Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

PTD-III

Lección 29

ENDODONCIA QUIRÚRGICA

CIRUGÍA ENDODÓNCICA

CIRUGÍA ENDODÓNCICA

- DRENAJE DE ABSCESOS

- CIRUGÍA PERIAPICAL

- AMPUTACIÓN RADICULAR

- HEMISECCIÓN

- BICUSPIDACIÓN

Si no se ha conseguido el drenaje a través de la apertura decámara y el paciente presenta una inflamación localizada yfluctuante, realizaremos incisión y drenaje a través del tejido.

Finalidad y efectos:

- Eliminación de bacterias, pus, toxinas, tejidos necróticos…

- Oxigenación de la lesión: anaerobios.

- Disminuye el dolor: descomprensión; ahorra 24-48 h. dedolor.

- Se elimina el riesgo de progresión hacia zonascomprometidas.

DRENAJE DE ABSCESOS

INCISIÓN:

* Suficiente: amplia, al menos 1 cm intraoral y 2 cm extraoral.

* Práctica – funcional: en la parte más declive del absceso.

* Estética:

- Intrabucal: siempre que se pueda.

- Extrabucal: líneas de Langer; “sombra de la mandíbula”, sub-basilar.

DRENAJE DE ABSCESOS

Líneas de Langer: líneas de menor tensión de la piel. Se deben a la

disposición de las fibras de colágena. Se corresponden con las arrugas y

son perpendiculares a la contracción de los músculos de la región. Si se

siguen en la incisión, la cicatriz es más favorable.

DRENAJE DE ABSCESOS

Incisión y drenaje:- Anestesia local (no en la tumefacción).- Hoja del bisturí nº 11, nº 12 o nº 15.- Incisión inicial en la zona fluctuante de la tumefacción.- Incisión profunda hasta alcanzar la bolsa purulenta.- Desbridamiento con “mosquito” abriendo y cerrando.- Presionar suavemente con el dedo la tumefacción contra el hueso.- Colocar drenaje: trozo de guante, gasa…, 2-3 días.

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

DRENAJE DE ABSCESOS

CIRUGÍA PERIAPICAL

También denominada cirugía perirradicular, cirugía apical,

microcirugía apical o retratamiento endodóncico quirúrgico.

Es un procedimiento quirúrgico para eliminar una lesión

periapical, conservando el diente causante; consta de tres

técnicas básicas:

- Legrado apical

- Apicectomía

- Obturación retrograda.

CIRUGÍA PERIAPICAL

CIRUGÍA PERIAPICAL

CIRUGÍA PERIAPICAL

La cirugía no es la solución al fracaso de una técnica

endodóncica deficiente. Es preferible, cuando sea posible y

esté indicado, realizar un retratamiento de conductos

convencional, antes que recurrir a la cirugía y proceder

por la vía retrógrada.

Pero cuando la conservación de un diente con patología

pulpar irreversible, o ya tratado endodóncicamente, no es

posible por la vía ortógrada, es preciso recurrir a la vía

retrógrada y a la cirugía como última posibilidad

terapéutica que evite la extracción del diente afectado.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

1) Imposibilidad de realizar el tratamiento o el re-tratamiento ortógrado:

- Gran pulpolito. - Conductos calcificados. - Dens invaginatus.

- Raíz en bayoneta. - Raíz/conducto muy curvo. - Perno / muñón.

- Material de obturación imposible de eliminar (punta de plata...).

- Fracaso de la apicoformación. - Reabsorcion radicular externa.

2) Complicaciones en el tratamiento endodóncico ortógrado:

- Instrumento roto. - Perforaciones o falsas vías.

- Sobreextensión. - Escalón.

3) Fracaso reiterado del tratamiento de conductos convencional:

- No explicable (fracturas o fisuras). - Mal pronóstico del re-tratamiento.

4) Traumatismos:

- Fractura radicular apical. - Fractura radicular media.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

CONTRAINDICACIONES DE LA

CIRUGIA PERIAPICAL1) Cuando es posible y está indicado el re-tratamiento convencional.

2) Dificultades anatómicas

- N. dentario inferior. - Seno maxilar. - Fosas nasales.

3) Mala accesibilidad al campo quirúrgico:

- Apertura bucal limitada. - Paciente nervioso / poco colaborador.

4) Patología sistémica (relativas):

- Inmunodeficiencias. - Discrasias sanguíneas. - Hepatopatías.

- Hipertensión severa. - Cardiopatía isquémica.- - Diabetes desc.

- Osteorradionecrosis. - Prótesis articulares. - Insuf. Renal.

- Bifosfonatos.

5) Otros: estado periodontal e índice corono-radicular, , estado

emocional, habilidad del operador, estado de salud de los tejidos

blandos, diente no restaurable…

GRANDES AVANCES

- Historia médica detallada y exploración general; bifosfonatos.

- Analítica, si se considera necesario.

- Exploración local (encía insertada, enfermedad periodontal,

profundidad de vestíbulo...)

- Radiología: periapical, panorex, TAC (Dentascan), CBCT.

- Información al paciente: actitud y estado psicológico.

- Medicación preoperatoria: AINE, profilaxis endocarditis…

- Desinfección del campo: Clorhexidina

ESTUDIO PREOPERATORIO

ESTUDIO PREOPERATORIO

TECNICA QUIRURGICA

- Anestesia

- Diseño de la incisión y tipos de colgajo

- Despegamiento

- Acceso apical y curetaje perirradicular

- Apicectomía

- Cavidad a retro

- Obturación a retro

- Sutura

- Cuidados e instrucciones postoperatorios

- Eliminación de la sutura

- Pronóstico

- Complicaciones

ANESTESIA

ANESTESIA

1) Maxilar superior: infiltrativa – periapical; vestibular / palatino.

2) Mandíbula: n. dentario / n. mentoniano y fondo de vestíbulo.

INCISION Y COLGAJO

INCISION Y COLGAJO

Incisión:

- Hoja de bisturí del nº 11, 12, 12B, 15 o 15 C.

- Un solo movimiento, con trazado firme y continuo.

- Toma de lapicero.

- No efectuarla sobre un defecto óseo.

11 12 12B 15 15 C

INCISION Y COLGAJO

Incisión:

- Incisiones verticales:

- En las concavidades entre las raíces.

- No se deben extender al pliegue muco-gingival.

- Horizontales: intrasulcular o yuxta-gingival (3-5 mm margen).

INCISION Y COLGAJO

Colgajo:

- La base del colgajo debe ser más ancha que su extremo libre para no comprometer la vascularización.

- Amplitud: un diente anterior y posterior.

- Espesor total: el periostio forma parte integral del colgajo.

INCISION Y COLGAJO

Incisión intrasulcular y colgajo de espesor total.

A – Mucosa.

B – Tejido conectivo.

C – Periostio.

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

Colgajo de elección para cirugía apical en anteriores.

Incisión horizontal intrasulcular , con la hoja de bisturí en el

fondo del surco gingival.

Dos incisiones verticales (colgajo trapezoidal).

La incisión vertical converge en el margen gingival interproximal

del diente en “palo de Hockey”: preserva la papila.

Su inconveniente es la posible retracción de la encía marginal.

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular trapezoidal (Newman) -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular triangular -

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular triangular -

Incisión horizontal intrasulcular , con la hoja de bisturí en el fondo del surco gingival.

Incisión vertical única (colgajo triangular); ideada más para el sector posterior.

La incisión vertical converge en el margen gingival interproximal del diente en “palo de Hockey”.

INCISION Y COLGAJO

- Colgajo intrasulcular triangular -

Buena irrigación.

Fácil reposición.

En sector posterior.

No en enf. Periodontal.

Despegamiento difícil.

Tensión mayor.

Sutura más difícil.

INCISION Y COLGAJO

- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -

Colgajo mucogingival festoneado.

Incisión horizontal festoneada en encía adherida, de 3 a 5 mm

hacia apical del borde gingival. Conserva el rodete gingival.

Dos incisiones verticales, formando un ángulo redondeado.

Especialmente indicada en sector anterosuperior, cuando existen

restauraciones con corona o sospecha de dehiscencias.

Inconveniente: puede recaer en hueso afectado.

INCISION Y COLGAJO

- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -

INCISION Y COLGAJO

- Newman modificado (Ochsenbein – Luebke) -

INCISION Y COLGAJO

- Newman modificado -

(Ochsenbein – Luebke)

INCISION Y COLGAJO

- Despegamiento del colgajo -

Despegamiento y retracción del colgajo con periostotomos.

Se inicia en la incisión vertical.

Permite la visión y el acceso a la lesión.

El periostotomo siempre se debe apoyar sobre hueso.

INCISION Y COLGAJO

- Despegamiento del colgajo -

Despegamiento y retracción del colgajo con periostotomos.

Se inicia en la incisión vertical.

Permite la visión y el acceso a la lesión.

El periostotomo siempre se debe apoyar sobre hueso.

INCISION Y COLGAJO

- Despegamiento del colgajo -

Examinando la Rx preoperatoria y la anatomía ósea se realiza la

trepanación con fresa redonda de osteotomía montada en pieza de

mano y con irrigación.

La ventana que se origina por la pérdida de la cortical suele permitir

el legrado del tejido inflamatorio y ver la extensión de la lesión.

Es frecuente encontrar la cortical perforada (más fácil).

Desbridar con curetas de Molt, Miller o Lucas y retirar el tejido

patológico; conservar el tejido en formaldehído al 10%.

INCISION Y COLGAJO

- Acceso y curetaje periapical -

INCISION Y COLGAJO

- Acceso y curetaje periapical -

APICECTOMIA

Es la amputación del extremo apical de la raíz (apicectomia) y tiene

dos objetivos:

- Eliminar los conductos accesorios apicales infectados.

- Permitir la obturación retrograda.

Se realiza con fresa de fisura y su diseño variará con el caso clínico

(cantidad a eliminar, bisel ...); la amputación debe ser la menor

posible, no más de 3 mm.

APICECTOMIAMorfis et al. (1994) concluyen que el recorte en bisel de 2-3 mmremueve la mayoría de conductos accesorios.

Kim et al.(2001) en un corte perpendicular al eje de la raízencuentran:

Recorte de 1 mm

- 52% de eliminación de las ramificaciones apicales

- 40% de los conductos accesorios.

Recorte de 2 mm

- 78% de ramificaciones

- 80% de conductos accesorios

Recorte de 3 mm

- 90% de los conductos accesorios

APICECTOMIA

Angulación: bisel entre 0º y 40º.

A mayor angulación mayor nº de

túbulos dentinarios expuestos.

APICECTOMIA

El azul de metileno tiñe selectivamente el ligamento periodontal

y los tejidos pulpares.

Características ideales:

- Limpieza y conformación de los 3 últimos mm.

- Paredes paralelas y superpuestas al conducto.

- Retención.

- Eliminación del istmo.

- 1 mm hasta la superficie radicular.

- Profundidad:

- Bisel 0º: 2,5 - 3 mm.

- Bisel 45º: 2,5 mm.

- Casos que no se realiza: se sella la gutapercha.

CAVIDAD A RETRO

- No debilitar las paredes dentinarias remanentes.

- Limitación de espacio condiciona el uso de instrumentos rotatorios.

- Los ultrasonidos son capaces de realizar preparaciones apicales

de mayor calidad.

- Primero, sin irrigación se amplia hasta 1 mm aprox. y se termina

con otra punta (retrotip) a 3 mm e irrigación.

CAVIDAD A RETRO

CAVIDAD A RETRO

Ventajas de los ultrasonidos:- Acceso directo al ápice con ostectomía mínima.

- Mínimo diámetro de la cavidad (gutapercha) y con paredes en la

dirección del conducto radicular.

- No se precisa bisel.

- Paredes cavitarias paralelas.

- Mayor limpieza (menos restos dentinarios).

Inconveniente: - Cracks.

CAVIDAD A RETRO

CAVIDAD A RETRO

CAVIDAD A RETRO

Debe realizarse en un ambiente seco: se

seca con gasas, con puntas de papel y

con aire.

Se lleva el material de obturación con

minitransportadores y se compacta con

minicondensadores.

Se pule y eliminan excesos.

Control con Rx y lavado final con suero

salino.

Obturación de la cavidad a retro

Obturación de la cavidad a retro

Material de obturación a retro ideal:

• Fácil de manipular y aplicar

• Tiempo de trabajo suficiente

• Estabilidad dimensional

• Sellado hermético

• Biocompatible

• Sin corrosión

• Radiopaco

• No carcinogénico

• No produzca tatuaje

Obturación de la cavidad a retro- Puntas de plata.

- Cementos provisionales.

- Fosfatos y policarboxilatos de zinc.

- Tornillos de titanio.

- Cementos de vidrio ionomero.

- Composites.

- Amalgama de plata.

- MTA.

Amalgama de plata sin zinc: el más utilizado

Cementos de oxido de zinc eugenol (IRM): el más irritante.

MTA y biocerámicos: con el inconveniente de que al tardar

en fraguar se puede desplazar de la cavidad y el no poder

lavar la cavidad sin eliminarlo. Ya hay biocerámicos de

fraguado rápido.

AP IRM MTA

Fácil de manipular y aplicar SI SI SI

Tiempo de trabajo suficiente SI SI SI

Estabilidad dimensional NO SI SI

Sellado hermético SI NO SI +

Biocompatible SI NO SI

No corrosión NO SI SI

Radiopaco SI SI SI

No carcinogénico SI SI SI

No tatuaje NO SI SI

Obturación de la cavidad a retro

Obturación de la cavidad a retro

Obturación de la cavidad a retro

CIERRE DE LA

HERIDA

- Cierre por primera intención.

- Sutura de tejido móvil a adherido.

- Sutura 1º los ángulos extremos y después las descargas.

- Uso de puntos simples no muy apretados.

- Hilo monofilamento 4 a 6-0 y aguja atraumática.

- Cuidados postoperatorios: cumplimiento de las normas de

higiene oral (cepillado suave, enjuagues con clorhexidina).

- Pautas por escrito: aplicación de hielo, no fumar y se prescribe

medicación para el control de la infección y del dolor.

CIERRE DE LA HERIDA

Primera intención (herida quirúrgica)

Cura con la mayor regeneración, mínimo edema y sin infección. Para

eso se usan bisturíes debidamente afilados para provocar la menor

destrucción posible de los tejidos, asepsia para evitar la infección,

sutura de los vasos que se rompen para evitar la formación de

hematomas, y se coaptan los labios de la herida con puntos de sutura.

CIERRE DE LA HERIDA

Segunda intención:

Se produce cuando se da/n alguna/s de estas circunstancias: heridas infectadas,

heridas con gran pérdida de sustancia y/o mala aproximación de los bordes.

La herida puede dejarse abierta para permitir que cicatrice desde las capas

profundas hacia la superficie exterior. Se forma tejido de granulación que

contiene miofibroblastos y cierra por contracción. El proceso de cicatrización es

lento y habitualmente se forma cicatriz.

CIERRE DE LA HERIDA

CIERRE DE LA HERIDA

CIERRE DE LA HERIDA

POSTOPERATORIO

Antibioterapia: Amoxicilina + Clavulánico

Clindamicina para alérgicos

AINES: Ibuprofeno + Arginina

Analgésicos: Paracetamol + Codeína

Antisépticos: Digluconato de ClH al 0.12%

ELIMINACIÓN DE LA SUTURA

Eliminación de la sutura y evaluación:

Tras preguntar al paciente por su evolución se retirala sutura con cuidado.

Generalmente está indicado a los 7 días, aunque sepuede retirar a las 72 horas para evitar lacontaminación bacteriana, siempre que se trate dematerial no reabsorbible.

Dolor, sangrado, tumefacción, infección, cambios decoloración en la piel y retraso en la cicatrización,parestesia, limitación de la apertura bucal,dehiscencia de los bordes de la herida.

Son poco frecuentes si la técnica se realizacorrectamente.

COMPLICACIONES

PRONÓSTICO

La endodoncia quirúrgica presenta peor pronóstico

que la convencional.

Mayor índice de fracasos en premolares y molares.

Causas de fracaso más frecuentes:

Sellado deficiente.

Legrado incorrecto.

Lesiones no identificadas (Fracturas verticales).

Comunicación con bolsa periodontal.

PRONÓSTICO

Reparación con

Tejido Fibroso

Amputación total de una raíz en un diente multirradicular.

INDICACIONES:

- Raíces con afectación periapical y conductos inaccesibles.

- Perforaciones que provocan lesión endo-periodontal.

- Caries del tercio gingival destructivas.

- Reabsorciones radiculares.

- Fracaso en el tratamiento de conductos.

- Fractura radicular.

AMPUTACIÓN RADICULAR

AMPUTACIÓN RADICULAR

AMPUTACIÓN RADICULAR

Resección de la raíz y de su porción coronaria.

Indicaciones:

Las mismas que para la amputación radicular, pero casi

específicamente para molares inferiores.

Se secciona el diente hasta dividir los dos fragmentos

para extraer la parte a eliminar. Se regularizan los

bordes y se sutura.

HEMISECCIÓN

HEMISECCIÓN

HEMISECCIÓN

HEMISECCIÓN

BICUSPIDACIÓN

Prof. Juan J. Segura Egea

Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales

Departamento de Estomatología. Universidad de Sevilla

PTD-III

Lección 29

ENDODONCIA QUIRÚRGICA

CIRUGÍA ENDODÓNCICA