ENFERMEDAD DE CROHN

ENFERMEDAD DE CROHN

Dr. Jesús Escrivá Machado

HISTORIA

Morgagni 1761

Dalziel 1913

Crohn, Ginzburb y Oppenheimer 1932

EPIDEMIOLOGIA

América del norte y Norte de Europa

20 y 30 años

60 años

M = F

EPIDEMIOLOGIA

> Tabaquismo

> Anticonceptivos ??

> Judíos

EPIDEMIOLOGIA

Familiar:

Primer grado } 14 a 15 veces

Gemelos monocigoticos 67%

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Infecciosa

Inmunológica

Genética

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

ETIOLOGIA

INFECCIOSA:

Mycobacterium paratuberculosis

Sarampión

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

ETIOLOGIA

INMUNOLOGICA:

IL- 2, Il-8, TNF alpha

IL-1 RA

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

ETIOLOGIA

GENETICO:

Cromosoma 16q (IBD1)

NOD 2 (> 40 veces)

Cromosoma 12q (IBD 2)

Gemelos monocigoticos

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

ETIOLOGIA

FACTORES AMBIENTALES

DIETETICOS

TABAQUISMO

PSICOSOCIAL

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

The American Journal of Medicine, Vol 124, No 4S, April 2011

PATOLOGIA

PATOLOGIA

Boca – Ano

Intestino delgado: 30 %

Ileocolitis: 50 %

Colon: 20 %

Enfermedad perianal: 1/3

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CLINICA

CLINICA

Bimodal:

20 – 30 años 60 años

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CLINICA

SISTEMICO

INTESTINALES

EXTRAINTESTINALES

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CLINICA

SISTEMICO: Fiebre

Perdida de peso

Perdida de fuerza

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CLINICA

SISTEMICO: Alteración en el crecimiento.

Astenia, adinamia

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CLINICA

INTESTINALES:

1) Dolor abdominal

2) Diarrea

3) Sangrado tubo digestivo

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

CLINICA

DOLOR ABDOMINAL:

Cólico.

Asintomático: Ileón terminal.


CLINICA

DIARREA:

Inflamación:

Aumento de trasudado. Absorción alterada. Malabsorción. Sobrecrecimiento bacteriano.


COMPLICACIONES INTESTINALES

Obstrucción

Perforación

Fistulas

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Adenocarcinoma RR > 100

Carcinoma de células escamosas } Vulva

Linfoma

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FISTULAS:

10 años } 33 %

20 años } 50 %

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ENFERMEDAD PERIANAL:

Dolor.

Fisuras.

Abscesos.

Fístulas.

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

CLINICA OTRAS:

Oral: Ulceras.

Esofágica: fístulas, úlceras.

Gastroduodenal: úlcera.

I. Delgado proximal: esprue

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CLASIFICACION

Leve a moderado.

Moderado a severo.

Severo

Remisión


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CLASIFICACION

LEVE A MODERADO:

Tolera vía oral.

Hidratado.

Oclusión intestinal

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CLASIFICACION

MODERADO A SEVERO:

Fiebre.

Perdida de peso.

Nausea o vómito.

Anemia.

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CLASIFICACION

SEVERO:

Fulminante.

Persistencia } Esteroides

Irritación peritoneal.

Caquexia

AbscesoMed Clin N Am 94 (2010) 179–188

ERITEMA NODOSO

UVEITIS

EPIESCLERITIS

EPIESCLERITIS NODULAR

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO Clínica

Laboratorio

Imagen: Bario TAC

Endoscopía

Serología Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

DIAGNOSTICO Anemia microcítica.

Plaquetas: 400,000 to 800,000 / mm3.

VSE: 20 -80.

Prot. C reactiva

Heces: Sangre.

Hipoalbuminemia. Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

DIAGNOSTICO

ANTICUERPOS

P-ANCA ASCA Anti- OmpC

ASCA +/ pANCA - 92 %

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GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 71, No. 1 : 2010


DIAGNOSTICO

Biopsia

Granulomas: 5 – 24 %

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Salmonella, Shigella

Campylobacter, Yersinia

Tuberculosis

Amibas

CUCI

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TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

MEDICO

QUIRURGICO

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OBJETIVOS:

Cuadro agudo. (severidad)

Remisión: Inducir y mantenimiento

Estado nutricional

Profilaxis y tratamiento de complicaciones

Promover calidad de vida

TRATAMIENTO MEDICO

Aminosalicilatos.

Corticoesteroides.

Inmunomoduladores.

Antimicrobianos.

Anticuerpos monoclonales

TRATAMIENTO MEDICO

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Aminosalicilatos:

Sulfasalazina: formas leves, cólon; Reposición : ácido fólico

Mesalazina (5-ASA): proximal- ileon terminal

TRATAMIENTO MEDICO

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Corticosteróides:

Inducen remisión

Ineficaz en mantenimiento.

Formas moderadas- graves

TRATAMIENTO MEDICO

Imunomoduladores: tratamiento a largo plazo Mantenimiento.

Refractarios a Corticoides e Aminosalicilatos.

Antimicrobianos: Metronidazol y Ciprofloxacino : Cólon (uso principal) : Perianal

TRATAMIENTO MEDICO

AZATHIOPRINA

6-MERCAPTOPURINA

METOTREXATE

CICLOSPORINA

TACROLIMUS

MICOFENOLATO

INMUNOMODULADORES

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Ac . IgG 1. TNF-alpha.

Moderada-Severa

Resistente

Fístulas

10mg/kg I.V. (cero) 2, 6 sem .

10 mg/kg I.V .c/8 sem. Mantenimiento

INFLIXIMAB

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Anti-TNF, Anti-IL12 ab, Anti-IF gamma ab, Anti-IL 6 receptor monoclonal ab, Anti-IL 18 ab, IL-10, IL-11,

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

5-aminosalicylic acid (5-ASA) : mesalamine 4 g/ día/ 4 sem.

Antibiotics: Ciprofloxacin(500 mg BID, 6 sem, 500 mg/ dia/ 6 sem ) Clarithromycin (500 mg BID, 6 meses). Tetraciclina y Cefalexina.

ILEITIS


Corticosteroids: Prednisona (40 -60 mg/day). Budesonida ( 9 mg/day/8-16 sem, suspender en 2 - 4 sem

Inmunomoduladores

Infliximab

Mantenimiento: budesonida 6 mg/day , mesalamine 3 g/day, Infliximab

ILEITIS


Sulfasalazina : 1 g/day (4 to 6 g/día,oligospermia) Mesalamine: 2 -4.8 g/día /4 sem.

Antibioticos: Metronidazol (10-20mg/kg/d) , ciprofloxacino ,

clarithromicina.

Probioticos

ILEOCOLITIS Y COLITIS


Corticoesteroides : Prednisone 40 to 60 mg/d, 5-ASA y antibioticos.

Immunosupresión

Infliximab

Mantenimiento: budesonida 6 mg/day , mesalamine 3 g/day, Infliximab

ILEOCOLITIS Y COLITIS


ORAL: Topical: hidrocortisona, sucralfato.

GASTRODUODENAL: IBP, ant H2, sucralfato

DIARREA: Loperamida, Colestiramina.


Metronidazol y/o ciprofloxacino

Azatioprina o 6-MP

Infliximab

CIclosporine

PERIANAL

Surg Clin N Am 90 (2010) 83–97

Antibióticos y drenaje percutaneo.

Cirugía

ABSCESOS

Hidratación.

SNG

NPT ?

Esteroides.

Cirugía

OCLUSION

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Resistencia a esteroides

5-ASA agents, antibioticos

Dependencia a esteroides

REFRACTARIO

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Sulfasalazine , 5-ASA , Corticoesteroids ,AZA , 6-MP , Cyclosporine, Infliximab

EMBARAZO

Temprano

INMUNOMODULADORES

Tratamiento ambulatorio

Suspender:Lactosa, sacarosa y dieta hipoalergênica,Disminución de fibra vegetal

Tratamento medicamentoso:

Metronidazol 10-20mg/Kg/dia o Ciprofloxacino 1g/dia

Mesalazina 2-4g OU Sulfassalazina 3-6g diario

NO RESPONDE

LEVE-MODERADO

Reposo relativo Hospitalizar ?? Dieta líquida Tratamento medicamentoso:

Infusões de Infliximab, Azatriopina o Metotrexato 25mg

Prednisona (40-60mg/dia) o Budesonida (9mg/dia), durante 7-28 dias

NO responde?

MODERADO-SEVERO

Cuidados intensivos

Cirugía de urgencia

Tratamento medicamentoso:

Prednisona intravenosa(40-60mg) em doses divididas ou infusão contínua

NO responde?

Ciclosporina o Tacrolimus IV

Mejoría? No Mejoría?

Terapia oral Considerar ciurgia

SEVERA-GRAVE

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

15.4 cm (12-20cm)

Disminución del dolor (p = 0.001)

DILATACION CON BALON


TRATAMIENTO QUIRURGICO

70 a 80 %


Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Indicaciones:

- Sin respuesta clínica.

- Oclusión intestinal.

- Fístulas.

- Abscesos.


Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Indicaciones:

- Hemorragia.

- Perforación.

- Malignidad.

- Retraso en crecimiento.


Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Procedimentos:- Obstrucción, fístulas, perforación y hemorragia.


Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

- Estrituroplastia: em lesões estenosadas.

- Bypass: gastro-duodenal.

- Colectomía total + ileostomía de Brooke: Megacólon Tóxico.

- Abscesos (US o laparotomÍa).


Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

Surg Clin N Am 87 (2007) 587–610

J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

- 88 pacientes

- 339 estenoplastia

ESTENOPLASTIA

J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

- Reoperación:

- < 8 estenosis: 14 %- > 8 estenosis: 31 %

- P = 0.01

ESTENOPLASTIA

J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

- Reoperación:

- < 4 estenoplastía: 14 %- > 4 estenoplastía: 33 %

- P = 0.01

ESTENOPLASTIA

J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

- Reoperación:

- Estenosis + estenoplastia: Aumenta reoperación:- P = 0.02

- 7 % Estenosis- 23 % Estenoplastía

ESTENOPLASTIA

J Am Coll Surg 2009;208:1065–1070

Med Clin N Am 94 (2010) 179–188

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