Enf de la aorta residentado 2014

PRE-RESIDENTADO 2014PRE-RESIDENTADO 2014FEDERACIÓN MÉDICA PERUANAFEDERACIÓN MÉDICA PERUANA

ENFERMEDADES DE LA AORTAENFERMEDADES DE LA AORTA

investigandoelcorazon.blogspot.com - [email protected]

Dr. Freddy Flores MalpartidaDr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO CARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – ESSALUDHospital III Emergencias Grau – ESSALUDMaestría en Docencia e Investigación en Salud – UNMSMMaestría en Docencia e Investigación en Salud – UNMSM

Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias GrauJefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau

PATOLOGÍAS FRECUENTES DE LA Ao

ANEURISMAANEURISMAS– Abdominal– Toráxica– Periféricos– Viscerales

NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIAANEURISMA MICÓTICOANEURISMA SIFILÍTICOAORTITIS REUMÁTICAROTURA TRAUMÁTICADISECCIÓNDISECCIÓN


ANEURISMAS

Dilatación anormal en una zona determinada de un vaso sanguíneo.

• Aneurisma verdadero: Afección de las 3 capas de la pared arterial.

• Pseudoaneurisma: Disrupción de la capa íntima y media, envueltos sólo por la adventicia; por la compresión de tejidos adyacentes o en algunos casos por un coágulo perivascular.

La dilatación patológica que involucra 1 o varios segmentos del lumen aórtico de al menos 1.5 veces lo

normal.

GENERALIDADES

La Aorta es el vaso más grande del cuerpo.Trilaminar: íntima, media y adventicia.Aorta ascendente: largo 5 cm – diámetro máx. 3 cm.Arco aórtico: longitud 4 cm y diámetro de 2.5-3.5cm.Sólo es palpable a nivel abdominal.La auscultación no es de mucha importancia.

ANEURISMAS

• Los aneurismas pueden presentarse en cualquier zona del organismo.

• La zona más frecuente es la AORTA; además de ello son los más importantes por las posibles complicaciones que ella acarrea

• Trombosis• Compresión de otras estructuras• Disección de la aorta• Rotura

ANEURISMAS: Clasificación

Por la forma de presentación se pueden clasificar en:

• Saculares

• Fusiformes

ANEURISMAS: Etiología

• ATEROESCLEROSIS: + Frecuente, rara vez aparecen antes de los 50 años. Más frecuente en hombres en relación de 10:1 con respecto a las mujeres.

• Necrosis Quística de la media

• Sífilis y otras infecciones bacterianas

• Aortitis reumática

• Traumatismos

ANEURISMAS: Clínica

• Asintomática

• Generalmente se Dx.

• En forma casual durante un examen físico de rutina descubriendo una masa palpable.

• Rx. Tórax o abdominal: Objetivando una imagen dilatada.

• Al ser gigante o estar en expansión se tornan sintomáticos.

ANEURISMAS: Clínica

• La sintomatología durante su expansión es:

• Rotura con hemorragia masiva o mortal

• Protrusión hacia alguna estructura adyacente

• Embolia de algún trombo mural

ANEURISMA DE AORTA

Dilatación patológica que involucra 1 o

varios segmentos del lumen aórtico de al menos 1.5 veces lo

normal.

ANEURISMAS: Clasificación

Por su localización se pueden clasificar en:

• Torácicos

• Abdominales

ANEURISMAS DE LA AORTA ABDOMINAL

Es el más frecuente y suele ser FUSIFORME

LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE DE LOS ANEURISMAS ATEROESCLERÓTICOS SON:

– INFRARRENAL (+/- 90%)– Torácica descendente– Arteria poplítea– Ao Ascendente y cayado

El 75% de los aneurismas ATEROESCLERÓTICOS se localizan en la Ao Abdominal DistalAo Abdominal Distal


• Son Asintomáticos• Principal causa es la aterioesclerosis.• Patrón heredofamiliar en algunos: Alteraciones

en el colágeno 3 y elastina.• Clínicamente se puede palpar a nivel epigástrico

hacia el lado izquierdo de la línea media.• Edad frecuente de presentación: > 50 añosEdad frecuente de presentación: > 50 años


CLÍNICA: CLÍNICA: – Durante expansiones rápidas pueden manifestarse con Durante expansiones rápidas pueden manifestarse con

dolor en la parte baja de la espalda, abdomen o ingle.dolor en la parte baja de la espalda, abdomen o ingle.

– DOLOR + HIPOTENSIÓN = ROTURADOLOR + HIPOTENSIÓN = ROTURA

PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE ROTURA: PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DE ROTURA: Diámetro del aneurismaDiámetro del aneurisma

Otros: HTA y la presencia de EPOC


Mortalidad: 50% en el primer año si el diámetro del aneurisma es mayor de 6 cm.

ANEURISMA EN EXPANSIÓNANEURISMA EN EXPANSIÓN: Se le denomina así : Se le denomina así al cuadro caracterizado por dolor continuo, al cuadro caracterizado por dolor continuo, preferentemente lumbar en el mesogastrio o en la preferentemente lumbar en el mesogastrio o en la pelvis. Es otro factor que incrementa el riesgo de pelvis. Es otro factor que incrementa el riesgo de rotura aneurismática llegando al 30% al mes y 80% rotura aneurismática llegando al 30% al mes y 80% dentro del primer año de diagnosticado.dentro del primer año de diagnosticado.


DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO: – Generalmente se sospecha durante la evaluación de una Generalmente se sospecha durante la evaluación de una

Rx. Abdominal: Rx. Abdominal: MASA CON BORDE CALCIFICADO DEL MASA CON BORDE CALCIFICADO DEL ANEURISMA (75%) ANEURISMA (75%)

– ECOGRAFÍA ABDOMINAL: ECOGRAFÍA ABDOMINAL: • Confirma el Dx. De sospechaConfirma el Dx. De sospecha• Determina trombos y dimensionesDetermina trombos y dimensiones• Evaluación periódica y Px.

– TAC con contraste y RMN: Mayor resolución y precisión.TAC con contraste y RMN: Mayor resolución y precisión.

– AortografíaAortografía


CLASIFICACIÓN Y RIESGO DE ROTURA: Según el CLASIFICACIÓN Y RIESGO DE ROTURA: Según el diámetro:diámetro:

• Menor de 5 cm.Menor de 5 cm. = 1 – 2% de riesgo de rotura, en 5 años= 1 – 2% de riesgo de rotura, en 5 años• Mayores de 5 cm.Mayores de 5 cm. = 20 – 40% = 20 – 40%

TRATAMIENTO: En base a la Sx. Y el diámetro:TRATAMIENTO: En base a la Sx. Y el diámetro:

– QUIRÚRGICO: Resección e implantación de injerto. QUIRÚRGICO: Resección e implantación de injerto. – ENDOPRÓTESIS VASCULARES (Dacrón)ENDOPRÓTESIS VASCULARES (Dacrón)– MEDICINAS: BetabloqueadoresMEDICINAS: Betabloqueadores


MORTALIDAD QUIRÚRGICA MORTALIDAD QUIRÚRGICA (Mayores de 5 cm. De diámetro)(Mayores de 5 cm. De diámetro)::

– ANEURISMA ROTO: 50%ANEURISMA ROTO: 50%

– La Intervención de un Aneurisma en forma electiva La Intervención de un Aneurisma en forma electiva predispone una mortalidad de hasta 5%.predispone una mortalidad de hasta 5%.

– Valorar despistaje de CCI por ser la principal causa de Valorar despistaje de CCI por ser la principal causa de muerte postoperatoria.muerte postoperatoria.

ANEURISMAS DE LA AORTA TORÁCICA

UBICACIÓN:UBICACIÓN:

– Pueden involucrar uno o más segmentos de la Aorta:Pueden involucrar uno o más segmentos de la Aorta:• Raíz y/o Ao AscendenteRaíz y/o Ao Ascendente 60%.60%.• Ao descendenteAo descendente 40%40%• Arco AórticoArco Aórtico hasta 10%hasta 10%• Con extensión hacia la Ao abdominalCon extensión hacia la Ao abdominal hasta 10%hasta 10%

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:• Ao Torácica Ascendente = Ao Torácica Ascendente = Degeneración Quística de la MediaDegeneración Quística de la Media• Arco Ao y la Ao T. Descendente = Arco Ao y la Ao T. Descendente = AteroesclerosisAteroesclerosis• Otras causas: HTA, Sd de Marfan, Aorta bicúspide, Arteritis de

células gigantes, sífilis, trauma.

Necrosis quística de la media

Proceso fisiológico que se acelera en ciertas condiciones: Marfan, Aorta bicúspide, embarazo.– Actividad enzimática proteolítica incrementada.– Proliferación del músculo liso.– Sobreproducción de metaloproteinasas de matriz MMP-2.– Presencia anormal de macrófagos y citoquinas.– Producción de niveles elevados de TPa.

Son usualmente fusiformes.

Causa más importante de Aneurisma de Aorta Ascendente.


CLÍNICA:CLÍNICA:

– AsintomáticosAsintomáticos (principalmente los d Raiz y Ao (principalmente los d Raiz y Ao Ascendente), algunos presentan signología de insuficiencia Ascendente), algunos presentan signología de insuficiencia aórtica.aórtica.

– Los Aneurismas del Arco y Ao Descendente, pueden Los Aneurismas del Arco y Ao Descendente, pueden manifestarse con cuadros de manifestarse con cuadros de dolor de característica dolor de característica pulsatilpulsatil ( (SÍNTOMA MÁS FRECUENTESÍNTOMA MÁS FRECUENTE) o provocar ) o provocar fenómenos compresivos a nivel del mediastino. fenómenos compresivos a nivel del mediastino.


Es menos común la rotura espontáneaEs menos común la rotura espontánea

Sintomatología secundaria a compresión: Disfagia, Sintomatología secundaria a compresión: Disfagia, disnea, ronquera, etc.disnea, ronquera, etc.

Insuficiencia Ao leve – moderada – Insuficiencia Ao leve – moderada – severa, severa, que que predispone a la corrección qx.predispone a la corrección qx.


INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: – Ao Ascendente: Ao Ascendente:

» Diámetro Diámetro mayor de 55 mmmayor de 55 mm» Si el riesgo es alto: Comorbilidad asociada, ancianos, se espera un Si el riesgo es alto: Comorbilidad asociada, ancianos, se espera un

umbral de hasta 60 mmumbral de hasta 60 mm» Sintomáticos: URGENTESintomáticos: URGENTE

– ENF. DE MARFAN Y Ao BICÚSPIDE: Manejo médico previo ENF. DE MARFAN Y Ao BICÚSPIDE: Manejo médico previo con Bb y se indica Cx si el diámetro es con Bb y se indica Cx si el diámetro es mayor de 50 mmmayor de 50 mm..

– Raíz Ao + Insuficiencia = OPERACIÓN DE BENTALL Raíz Ao + Insuficiencia = OPERACIÓN DE BENTALL (Implantación de una prótesis valvada con reimplantación de (Implantación de una prótesis valvada con reimplantación de las art. Coronarias).las art. Coronarias).

Aneurisma de aorta torácica

ANEURISMAS PERIFÉRICOS

POPLÍTEO:

• Más frecuente y de etiología ateroesclerótica

• Confirmación ecográfica

• Más del 50% de los casos son bilaterales

• Asociado frecuentemente a Aneurisma Abdominal en más de 40% de los casos

• Tto. : Cx Electiva: by pass fémoro-poplíteo

ANEURISMAS VISCERALES

ESPLÉNICO:

• Más frecuente

• Pequeños y asintomáticos en su mayoría

• Etiología ateroesclerótica

• Confirmación ecográfica

• Riesgo de rotura si el diámetro es mayor de 2 cm o en el embarazo.

OTRAS ENFERMEDADES DE LA Ao

NECROSIS QUÍSTICA DE LA MEDIA: Degeneración de las fibras colágenas y elásticas de la media, reemplazados por mucoide. Fusiforme.

ANEURISMA MICÓTICO: Por penetración bacteriana (po ej. Endocarditis infecciosa).

ANEURISMAS SIFILÍTICOS: Como una de las manifestaciones CV de la Sífilis, siendo

AORTITIS REUMÁTICA: Enf. Takayasu, AR, Espondilitis A., etc; produciendo dilatación de Ao Ascendente.

ROTURA TRAUMÁTICA DE LA Ao: Alta Mortalidad. Sobrevida secundario a la formación de un pseudoaneurisma sacular.

DISECCIÓN AÓRTICA

Se produce cuando la sangre penetra en la pared Se produce cuando la sangre penetra en la pared aórtica separando la íntima de la media.aórtica separando la íntima de la media.

ETIOLOGÍA:ETIOLOGÍA:• 70% = 70% = H T AH T A• En menores de 40 años: Sd. De MarfanEn menores de 40 años: Sd. De Marfan• Otras: Embarazo, Enf. CV congénitas (Co Ao, Ao bicúspide,etc)Otras: Embarazo, Enf. CV congénitas (Co Ao, Ao bicúspide,etc)

Incidencia: Incidencia: • Máxima en la sexta y séptima década de la vida.Máxima en la sexta y séptima década de la vida.• Mayor en varonesMayor en varones• Más frecuente en Ao ascendente (50% a 2 cm. Iniciales)Más frecuente en Ao ascendente (50% a 2 cm. Iniciales)

DISECCIÓN AÓRTICA

CLASIFICACIÓN DE BAKEYCLASIFICACIÓN DE BAKEY::

I.I. DESGARRO EN Ao ASCENDENTE DESGARRO EN Ao ASCENDENTE Y SE EXTIENDE A Y SE EXTIENDE A DESCENDENTEDESCENDENTE

II.II. DESGARRO EN Ao ASCENDENTE DESGARRO EN Ao ASCENDENTE (CONFINADO A ÉSTA)(CONFINADO A ÉSTA)

III.III. DESGARRO EN Ao DESCENDENTEDESGARRO EN Ao DESCENDENTE

CLASIFICACIÓN DE STANFORDCLASIFICACIÓN DE STANFORD::A.A. ( ( ProximalesProximales) AFECTAN A Ao ASCENDENTE) AFECTAN A Ao ASCENDENTEB.B. ((DistalesDistales) NO AFECTAN A Ao ASCENDENTE) NO AFECTAN A Ao ASCENDENTE

DISECCIÓN AÓRTICA

Degeneración de la capa media + Desgarro de la íntima = DISECCIÓNDegeneración de la capa media + Desgarro de la íntima = DISECCIÓN

CLÍNICA:CLÍNICA:– Dolor intenso y brusco (+), irradiado y/o migranteDolor intenso y brusco (+), irradiado y/o migrante– Efectos de isquemia cerebral (hemiplejia, hemianestesia)Efectos de isquemia cerebral (hemiplejia, hemianestesia)– Disección tipo A: 60% con Insuficiencia AoDisección tipo A: 60% con Insuficiencia Ao– Infarto de miocardioInfarto de miocardio– Puede presentar derrame pleural, siendo más frecuente en Puede presentar derrame pleural, siendo más frecuente en

el lado izquierdo.el lado izquierdo.

DISECCIÓN AÓRTICA

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO:– Pulso disminuido y asimétricoPulso disminuido y asimétrico– Rx. Tórax = Ensanchamiento del mediastinoRx. Tórax = Ensanchamiento del mediastino– Derrame pleural izquierdo (extravasación sanguínea)Derrame pleural izquierdo (extravasación sanguínea)– EKG: en caso de compromiso coronario = signos de EKG: en caso de compromiso coronario = signos de

isquemia y cambios en los biomarcadores.isquemia y cambios en los biomarcadores.– ETE: Primera elección para Dx. (S – E = 98%)ETE: Primera elección para Dx. (S – E = 98%)– Otros como TAC y RMOtros como TAC y RM

DISECCIÓN AÓRTICA

TRATAMIENTO:TRATAMIENTO:

– DISMINUIR LA CONTRACTILIDAD Y LA PADISMINUIR LA CONTRACTILIDAD Y LA PA– Contraindicados: Hidralazina y el diazoxido Contraindicados: Hidralazina y el diazoxido

(vasodilatadores directos)(vasodilatadores directos)

– No utilizar anticoagulantesNo utilizar anticoagulantes– CIRUGIACIRUGIA: : ELECCIÓN en tipo A ELECCIÓN en tipo A (Ao Ascendente) (Ao Ascendente)

con un 15 a 20% de mortalidadcon un 15 a 20% de mortalidad– MÉDICOMÉDICO: HIPOTENSOR en Disecciones tipo B no : HIPOTENSOR en Disecciones tipo B no

complicadas.complicadas.

DISECCIÓN AÓRTICA

FORMAS ATÍPICAS:FORMAS ATÍPICAS:

– HEMATOMA AORTICO INTRAMURALHEMATOMA AORTICO INTRAMURAL• POR SANGRADO DE VASO VASORUMPOR SANGRADO DE VASO VASORUM• DX.: TACDX.: TAC

– ULCERA PENETRANTEULCERA PENETRANTE• HEMATOMA INTRAMURAL EN ZONAS ATEROMATOSASHEMATOMA INTRAMURAL EN ZONAS ATEROMATOSAS• EDAD AVANZADAEDAD AVANZADA• Ao DESCENDENTEAo DESCENDENTE• DX.: TACDX.: TAC

Dr. Freddy Flores MalpartidaDr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGOCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSALUDHospital III Emergencias Grau – EsSALUD

CURSO CURSO PRE-RESIDENTADO 2011PRE-RESIDENTADO 2011

ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS PERIFERICASPERIFERICAS


E.A.P.La EAP engloba todas aquellas entidades que son resultado de la estenosis u obstrucción del

flujo sanguíneo en las arterias, excluyendo a los vasos coronarios e intracraneales.

En la mayoría de los caso, sobre todo en la población anciana, la EAP es una manifestación

de ateroesclerosis sistémica


Aterosclerosis como enfermedad sistémica


¿Cuál es el órgano dañado?.

.

El Endotelio


Enfermedad Arterial Periférica



INDICE TOBILLO-BRAZO


MEDICIÓN DEL ITB


CLASIFICACIÓN DE LERICHE-FONTAINE DE LA EAP


CLASIFICACIÓN:CRÓNICAS Y AGUDAS

CLASIFICACIÓN:CRÓNICAS Y AGUDAS

100 m.

100 m.

ISQUEMIA CRÓNICA


Dx. Df. DE LA CLAUDICACIÓN INTERMITENTE


Manifestaciones Clínicas


Con la formación de úlceras, el dolor puede remitir parcialmente, pero empeorará si existe inflamación local y/o sobreinfección.En Gangrena: El dolor aumenta inicialmente para disminuir o desaparecer cuando está plenamente establecida.

ISQUEMIA AGUDA


MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

DOPPLER:

ANGIOGRAFÍA CON RMN:

ANGIOGRAFÍA:


TRATAMIENTO



MANEJO DE EAP



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