ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITO DE GRASAindogastro.org/downloads/focuss2014nafld.pdf · DEPÓSITO DE GRASA Vanesa Bernal. San JORGE focuss Unidad de Gastroenterología y Hepatología

focuss

Unidad de Gastroenterología y HepatologíaHospital San Jorge Huesca

ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITO DE GRASA

Vanesa Bernal

SanJORGE

focuss

Unidad de Gastroenterología y Hepatología

OBJETIVOS

� Conocer el espectro de la enfermedad del hígado graso no

alcohólico. Epidemiología e importancia.

� Identificar sus factores de riesgo y enfermedades

asociadas.

� Racionalizar su manejo diagnóstico y los criterios de

derivación a atención especializada.

� Conocer la importancia del médico de atención primaria en

el manejo y tratamiento de estos pacientes.

SanJORGE

focuss


DEFINICIONES� Esteatosis:

� Definición histológica: acúmulo de grasa en el hígado superior al 5-10% de su peso o de los hepatocitos.

� Definición práctica clínica: diagnóstico ecográfico.

Enfermedad hepática por depósito de grasa (EHDG):

1. Esteatosis no alcohólica:• No existe consenso en la cifra límite, habitualmente < 20 g OH / día o ≤ 3

UBE/d en ♂ y ≤2 UBE/d en ♀

• Descartar VHB, VHC y otras causas de enfermedad hepática.

2. Esteatohepatitis no alcohólica:

• Definición histológica: esteatosis + necrosis (degeneración baloniforme) + inflamación ± fibrosis.

• Definición práctica clínica: diagnóstico analítico (hipertransaminasemia)

SanJORGE

focuss

Historia natural del hígado graso no alcohólicoHÍGADO NORMAL ESTEATOSIS

ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA

CIRROSIS

10-25%

• 20-25% población general

10-15%

SanJORGE

focuss


EPIDEMIOLOGÍA

1ª causa de hepatopatíaen Occidente

(20-30% prevalencia)

SanJORGE

focuss


EPIDEMIOLOGÍA

� USA: HGNA en 39% de los casos diagnosticados de hepatopatía crónica.

� Francia, EHNA en 55% de hipertransaminasemias (dx histológico).

� España: HGNA en 25.8% (33.4%H; 20.3%M) (dx ecográfico)

1ª causa de hepatopatíaen Occidente

(20-30% prevalencia)

SanJORGE

focuss


DIAGNÓSTICO HGNA

Diagnóstico de exclusión

1. Excluir otras causas de enfermedad hepática

2. Excluir consumo perjudicial de alcohol:

• > 20 g OH / día

LA AUSENCIA DE ALTERACIONES ANALÍTICAS NO DESCARTA HGNA

SanJORGE

focuss


DX DE HGNA: 1º: Sospechar

1. FACTORES DE RIESGO

� Obesidad

� Hiperglicemia y diabetes

� Hiperlipemia

� Hipertensión arterial

� Síndrome metabólico

� Pérdida brusca de peso (Q)

2. ESCENARIO CLÍNICO FAVORABLE

� Hipertransaminasemia

� Hallazgo casual radiológico

� Hepatomegalia

3. CONDICIONES ASOCIADAS

� Lipodistrofia

� SOP

� Hipotiroidismo

� Alteraciones del metabolismo

lipídico (abetalipoproteinemia,…)

� NPT y síndrome realimentación

� Fármacos: amiodarona,

diltiazem, tamoxifeno, CTC,

TARGA, ACA, VPA, AAS,…

� Tóxicos

SanJORGE

focuss


DX DE HGNA: 1º: Sospechar


� Obesidad


� Hiperlipemia







� Hepatomegalia


� Lipodistrofia

� SOP

� Hipotiroidismo







� Tóxicos

SanJORGE

focuss

Síndrome metabólico (IDF 2005):1+2

Obesidad Central

Circunferencia Abdominal (especifidad étnica*): europeos: M > 94 cm; F > 80 cm

Triglic éridos elevados > 150 mg/dL (1.7 mmol/L)

o tratamiento específico para dislipemia

Bajo nivel de HDL-colesterol

< 40 mg/dL (1.03 mmol/L) en hombres< 50 mg/dL (1.29 mmol/L) en mujeresO tratamiento especifico para dislipemia

Aumento de la TA Sistólica : > 130 mmHg oDiastólica: > 85 mmHg oTratamiento de la HTA diagnosticada anteriormente

Aumento de la glucemia en ayunas

Glucemia en ayunas > 100 mg/dL (5.6 mmol/L) o

Diagnóstico previo de DBT tipo 2> 100 mg/dL, TTOG esta fuertemente recomendado pero no es necesario para definir la presencia del síndrome

SanJORGE

focuss


SOSPECHA DE HGNA: 1º: Sospechar


� Obesidad


� Hiperlipemia







� Hepatomegalia


� Lipodistrofia

� SOP

� Hipotiroidismo







� Tóxicos

SanJORGE

focuss


SOSPECHA DE EHGNA: 2º ¿Qué hacer?

Escenario clínico

Hipertransaminasemiao

HepatopatíaFactores de riesgo

AumentoALT

ALTnormal

ObservaciónMAP

Control analíticoanual

Estudio básico de hipertransaminasemia

1

2

SanJORGE

focuss


Algoritmo actuación ante hipertransaminasemia crónica

(<250 Ui/L, >6 meses)

Evaluar causas frecuentes de hipertransaminasemia

Revisar consumo de Fármacos, tóxicos o drogas, incluyendo alcohol

Evaluar posiblehigado graso

Solicitar marcadores de VHB y VHC

- Anamnesis- Exploración física-Hallazgos en losAnálisis (AST/ALT,GGT, VCM)

ECO abdominal

Nivel 1

Cribado general deHemocromatosis

HBsAg, Ac HBcAc.VHC

Metabolismo del hierro

SanJORGE

focuss


Laboratorio1. Hipertransaminasemia leve-moderada (AST / ALT < 1; 90%)

2. Alteración del metabolismo del hierro en 20-60%

3. Fosfatasa alcalina ocasionalmente elevada, ANA, Ig A.

4. Tiempo de protrombina prolongado, hipoalbuminemia e hiperbilirrubinemia si evoluciona a cirrosis

LA AUSENCIA DE ALTERACIONES ANALÍTICAS NO DESCARTA HGNA

ÍNDICE HOMA: Glucemia (mmol/L) X Insulinemia (µU/L) (Si > 3 = RI) 22.5

DIAGNÓSTICO HGNA

SanJORGE

focuss


SOSPECHA DE HGNA: 2º ¿Qué hacer?

Escenario clínico



AumentoALT

ALTnormal

ObservaciónMAP



Evaluar consumo OH

1

2

3

SanJORGE

focuss

ALCOHOL: ¿Cuánto es demasiado?

SanJORGE

focuss


EVALUAR CONSUMO DE ALCOHOL

1 lata de cerveza

50 ml de vino/bebidas

(alta graduación)

(20% abv)

125 ml de vino(8% abv)

25ml de licorfuerte (40% abv)

1 unidad estándar de alcohol = 10 gramos de alcohol

Consenso: > 21 UE ♂ o > 14 UE ♀ a la semana

SanJORGE

focuss


SOSPECHA DE HGNA: 2º ¿Qué hacer?

Escenario clínico



AumentoALT

ALTnormal

ObservaciónMAP



Descartar otras causasEvaluar consumo OH

Ecografía abdominal

¿Biopsia hepática?

1

2

3

4

5

Consultaespecializada

SanJORGE

focuss


Pruebas complementarias

� Ecografía:

• No diferencia fibrosis de esteatosis

• Áreas focales sin esteatosis se

pueden confundir con LOES

hipoecoicas.

• Baja sensibilidad para esteatosis

inferior al 33%

• Método de elección en caso de

sospecha o cribado poblacional

NINGUNA TÉCNICA DIFERENCIA HGNA y EHNA

DIAGNÓSTICO HGNA

SanJORGE

focuss


Pruebas complementarias

� TAC/RMN: S 84% y E 99% para detectar esteatosis

NINGUNA TÉCNICA DIFERENCIA HGNA y EHNA

DIAGNÓSTICO HGNA

� Elastografía de transición (Fibroscan)

SanJORGE

focuss


Biopsia hepática: ¿gold standard?

1. Hepatopatía crónica o cirrosis de origen no filiado sin FR

2.2. NALFD fibrosis score: http://NALFD fibrosis score: http://nalfdscore.comnalfdscore.com

DIAGNÓSTICO HGNA

Edad

IMC

IOG/DM

AST

ALT

Plaquetas

Albúmina

• < -1.455: predictor of absence of

significant fibrosis (F0-F2 fibrosis)

• ≤ -1.455 to ≤ 0.675: indeterminate score

• > 0.675: predictor of presence of

significant fibrosis (F3-F4 fibrosis)

SanJORGE

focuss


MANEJO DEL HGNA

¿Y EL TTO?

ATENCIÓN PRIMARIA

AT. ESPECIALIZADA

SanJORGE

focuss


4º: HGNA y MAPMedidas higienico-dietéticas

durante 4-6 meses y reevaluar

SanJORGE

focuss

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

� Antioxidantes: vit E (800 UI/d) si NASH en no-DM (1ª línea)?

� Pioglitazonas en no diabéticos con EHNA probada en biopsia?

� DM: control adecuado más importante que el fármaco a utilizar. Sin

DM c/s RI no han demostrado nada.

� Hipolipemiantes: fibratos si hiperTG y NAFLD o estatinas si

hipercolesterolemia. Ezetimibe?. Omega-3-PUFAs?

� HTA: losartán, telmisartán

� Cirugía bariátrica: en pacientes seleccionados SIN CIRROSIS

� Evitar consumo de alcohol o mínimo (hepatoprotector)

NO EXISTE TRATAMIENTO ESPECÍFICO CON BENEFICIO PROBADO PARA EVITAR, RETRASAR O REVERTIR LA FIBROSI S

Hepatology 2012,

SanJORGE

focuss

CONCLUSIONES

� El HGNA se asocia principalmente al síndrome metabólico

� El MAP debe conocer, identificar y tratar sus factores de riesgo

� La esteatosis es la forma más frecuente y de curso

habitualmente benigno. La esteatohepatitis no alcohólica,

puede progresar a cirrosis.

� La pérdida de peso progresiva y el ejercicio físico han

demostrado beneficio claro.

� Tratamiento específico en EHNA no-DM?

SanJORGE

focuss

Gracias por vuestra atención

Documents

ENFERMEDAD HEPÁTICA POR DEPÓSITO DE GRASAindogastro.org/downloads/focuss2014nafld.pdf · DEPÓSITO DE GRASA Vanesa Bernal. San JORGE focuss Unidad de Gastroenterología y Hepatología