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valoracion
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BIENVENID@S: En este tema revisaremos de manera muy rápida y general los aspectos esenciales sobre lo que conocemos como LA PRIMERA ETAPA del MÉTODO DE ENFERMERÍA: LA VALORACIÓN. Evidentemente por la importancia del tema, no pretendemos agotarlo y dar por sentado que lo que aquí presentamos sea absoluto, sin embargo, sí resulta fundamental que todas y todos nosotros profesionales de enfermería, retomemos la importancia de la valoración continua e integral a fin de poder identificar y jerarquizar las intervenciones especializadas que proporcionaremos a los pacientes a nuestro cuidado. Nunca, por cuestiones de ética del cuidado, deberíamos realizar intervenciones y cuidados al paciente sin conocerle, el PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA obedece a una buena valoración y no está supeditado a rutinas o indicaciones, esto es LA FUNDAMENTACIÓN DE DICHO PLAN. L a d i s c u s i ó n y a n á l i s i s r e f l e x i v o d e e s t e t ema e n t r e t u s c ompañ e r@s , p e rm i t i r á h a c e r a p o r t e s a n u e s t r a p r á c t i c a
d i a r i a p a r a l a me j o r a c o n t i n u a .
Como puedes apreciar la presentación es muy amplia y probablemente no puedas revisarla de una sola lectura, pues el objetivo es que recuerdes y retomes la importancia de este tema, de hecho, para REFOZAR ESTE TEMA haremos talleres y un pequeño cuestionario para que por favor prestes mucha atención durante la lectura.
S i e s n e c e s a r i o l e e r l a v a r i a v e c e s ¡ h a z l o ! S i e s ne ce s a r i o que hag a s un “ a co rdeón ”
¡ h a z l o ! S i y a t e l o s a bes t ooooodo ¡ a cu de a l t a l l e r y
d em u es t r a qu e : l o que b i en s e a p r end e no s e o l v i d a !
Pon em os nue vam en t e a t u d i s pos i c i ón e l co r r eo i n pen f ens @ y ahoo . com . m x pa r a cua l qu i e r c o m en t a r i o o s u g e r enc i a
FELICIDADES POR ATREVERTE A PONER A PRUEBA Y REFERESCAR TUS CONOCIMIENTOS
La valoración del Recién Nacido se abordará como una competencia especializada más adelante
Presenta:
Adriana Romero Sandoval
PROGRAMA PARA EL FORTALECIMIENTO DE
COMPETENCIAS EN ENFERMERÍA
Reforzar la competencia profesional sobre el Método de Enfermería, particularmente en la etapa de Valoración, mediante la lectura y análisis de la presentación, para ser implementada sistemáticamente en los pacientes hospitalizados de los diferentes servicios del Instituto Nacional de Pediatría.
COGNITIVO PROCEDIMENTAL ACTITUDINAL
Enunciará:
Los diferentes métodos de que se
disponen para la valoración clínica.
Las técnicas empleadas para la
exploración física.
Los conceptos de auscultación,
percusión, palpación y observación
desde el punto de vista clínico
La clasificación de datos como
objetivos y/o subjetivos
La importancia de la entrevista
clínica en enfermería
Los principios éticos que se aplican
durante la valoración del paciente
pediátrico.
Realizará de manera sistematizada
la valoración y exploración física
acorde a las condiciones clínicas del
paciente.
Aplicará los cuatro principios
básicos de enfermería.
Considerará de manera particular
las medidas de seguridad para la
exploración del paciente.
Registrará de manera concisa los
datos obtenidos en la hoja de
enfermería.
Documentará el plan de cuidados a
seguir de acuerdo a los datos
obtenidos en su valoración.
Demostrará seguridad al realizar las
diferentes técnicas y procedimientos
ante el paciente, respetando los
principios éticos y guardando
confidencialidad sobre los datos
hallados utilizándolos sólo para
mejorar las condiciones de salud del
paciente y familia.
Fomentará el cuidado integral hacia
el paciente y familia, informando de
manera oportuna las alteraciones
detectadas.
Aceptará la supervisión docente de
superiores jerárquicos y colegas
durante la valoración del paciente.
COMPETENCIA: MÉTODOS DE VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN FÍSICA. Nivel requerido: Medio
DEFINICIÓN: Son las actividades que realiza el profesional de enfermería para identificar y
recabar datos objetivos y subjetivos sobre el estado de salud de la persona sujeto de cuidados.
La enfermera debe ser capaz de:
Resolver problemas exacta, concienzuda y rápidamente.
Revisar la información procedente de varias fuentes para emitir juicios.
Prestar cuidados reales
Valoración de Enfermería: empezaremos mencionando las cinco
fases de la valoración que menciona R. Alfaro¹:
Recogida de datos
Validación de los datos
Organización de los datos
Identificación de patrones
Informe y registro de los datos
Estas fases, son el método de valoración (recordamos que la definición más simple de método es: el camino para llegar a
un fin)
F A S E D E S C R I P C I Ó N
Recogida de datos Consiste en utilizar las diferentes fuentes de información para conocer el estado de salud actual del paciente
Validación de los datos Como su nombre lo indica, es verificar que los datos que obtuvimos son exactos y completos
Organización de los datos Es agrupar los datos de acuerdo a patrones (nutrición, mental, social, familiar, etc.), para realizar notas más claras y en orden.
Identificación de patrones Nos lleva a comprender mejor los patrones en que hemos organizado los datos, y la situación a que obedece cada patrón (por ejemplo nos preguntamos: ¿es un problema o una costumbre cultural o familiar el comportamiento percibido?)
Informe y registro de datos Es conveniente informar primero al equipo de salud los datos relevantes y significativos que deban atenderse de manera urgente, aún antes de registrarlos. El registro deberá ser preciso, confiable y oportuno.
Esta es una fase CONTINUA, que concluye hasta que el paciente egresa a su domicilio.
Contamos con varios recursos para obtener los datos:
El paciente (técnicas de exploración física y entrevista)
La familia (entrevista)
El expediente clínico (notas de otros profesionales, estudios de laboratorio y gabinete)
La exploración física puede ser general o focalizada (buscando datos específicamente en algún
sistema, por ejemplo: respiratorio)
La entrevista con familiares y personas cercanas al paciente, es
una técnica muy valiosa, pero requiere verdadero conocimiento del cómo obtener información
valiosa que sirva para orientar el plan de cuidados.
Por último, no debemos desestimar la utilización del
expediente clínico, para obtener datos que otros profesionales del equipo de salud han obtenido a
través de sus propias valoraciones
Valoración de Enfermería:
EXPLORACIÓN FÍSICA
Observación:
Debe ser empleada en todo
momento y con minuciosidad,
es una de las cualidades de
todo profesional de
enfermería, pero no se trata
de observar por observar, se
debe tener una intención de
búsqueda, (que en el caso de
enfermería es encontrar las
respuestas humanas que la
persona tiene ante un evento
del proceso salud-
enfermedad-salud/muerte).
Palpación:
Usando las manos, con los
dedos, palpando con
delicadeza, hay la posibilidad
de captar una gran cantidad
de información: la suavidad
de la piel, su humedad y la
temperatura, lo blanda o dura
que pueda ser una superficie,
presencia de dolor,
consistencia, firmeza en
alguna estructura del cuerpo
o ante la presencia de alguna
malformación, si se
desencadena dolor con la
presión que ejercen nuestros
dedos o si se palpan algunas
estructuras que se puedan
delimitar
Percusión:
Consiste en golpear
determinadas áreas del
cuerpo con el objeto de
apreciar la variedad de
sonidos producidos y
determinar si el contenido es
gaseoso que contiene aire,
denso producido en las
vísceras sólidas o una mezcla
de ambos.
Tomar en cuenta:
1. La fuerza o golpe de la
percusión.
2. El grado de elasticidad de
los tejidos.
3. El área de la vibración, ya
sea localizada o extensa.
Auscultación:
Puede hacerse directamente
colocando el oído en el área
que se desea escuchar
(generalmente tórax, espalda
o abdomen) o bien, (lo más
común), utilizando un
estetoscopio. Requiere de
verdadera concentración y
habilidad para identificar los
ruidos anormales.
Es el método más usado en la recolección de datos, permite describir hechos o acontecimientos y verificar información, es decir captar la realidad o el mundo exterior, a través del uso de nuestros sentidos, realizado al objeto o sujeto de estudio.
La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina sobre todo en el campo de la clínica ya que la contaminación visual, auditiva y exceso de estímulos que se reciben continuamente hacen que pasemos por alto algunos aspectos importante, considerándolos como “normales”
Es la forma más común de explorar a un paciente.
Enfermería debe realizar por lo menos una valoración general, sistematizada y por aparatos y sistemas en el paciente, dejando registro de ello en
la Hoja de Registros Clínicos. (Tus hallazgos son muy
importantes y permitirán la realización de diagnósticos bien fundamentados, lo que orientará el plan de cuidados continuo)
Identificamos: estado general, fatiga, si se exacerba con la actividad, complexión física acorde a la edad, piel, lenguaje y sistema de comunicación, así como el apoyo entre familia y disposición para aprender respecto al cuidado de la salud.
•Pigmentaciones,
prurito, nevos, acné,
cicatrices, equimosis,
petequias, lubricación e
hidratación,
implantación de cabello.
Piel y anexos
•Tamaño y forma,
presencia de mareos,
cefalea, lesiones,
cicatrices.
Cabeza •Exoftalmos, estrabismo,
simetría, infecciones,
comezón, edema, epifora,
¿problemas que indiquen
miopía? Conocer tiempo
de ver televisión, o estar
frente a computadora o
videojuegos
Ojos
•Rinorrea, epistaxis,
dificultad para respirar,
resequedad, olfato.
Nariz
•Otalgia, secreción,
comezón, infecciones,
audición (revisar
expediente si se le han
realizado pruebas
específicas).
Oídos •Gingivorragia, número de
piezas dentales, caries,
hábitos de higiene,
respiración oral, visitas al
dentista.
Boca
•Tono de voz, disfonía,
dificultad para deglutir,
tos, ronquera.
Faringe
•Forma, presencia de
dolor o limitación al
movimiento, fuerza,
adenomegalias,
tiroides.
Cuello •Tumoraciones,
adenomegalias, ruidos.,
perímetro.
•En mujeres adolescentes:
desarrollo mamario.
Tórax
•Infecciones frecuentes,
tos crónica, disnea (en
reposo o de esfuerzo,
sibilancias, secreciones,
Aparato
respiratorio
•Fatiga de esfuerzo,
cianosis, ruidos,
antecedente de fiebre
reumática, anemia.
Aparato
cardiovascular •Hábitos alimenticios,
náusea, vómito,
hiporexia, anorexia,
hábitos intestinales y
patrón de evacuaciones.
Aparato
digestivo
•Orina: fuerza de chorro,disuria,
polaquiuria, nicturia, poliuria,
tenesmo, urgencia,
incontinencia; hematuria.
•Valoración específica de
acuerdo a la edad de desarrollo
Aparato
genitourinario
•Menarca, regularidad del
ciclo menstrual, secreción
vaginal, prurito.
•Papanicolau y métodos
anticonceptivos (cuando
aplique).
Antecedentes
ginecológicos •Coordinación, tics,
dolor articular o
muscular, calambres;
marcha, fracturas,
edema.
Músculo
esquelético
•Mareo, temblores,
convulsiones, memoria,
problemas de lenguaje,
conducta general de
acuerdo a la edad.
Neurológico
•Talla, desarrollo
puberal, datos y
antecedentes de
diabetes u otros
relacionados.
Endocrino
La entrevista es un momento de suma importancia para conocer mejor
a los pacientes, sus antecedentes, hábitos y creencias en cuanto a la
salud y su cuidado.
Entrevista
Establecer una relación terapéutica a través
del diálogo.
Familiarizar al cliente con el entorno y el
lenguaje dentro de una institución de salud.
Favorecer la introspección en las áreas de
preocupación de la persona.
Realizar entrevista no es
algo sencillo, y por
supuesto no se trata
simplemente de entablar
una plática, pues el paciente
o familiares puede no estar
dispuesto a compartir cierta
información; por tanto,
debemos reconocer si
contamos con la habilidad
para entrevistar y dar
confianza a la persona a
quien entrevistamos.
Requerimos de un instrumento para realizar una entrevista ordenada,
secuencial y que evite estar haciendo preguntas que pueden sonar
repetitivas.
No es bueno confiarse de la memoria pues podríamos omitir preguntas
importantes.
Hay que garantizar la intimidad para que el paciente o familiar se exprese
de manera abierta.
Requerimos de una importantísima capacidad de escucha y atención,
además de sensibilidad para darnos cuenta cuando algunos aspectos
incomodan o desagradan al entrevistado.
TOMADO DE:http://www.google.com.mx/imgres?imgurl
Nuestro lenguaje debe ser claro y accesible, sin pretender que sabemos
todo o corregir lo que las personas expresan o la forma en que lo
expresan.
Hay que presentarse con el paciente o familiar.
Explicar el propósito de la entrevista siendo muy honest@
Cuando tenemos duda sobre alguna respuesta, solicitar la aclaración y
verificar con el /ella: “¿quiere usted decir que…?”
Iniciar en primer lugar preguntando ¿cuál es el problema por el que está
hospitalizado? (y evitar distracciones que desvíen la entrevista).
Resulta básico plantearse estas cuatro preguntas que recomienda R. Alfaro para contar con mejores elementos en cuanto al juicio que deberá realizarse antes de elaborar un diagnóstico de enfermería:
1. ¿Cuál es el estado actual del problema (hay signos, síntomas, o factores de riesgo para su aparición)?
2. Comparado con los datos que el paciente/familiar refieren ¿la información refiere que el problema ha mejorado, ha empeorado o sigue igual?
3. ¿Qué factores contribuyen al problema y qué se ha hecho al respecto?
4. ¿Cuál es la perspectiva del paciente/familia sobre el estado actual del problema y cómo está siendo tratado?
En algunas ocasiones tenemos dificultad para identificar y clasificar los
datos que hemos obtenido en datos OBJETIVOS o SUBJETIVOS,
recordemos:
Clasificación de datos
Objetivos
• Los expresa el paciente (Ejem.
“Tengo fiebre”)
• Los podemos corroborar (Ejem.
“Tengo insomnio”)
• Dificultad respiratoria
• Dolor
• Arqueo
Subjetivos
• Los expresa el paciente (Ejem.
“Tengo fiebre”
• NO los podemos corroborar
(Ejem. “He tenido problemas
para dormir”)
• “Siento que no puedo respirar”
• “Me duele mucho”
• Tengo náuseas
Hoy día, ante el avance de los derechos de los pacientes, todo profesional del equipo de salud tiene la obligación de hacer que estos derechos sean respetados, por ello resulta de sumo interés que en la valoración se indague sobre aspectos culturales como creencias con respecto al cuidado a la salud, prácticas religiosas o patrones de comunicación.
Si bien estos datos no los registra el profesional de enfermería en las hojas de enfermería, es muy importante que sepamos dónde buscar esta información y a quién corresponde anotarla en el expediente del paciente.
Generalmente es el profesional de Trabajo Social y/o Psicología quienes valoran más a fondo estos aspectos, por lo que a nosotr@s nos corresponde verificar que se haya hecho esta entrevista y conocer en qué debemos apoyar para que el paciente y familia sepan que son tomados en cuenta.
La omisión o el error al ignorar alguno de estos aspectos puede tener consecuencias graves o ponernos ante una situación embarazosa, por ello debe quedar constancia en el expediente clínico de que se ha hecho esta valoración.
Como pudiste darte cuenta, no es nada sencillo y cada una de las fases de la valoración nos debe obligar a investigar más a fondo para poder resolver problemas de nuestra práctica cotidiana.
En materia de salud, no hay (o muy pocas veces existen) “sorpresas”, es decir los eventos inesperados, generalmente se van sucediendo tras una serie de cambios rápidos o lentos, pero que siempre “avisan”, lo importante es valorar adecuadamente al paciente y su entorno