Upload
onlinemarketingmidatel
View
6.542
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
ATEROSCLEROSIS:• Fisiopatología de la enfermedad arterial• Entidades clínicas
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: Claudicación intermitente• Concepto• Epidemiología
• Diagnóstico• Evolución• Manejo del paciente
• Localización• Clínica
Rotura en la pared arterial
Sección de una arteria
Macrófago
Depósitos de colesterol
Eritrocito
Célula espumosa
Depósitos de grasa
Desarrol lo cronológico de la aterosclerosis
Disfunción endotelial
Células espumosas
Estría grasa
Lesión intermedia
Ateroma Placa fibrosa
Complicación de la lesión/rotura
Desde la primera década Desde la tercera década Desde la cuarta década
Crecimiento principalmente por acumulación de lípidos
Células musculares lisas y colágeno
Trombosis, hematoma
Hipertensión
Hiperglucemia (DM)
DislipemiaAterosclerosis
Tabaquismo
Cardiopatía isquémica
Accidente vascular cerebral
Enfermedad arterial periférica
Claudicación intermitente
Factores riesgo
Alteración fisiopatológica
Entidades clínicas
DEFINICIONESDEFINICIONES
• Enfermedad Arterial Periférica: cualquier proceso que altere la estructura o función arterial de vasos no coronarios o intracraneales.
• Isquemia arterial crónica de EE.II.: enfermedad obstructiva arterial de extremidades inferiores que reduce el flujo sanguíneo durante el ejercicio o, en estadios avanzados, también en reposo.
• Claudicación Intermitente: Es el síntoma paradigmático de la isquemia crónica de EE.II.
CLAUDICACIÓN CLAUDICACIÓN INTERMITENTEINTERMITENTE
La claudicación intermitente es la expresión clínica de una reducción del flujo sanguíneo arterial en las extremidades inferiores.
Consiste en la aparición de un dolor de tipo isquémico en las piernas tras deambular cierta distancia, que puede obligar incluso a detener la marcha.
Sólo 1 de cada 10 de estos pacientes presentarán síntomas
clásicos de claudicación intermitente
Una de cada 5 personas con edad ≥65 años,
que visita al médico de AP padece EAP (definida como
ITB <0,9)
Si se confía únicamente en los síntomas clásicos de la
claudicación intermitente, muchas EAP pueden pasar
desapercibidas
La EAP es asintomática habitualmenteLa EAP es asintomática habitualmente
Diehm C et al. Atherosclerosis 2004;172:95–105.
PREVALENCIA EAPPREVALENCIA EAP
0102030405060
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89
GRUPO EDAD (AÑOS)
1. Meijer WT, et al. ARTERIOSCLER THROMB VASC BIOL 1998; 18: 185-92.2. Criqui MH, et al. CIRCULATION 1985; 71: 510-5.
3. Diehm C, et al. ATHEROSCLEROSIS 2004;172:95–105.
EAP (%)
ESTUDIO ROTTERDAM (PRUEBA ITB <0’9)1
ESTUDIO SAN DIEGO (EAP POR PRUEBAS NO INVASIVAS)2
ESTUDIO GERMAN GETABI (PRUEBA ITB <0’9)3
MORTALIDAD EAPMORTALIDAD EAP
MORTALIDAD RELATIVA A LOS 5 AÑOS
MO
RTA
LID
AD
(%)
CÁNCER COLORRECTAL1
CÁNCERDE MAMA1
EAP GRAVE2
LINFOMANO HODGKIN3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
15%
38%44%
48%
1. Criqui MH. Vasc Med 2001; 6 (supl 1): 3–72. McKennam et al. Atherosclerosis 1991; 87: 119–28
3. Ries Lag. SEER Cancer Statistics Review,1973–97.US: National Cancer Institute; 2000
• El 5% de las personas de entre 55 y 74 años presenta síntomas de CI1.
• Otro 8% presenta AP asintomática1
• Asociada con:•Tabaquismo aumenta el riesgo 2 veces2
• Diabetes aumenta el riesgo de 2 a 3 veces3
• Hiperlipidemia aumenta el riesgo 2 veces4
• Hipertensión aumenta el riesgo de 2,5 a 4 veces2
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CLAUDICACIÓN INTERMITENTECLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Razón de posibil idades (odds ratio)
Protector Perjudicial
Sexo masculino (cf. femenino)
Edad (cada 10 años)
Diabetes
Tabaquismo
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Fibrinógeno
Alcoholismo
Hiperhomocisteinemia
PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR EN LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR EN LA POBLACIÓN MAYOR DE 62 AÑOSPOBLACIÓN MAYOR DE 62 AÑOS
Arteriopatía coronaria
Arteriopatía periférica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Cerebrovascula
r
EAP
24.7%
3.8% 11.8%
29.9%
3.3%
7.4%
19.2% Un total del ~26% de los pacientes tienen
manifestaciones de aterotrombosis en más
de un lecho arterial
26.2%
Datos de clopidogrel vs aspirina en pacientes con riesgo de eventos isquémicos en el estudio CAPRIE (n=19,185)
ATEROSCLEROSIS: UN PROCESO ATEROSCLEROSIS: UN PROCESO PLURIVASCULARPLURIVASCULAR
CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339
La localización del dolor depende del nivel de afectación
CLAUDICACIÓN INTERMITENTECLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Afectación aortoil íaca
zona glútea, muslo
Afectación femoropoplítea
zona gemelar
muy distal a nivel del pie
Obstrucciónen:
Isquemiaen:
Arteria aorta o ilíaca
NalgaCadera
Muslo
Arteria femoral ramas
MusloPantorrilla
Arteria poplítea PantorrillaTobillo
Pie
Arteria
Luz estrechada aunque permeable
Capa adiposa interna engrosada
LOCALIZACIÓN DE LAS LESIONES
Principales puntos implicados:
Arterias aorta e ilíaca: 30%
Arterias femoral y poplítea: 80% - 90%
Arterias tibial y peronea: 40% - 50%
Harrison’s Principles of Int Med
Aorta abdominal
A. femoral derecha
A. ilíaca común izquierda
A. ilíaca común derecha
A. ilíaca interna derecha
A. ilíaca externa derecha
A. poplítea derecha
A. tibial anterior derecha
A. tibial posterior derecha
A. fibular (peronea) derecha
A. dorsal del pie (dorsalis pedis) derecha
A. plantar lateral derecha
A. plantar medial derecha
A. arqueada derecha
a) Vista anterior b) Vista posterior
A. metatarsal plantar derecha
A. metatarsiana dorsal derecha
A. digital dorsal derecha
Arco plantar derecho
A. digital plantar derecha
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
• DOLOR EN LA EXTREMIDAD, PRODUCIDO POR EL EJERCICIO (MIOPATÍA METABÓLICA) Y ALIVIADO POR EL REPOSO. SUFICIENTE PARA QUE EL ENFERMO SE DETENGA.
• CASI SIEMPRE ES RESULTADO DE LA PROGRESIÓN ARTERIOSCLEROSIS (90%)
• SUELEN SER PACIENTES MAYORES, VARONES Y CON FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• LA SINTOMATOLOGÍA DEPENDE DE LA CAPACIDAD FÍSICA Y DE LAS ENFERMEDADES ASOCIADAS
LA DISTANCIA SUELE SER CONSTANTE, PERO:
•↓ AL SUBIR PENDIENTES•↓ AL ANDAR MÁS RÁPIDO•↓ CON EL FRÍO•↓ TRAS INGESTA COPIOSA•↓ INACTIVIDAD PROLONGADA
MIOPATÍA METABÓLICA
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE
Grado I.- Lesión arterial asintomática
(detectable por ITB)
Grado II.- Claudicación intermitente (CI)II-a . leve o moderada (>150m)
No limitante para el modo de vida del paciente II-b . severa e incapacitante (<150m)
limitante para el paciente
Grado III.- Dolor isquémico de reposo
Grado IV.- Aparición de lesiones tróficas y gangrenosas.
CLASIFICACIÓN CLÍNICA (Fontaine)
Duración de la afección
Ubicación del dolor
¿Aparece sólo al caminar?
¿Existen otros factores de riesgo o enfermedad CV?
Diagnósticos diferenciales
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
ANTECEDENTES
¿Siente dolor en alguna pierna cuando camina?
¿Le ha comenzado algún dolor estando de pié o sentado?
¿En qué parte de la pierna siente dolor?
¿Le aparece el dolor cuando sube una cuesta o anda rápido?
¿Le aparece el dolor cuando camina a paso ordinario?
¿Le ha desaparecido alguna vez el dolor mientras anda?
¿Qué sucede con el dolor si se para?
¿Qué longitud en metros puede caminar?
¿Cuánto tiempo tarda en desaparecer el dolor?
Rose G, McCartney P, Reid DD Self administration of a questionnaire on chest pain and intermittent claudication.
Br J Prev Soc Med 1977; 31: 42-48
CUESTIONARIO ENFOCADO A LA CLAUDICACIÓNINTERMITENTE (OMS. 1982)
Detección de EAP ClínicaValor l imitado
Cuestionario OMS / RoseSensibi l idad 68%
Cuestionario de Claudicación de EdimburgoSensibil idad 80%
Comprobar la presencia y la fuerza de los pulsos• Dorsal del pie• Tibial posterior• Femoral
Buscar indicios de factores de riesgo vascular• Tensión arterial• Soplo carotídeo
EXPLORACIÓN DEL PACIENTE
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
• La ausencia del pulso tibial posterior es el mejor discriminador aislado de la isquemia crónica (dado que falta muy raramente en personas normales). – Sensibilidad: 71%– Especificidad: 91%– Valor predictivo negativo: 96,5%– Valor predictivo positivo: 49%
Índice tobil lo-brazo
Prueba de esfuerzo en cinta ergométrica
Ecografía
Angiografía
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Registro de la presión en la arteria humeral
La ecografía Doppler amplifica el sonido del f lujo sanguíneo arterial
Sonido del f lujo sanguíneo arterial situado en el tobil lo
Arterial humeral
Doppler
Manguito del esfigmomanómetro
Registro de la presión en las arterias del tobil lo después de localizar cada flujo arterial
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. ITB (Índice tobil lo-brazo)
ECOGRAFÍA DOPPLER
ITB= cociente de la presión del pulso del pie comparada con la del brazoITB ≥ 1: normalITB < 0,9: en la claudicaciónITB< 0,5: indica isquemia crít ica
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
Prueba diagnósticaÍNDICE TOBILLO / BRAZO
En condiciones normales, la presión sistólica en EEII es igual o ligeramente superior a la de
EESS.
En presencia de estenosis arterial, hay una reducción de la PA distal a la lesión.
COCIENTE ENTRE LA PRESIÓN ARTERIAL MÁS ALTA DETECTADA EN EL MMII Y LA MÁS ELEVADA OBTENIDA DE
AMBOS BRAZOS.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Diagnosis and management of peripheral arterial disease. A national clinical guideline.October 2006.
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
PS brazo izquierdo
PS brazo derecho
PS tibial o pedia
izquierda
PS tibial o pedia
derecha
PS brazo izquierdo
160
PS brazo derecho
156
PS tibial:100
PS pedia:96
PS tibial: 154
PS pedia: 160
ITB DERECHO: 1
PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 160
160
ITB IZQUIERDO: 0.63
PS MÁS ALTA ENTRE AMBOS BRAZOS
PS MÁS ALTA DEL PIE 100
160
ITB DEL PACIENTE =
0.63
Indicaciones del ITB
• < 50 años diabéticos y otro FR aterosclerótico (Tabaco, Disl ipemia, HTA o Hiperhomcisteinemia)
• 50-69 años Fumadores o Diabéticos
• > 70 años
• Síntomas sugestivos de CI o Dolor isquémico en reposo
• Pulsos anormales en MM.II.
• Aterosclerosis conocida (coronaria, carotídea o renal)
ACC/AHA Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease. Circulation 2006;113:463-654
Limitaciones del ITB
• Presencia de arterias calcif icadas (Ancianos, Diabéticos)
• Pacientes con estenosis proximal ( i l iaca) moderada
• Pacientes con estenosis graves pero con redes colaterales abundantes
ITBITB RESULTADORESULTADO
1.00-1.29 NORMAL
0.91-0.99 BORDER LINE
0.41-0.90 MODERADA
< 0.40 GRAVE
< 0.3 CRÍTICA
> 1.30 PATOLÓGICO (vaso no comprensible)
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic). Circulation 2006. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC
II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007.
• ITB < 0,9 t iene una sensibil idad > 95% y una especif icidad próxima al 100% en comparación con la arter iografía.
2. Marcador precoz y predictor de progresion de enfermedad arterial obstructiva perifer ica La prevalencia en mayores de 65 años, estimada por ITB es del 26,7 % mientras que por clínica solo del 6,4%.
3. Predictor independiente de mortalidad cardiovascular por cardiopatía isquemica y por todas las causas.
4. Marcador de enfermedad arterioesclerotica en general en pacientes con factores de riesgo.
5. Porque es una prueba barata, sencil la, objetiva, no invasiva y de fáci l realización en atención primaria.
Importancia de la realización de ITB
Índ
ice
bra
zo-t
ob
illo
Reposo
Minutos después del ejercicio
Normal
Claudicación intermitente
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS. Cinta ergométrica
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: DIAGNÓSTICO
Consecuencias de la EAP Historia Natural a 5 años de la Claudicación Intermitente
Población > 65 años de edad
claudicación intermitente 5%
Claudicación Estable
~50%
Eventos Vasculares Periféricos a 5 años
Empeoramiento claudicación
~16%
Cirugía, >25%
Amputación Mayor <4%
MI = myocardial infarction
Adapted from Witz et al. Circulation 1996; 94: 3026–3049
Futuro Cardiovascular a 5 años
Eventos Aterotrombóticos
(MI, stroke, etc) 20%
Mortalidad 30%
Tendrá que realizarse amputación entre el 1% y el 3% de los casos al cabo de un periodo de 5 años1
Antes de los 10 años:•el 43% desarrolla cardiopatía coronaria2
•el 21% sufre un ictus2
•el 24% desarrolla insuficiencia cardíaca2
•muere hasta el 60% de los pacientes2
La claudicación intermitente reduce 10 años la esperanza de vida3
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Se realizó el seguimiento de 1244 pacientes con CI durante una media de 3,75 años.
El ITB descendió a un ritmo de 0,014 por año.
La distancia recorrida, notificada por el paciente, descendió 8,23 m por año.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
ITB y mortal idad
Acontecimientos
%ITB > 0,9n = 1145
%ITB ≤ 0,9n = 392
Riesgo relativo
ajustado(IC del 95%)
Muertes totales 1,7 6,9 3,8 (2,1 - 6,9)
Muertes por cardiopatía coronaria
0,9 3,3 3,2 (1,4 - 7,5)
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Supervivencia en función del ITB
Sup
ervi
venc
ia d
e lo
s pa
cien
tes
(%)
Años
ITB < 0,4 ITB < 0,4 - 0,85 ITB > 0,85
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Al menos otras 300 personas con AP asintomática
Respuesta local en una pierna
75 se estabil izan o
mejoran la claudicación
25 empeorarán
En 5 hará falta realizar una intervención
quirúrgica y 2 necesitarán una
amputación mayor
100 pacientes que acuden con
claudicación a la consulta
Otros 100 pacientes con claudicación no
acudirán a la consulta
Respuesta sistémica
Entre 5 y 10 desarrollarán
episodios CV no mortales durante
los 5 años siguientes
30 morirán antes de los 5
años
Entre 55 y 60 vivirán sin
presentar un nuevo episodio CV
durante los 5 años siguientes
16 por causas cardíacas, 4
cerebrales, 3 por otras causas
vasculares y 7 por causas no vasculares
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Efectos sobre la calidad de vida
Dolor y malestar
Estilo de vida
Efectos psicosociales
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE: EVOLUCIÓN
Paciente con diagnóstico de claudicación intermitente
Aconsejar al paciente sobre los cambios en el esti lo de vida (especialmente el abandono del tabaco).
Considerar el uso de un tratamiento farmacológico (sintomático) para aumentar la distancia recorrida y mejorar la calidad de vida.
Iniciar actuaciones secundarias (preventivas) según el perfil de riesgo individual. Debe considerarse el uso de un tratamiento con antiagregantes plaquetarios en todos los pacientes).
MANEJO DEL PACIENTE
MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del tratamiento
Reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida
EJERCICIO FÍSICO
ABANDONO DEL TABACO
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
MANEJO DEL PACIENTE: Objetivos del tratamiento
Reducir el r iesgo cardiovascular global
TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DISMINUCIÓN DE LOS LÍPIDOS
CONTROL DE LA PA Y GLUCÉMICO
ABANDONO DEL TABACO
IECA
Las medidas de prevención que se inician después de un episodio reducen el riesgo de futuros episodios:
•Después de un infarto de miocardio•CI: síntomas de arteriopatia periférica (AP)
Iniciar la prevención primaria antes del desarrollo de la enfermedad.
MANEJO DEL PACIENTE
Prevención secundaria
Los fumadores con AP presentan un riesgo más alto de muerte y pérdida de las extremidades que los no fumadores1,2
El tabaquismo reduce el ITB y la distancia recorrida3
El tratamiento de sustitución de la nicotina y un programa estructurado de apoyo al paciente aumentan las posibilidades de abandono
MANEJO DEL PACIENTE
Abandono del tabaco
Incrementa el riesgo de:
Empeoramiento de los síntomas1
Isquemia crítica2
Cirugía3
Fracaso del implante4
Amputación3,4
MANEJO DEL PACIENTE
Tabaquismo en la claudicación intermitente
Se ha demostrado que los programas estructurados aumentan la distancia recorrida1
Los mayores efectos se observaron durante los primeros tres meses2
Es una estrategia no invasiva y bien tolerada
También puede mejorar otros factores de riesgo CV
El cumplimiento constituye un problema3
MANEJO DEL PACIENTE
Ejercicio f ísico
Los programas supervisados son más eficaces1
Como mínimo, 45 minutos tres veces por semana1
Caminar hasta que aparezca dolor leve/moderado y, a continuación, caminar incluso con dolor2
El objetivo consiste en aumentar la distancia recorrida y la velocidad (velocidad de marcha promedio: 1,6 km/h - 3,2 km/h en individuos con AP y 5,3 km/h en los no afectados)
MANEJO DEL PACIENTE
Prescripción del ejercicio físico
Modificación del r iesgo CV• General (considerarlo en todos los pacientes con CI)
Uso de antiagregantes plaquetariosAbandono del tabaco
• Específico (utilizarlo cuando sea oportuno)DiabetesLípidosHipertensión
Tratamiento sintomático: Cilostazol
Cirugía
MANEJO DEL PACIENTE
Tratamiento farmacológico en la CI
Isquemia crít ica en las extremidades inferiores;
pulso femoral débil o ausente
El paciente acude con claudicación intermitente
Evaluar el grado de claudicación intermitente
Prevención secundaria
Tratamiento sintomático
Ninguna mejoría de los síntomas Modif icación del
esti lo de vida durante más de 3
meses ●Abandono del tabaco●Antiagregante plaquetario(ácido acet i lsal icí l ico)Tratamiento agresivo para:●Diabetes mell itus●Dislipidemia●Hipertensión
Tratamiento farmacológico para
disminuir los síntomasCilostazol 100 mg, 2
veces al día
Revisar a las 12 semanas para
evaluar la mejoría de los síntomas
Ninguna mejoría en los síntomas, pulso femoral débil o ausente
Considerar la intervención quirúrgica o
endovascular
MANEJO DEL PACIENTE
Algoritmo terapéutico para la CI
-Hirsch AT et al. Circulation 2005 Guia de la AHA
-Canadian cardiovascular society consensus conference: peripheral arterial disease -American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003
-Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2007 (TASC II)
MANEJO DEL PACIENTE
Guías para el tratamiento de la claudicación intermitente