DEFINICION
• Síndrome clínico focal, de aparición repentina con décit
neurológico encefálico , no convulsivo, transitorio o permanente,
debido a un trastorno del u!o sanguíneo cerebral que causa isquemia
"#o $emorragia en el sistema nervioso central (S%&)'
-actores de .iesgo &erebrovascular
Factores de Riesgo en 1,300 pacientes > 35 años en el Instituto
Nacional de Neurología y Neurocirugía
Factor de Riesgo Isquemia
Firilaci"n (uricular /# 0)+#
nfermedades &erebrovasculares
7as &8 &omprenden dos grandes 2rupos 9
4' &8 Isquémica9 s la que se produce como consecuencia de la
oclusión de un vaso sanguíneo intracraneal por trombosis o embolia,
o ataque transitorio de isquemia'
• - no reumatica(no valvular)AKfrecuente
• &ardiopatia reumatica K • ndocarditis bacteriana
• mboli?acion parado!ica
•stenosis mitral •-ibrilación auricular
0asan a la circulacion arterial
•
rterias penetrantes pequeLas (M@CM@@ um)
• &ausas $ematologicas HemoglobinopatiasAanemia
drepanocitica(&el falciformes)
Sd de $iperviscosidadA
• rteriopatias no escleroticas • nfermedad sistemica •
*rombosis venosa cerebral • -armacos
•0olicitemias con HctoN<@J •trombosis N4 millon
•7eucocitosisN4<@ @@@cel#ul •1acroglobulinemias#mieloma multiple
(Ig1)
nfetaminas &ocaina
Interrogatorio detallado " e;ploracion neurologicaAubicar la region
disfuncional cerebral
1. Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3'
a'&e!i!
2. Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3'
4s&e!i!
$. Acci)e'&e )e ass 4eque5s
Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3' a'&e!i!
• A!&e!ia ce!e*!a+ me)ia 0or trombo
rigina I* por circulación reducidaCcolaterales (8asos
leptomeningeos impide síntomas de estenosis)
&ursa con • Hemiparesia " $emi$ipoestesia
contralateral (faciobraquial) • Hemianopsia $omonima contralateral
• =esviacion oculocefalica ipsolateral, conserva ree!os • fasia
/roca, OernicPe o global (lesion $emisferio dominant) •
somatognosia, anosognosia " desorientasion espacial(H%=)
• rterioarterial • &ardiaco • de origen desconocido
% 0. *.*.1/SIS I%*.&.%7
culocefalicos culovestibular
le;ia K
agraa
Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3' a'&e!i!
• A!&e!ia ce!e*!a+ a'&e!i! ,4c a*i&ua+/ 0or
embolismo cardiaco (causa K
frecuente) %o por aterotrombosis = 7G2.
• Hemiparesia " $emi$ipoestesia contralaterales predominio
crural, sin $emianopsia
•0.I = 7 1.&H •I%&%*I%%&I G.I%.I •=*.I.
&2%I*I8
n lesiones
• rteria coroidea anterior %ace de la carotida interna
0or lo general por trombosis local Hemiparesia "
$emi$ipoestesia
contralaterales, inclu"endo la cara Hemianopsia
contralateral $omonima
• rteria carotida interna N incidencia
aterotrombosisAembolismo arterioarteri 1G.SIS -G2 (clinica
mas tipica) oclusion art oftalmica (perdida unilateral de la
vision, se instaura en 4@C4<
seg) &omien?a como vision borrosa indoloraAceguera
monocular completa -ondo o!o9 cristales colesterol en vasos
retinianos,
palide? retiniana con, manc$a d cere?a a nivel macular
DISECCION
Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3' 4s&e!i!
• A!& ce!e*!a+ 4s&e!i! Hemianopsis contralateral,
respeta vision macular &eguera cortical, con .ee!os
pupilares conservados veces ale;ia " acalculia, sin agraa
Sd talamico9 $emianestesia contralateral e;tensa 1ano
con movimientos pseudoatetoides (mano talamica)
steri;is contralateral Hemibalismo lucinosis
peduncular (alucinaciones visuales con
escenas " ob!etos de colores brillantes)
Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3' 4s&e!i!
• rt vertebral " cerebelosa posterior bstruccion
subclaviaATrobo de la subclaviaT Sd bulbar medial (oclusion
art vertebral)
• 0aralisisKatroa lengua, II 0& ipsilateral • 0aralisis
e;tremidades sup e inf, sin afectar cara
Sd bulbar lateral • =olor, entumecimiento, alteracion
sensibilidad cara(8
0&) • ta;ia de miembros, caida $acia el lado de la lesion •
%istagmo, diplopia, vertigo, nauseas vomitos(nucleo
vestibu) • Infarto cerebelosoKedemaAparo resp repentino (U0I
fosa
post)
Acci)e'&e )e u' as #!a')e )e +a ci!cu+aci3' 4s&e!i!
• rteria basilar Sd cru?ados9 $emiparesia,
$emi$ipostesia contralaterales " afectacion ipsilateral pares
craneales
Sd mesencefalicos, pontinos " bulbares
I'(a!&s )e ass 4eque5s ,+acu'a!es/
• I&*GS motor puro (bra?o post capsula interna)
0aresia#paralisis $emicorporal -&I/.FGI&.G.7 .odilla
capsula intAparesia facial aislada .odilla capsula int parte
postAparesia crural aislada
• I&*GS sensitivo puro %ucleo ventral posterolateral del
talamo =ecit sensitivo $emicuerpo " cara
• ta;iaC$emiparesia /ra?o ant capsula interna#protuberancia
Hemiparesia contralateral K ata;ia
EVC HEMORRA6ICO
• R&u!a es4'&a'ea )e 4eque5a a!&
4e'e&!a'&e
HEMORRA6IA SUBARACNOIDEA
• 0resencia de sangre en el espacio subaracnoideo#sistem a
ventricular (7&.)
• ntre <CB< aLos CC H#19+#M
• 7a causa mas frecuente son los traumatismos
@!+) (e)e!a&i' ( 'eu!+#ic Su!#e's
• HS alta mortalidad, mueren " en los primeros dias es del
4@J
• lta morbilidad, 4#M sobrevivientesAsecuelas neurologicas •
Situacion neurologica inicial es importante para establecer
pronostico
&8 Hemorrágico' &lasicación'
V FG *I0 = I&*GS H1..E2I& 1GS*. 7 I12%W
H1..2I SG/.&%I=
4' =iagnóstico clínico 4' namnesis +' ;ploración física M'
=iagnóstico diferencial ' =iagnostico topográco <' valuación de
la severidad del decit con la
escala %IHSS B' ;amenes complementarios
Signos " sintomas
lteracion conciencia
-actores de riesgo
mbolia $emorragia
•&efalea brusca#intensa •8omito sin vertigo •=eterioro de
conciencia
mantenido#progresivo •.igide? de nuca
Ra'i'
mplia disponibilidad, de primera eleccion para descartar ictus
$emorrágico
n el ictus isquémico, en las primeras B $oras, suele ser normal, si
bien e;isten signos precoces de isquemia cerebral
7imitaciones del *&9
/a!a sensibilidad para deteccion de isquemia preco?
Si es me!or para diagnostico de locali?acion " e;tension del
infarto
=e eleccion para infartos lacunares e infartos de fosa
posterior
.1 1G7*I1=7
• .eposo en cama, cabecera M@Y (evitar broncoaspiraciones') •
;igenoterapia mediante mascarilla tipo 8enturi #a(as 'asa+es
sa& O2 (pulsio;imetría):5J' monitori?ar sat+ durante Z+ $'
• spiración de secreciones, sonda nasogástrica (alteración del
estado
de conciencia) • =ieta absoluta (&8 evolución) o problemas de
deglución' n otro
caso instaurar dieta blanda' • 8ía venosa periférica (miembro no
parético), dministración inicial
suero siológico 4'<@@ a +'@@@ ml#+ $' • %o control esfínteresA
colector o un empapador[ si no es
posibleAsonda!e vesical' • 1edidas antiescaraAcambios posturales
frecuentes " re$abilitación
miembros paréticos' • *ratamiento de los factores de riesgo "
trastornos metabólicos,
evitarse " tratar la $iperglucemia, $iponatremia, inferior a 4@
mq#l#+ $
• 1edicación $abitual (H*, diabetes, (0&), cardiopatía
isquémica) • 0revenir $emorragia digestiva de estrésA pantopra?ol
(@ mg#+ $ 8I
• *iamina 1--mg#+ $ 8 I1 sospec$a#certe?a de etilismo
crónico#desnutrición'
• *ratamiento $ipertermia :MZ,< Y&' 0aracetamol
=- m#= VO 8 1 #= IV
perfundido en 4< min' 1etami?ol magnésico 2 #= IV
perfunde
en +@ min'
Acc e'&e ce!e*!ascu+a!• Ma'e )e +a 4!esi3' a!&e!ia+
• 1antener moderadamente altaAasegura adecuada perfusión del área
isquémica " la ?ona encefálica que rodea a los $ematomas, "a que el
u!o sanguíneo depende de la presión de perfusión'
• n &8, 0 ideal en normotensos 4B@X4Z@#5<X4@@ mmHg, en
$ipertensos 46@ a 45@#4@<X44@ mmHg'
• Inicialmente no se tratan 0 46@X+M@#4@<X4+@ mmHg en el &8
isquémico (e;cepto subsidiario de trombólisis, donde 0 : 46<#44@
mmHg) o : 4Z@ mmHg (0S) en el &8 $emorrágico
• Si la 0 se mantiene en este límite B@ min después de la primera
toma o si la 0S es superior a 4Z@ mmHg en &8
$emorrágicoA$ipotensor vía oral (evitar inicialmente las vías
sublingual e intravenosa)' nalapril9 )sis i'icia+ )e m#20
.
7abetalol9 )sis )e 1-- m#12 .
&aptopril9 )sis )e 2 m#; .
7isinopril )sis )e m#20 .
• =eben aplicarse ante signos o síntomas de $ipertensión
intracraneal, $erniación cerebral " aumento del grado de
coma,
• =iuréticos osmóticos, como manitol )sis 4 g#Pg
I8,perfundidos en +@min[ repetirse cada B $'
• &orticoides contraindicados en las primeras $oras del &8'
Si e;iste edema vasogénicoAde;ametasona dosis inicial de 6 en bolo,
seguida de mg#B $ por la misma vía'
%& es4eci>c ECV isquemica
• *rombolisis I8 • 7a ventana terapéutica es de M $ • plicar
escala de accidente vascular cerebral
del %ational Institute of Healt$(%IHSS), antes " después del
tratamiento para valorar su ecacia
• Fibrinolítico de elección: el rtA o !lte"l!#!: dosis total de @,5
mg#Pg (dosis má; 5@ mg)' l 4@J de la cantidad calculada, se
administra en bolo intravenoso (4 min), " el resto, después
de
%!a&amie'& 8 AI% • ntiagregantes plaquetarios
Ecido acetilsalicílico M@@ mg#+ $ por vía oral(tto de
elección) &lopidogrel G m#20 4! a !a+.
• nticoagulantes (0 controlada) n I* aterotrombótico
(persiste con tto antiagregantes plaquetarios,
en el I* aterotrombótico secundario a estenosis carotídea iniciar
el Heparina sódica dosis inicial de <'@@@ GI en bolo,
seguida de una
perfusión intravenosa continua de ,6 mg#Pg#+ $' &ontrol
de coagulación &#B $, mediante el tiempo de
tromboplastina
parcial activada (**0a), que debe mantenerse 4,< a +,< veces
más prolongado que el normal
Heparini?ación mantener Z días' M días antes de la
suspensión, iniciar 8
• statinas disminu"e recurrencia !tor$!#t!tin! 6@
mg#+ $ por vía oral' simismo, la suspensión en
fase aguda del ict%# !%&ent! rie#'o de &%erte
Enfermedades son de lo más antiguo ada acerca de ellas ha
cambiado, somos otros los ue cambiamos al a!render a recon llas lo
ue antes no !ercib"amos#
$#%#Charcot #