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Endometriosis y fertilidadEndometriosis y fertilidad
1º Curso de actualización en GinecologíaMar del Plata
14 - 15 de Septiembre de 2007
Dr. Gabriel Fiszbajn
• Rango de 20 - 50% en infértiles
• Rango de 2 - 10% en población fértil
• Rango de 20 - 50% en infértiles
• Rango de 2 - 10% en población fértil
ENDOMETRIOSISPrevalencia Fértiles / Infértiles
DISMENORREADISPAREUNIA
IRREGULARIDAD MENSTRUAL
DOLOR EN FI Y FLANCOS
SANGRADO RECTAL
ABDOMEN AGUDO
INFERTILIDAD
Endometriosis e infertilidad
• Muchas mujeres fértiles tienen endometriosis leve o moderada
• Muchos autores consideran a la infertilidad en pacientes con endometriosis leve como “Esterilidad sin Causa Aparente”.endometriosis leve como “Esterilidad sin Causa Aparente”.
• Las trompas se pueden dañar u obstruir
• Los ovarios frecuentemente contienen quistes de endometriosis (endometriomas) que se pueden adherir al útero, al intestino o a la pared pelviana.
• Cualquiera de estas distorsiones pelvianas puede traer aparejada esterilidad.
• TEORIA DE LA IMPLANTACION• TEORIA DE LA IMPLANTACIONSAMPSON 1940s Menstruación retrógrada
75-90% → de las Mujeres10% → EDTs
• DISEMINACION LINFATICA Y VASCULAR
Fisiopatogenia
• TEORIA DE LA EXTENSION DIRECTA
7% de MTS de tejido endometrial en nód.linfáticosEn venas de úteros con adenomiosisCél.endometrio I.V. en conejos → MTS Pulmonar
SAMPSON, HALBAN y JAVERT
CULLEN et al. Invasión directa del endometrioa través de las paredes del útero.
• TEORIA DE METAPLASIA CELÓMICA• TEORIA DE METAPLASIA CELÓMICA
Fisiopatogenia
Conductos de Müller Epitelio germinal del ovarioPeritoneoDERIVAN DEL EPITELIO CELOMICO
IWANOFF, MEYER
• TEORIA COMPUESTAJAVERT T. Implantación
+T. Diseminación linf. y vascular+T. Extensión directa
ENDOMETRIO EUTOPICO
• Macrófagos • NK cél. • Linf.T y B• Mastocitos• Eosinófilos
Activación y Supresión linfocitaria
FX. INMUNORREGULADORA:
Supresión de la rta.celular en la post-ovulación.
Fisiopatogenia
FAVORECE LA IMPLANTACION
Las células endometriósicas :
- Parecen ser resistentes a la apoptosis y fagocitosis( Braum, 1998)
- Expresión alterada de ciertas integrinas
- Producen ICAM -1s en mayor proporción que el endometrio eutópico (Viganó, 1998)
- Producción de ligando Fas ( García Velazco, 1999 )
Foliculogénesis defectuosa
•• Fase folicular prolongada: Cheesman, 1982; Cahill, 1995
Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con
endometriosisendometriosis
•• Fase folicular prolongada: Cheesman, 1982; Cahill, 1995• Tasa reducida de crecimiento folicular: Doody, 1988• Reducción del tamaño folicular preovulatorio: Tummon, 1988• Reducción del estradiol preovulatorio: Tummon, 1988• Alteraciones en el pico de LH: Cheesman, 1982; Bancroft, 1992; Cahill, 1995• Patrones alterados de secreción de progesterona y estradiol en fase folicular lútea temprana: Cheesman, 1982
Foliculogénesis defectuosa
Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con
endometriosisendometriosis
• Foliculogénesis aberrante = Fase Lutea Inadecuada• >FSH• >FSH/LH radio• 42% ciclos anormales (LUF, asincronía, ausencia de folículos)• Alteración del tiempo y del desarrollo folicular• Folículos más pequeños.• < nivel de estradiol preovulatorio y durante el pico de LH.
Factor anatómico
Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con
endometriosisendometriosis
• Relación ANATOMO-ESPACIAL entre trompa y ovario por adherencias
• Menor respuesta a la estimulación ovárica
• Recolección del óvulo por la trompa (Croxato, 1978)
• Migración tubaria del huevo• Alteraciones en la motilidad tubaria por las prostaglandinas con una motilidad tubaria acelerada
Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con
endometriosisendometriosis
Alteraciones embrionarias e implantatorias
• Fertilización alterada• Efectos sobre la fertilización y desarrollo embrionario temprano (Mahadevan, 1983; Wardle, 1985 - 1986)• Toxicidad del embrión, alterando el desarrollo (Damewood, 1990; Simón, 1992)• Defectos de implantación (Yovich, 1985; O’Shea, 1985; Matson, 1986)• Embriones anormales• Citoquinas (interleuquina I)
Mecanismos propuestos de Mecanismos propuestos de infertilidad en pacientes con infertilidad en pacientes con
endometriosisendometriosis
Misceláneas
• Hidrosálpinx• Hiperprolactinemia (Muse, 1982)• Anticuerpos endometriales• Fagocitosis espermática por los macrófagos (Soldati, 1989) • Defectos de la fase lútea
Autoinmunidad
• Complemento3 (C3) > en endometrio • Anticuerpos IgG e IgA en endometrio• Niveles elevados de anticuerpos anti-endometrio• Presencia de auto-ATC para endometrio y antígenoovárico en líquido peritoneal (22.7%)• Aumento del # de Linfocitos T y B en líquido peritonealy sangre periférica
Inmunidad humoral
y sangre periférica
MacrófagosInterleuquinas Fibronectina
CitokinasProstaglandinas
Factores De CrecimientoEnzimas Hidrolíticas
Líquido peritoneal
MACRÓFAGOSMACRÓFAGOS
> Cantidad de leucocitos> Cantidad de linfocitos T helper= Cantidad de leucocitos periféricos> Proteinasa c/capacidad inhibidora< Tripsina binding de las alfa macroglobulinas de los complejos proteinasa
MACRÓFAGOSMACRÓFAGOS
> FAGOCITOSIS> FAGOCITOSIS< MOVILIDAD Espermatozoides< MOVILIDAD Espermatozoides< VELOCIDAD< VELOCIDAD
Presencia de Interleuquina 1Presencia de Interleuquina 1< Crecimiento embrionario< Crecimiento embrionario
� Pacientes con infertilidad asociada a endometriosis bajo tratamiento de IVF responden con niveles significativamente menores en todos los aspectos del proceso reproductivo resultando en una tasa de embarazo menor que la de aquellas mujeres con otras indicaciones para IVF.indicaciones para IVF.
� La presencia de endometriosis afecta múltiples aspectos del ciclo reproductivo incluyendo calidad ovocitaria, embriogénesis y la receptividad del endometrio.
� Meta-análisis con limitaciones por comprender trabajos no randomizados.
• Esterilidad• Dismenorrea• Dolor intermenstrual• Dispareunia• Trastornos menstruales• Ecografía sospechosa
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico definitivo
Laparoscopía
Anatomía patológica de las lesiones
Laparotomía
LAPAROSCOPÍA Estadificación
MÍNIMAMÍNIMALEVE
¿Se trata?
SI: Por cirugía Laparoscópica
LAPAROSCOPÍA Estadificación
MÍNIMA• Endocoagulación de focos• Liberación de adherencias MÍNIMA
LEVE• Liberación de adherencias• Restauración de la anatomía
Esterilidad Tratamiento de la esterilidad
Otros síntomas Tratamiento Médico
Endometriosis Mínima o Levee Infertilidad
• Tratamiento Laparoscópico
• Conducta expectante: NO
• Tratamiento médico: Preoperatorio: No• Tratamiento médico: Preoperatorio: No
Postoperatorio: No
• Post Laparoscopía:
• Según edad y otros factores• Búsqueda espontánea• Trat. Baja o Alta
Tratamiento quirúrgico
•• Laparoscopía
- Coagulación bipolar- Vaporización de focos con laser de Co2- Diatermocoagulación de focos- Coagulación monopolar- Coagulación monopolar- Adhesiolisis- Manejo del endometrioma (si lo hubiera)
- Quistectomía (de elección)- Aspiración laparoscópica- Drenaje y destrucción (coagulación bipolar) del lecho
Tratamiento quirúrgico
En EDT I/II, la ablación laparoscópica de implantes endometriales ha sido asociada con una pequeña pero significativa mejora en la tasa de recién nacidos vivos
Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.
Marcoux S et al. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-222.
Parazzini F. et al. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell´Endometriosi. Human reprod 1999; 14:1332-1334.
Endometriosis Mínima o Levee Infertilidad
LAPAROSCOPÍA
< 35 años > 35 añosSin factores agregados
E.O. c/gonadotrofinas+
R.S. programadas (3 meses)
E.O. c/gonadotrofinas+
Inseminaciones (3-6 meses)
FIV - ICSI
Conducta ante la paciente con endometrosis
• Pacientes infértiles
Diagnóstico y tratamiento laparoscópico
Diagnóstico y tratamiento laparoscópico
Estadíos I – II ACO
Estadios I-II tratamiento de fertilidad (según cada caso)
• Pacientes con deseos de fertilidad futura
Tratamiento quirúrgico
• Estudio que demostró que el 76% de las pacientes con fallas en IVF anteriores (22 de 29) logró embarazo luego de la laparoscopía para EDT.
Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with failed in in vitro fertilization cycles. Fert Steril. 2005;84:1574-1578
• Otros estudios citaron un rango de 20% - 65% de PR luego del tratamiento laparoscópico.
Surrey E. et al. Does surgical management of endometriosis within 6 months of an in vitro fertilization-embryo transfer cycle improve outcome? Assist Reprod Genet. 2003;20:365-370
Barnhart K. et al. Effect of endometriosis on in vitro fertilization. Fertil Steril 2004;82:1633-1670
Tratamiento quirúrgico
Littman E. et al. Role of laparoscopic tratment of endometriosis in patients with failed in in vitro fertilization cycles. Fert Steril. 2005;84:1574-1578
• No hay evidencias que el tratamiento médico aumente la fertilidad.
• Variadas opciones han sido propuestas para el tratamiento médico de la EDT (Danazol, GnRH-a, Antagonistas, Progestinas y
Tratamiento médico
médico de la EDT (Danazol, GnRH-a, Antagonistas, Progestinas y combinaciones de progestágenos y estrógenos).
• Múltiples estudios demostraron que la terapia con Danazol, progestágenos o GnRH-a no mostraron ser eficaces en el tratamiento de EDT asociada a infertilidad en los estadios I/II.
Bayer S.R. et al. Efficacy of danazol tratment for minimal endometriosis in infertile women. A prospective randomized study. J Reprod Med 1988;33:179-89.
Fedele L. et al. Buserelin acetate versus expectant management in the treatment of infertility associated with minimal or mild endometriosis: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 1992;166:1345-50.
Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.
Tratamiento médico
• Pacientes con EDT I/II tratadas con Danazol no obtuvieron mejores tasas de embarazo que en las que se realizó conducta expectante.
• Las tasas de embarazo acumulativo fueron similares en • Las tasas de embarazo acumulativo fueron similares en aquellas pacientes que recibieron tratamiento con GnRH-a (6 meses) o sin tratamiento médico.
Bayer S.R. et al. Efficacy of danazol tratment for minimal endometriosis in infertile women. A prospective randomized study. J Reprod Med 1988;33:179-89.
Telimaa S. et al. Danazol and medroxyprogesterone acetate inefficacious in the tratment of infertility in endometriosis. Fertil Steril 1988;50:872-5.
Thomas EJ. Et al. Successful treatment of asymptomatic endometriosis: does it benefit infertile women? Br Med J 1987;294:1117-9-
Endometriosis and infertility. Fertil Steril. Nov 2006. 86:4: 156-160.
- Implantes endometriales recurren rápidamente luego de discontinuar el tratamiento médico
Razones por las cuales el tratamiento médico no sería tan efectivo como se desearía:
Desventajas del tratamiento hormonal
discontinuar el tratamiento médico
- Mejoría cuestionable de la fertilidad
- Escasa acción sobre adherencias
- Respuesta variable
- Efectos adversos o intolerables
- Costos
- Los trabajos coinciden en su ineficacia
•Esterilidad•Dismenorrea•Dolor intermenstrual•Dispareunia•Trastornos menstruales•Ecografía sospechosa
LAPAROSCOPÍA
Estadificación
Mínima Esterilidad → Trat. esteril.
Tratamiento Quirúrgico
Quistectomía
Coagulación de focos
Liberación de adherencias
MínimaLeve
Esterilidad → Trat. esteril.Otros síntomas → Control
Trat.Médico
Conclusiones
� Si bien, no se puede comprobar una real efectividad del tratamiento en casos de endometriosis mínima o leve, la Cirugía translaparoscópica mejora las chances de embarazo.
� La tasa de embarazo es inversamente proporcional al estadio de la endometriosis. la endometriosis.
� El tratamiento médico combinado con la cirugía translaparoscópica no ha demostrado beneficio a las pacientes con endometriosis / infertilidad en los estadios I y II.
� El tratamiento quirúrgico parece mejorar los resultados en pacientes con EDT que luego del mismo será sometidas al tratamiento de IVF.
Conclusiones
� Se sugiere complementar el tratamiento de la endometriosis / infertilidad con estimulación de la ovulación y reproducción asistida con el fin de aumentar las chances de embarazo, sobre todo en pacientes mayores de 35 años.
� Existiría una disfunción ovulatoria en pacientes con endometrosis la cual � Existiría una disfunción ovulatoria en pacientes con endometrosis la cual conduciría a una disminución en la capacidad fertilizante del ovocito. Además, podría haber trastornos embrionarios y de implantación.
� El beneficio de la FIV pareciera encontrarse ligado al mayor número de ovocitos disponibles como consecuencia de la estimulación, y al traspasar los efectos deletéreos de la EDT en la pelvis.
Manejo clínico y quirúrgico de los endometriomas en pacientes con
esterilidad
Dr. Gabriel Fiszbajn14- 15 de septiembre de 2007
Diagnóstico
Ecografía Ecografía TV
Eco Doppler
Diagnóstico
TAC
RMN
TAC
•Esterilidad• Dismenorrea• Dolor intermenstrual• Dispareunia• Trastornos menstruales• Ecografía sospechosa de quiste endometriósico
Diagnóstico presuntivo
Diagnóstico definitivo
Laparoscopía
Anatomía patológica del quiste
Laparotomía
•LAPAROSCOPIA
• LAPAROTOMÍA
Manejo del endometrioma
Quistectomía Vs. Fenestración y Ablación
• Indice de embarazo → similar → Hemmings 1998
• Sintomatología → Menor recurrencia en Quiste• Sintomatología → Menor recurrencia en Quiste19 vs. 9 meses Beretta 1998
• Indice de embarazo Acumulativo → 67% vs. 23% a 24 meses
• Recurrencia de endometrioma → 6%-18%
Manejo del endometrioma
• Quistectomía Semm ⇒ Laparoscopía → Incisión → Drenaje → QUISTECTOMIA
Recurrencia 5-12%
• Fenestración y ablación de la pared
• 50% el tamaño del endometrioma • Nueva cirugía para la ablación de la pared• Mejora síntomas → 74-91%• Recurrencia → 8-13%
• Índice de embarazo → 45-50%
Donnez → fenestración + Análogos 3 meses
Aspiración bajo control ecográfico
Manejo del endometrioma
• Trat. Alternativo en endometriomas recurrentes en mujeres c/contraindicación para la cirugía o anestesia.
• Síntomas mejoran en el primer año.
• Recurrencia alta ( 50-100%).
Aspiración por Laparoscopía
�� Aspiración repetida � Lavado de cavidad � Toma biopsia � Inspección y Estadificación � Aspiración + Supresión hormonal
• Recurrencia alta ( 50-100%).
AdherenciasEvitar la formación de adherencias
Laparoscopía → 12-17%
Laparotomía → 50%
• Evitar el uso de suturas• Quistectomía• Instrumental adecuado• Respetar Anatomia
• Operar con pensamiento microquirúrgico
Manejo del endometrioma
Reproducción Asistida Estrategia
• Previo al tto. de fertilización• Previo al tto. de fertilización
• Durante la estimulación
• Durante la aspiración folicular
• Manejo de gametas y embriones
• Transferencia
Tratamiento médico
SI LA PACIENTE DESEA BUSCAR EMBARAZO, NO REALIZAMOS TRATAMIENTO MÉDICO. (INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADÍO)(INDEPENDIENTEMENTE DEL ESTADÍO)
Luego del tratamiento quirúrgico, se realizará el tratamiento de fertilidad que corresponda.
“Efecto de la presencia de endometriomas ováricos en el momento de la aspiración ovocitaria sobre los resultados de FIV”(Papier y cols. 1997 - 10th World Congess on In Vitro Fertilization and Assisted Reproduction, Vancouver, Canadá.)
Edad 32.61 ± 4.68 32.96 ± 4.60 NS
Grupo IGrupo I Grupo IIGrupo II pp(EDT)(EDT) (F. tubaria)(F. tubaria)
Edad 32.61 ± 4.68 32.96 ± 4.60 NSEstradiol 1244 ± 758 1090 ± 939 NSDía de hCG 11.58 ± 2.63 12.30 ± 1.74 NSEspesor endom. 11.50 ± 1.55 11.31 ± 1.58 NSOvocitos por ciclo 10.86 ± 10.13 8.84 ± 6.41 NSMetafase II 7.33 ± 7.79 6.16 ± 4.65 NSTasa de fertilización 80.26% 76.54% NSEmbriones I-II 58.00% 29.10% < 0.001Embriones III-IV 42.00% 70.90% < 0.001Tasa de implantación 4.00% 11.11% NSTasa de emb/ciclo 14.28% 34.37% NS
Muchas GraciasMuchas Gracias
Dr. Gabriel FiszbajnSeptiembre de 2007