FORMULARIO E-200
DECLARACIN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN
ESTADSTICA ACCIDENTES DE EMPRESAS MANDANTES
Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se
registren accidentes, entregando un por cada instalacin que posea
la faena.
Mes al cual se refiere la informacin: ENERO de 2014_______ .
1. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RUT77.134.5107Nombre del dueo o razn socialS.C.M Atacama
Kozan
Categora de EmpresaNombre de fantasa de EmpresaMina Atacama
Kozan
DireccinParcela los Olivos, Punta del Cobre S/N
[email protected]
Calle y NmeroReginProvinciaComunaTelfonoFaxe-mail
Representante LegalFrancisco Snchez BarreraRUT7.370.183-K
2. IDENTIFICACIN DE LA FAENA(Los datos solicitados se refieren a
la faena y no a la matriz de la empresa que ya fue informado en el
punto 1)
Nombre de la faenaSociedad Contractual Minera Atacama Kozan
Nombre de fantasaMina Atacama Kozan
[email protected] los Olivos,
Punta del Cobre S/N
CategoraReginProvinciaComunaTelfonoe-mailDireccin [Calle y
Nmero]
3. IDENTIFICACIN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalacin dentro de la
faena, no a la faena en su totalidad que ya fue informado en el
punto 2)
Nombre de la Instalacin 1Mina Atacama KozanEstado de la
InstalacinActiva
IIICopiapCopiapFaena Minera
ReginProvinciaComunaTipo de Instalacin
PSAD 56195006.957.000374.500
DatumHusoCota (m.s.n.m.)Coordenada Norte Coordenada Este
Hombres26440.721Mujeres244.061
Dotacin (N)HHDotacin (N)HH
4. DESCRIPCIN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo
siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut10.624.403-0Nombre Completo Roberto Gordillo Echeverra
GneroMasculinoEdad (Aos) CargoOperador Minero
Experiencia en el cargo (Meses)24 mesesExperiencia en la Minera
( Meses)48 meses
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHSxMutual C.CH.C.ISTINPAd. delegada
Detalle Accidente
Fecha Accidente14/01/2014Hora12:05 pmGravedadLeveDas
Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X,
sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y
tneles
Aparatos elctricosExplosivo
Cada de objetosHerramientas de manox
Cada de rocaMaquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.Productos y compuestos
qumicos
Equipo de levanteRecipientes a presin
EscalasTransportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X,
Identifica el evento que directamente dio como resultado la
lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias
toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel.Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel.Proyeccin de partculas.
Contacto con corriente elctrica.Sobreesfuerzo.x
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X,
Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de
accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stasNeutralizar la operacin de
dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretasNo asegurar ni advertir el peligro
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma inseguraNo usar
equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosaOperar o trabajar a
velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpoUsar
equipo inseguro
Error en la conduccinUsar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededoresxUso
inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es
la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia
del accidente.
Agentes biolgicosLimpieza y orden deficientex
Atmsfera contaminanteMtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipoRadiacin
Defecto de las herramientasRiesgos de colocacin
Defecto de materialesRiesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuadaRuidos molestos
Falta o fortificacin inadecuadaSustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamientoTemperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo
marcando con una X
BrazosDedosOrtejospies
Cara y cuelloManosPartes mltiplesTronco
CrneoOjosPiernasEspaldax
5. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses
anteriores)MesAo
RUT Accidentado 1Nombre AccidentadoFecha
AccidenteGeneroGravedadDas Perdidos
4. DESCRIPCIN DE ACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo
siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 2
Rut12.617.486-1Nombre Completo Ronald Alexis Isasmendi Rojas
GneroMasculinoEdad (Aos) CargoOperador Minero
Experiencia en el cargo (Meses)24 mesesExperiencia en la Minera
( Meses)24 meses
Marque con X la Mutual al cual la Empresa est adherida.
ACHSxMutual C.CH.C.ISTINPAd. delegada
Detalle Accidente
Fecha Accidente14/01-2014Hora15.50 pmGravedadLeveDas
Perdidos
AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X,
sustancia o alrededor del cual exista condicin peligrosa.
Aparatos de transmisin de energa Excavaciones, zanjas y
tnelesx
Aparatos elctricosExplosivo
Cada de objetosHerramientas de mano
Cada de rocaMaquinas
Deslizamiento de roca, barro, nieve, etc.Productos y compuestos
qumicos
Equipo de levanteRecipientes a presin
EscalasTransportadores
TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una X,
Identifica el evento que directamente dio como resultado la
lesin.
Apretada en, bajo y entre. Contacto con radiaciones, sustancias
toxicas y Venenosas.
Cada de personas de diferente nivel.Golpeado por o contra.
Cada de personas en el mismo nivel.Proyeccin de partculas.x
Contacto con corriente elctrica.Sobreesfuerzo.
Contacto con extremo de temperatura.
ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una X,
Identificar la violacin de un procedimiento seguro generalmente
aceptado, que directamente permiti la ocurrencia del tipo de
accidente.
Actuar sin orden o desobedecer a stasNeutralizar la operacin de
dispositivos de seguridad
Bromas, jugarretasNo asegurar ni advertir el peligrox
Colocar, mezclar o combinar , etc en forma inseguraNo usar
equipo de proteccin disponible
Colocarse en posicin o postura peligrosaOperar o trabajar a
velocidades inseguras
Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpoUsar
equipo inseguro
Error en la conduccinUsar vestuario personal inseguro
Falta de atencin a superficies de apoyo o alrededoresUso
inadecuado de equipo
Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento.
CONDICIN PELIGROSA. Identifica el objeto marcando con una X, Es
la condicin que pudo haberse controlado para evitar la ocurrencia
del accidente.
Agentes biolgicosLimpieza y orden deficiente
Atmsfera contaminanteMtodos o procedimientos peligrosos
Defecto de equipoRadiacin
Defecto de las herramientasRiesgos de colocacin
Defecto de materialesRiesgos por la vestimenta
Falta de resguardo o defensa inadecuadaxRuidos molestos
Falta o fortificacin inadecuadaSustancias txicas
Falta o insuficiencia de entrenamientoTemperatura extrema
Iluminacin deficiente
PARTE DEL CUERPO LESIONADO. Identifica la parte del cuerpo
marcando con una X
BrazosDedosOrtejospies
Cara y cuelloManosPartes mltiplesTronco
CrneoOjosxPiernas
5. ADMINISTRAR ARRASTRES. (accidentes originados de meses
anteriores)MesAo
RUT Accidentado 2Nombre AccidentadoFecha
AccidenteGeneroGravedadDas Perdidos
6. EXPERTO SEGURIDAD MINERA MANDANTE7. OTRAS INFORMACIONES
IMPORTANTES
RUNRegistro SNGM El punto 3, debe ser llenado para cada una de
las instalaciones que componen la faena minera de la Empresa
Mandante, en caso de que existiese un accidente en dicha instalacin
se debe completar por cada accidentado el punto 4.
Este documento debe ser enviado al sistema computacional del
servicio Nacional de Geologa y Minera denominado SIMIN en la
siguiente URL [http://simin.sernageomin.cl/simin/].
En caso de no disponer de un sistema computacional el documento
debe ser enviado a la Direccin Regional del Servicio que le
corresponda, informando del hecho a la Empresa Mandante.
El documento debe ser completado con letra clara y sin enmiendas
u errores. En conformidad con el Artculo 36 del Reglamento de
Seguridad Minera, los productores mineros y compradores de
minerales, y de productos beneficiados debern confeccionar
mensualmente las informaciones estadsticas de produccin, compras y
accidentes en los formularios establecidos por el Servicio.
Nombre
Cargo
FechaTelfono
email
Firma y timbre de Empresa
