérgicos como

la cabergolina o la bromocriptina.

Macroadenoma. Se iniciará

con tratamiento médico.


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40. Síndromes poliúricos LUIS K ENJI C ARMONA F URUSHO,

M ARÍA DEL P ILAR C RUZ DOMÍNQUEZ ,O LGA L IDIA V ERA L ASTRA

INTRODUCCIÓNLos síndromes poliúricos incluyen trastornos donde el riñón es incapaz de conservar agua enforma adecuada y, por lo tanto, el cociente agua/soluto está disminuido. Las tres clases mayo -res de síndrome poliúrico son: diuresis osmótica por solutos, diabetes insípida central y dia-betes insípida nefrogénica. Las causas de los síndromes poliúricos son diversas (infecciosas,neoplásicas, psiquiátricas, autoinmunitarias, etc.) y el diagnóstico en ocasiones difícil. Por lotanto, muchas veces corresponde al internista el estudio de estos pacientes.

Una persona sana tiene, en promedio, un volumen urinario máximo de tres litros cada 24horas (50 mL/kg/día); cualquier incremento de esta cifra se considera poliuria.

La osmolaridad plasmática normal se debe mantener dentro de un estrecho margen (275–295 mOsm/kg H

2O); esto se logra básicamente gracias a la acción de tres sistemas: la acción

de la hormona vasopresina (Vp), el centro regulador de la sed y mecanismos de apetito porla sal.

El más importante de ellos es la acción de la hormona Vp, que responde a cambios tanleves de la osmolaridad plasmática como de 1 a 2% y se logra su acción máxima con cambiosde 4 a 5%. Éste es el primer mecanismo en echarse a andar por cambios de la osmolaridad,la vasopresina se forma en los cuerpos celulares de los núcleos supraóptico y paraventriculardel hipotálamo en conjunto con la oxitocina. La vasopresina se une a la neurosina y, juntas,son transportadas a lo largo de los axones del eje hipotálamo-hiposario para ser almacenadasen gránulos de las terminales nerviosas de la neurohipósis. Se secreta al torrente sanguíneoluego de una activación eléctrica de los cuerpos celulares y del tracto nervioso en respuestaa leves incrementos en la osmolaridad plasmática para ejercer su efecto principal que es laantidiuresis.

En el riñón la Vp es un regulador crítico de la homeostasis del agua por controlar la inser-ción de la acuaporina 2 en la membrana apical de las células del conducto colector principal,a corto plazo, y regulando su expresión a largo plazo a través de su unión a receptores espe-cícos. La acuaporina 2 es una proteína transmembranal cuya estructura recuerda un reloj de

niveles de prolactina en personas que toman antipsicóticos. La dosis de inicio es de 15 mg/día yse incrementa a las 4 semanas a 30 mg/día y se ajusta dependiendo de la tolerancia.

LECTURAS RECOMENDADAS• Ali IS, Ur E, Clarke DB. Managing prolactin-secreting adenomas during pregnancy. Can Fam Physician

2007;53:653-658.

• Di Saarno A, Landi MA, Paolo C, Di Salle F, Rossi FW, Pivonello R, et al. Resistance to Cabergoline as Com-pared with Bromocriptine in Hyperprolactinemia: Prevalence, Clinical Denition, and Therapeutic Strategy. JClin Endocrinol Metab 2001;86:5256–5261.

• Hirahara F, Andohn N, Sawai K et al. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and results of randomizedbromocriptine treatment trials. Fertil Steril 1998;70(2):246–252.

• López-Arbolay O, Morales-Sabina O, González-González JL, Valdés-Lorenzo N. Cirugia transeptoesfenoidalen adenomas hiposarios productores de prolactina. Neurocirugía 2006;17:226–231.

• Schlechte JA. Clinical Practice. Prolactinoma. N Engl J Med 2003;349(21):2035–2041.• Shim Joo-Cheol, Shin Jae-Goo K, Kelly DL, Jung D, Seo Y, Liu KH, Shon J, Conley RR. Adjunctive Treatment

with a Dopamine Partial Agonist, Aripiprazole, for Antipsychotic-Induced Hyperprolactinemia: A Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2007;164:1404–1410.

Una persona sana tiene, en

promedio, un volumen urinario

máximo de tres litros cada24 horas (50 mL/kg/día).

La vasopresina se une a la

neurofisina y, juntas, son

transportadas a lo largo de los

axones del eje hipotálamo-

hipofisario para ser almacenadas

en gránulos de las terminales

nerviosas de la neurohipófisis.


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205SÍNDROMES POLIÚRICOS <

insípida o polidipsia psicógena, que se pueden diferenciar en sus formas típicas por medio dela determinación de la osmolaridad plasmática: aumentada en la primera y disminuida en lasegunda. Figura 40.1.

A continuación se detallará cada una de las afecciones causantes de poliuria hipoosmolar.

DIABETES INSÍPIDA

IntroducciónLa diabetes insípida se caracteriza por la falta de acción de la hormona antidiurética, estoconduce a una falta de concentración de la orina a nivel de los túbulos distales y colectores delriñón y, por lo tanto, a poliuria y orina hipoosmolar. La diabetes insípida es consecuencia dedos alteraciones fundamentales: la secreción insuciente de hormona antidiurética (que da lu -gar a la diabetes insípida neuronal o central) y la respuesta insuciente del riñón a cantidadesnormales de hormona antidiurética (que da origen a la diabetes insípida nefrogénica).

La diabetes insípida es una entidad poco frecuente. Se caracteriza principalmente porpoliuria y polidipsia, no hay otras manifestaciones clínicas a menos que el paciente tengaimposibilidad para la ingestión de agua; entonces, la subsecuente hiperosmolaridad (princi-palmente por hipernatremia) y deshidratación serán las causas de síntomas agregados comotaquicardia, hipotensión, desorientación, alucinaciones, estupor e inclusive coma.

La diabetes insípida resulta de la inadecuada secreción (central) o de la acción (nefrogéni-ca) de la hormona antidiurética; por eso se producen grandes cantidades de orina hipoosmolar.Es con base en el mecanismo etiopatogénico que se clasica a la diabetes como insípida, lascausas de cada una de las variantes o subtipos se describen en el cuadro 40.1.

Prueba de deshidratación AVP* exógena

Diuresis osmótica por solutos(glucosa, sodio, urea)

Poliuria≥ 50 mL/kg/día

Osmolaridad urinaria250-350 mOsm/L

Diabetes insípida(central, nefrogénica)

Polidipsia psicógenaPolidipsia primaria

Aumento de la osmolaridad urinariaDIABETES INSÍPIDA CENTRAL

SIN aumento de la osmolaridad urinariaDIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

Osmolaridad urinaria≤ 200 mOsm/L

Osmolaridad plasmática> 290 mOsm/L

Osmolaridad plasmática< 280 mOsm/L

Figura 40.1. Algoritmo diagnóstico en poliuria

*AVP = arginina-vasopresina.


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207SÍNDROMES POLIÚRICOS <

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Se ha mencionado ya que las manifestaciones clínicas dependen de la intensidad de la de -ciencia de la hormona Vp; en los casos típicos con deciencia completa de la hormona Vpcirculante la enfermedad se caracteriza por poliuria, polidipsia y diferentes grados de altera-ciones neurológicas, fatiga y somnolencia. Algunos pacientes pueden no manifestar como talla poliuria pero en cambio se quejan de nicturia que interrumpe el sueño.

El diagnóstico de esta variante de la enfermedad es difícil en los casos de decienciaparcial de hormona Vp ya que la poliuria y polidipsia que enmarcan a la forma típica de laenfermedad pueden no ser síntomas cardinales en estos casos.

Para hacer el diagnóstico de diabetes insípida central se requiere de las siguientes caracte-rísticas: poliuria (>50 mL/kg/día), orina hipoosmolar (< 200 mOsm/L), osmolaridad plasmáti-ca >290 mOsm/L y, nalmente, documentar ausencia sérica total de hormona Vp; en los casosparciales las concentraciones de hormona Vp pueden ser normales o subnormales.

Aún cuando se cuente con un laboratorio ecaz la determinación de los niveles séricosde hormona Vp tarda días en ser reportada, tiempo que puede poner en peligro la vida del pa -ciente si no se instituye un tratamiento adecuado. Cuando la osmolaridad sérica se encuentraentre 280–290 mOsm/L y no se cuenta con mediciones séricas de la hormona Vp está indi-cada la realización de una prueba de privación hídrica; si no se obtiene un incremento en la

osmolaridad urinaria (>300 mOsm/L) antes de que el paciente pierda 5% de peso corporal ose incremente el sodio sérico por encima de los valores normales, se considera que el pacientecursa con diabetes insípida ya sea central o nefrogénica. Para poder diferenciar entre estasdos entidades se deberá inyectar 1 µg de desmopresina subcutánea con monitorización de laosmolaridad urinaria a los 30, 60 y 120 minutos. Los incrementos en la osmolaridad urinariamayores a 150%, después de la inyección subcutánea de desmopresina, conrman el diagnós -tico de diabetes insípida central.

En los casos de deciencia parcial donde puede haber respuestas adecuadas a la prue -ba de privación hídrica, por contar con una reserva neuronal funcional, el diagnóstico sólopodrá establecerse con la determinación sérica de la hormona arginina-vasopresina. En elcuadro 40.2 se establecen las diferencias básicas entre los subtipos de diabetes insípida ypolidipsia primaria.

Tratamiento

El tratamiento de la diabetes insípida central y sus variantes consiste en la administraciónexógena de la hormona deciente. En los pacientes con poliuria que varía de tres a cinco litrosdiarios, pero que tienen libre acceso a líquidos, sin discapacidades mentales o físicas, la admi-nistración de vasopresina exógena puede esperar. En aquellos pacientes con poliuria o nicturiaque interrumpe el sueño o sus actividades diarias normales se indica el inicio de tratamiento.Todos los pacientes que se encuentren hospitalizados, ya sea por causa de la diabetes insípidao por otra razón, deben recibir desmopresina exógena. Para dicho n se han desarrollado di-versos tipos de fórmulas y presentaciones de la hormona.

Cuadro 40.2. Diferencias entre los subtipos de diabetes insípida y polidipsia primaria

Prueba Diabetes insípidacentral completa

Diabetes insípidacentral parcial

Diabetes insípidanefrogénica

Polidipsiaprimaria

Osmolaridad urinaria conprueba de privación hídrica

< 300 mOsm/L Normal 300–500 mOsm/L 500–800mOsm/L

Respuesta de osmolaridadurinaria a vasopresina exógena

10% Sin respuesta Sin respuesta

Concentraciones séricas dearginina-vaso

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