ENFERMEDAD HIPERTENSIVA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZODEL EMBARAZO

• Cuando la PA Cuando la PA en reposoen reposo es igual o mayor a es igual o mayor a 130/89 en 130/89 en 2 registros2 registros consecutivos como consecutivos como mínimo en mínimo en 4 hs4 hs

• Una elevación de 30 mmHg en la PA sistólica y Una elevación de 30 mmHg en la PA sistólica y 15 en la PAD, sobre la PA base 15 en la PAD, sobre la PA base fuerafuera del del embarazoembarazo

• Una Una PA diastolica igual o mayor a 110 PA diastolica igual o mayor a 110 mmHgmmHg obtenido en cualquier determinación obtenido en cualquier determinación única durante el embarazoúnica durante el embarazo

ClasificacionClasificacion* HIE (Hipertensión inducida en el embarazo)* HIE (Hipertensión inducida en el embarazo)

a) sin proteinuria: Hipertensión transitoriaa) sin proteinuria: Hipertensión transitoria b) con proteinuria: b) con proteinuria:

#Pre eclampsia –leve (c/ o s/ síntomas)#Pre eclampsia –leve (c/ o s/ síntomas) -severa( c/ o s/ -severa( c/ o s/

síntomas)síntomas) #Eclampsia#Eclampsia

* Hipertensión crónica* Hipertensión crónica

* Hipertensión crónica + Pre eclampsia o eclampsia * Hipertensión crónica + Pre eclampsia o eclampsia sobre agregadasobre agregada

DEFINICIONESDEFINICIONES

H.I.E: H.I.E: Hipertensión transitoriaHipertensión transitoria: aparece en forma solitaria : aparece en forma solitaria

en embarazadas previamente normotensas en el en embarazadas previamente normotensas en el ultimo trimestre, cursa ultimo trimestre, cursa sin proteinuriasin proteinuria ni edema. ni edema. Termina en el puerperioTermina en el puerperio

Pre eclampsiaPre eclampsia: : se presenta se presenta después después de las 20 de las 20 semanas de semanas de gestacióngestación durante el parto o en el durante el parto o en el puerperio, cursa con proteinuria, por lo general a puerperio, cursa con proteinuria, por lo general a afecta a las primigravidasafecta a las primigravidas

DefinicionesDefinicionesHipertensión crónicaHipertensión crónica::

aumento de la PA diagnosticada aumento de la PA diagnosticada

**antesantes de las 20 semanas, de las 20 semanas,

* o en cualquier etapa si se conocía * o en cualquier etapa si se conocía una HTA previa, una HTA previa,

*o después de las 6 semanas del *o después de las 6 semanas del puerperio, o en cualquier momento puerperio, o en cualquier momento del periodo inter genésicodel periodo inter genésico

A considerarA considerar• Para considerar EDEMA debe haber un Para considerar EDEMA debe haber un aumento de peso superior a los aumento de peso superior a los

500 grs500 grs por semana por semana

• La proteinuria debe ser La proteinuria debe ser igual o mayor a 300igual o mayor a 300 mgrs en una mgrs en una orina de 24 hsorina de 24 hs

• Pre eclampsiaPre eclampsia:: leve leve: *PAS igual o mayor a 140 : *PAS igual o mayor a 140 *PAD igual o mayor a 90*PAD igual o mayor a 90 **con proteinuria menos de 500 mgrs en 24 hscon proteinuria menos de 500 mgrs en 24 hs

severa:severa: *PA igual o mayor a 160/90 *PA igual o mayor a 160/90 **proteinuria igual o mayor a 3 grs en 24 hsproteinuria igual o mayor a 3 grs en 24 hs *oliguria *oliguria * con sin: # alteraciones de la visión y/o cardiopulmonares * con sin: # alteraciones de la visión y/o cardiopulmonares

# epigastralgia# epigastralgia # cefalea fontal# cefalea fontal # acufenos# acufenos # ROT exacerbados# ROT exacerbados

ECLAMPSIA ECLAMPSIA aparicion de coma y/o aparicion de coma y/o convulsiones tonicoclonicas generalizadas, NO convulsiones tonicoclonicas generalizadas, NO causadas por epilepsia u otros causas causadas por epilepsia u otros causas convulsivasconvulsivas

HELLP :HELLP : *Hemólisis *Hemólisis *elevación de enzimas hepáticas *elevación de enzimas hepáticas (GOT, GPT)(GOT, GPT)

*Trombocitopenia igual o menor a 100.000 *Trombocitopenia igual o menor a 100.000 plaquetasplaquetas

TratamientoTratamiento*Pre eclampsia leve*Pre eclampsia leve:: Sin sintomas agregadosSin sintomas agregados: Se interna por 12 hs: Se interna por 12 hs C/ sintomas agregadosC/ sintomas agregados: Tto igual a la pre : Tto igual a la pre

eclampsia severaeclampsia severaPre Eclampsia severaPre Eclampsia severa (igual a la eclampsia) (igual a la eclampsia)Reposo Reposo Dieta hiperproteica, hiposodica, Dieta hiperproteica, hiposodica, Laboratorio completo c/ 48 hsLaboratorio completo c/ 48 hsControl de SVE, diuresisControl de SVE, diuresis

ECLAMPSIAECLAMPSIA* DIAZEPAM 10 mgrs 1 amp ev si fuese necesario* DIAZEPAM 10 mgrs 1 amp ev si fuese necesario* Proteger la vía aérea* Proteger la vía aérea* Hp c/ SG 5% o Ringer* Hp c/ SG 5% o Ringer* O2 * O2 * Sondaje vesical* Sondaje vesical* MgSO4 * MgSO4 * Vigilancia materna y fetal* Vigilancia materna y fetal* Maduración pulmonar si es necesario* Maduración pulmonar si es necesario* Si es de 32 semanas o mas: una vez estabilizada * Si es de 32 semanas o mas: una vez estabilizada

la pte interrumpirla pte interrumpir* Si es de menor de 24 semanas se procura llegar a * Si es de menor de 24 semanas se procura llegar a

las 32 semanas, si las condiciones están dadaslas 32 semanas, si las condiciones están dadas* En el Sx de HELLPS transfundir plaquetas* En el Sx de HELLPS transfundir plaquetas

Medicación hipotensoraMedicación hipotensoraAlfametildopa 500 mgrsAlfametildopa 500 mgrs c/ 6 a 8 hs c/ 6 a 8 hs dosis maxima: 3 grs/diadosis maxima: 3 grs/dia

Atenolol:Atenolol: 50 a 100 mgrs/dia en una toma 50 a 100 mgrs/dia en una toma

NifedipinaNifedipina: 10 a 20 mgrs c/ 8 a 12 hs, dosis máxima 40 : 10 a 20 mgrs c/ 8 a 12 hs, dosis máxima 40 mgrs/díamgrs/día

Labetalol:Labetalol: dosis máxima 300 mgrs/día dosis máxima 300 mgrs/día ampollas de 4 ml-20 mgrs, inicialmente 1 ampolla ampollas de 4 ml-20 mgrs, inicialmente 1 ampolla

EV lento y EV lento y diluido, si no cede iniciara goteo diluido, si no cede iniciara goteo 10 ampollas (200 mgrs) en 160 cc de SSF 0.9% o SG 5% con 10 ampollas (200 mgrs) en 160 cc de SSF 0.9% o SG 5% con

lo que se obtienen 200 ml, por lo tanto 1 mgr/mllo que se obtienen 200 ml, por lo tanto 1 mgr/ml

DiuréticosDiuréticos: furosemida 40 mgrs EV se usara solo en casos de : furosemida 40 mgrs EV se usara solo en casos de insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón o bloqueo insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón o bloqueo renalrenal

Anticonvulsivantes:Anticonvulsivantes:

Sulfato de Mg al 50%Sulfato de Mg al 50%

dosis de ataquedosis de ataque: 8 grs: 8 grs

4 grs EV(8 cc) diluido en 12 cc de 4 grs EV(8 cc) diluido en 12 cc de SSF EV lento SSF EV lento

4 grs IM 4 grs IM (4 cc mezclado con 1 cc de lidocaina sin (4 cc mezclado con 1 cc de lidocaina sin epinefrina) en cada nalga, total 8 ccepinefrina) en cada nalga, total 8 cc

dosis de mantenimientodosis de mantenimiento: 2 grs(4 cc) IM en cada : 2 grs(4 cc) IM en cada nalga cada 4 hs hasta 24 hs despues de remitidos los nalga cada 4 hs hasta 24 hs despues de remitidos los síntomassíntomas

Controlar FR, ROT, FCF, diuresisControlar FR, ROT, FCF, diuresis

* * La pre eclampsia y eclampsia son consideradas una La pre eclampsia y eclampsia son consideradas una emergencia hipertensiva, pero para interrumpir el emergencia hipertensiva, pero para interrumpir el embarazo se debe tener una buena valoracion y la embarazo se debe tener una buena valoracion y la estabilizacion de la pacienteestabilizacion de la paciente

Se interrumpe el embarazoSe interrumpe el embarazo::En la En la pre eclampsia levepre eclampsia leve hasta cerca de las 37 semanas hasta cerca de las 37 semanas GraveGrave #(maduración pulmonar previa) h/ 32 semanas o #(maduración pulmonar previa) h/ 32 semanas o

con buena evolución hasta las 37 semanascon buena evolución hasta las 37 semanas # estabilización materna es difícil, # estabilización materna es difícil, # agravamiento maternofetal# agravamiento maternofetal

CASO CLINICOCASO CLINICOTEMA: PRE ECLAMPSIATEMA: PRE ECLAMPSIA

Dr. Mario Arevalo Dr. Mario Arevalo

3° año de la residencia de 3° año de la residencia de Emergentologia Emergentologia

HCIPSHCIPS

Fecha de ingreso al HCIPSFecha de ingreso al HCIPS 26/5/12 26/5/12 23:0023:00

MC:MC: Remisión facultativa de IPS de Luque Remisión facultativa de IPS de Luque por cifras tensionales elevadaspor cifras tensionales elevadas

AnamnesisAnamnesisEDADEDAD 31 31 APPAPP: HTA crónica sin tto, niega DM, : HTA crónica sin tto, niega DM, GESTAGESTA 03 03 PARAPARA 02 02 ABOABO 00 00 CesareasCesareas

0000FUMFUM 15/11/2011 15/11/2011 EGEG 27 semanas por FUM 27 semanas por FUM

SVE:SVE: epigastralgia + ROT exaltados epigastralgia + ROT exaltados

EXAMEN OBSTETRICOEXAMEN OBSTETRICO

MamasMamas turgentes simétricas turgentes simétricas

Abdomen:Abdomen: feto único, longitudinal, feto único, longitudinal, presentación cefálica, móvil, FCF 145 x´ presentación cefálica, móvil, FCF 145 x´ ritmo regularritmo regular

Edema +++ Sangrado vaginal no se constataEdema +++ Sangrado vaginal no se constata

SIN DOLOR NI DINAMICA UTERINASIN DOLOR NI DINAMICA UTERINA

TUTU NORMAL NORMAL

MEMBRANASMEMBRANAS ÍNTEGRAS ÍNTEGRAS

CUELLOCUELLO POSTERIOR CERRADO POSTERIOR CERRADO

Resto del EF normalResto del EF normal

DX AL INGRESO: DX AL INGRESO:

SECUNDIPARA GESTANTE INMADURA SECUNDIPARA GESTANTE INMADURA POR FUM + PRE ECLAMPSIA SEVERAPOR FUM + PRE ECLAMPSIA SEVERA

INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12

1- N.V.O1- N.V.O

2- 2- HP HP c/ Ringer Lactato, goteo a 42 x´c/ Ringer Lactato, goteo a 42 x´

3- 3- Goteo de LabetalolGoteo de Labetalol: 160 cc de SSF 0.9% + : 160 cc de SSF 0.9% + 10 amp de labetalol, goteo a 30 x´10 amp de labetalol, goteo a 30 x´

4- 4- Sulfato de MgSulfato de Mg: Dosis de ataque y : Dosis de ataque y Mantenimiento: c/ 4 hs, previa evaluación Mantenimiento: c/ 4 hs, previa evaluación medica medica

5- 5- AlfametildopaAlfametildopa 500 mgrs 1 comprimido c/ 6 500 mgrs 1 comprimido c/ 6 hshs

INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12INDICACIONES AL INGRESO: 26/5/12

(continuación)(continuación)

6- Nifeten retard 1 comprimido VO c/ 12 hs6- Nifeten retard 1 comprimido VO c/ 12 hs

7- Fenobarbital 1 comprimido VO a la noche7- Fenobarbital 1 comprimido VO a la noche

8- Sonda vesical en permanencia8- Sonda vesical en permanencia

9- Control por hoja de riesgo 9- Control por hoja de riesgo (SV, SVE-ROT, DIURESIS) (SV, SVE-ROT, DIURESIS)

10-Se solicita Doppler umbilical y de la 10-Se solicita Doppler umbilical y de la Arteria cerebral media(A.C.M), Arteria cerebral media(A.C.M), laboratorio, proteinuria de 24 hs, FO, ECG, laboratorio, proteinuria de 24 hs, FO, ECG, Eco obstétricaEco obstétrica

LABORATORIOLABORATORIO

HMG Hb 12.7 GB 8400 NHMG Hb 12.7 GB 8400 N 78% PQT 78% PQT 109000109000

Urea 33 creatinina 0.8 AU 6.84 Urea 33 creatinina 0.8 AU 6.84 LDH 806 Colesterol 238 Triglicéridos 309LDH 806 Colesterol 238 Triglicéridos 309 OS: s/p Comburtest +++OS: s/p Comburtest +++ Proteínas >10000 mgrs/24 hs G.S: O rh +Proteínas >10000 mgrs/24 hs G.S: O rh + La paciente no cuenta con control de VDRL ni La paciente no cuenta con control de VDRL ni

VIHVIH

Hoja de RiesgoHoja de RiesgoFecha y Fecha y horahora PAPA PP FRFR T°T° LCFLCF MFMF DUDU TUTU SVESVE ROTROT DIURESIDIURESI

SS

26/5/12 26/5/12 23:00 23:00

230/ 120230/ 120

8282 1818 3636 142142 ++ -- NNEPIGASTEPIGASTRALGIARALGIA ++

CONSERVCONSERVADAADA

27/5/12 27/5/12 07:00 07:00

150/90 150/90 7878 2020 36.536.5 138138 ++ -- NN cefaleacefalea conservconservadosados

400 cc400 cc

27/5/12 27/5/12 12:00 12:00

150/150/100100

8080 1919 3636 140140 ++ -- NNCefaleaCefalea

NN 2000 cc2000 cc

16:0016:00 160/160/

1001008484 1818 3636 138138 ++ -- NN NiegaNiega NN 100 cc100 cc

23:0023:00 160/160/

9090

7878 1919 3636 146146 ++ -- NN NiegaNiega NN 200 cc200 cc

28/5/1228/5/12

07: 0007: 00160/9160/900

8282 1919 3636 138138 ++ -- -- -- NN

Ecografía ObstétricaEcografía Obstétricadel 27/4/12del 27/4/12

Feto único, longitudinal, cefálica, dorso Feto único, longitudinal, cefálica, dorso izquierdoizquierdo

Latidos cardiacos presentesLatidos cardiacos presentes

Movimientos fetales activosMovimientos fetales activos

Anomalías fetales no se observan en este Anomalías fetales no se observan en este estudioestudio

Placenta de localización anterior, ecogenicidad Placenta de localización anterior, ecogenicidad homogénea, grado “0”homogénea, grado “0”

Liquido amniótico normalLiquido amniótico normal

EG por Ecografía 27.6 semanasEG por Ecografía 27.6 semanas

DOPPLER UMBILICALDOPPLER UMBILICAL QUE INFORMA QUE INFORMA

I.RI.R 0.53 0.53 IPIP 0.83 0.83 A/BA/B 2.14 2.14

ConclusiónConclusión: Doppler umbilical normal: Doppler umbilical normal

INDICACION INDICACION del 27/5/12 08:00del 27/5/12 08:001- Dieta liviana1- Dieta liviana2- HP c/ S. Ringer lactato, goteo a 42 x´2- HP c/ S. Ringer lactato, goteo a 42 x´3- Labetalol 3- Labetalol 10 amp en 160 cc de SSF 0.9% Goteo a 30 x´10 amp en 160 cc de SSF 0.9% Goteo a 30 x´

4- D4- Doxatar crono 1 ampolla IM ahoraoxatar crono 1 ampolla IM ahora5- Alfametildopa 500 mgrs 1 compr c/ 6 hs5- Alfametildopa 500 mgrs 1 compr c/ 6 hs6- Nifeten retard 1 compr c/ 12 hs 6- Nifeten retard 1 compr c/ 12 hs 7- Proteimar 10 cc c/ 8 hs7- Proteimar 10 cc c/ 8 hs8- Fenobarbital 1 comprimido a la noche8- Fenobarbital 1 comprimido a la noche8- SV en permanencia8- SV en permanencia9- CSV, LCF, MF, TU, DU, SVE, ROT9- CSV, LCF, MF, TU, DU, SVE, ROT10- Doppler umbilical y ACM p/ mañana10- Doppler umbilical y ACM p/ mañana11- Pasar a sala de alto riesgo11- Pasar a sala de alto riesgo

Evolución del 28/5/12Evolución del 28/5/12Paciente de 31 años, Secundípara Gestante de 27.2 Paciente de 31 años, Secundípara Gestante de 27.2

semanas por FUM + HTA crónica + Pre Eclampsia semanas por FUM + HTA crónica + Pre Eclampsia severa se encuentra lucida, afebril, HDE, sin SVE y severa se encuentra lucida, afebril, HDE, sin SVE y ROT normal ROT normal

SV: PA 180/100 FC:78 FR 19 T° 36.5SV: PA 180/100 FC:78 FR 19 T° 36.5MF + LCF 144 DU -/10´ TU NMF + LCF 144 DU -/10´ TU NSe solicita Ecografía Obstétrica que informa:Se solicita Ecografía Obstétrica que informa:Gestación única, viva de 31 semanasGestación única, viva de 31 semanasI.L.A 6 cm P.B.F:1700I.L.A 6 cm P.B.F:1700Doppler umbilical con resistencia aumentadaDoppler umbilical con resistencia aumentadaDoppler de la ACM normalDoppler de la ACM normal

28/5/12 15:3028/5/12 15:30

Se presenta el caso al jefe de guardia quien Se presenta el caso al jefe de guardia quien decide control estricto por hoja de riesgo, ya decide control estricto por hoja de riesgo, ya que se presenta el caso a neonatología quienes que se presenta el caso a neonatología quienes nos dicen que no cuentan con camasnos dicen que no cuentan con camas

29/5/12 05:00 Pte con PA 220/150 FC 89 x´ 29/5/12 05:00 Pte con PA 220/150 FC 89 x´ FR 19 x´ T° 36 ROT exaltados sin otros SVEFR 19 x´ T° 36 ROT exaltados sin otros SVE

En recorrida medica se decide interrupción del En recorrida medica se decide interrupción del embarazo por riesgo maternoembarazo por riesgo materno

Dando un producto de sexo femenino de 1500 Dando un producto de sexo femenino de 1500 grs con APGAR 8/9 Perimetro cefalico 29 cm grs con APGAR 8/9 Perimetro cefalico 29 cm Longitud 41 cm Longitud 41 cm