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Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
(ERGE).
Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
(ERGE).
Concepción Carrillo Riquelme
Mayo 2010
Concepción Carrillo Riquelme
Mayo 2010
DefiniciónDefinición
• Reflujo gastroesofágico• Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia
el esófago
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)• Aquella en la que el paciente presenta
disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas
• Reflujo gastroesofágico• Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia
el esófago
• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)• Aquella en la que el paciente presenta
disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas
EpidemiologíaEpidemiología
• La enfermedad por ERGE afecta al 20% de los adultos reportan al menos un episodio a la semana
• 10% presentan síntomas diarios
• 50% esofagitis por reflujo
• La enfermedad por ERGE afecta al 20% de los adultos reportan al menos un episodio a la semana
• 10% presentan síntomas diarios
• 50% esofagitis por reflujo
FisiopatologíaFisiopatología
• Episodios de reflujo normales,• en personas sanas• frecuentes durante y después de las
comidas• duración <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos• sin complicaciones• raros en las noches
• Episodios de reflujo normales,• en personas sanas• frecuentes durante y después de las
comidas• duración <5 minutos,
excepcionalmente >10 minutos• sin complicaciones• raros en las noches
FisiopatologíaFisiopatología
• Barrera antirreflujo• Aclaramiento esofágico,
• aclaramiento de volumen • aclaramiento residual
• Barrera esofágica, • preepiteliales.• epiteliales• postepiteliales
• Barrera antirreflujo• Aclaramiento esofágico,
• aclaramiento de volumen • aclaramiento residual
• Barrera esofágica, • preepiteliales.• epiteliales• postepiteliales
FisiopatologíaFisiopatología
• E.E.I.• Diafragma• Ligamento
freno-esofágico
• E.E.I.• Diafragma• Ligamento
freno-esofágico
Diafragma
Ligamentofreno-esofágico
EEI
Barrera antirreflujo
FisiopatologíaFisiopatología
• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido
• Tiene dos fases,
• aclaramiento de volumen
• aclaramiento del ácido residual
• La capacidad del esófago para eliminar el material refluido
• Tiene dos fases,
• aclaramiento de volumen
• aclaramiento del ácido residual
Aclaramiento esofágico
FisiopatologíaFisiopatología
• Fase de aclaramiento de volumen,• se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico
• Fase de aclaramiento del ácido residual,• se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior
• Fase de aclaramiento de volumen,• se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico
• Fase de aclaramiento del ácido residual,• se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior
Aclaramiento esofágico
FisiopatologíaFisiopatología
Aclaramiento normal
Aclaramiento en la ERGE
Aclaramiento de volumen•Peristalsis•Gravedad
•Ondas peristálticas•Poco valor
•Ausencia o debilidad•Mayor cometido
Aclaramiento de ácido residual•Salivación Sueño, edad Reflejo esófago-salival
Enfermedades
Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos
Barrera esofágica
FisiopatologíaFisiopatología
H+
pepsina
bilis,enzimas
pancreáticas
peristaltismo,salivación
presiónintraadbominal
distensión
Aclaramiento esofágico
FisiopatologíaFisiopatología
Factores preepiteliales
Factores epiteliales
Factores postepiteliales
Poca importancia defensiva
•Capa de moco•Bicarbonato•Capa acuosa
Estructurales:•Membranas celulares•Complejos intercelulares
Funcionales:•Transporte epitelial•Tampones intra e intercelulares•Proliferación de la capa basal
•Flujo sanguíneo
•HCO3, O2 y nutrientes.
•Arrastre y dilución de H+
Barrera esofágica
FisiopatologíaFisiopatología
HCO3-HCO3
-
HCO3-HCO3
-
HCO3- Na+ K+H+ Na+
HCO3- H+
H+
pH 2
pH 3
HCO3-
H+ H+
Capa acuosa H+ H+
NutrientesO2
defensapreepitelial
defensaepitelial
defensapostepitelial
Barrera esofágica
FisiopatologíaFisiopatología
Disfuncióndel EEI
Hipotoníabasal
Relajacionestransitorias
Incompetencia de la barrera antirrflujo
Reflujo patológico
Factores anatómicos
Factoresdefensivos
Factoresagresivos
Factorespermisivos
H+ pepsina
enz.pan.
bilisaclaramiento
barreramucosa
no ERGE ERGE
sin esofagitis con esofagitis
FisiopatologíaFisiopatología
Agente Mecanismo Implicación en la ERGE
Ácido
Directo
Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE
Pepsina
Directo•Proteólisis
Bilis
Directo•Acción detergenteIndirecto•Aumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en
ausencia de ácido
Tripsina
Directo•Proteólisis
Factores lesivos
FisiopatologíaFisiopatología
• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del
EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la
ERGE.
• Aumento de reflujos nocturnos• Vaciamiento gástrico lento• Sustancias que modifican la presión del
EEI• Hernia hiatal• Situaciones clínicas relacionadas con la
ERGE.
FisiopatologíaFisiopatología
Aumentan la presión Disminuyen la presión
HormonasGastrinaMotilina
ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina
PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P
Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y
Fármacos
Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidoneProstaglandinas F2
Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina
Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol
Modificadores del EEI
FisiopatologíaFisiopatologíaHernia hiatal
vaciamientodisminuido
reflujoprecoz
alteración de losmecanorreceptores
desplazamientodel ligamentofrenoesofágico
alteracióndel diafragma
EEIintratorácico
FisiopatologíaFisiopatología
ERGE
Patologíabronquial
SíndromeZollinger-
Ellison
Esclerodermia
Gestación
Cirugíaesofágica
Cirugíagástrica
Situaciones clínicas relacionadas
FisiopatologíaFisiopatología
Ruptura de barrera mucosa
Retrodifusión de H+Respuesta inflamatoria Respuesta funcional
Transtornos motores
Infiltrado inflamatorioMuerte celular
Proliferación de capa basal
Erosiones/úlceras
Inflamación Reparación
Fibrosis(estenosis)
Epitelioescamoso
Epiteliode Barret
Displasia Adenocarcinoma
Adelgazamiento de la mucosa papilas submucosas
Grosor basal
Exposición prolongada al reflujo
AnatomopatologíaAnatomopatología
• Datos microscópicos en la mucosa• Eosinófilos en el epitelio (con o sin
neutrófilos)• Hiperplasia de la capa basal• Elongación de las papilas de la lámina
propia• La ausencia de estos datos no excluye
reflujo patológico
• Datos microscópicos en la mucosa• Eosinófilos en el epitelio (con o sin
neutrófilos)• Hiperplasia de la capa basal• Elongación de las papilas de la lámina
propia• La ausencia de estos datos no excluye
reflujo patológico
AnatomopatologíaAnatomopatología
• Esofagitis aguda• Neutrófilos en la
submucosa y en la mucosa
• Esofagitis aguda• Neutrófilos en la
submucosa y en la mucosa
AnatomopatologíaAnatomopatología
• Esófago de Barrett
• Metaplasia intestinal en esófago
• Esófago de Barrett
• Metaplasia intestinal en esófago
AnatomopatologíaAnatomopatología
• Esófago de Barrett• Esófago de Barrett
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Signos y síntomas típicos
• Signos y síntomas atípicos
• Signos y síntomas típicos
• Signos y síntomas atípicos
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Pirosis
• Regurgitación ácida
• Disfagia
• Odinofagia
• Pirosis
• Regurgitación ácida
• Disfagia
• Odinofagia
• Singultos
• Dolor torácico o epigástrico
• Pérdida de esmalte dental
• Náuseas
• Singultos
• Dolor torácico o epigástrico
• Pérdida de esmalte dental
• Náuseas
Signos y síntomas típicos
Cuadro clínicoCuadro clínico
• La pirosis es el síntoma típico más común en pacientes con ERGE (75%)
• La pirosis es el síntoma típico más común en pacientes con ERGE (75%)
Signos y síntomas típicos
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Pulmonares• Tos crónica,• Bronquitis• Asma• Absceso pulmonar
• Dolor precordial
• Pulmonares• Tos crónica,• Bronquitis• Asma• Absceso pulmonar
• Dolor precordial
• O.R.L.• Laringoespasmo• Disfonía• Tos persistente• Dolor faríngeo• Disfagia intermitente• Odinofagia• Otitis media• Aclaramiento de
garganta
• O.R.L.• Laringoespasmo• Disfonía• Tos persistente• Dolor faríngeo• Disfagia intermitente• Odinofagia• Otitis media• Aclaramiento de
garganta
Signos y síntomas atípicos
• La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio
• La prevalencia es de un 25 a 80%, dependiendo del estudio
Cuadro clínicoCuadro clínicoSignos y síntomas atípicos
• Hipótesis• Microaspiración bronquial
• Reflejo broncoesofágico
• Hipótesis• Microaspiración bronquial
• Reflejo broncoesofágico
Cuadro clínicoCuadro clínicoAsma
Cuadro clínicoCuadro clínicoSignos y síntomas atípicos
0102030405060708090
100
Tos Dolor torácico Disfonía
%
0102030405060708090
100
Tos Dolor torácico Disfonía
%
Variedades ClínicasVariedades Clínicas
• Enfermedad no erosiva (ERNE)
• Erosiva
• Esófago de Barrett
• Enfermedad no erosiva (ERNE)
• Erosiva
• Esófago de Barrett
Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE
1. Pruebas que detectan reflujo gastroesofágico anormal
Serie esofagogastroduodenal Gamagrafía esofágica Prueba de reflujo ácido estándar Medición ambulatoria del pH esofágico Impedancia eléctrica intraluminal
1. Pruebas que detectan reflujo gastroesofágico anormal
Serie esofagogastroduodenal Gamagrafía esofágica Prueba de reflujo ácido estándar Medición ambulatoria del pH esofágico Impedancia eléctrica intraluminal
Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE
2. Pruebas que evalúan daño macro y microscópico de la mucosa esofágica
• Esofagograma de doble contraste
• Endoscopia y biopsia
2. Pruebas que evalúan daño macro y microscópico de la mucosa esofágica
• Esofagograma de doble contraste
• Endoscopia y biopsia
Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE
3. Pruebas que permiten asociar los síntomas con episodios de reflujo
• Prueba de Bernstein
• Medición ambulatoria del pH esofágico
• Prueba con inhibidor de bomba de protones
3. Pruebas que permiten asociar los síntomas con episodios de reflujo
• Prueba de Bernstein
• Medición ambulatoria del pH esofágico
• Prueba con inhibidor de bomba de protones
Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE
4. Pruebas con valor pronóstico preoperatorio
• Manometría esofágica• Medición ambulatoria de pH esofágico• Impedancia eléctrica intraluminal
4. Pruebas con valor pronóstico preoperatorio
• Manometría esofágica• Medición ambulatoria de pH esofágico• Impedancia eléctrica intraluminal
Pruebas Diagnósticas para ERGEPruebas Diagnósticas para ERGE
5. Pruebas que evalúan la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria del pH esofágico
5. Pruebas que evalúan la respuesta al tratamiento médico o quirúrgico
• Manometría esofágica
• Medición ambulatoria del pH esofágico
Cuestionario de JonhssonCuestionario de Jonhsson
• ¿Nota usted con frecuencia una sensación desagradable, ascendente, que se extiende por detrás del esternón?
• ¿Esta sensación se combina a menudo con una sensación de ardor en el pecho?
• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?
• ¿Ha presentado estos síntomas durante 4 días o más durante la última semana?
• ¿Nota usted con frecuencia una sensación desagradable, ascendente, que se extiende por detrás del esternón?
• ¿Esta sensación se combina a menudo con una sensación de ardor en el pecho?
• ¿Mejoran sus síntomas con antiácidos?
• ¿Ha presentado estos síntomas durante 4 días o más durante la última semana?
Cuestionario de JonhssonCuestionario de Jonhsson
• Una respuesta positiva en las cuatro preguntas indica una probabilidad del 85% de que el paciente tenga una esofágitis erosiva
• Una medición de pH en 24 horas alterada
• Ambas
• Una respuesta positiva en las cuatro preguntas indica una probabilidad del 85% de que el paciente tenga una esofágitis erosiva
• Una medición de pH en 24 horas alterada
• Ambas
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en su estómago o en medio de su pecho?
• 5 Sensación de quemadura o ardor que inicia e el estómago o en la parte baja del pecho y que sube hacia su cuello
• 0 Mareo o náusea• 1Dolor en medio del pecho cuando traga• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor,
describa su molestia
• ¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor el malestar principal que siente en su estómago o en medio de su pecho?
• 5 Sensación de quemadura o ardor que inicia e el estómago o en la parte baja del pecho y que sube hacia su cuello
• 0 Mareo o náusea• 1Dolor en medio del pecho cuando traga• 0 Ninguna de las anteriores. Por favor,
describa su molestia
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento en que ocurre la molestia principal
• - 2 En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos
• 2 La mayoría de las veces, en las siguientes dos horas de haber ingerido alimentos
• 0 Siempre a una hora específica del día o de la noche, sin relación alguna con los alimentos
• De acuerdo a su respuesta anterior, escoja usted lo que mejor describe el momento en que ocurre la molestia principal
• - 2 En cualquier momento, no mejora ni empeora con alimentos
• 2 La mayoría de las veces, en las siguientes dos horas de haber ingerido alimentos
• 0 Siempre a una hora específica del día o de la noche, sin relación alguna con los alimentos
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué le sucede a la molestia principal con lo siguiente
• ¿Qué le sucede a la molestia principal con lo siguiente
Comida Empeora Mejora Sin cambio
Más abundante de lo normal
1 -1 0
Muy grasosa 1 -1 0
Picante o condimentada
1 -1 0
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué efecto tienen los medicamentos para la indigestión sobre la molestia principal?
• 0 No mejora• 3 Alivio en los primeros 15 minutos• 0 Alivio después de 15 minutos• 0 No toma medicamentos para la
indigestión
• ¿Qué efecto tienen los medicamentos para la indigestión sobre la molestia principal?
• 0 No mejora• 3 Alivio en los primeros 15 minutos• 0 Alivio después de 15 minutos• 0 No toma medicamentos para la
indigestión
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia principal? Marque la que mejor describa su caso
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe
• ¿Qué efecto tiene acostarse boca arriba, agacharse o doblarse sobre su molestia principal? Marque la que mejor describa su caso
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• De las siguientes opciones, ¿Cuál describe mejor el efecto el efecto de cargar o realizar esfuerzos sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• La alivia• 0 No sabe
• De las siguientes opciones, ¿Cuál describe mejor el efecto el efecto de cargar o realizar esfuerzos sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• La alivia• 0 No sabe
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• Si algún alimento o líquido de sabor ácido se regresa a la garganta o boca, ¿qué efecto tiene sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe o no se le regresan alimentos
o líquidos ácidos
• Si algún alimento o líquido de sabor ácido se regresa a la garganta o boca, ¿qué efecto tiene sobre la molestia principal?
• 0 Ninguno• 1 La desencadena o empeora• -1 La alivia• 0 No sabe o no se le regresan alimentos
o líquidos ácidos
Cuestionario de Carlsson y Dent CCDCuestionario de Carlsson y Dent CCD
• Puntaje de -7 a 18• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE• 4 sensibilidad 70% y especificidad de
46% para esofagitis• Alta correlación con pH-metría• Sensibilidad de 89% con pH-metría• 95% con hallazgos endoscópicos
• Puntaje de -7 a 18• 4 sensibilidad mayor a 90% para ERGE• 4 sensibilidad 70% y especificidad de
46% para esofagitis• Alta correlación con pH-metría• Sensibilidad de 89% con pH-metría• 95% con hallazgos endoscópicos
Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnosticas para ERGE
Sensibilidad y Especificidad de las pruebas diagnosticas para ERGE
Prueba Sensibilidad Especificidad
Cuestionario de Síntomas
89 23
Prueba terapéutica IBP 68-86 24-73
Endoscopia 68 96
pH-metría de 24hr 96 96
Impedancia eléctrica intraluminal
N/D N/D
Esofagograma 40 85
Gamagrafía esofágica 14-86 76
Prueba de Bernstein 42-84 50-86
Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico
• Evaluación de la presencia y grado de esofagitis erosiva y documentación de esófago de Barret
• Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones
• Especificidad del 90%• Falsos positivos por medicamentos e
infecciones• Erosiva 30-40%
• Evaluación de la presencia y grado de esofagitis erosiva y documentación de esófago de Barret
• Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones
• Especificidad del 90%• Falsos positivos por medicamentos e
infecciones• Erosiva 30-40%
Endoscopía
Métodos diagnóstico.Métodos diagnóstico.Endoscopía.
• Esófago de Barret.• Mucosa gástrica
enrojecida por metaplasia gástrica.
• Potencial maligno.• Verificación con
biopsia.
• Esófago de Barret.• Mucosa gástrica
enrojecida por metaplasia gástrica.
• Potencial maligno.• Verificación con
biopsia.
Métodos diagnóstico.Métodos diagnóstico.
Grado 1 Eritema
Grado 2 Erosiones no confluyentes
Grado 3Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia
Grado 4 Estenosis
Clasificación de Savari y Miller
Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico
Grado A>1 ruptura mucosa < 5 mmsin pasar pliegues.
Grado B>1 ruptura mucosa > 5 mmsin pasar pliegues.
Grado CRupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esófago.
Grado DRupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esófago.
Clasificación de Los Angeles
Indicaciones de EndoscopiaIndicaciones de Endoscopia
1. Síntomas de alarma• Pérdida de peso• Disfagia• Hemorragia• Anemia 2. Evaluación de secuelas de la ERGE
(esofagitis) en pacientes con síntomas de larga evolución (más de 2 años)
3. Falla al tratamiento médico4. Escrutinio y vigilancia de esófago de
Barrett
1. Síntomas de alarma• Pérdida de peso• Disfagia• Hemorragia• Anemia 2. Evaluación de secuelas de la ERGE
(esofagitis) en pacientes con síntomas de larga evolución (más de 2 años)
3. Falla al tratamiento médico4. Escrutinio y vigilancia de esófago de
Barrett
Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico
• Portátil• Estudios a corto y
largo plazo (15 min a 24 horas)
• Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido
• Portátil• Estudios a corto y
largo plazo (15 min a 24 horas)
• Valora la capacidad del esófago para eliminar el ácido
• Mide la presión del EEI• 1-2 mmHg es
diagnóstico
• Registra el número de episodios
• Duración• Permite relacionar
los síntomas con los episodios de reflujo
• Mide la presión del EEI• 1-2 mmHg es
diagnóstico
• Registra el número de episodios
• Duración• Permite relacionar
los síntomas con los episodios de reflujo
Monitoreo ambulatorio de pH
Uso de la pH-metríaUso de la pH-metría
1. Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia normal considerados para cirugía anti-reflujo
2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE después de cirugía anti-reflujo
3. Evaluación de pacientes con síntomas refractarios a IBP
4. Detección de ERGE en pacientes con dolor toráxico no cardiaco
5. Evaluación de pacientes con manifestaciones atípicas de ERGE
6. Documentación concomitante de ERGE en adultos con asma de origen reciente
1. Documentar exposición anormal al ácido en pacientes con endoscopia normal considerados para cirugía anti-reflujo
2. Evaluación de síntomas sugestivos de ERGE después de cirugía anti-reflujo
3. Evaluación de pacientes con síntomas refractarios a IBP
4. Detección de ERGE en pacientes con dolor toráxico no cardiaco
5. Evaluación de pacientes con manifestaciones atípicas de ERGE
6. Documentación concomitante de ERGE en adultos con asma de origen reciente
Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico
• >10.5% de tiempo de exposición a <4 pH de pie
• >6% de tiempo de exposición a<4 pH en posición supina
• Relación de episodios de reflujo con la pirosis
• >10.5% de tiempo de exposición a <4 pH de pie
• >6% de tiempo de exposición a<4 pH en posición supina
• Relación de episodios de reflujo con la pirosis
Monitoreo ambulatorio de pH
Métodos diagnósticoMétodos diagnóstico
• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min
• Baja sensibilidad
• Si el paciente presenta dolor es positiva
• HCl 0.1 N a 6-8 ml/min
• Baja sensibilidad
• Si el paciente presenta dolor es positiva
Prueba de Bernstein
DiagnósticoDiagnóstico
Síntomas abdominales superiores o
retroesternales
Evaluación de los
síntomas
Síntomascompatiblescon reflujo
Determinar severidad
de los síntomas
Síntomasproblemáticos
=enf. porreflujo
Síntomas de alarma
Síntomas de alarma
Sin síntomas de alarma
Sin síntomas de alarma
Dispepsia
Otros
Medidas no farmacológicas
Endoscopíainmediata
Endoscopíainmediata
Clasificar por severidad
Manejarempíricamente
Síntomasmoderados
e infrecuentes
Tratamientode acuerdoal patrón
Tratar como dispepsia
Manejar de acuerdo a la
severidad
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Enfermedades del tubo digestivo
• Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedades del tubo digestivo
• Enfermedades cardiovasculares
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo
• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esfínter esofágico inferior hipertenso• Peristalsis esofágica sintomática• Ulcera péptica• Dispepsia funcional
• Enfermedades de tubo digestivo
• Acalasia• Espasmo esofágico difuso• Esfínter esofágico inferior hipertenso• Peristalsis esofágica sintomática• Ulcera péptica• Dispepsia funcional
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo• Dispepsia por fármacos• Gastritis aguda• Cáncer gástrico• Enfermedades infiltrativas o infecciosas• Litiasis biliar• Pancreatopatías
• Enfermedades de tubo digestivo• Dispepsia por fármacos• Gastritis aguda• Cáncer gástrico• Enfermedades infiltrativas o infecciosas• Litiasis biliar• Pancreatopatías
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Enfermedades de tubo digestivo
• Hernia hiatal
• Enfermedades de tubo digestivo
• Hernia hiatal
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Enfermedades cardiovasculares• Angor Pectoris
• Infarto agudo al miocardio
• Cardiopatías congénitas
• Enfermedades cardiovasculares• Angor Pectoris
• Infarto agudo al miocardio
• Cardiopatías congénitas
TratamientoTratamiento
• Médico
• Quirúrgico
• Endoscópico
• Médico
• Quirúrgico
• Endoscópico
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Dieta• Comidas frecuentes y de poco volumen
• Evitar grasas, cítricos y café
• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta
• Dieta• Comidas frecuentes y de poco volumen
• Evitar grasas, cítricos y café
• No acostarse hasta después de 2 a 3 horas de la ingesta
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Médico• Cambios en el estilo de vida
• Farmacológico
• Médico• Cambios en el estilo de vida
• Farmacológico
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Evitar fármacos que• Disminuyan la presión del EEI
• Disminuyan el aclaramiento esofágico
• Retrasen el vaciamiento gástrico
• Lesionen la mucosas esofágica
• Evitar fármacos que• Disminuyan la presión del EEI
• Disminuyan el aclaramiento esofágico
• Retrasen el vaciamiento gástrico
• Lesionen la mucosas esofágica
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Disminuir la presión intraabdominal
• Evitar sobrepeso
• Evitar determinada ropa
• Evitar determinados esfuerzos físicos
• Evitar estreñimiento
• Disminuir la presión intraabdominal
• Evitar sobrepeso
• Evitar determinada ropa
• Evitar determinados esfuerzos físicos
• Evitar estreñimiento
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Elevar la cabecera de la cama• 15 a 25 cm ó 22 grados
• Suprimir el tabaco
• Elevar la cabecera de la cama• 15 a 25 cm ó 22 grados
• Suprimir el tabaco
Cambios en el estilo de vida
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Antagonistas H2
• Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis
• Mejoría sintomática en el 85% de los casos
• A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas
• Antagonistas H2
• Porcentaje de curación inversamente proporcional al grado de la esofagitis
• Mejoría sintomática en el 85% de los casos
• A mayor supresión ácida y mayor duración del tratamiento, mayor curación de las lesiones mucosas
Farmacológico
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
• Procinéticos• Mejoran la peristalsis esofágica, el
vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI
• Cisaprida.• Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de
los pacientes
• Procinéticos• Mejoran la peristalsis esofágica, el
vaciamiento gástrico y aumentan la presión del EEI
• Cisaprida.• Cura la esofagitis grado 1 y 2 en el 63% de
los pacientes
Farmacológico
Tratamiento MédicoTratamiento Médico
Supresión ácida gástrica
Curación esofagitis
(4 semanas)
Curación esofagitis
(8 semanas)
Omeprazol(20-60 mg/día)
>90% 67-85% 85-96%
Ranitidina(300 mg/día) 70% 26-45% 40-60%
Farmacológico
Flujograma de tratamiento.Flujograma de tratamiento.
Sin endoscopíao
endoscopía negativa
oesofagitis
grado A y B
Anti-H2 o cisaprida
IBP a dosis normal2-4 semanas
IBP a altas dosis1-2 semanas
Realizar endoscopía(si no se ha hecho)
Revisar síntomas,pH-metría
Control de lossíntomas
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
Síntomaspersistentes
Flujograma de tratamientoFlujograma de tratamiento
Prueba deretiro del
medicamento
Tratamientofarmacológico
exitoso
Sin recurrenciade los síntomas
Recurrenciade los síntomas
Descontinuartratamiento
Endoscopía previa:
negativa ogrados A y B
Sin endoscopíaprevia
Endoscopía
Reiniciartratamiento
Esofagitis grados C y D
Prueba para disminuir dosis
Cirugíaantireflujo
Flujograma de tratamientoFlujograma de tratamiento
Esofagitisgrados C y D
IBP dosis normal8 semanas
Síntomaspersistentes
IBP dosis doble8 semanas
Endoscopía
Síntomaspersistentes
Endoscopía
Control de lossíntomas
Control de lossíntomas
Esofagitisnegativa
Esofagitisnegativa
Esofagitis
Esofagitis
Revisar síntomas,pH-metría
Cirugíaantireflujo
IBP dosisnormal
IBP dosisdoble
Cirugíaantireflujo
IBP dosisdoble o mayor
TratamientoTratamiento
IBP a media dosis
Anti-H2 o cisapridaa dosis normal
IBP a dosis normal
IBP a dosis doble
Disminuir hasta encontrar (sin endoscopía) el tratamiento efectivo más barato.
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Abierta
• Laparoscópica
• Abierta
• Laparoscópica
Modalidades
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Funduplicatura de Nissen
• Funduplicatura de Lind
• Funduplicatura de Belsey
• Técnica de Lortat• Prótesis de Angelchik
• Funduplicatura de Nissen
• Funduplicatura de Lind
• Funduplicatura de Belsey
• Técnica de Lortat• Prótesis de Angelchik
• Operación de Allison• Operación de Thal• Operación de Hill• Operación de
Watson• Toupet
• Operación de Allison• Operación de Thal• Operación de Hill• Operación de
Watson• Toupet
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica
• Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal
• Fijar el esfínter gastroesofágico
• Restituir la seguridad de la unión gastroesofágica
• Bajar 5 cm el esófago a su posición intraabdominal normal
• Fijar el esfínter gastroesofágico
Objetivos
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Fracaso del tratamiento farmacológico• Estenosis esofágica• Costo elevado del tratamiento médico
en un paciente joven• Síntomas extraesofágicos de difícil
control• Pacientes con insuficiencia mecánica
del esfínter
• Fracaso del tratamiento farmacológico• Estenosis esofágica• Costo elevado del tratamiento médico
en un paciente joven• Síntomas extraesofágicos de difícil
control• Pacientes con insuficiencia mecánica
del esfínter
Indicaciones
Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
• Edad avanzada• Enfermedades que eleven el riesgo
quirúrgico• Peristalsis ausente o muy deteriorada• Trastornos funcionales del TD (esófago
irritable, colon irritable o dispepsia funcional)
• Edad avanzada• Enfermedades que eleven el riesgo
quirúrgico• Peristalsis ausente o muy deteriorada• Trastornos funcionales del TD (esófago
irritable, colon irritable o dispepsia funcional)
Contraindicaciones
Tratamiento EndoscópicoTratamiento Endoscópico
• Inyección de polímeros• Plicación esofágica intraluminal• Cauterización por radiofrecuencia
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía
• Inyección de polímeros• Plicación esofágica intraluminal• Cauterización por radiofrecuencia
Intentan regresar la competencia al EEI sin los riesgos y costos de la cirugía
Modalidades
ConclusionesConclusiones
• El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico
• IBP bajando a anti-H2
• Cambios en la dieta• El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
• El tratamiento inicial de la ERGE sigue siendo médico
• IBP bajando a anti-H2
• Cambios en la dieta• El estilo de vida (incluyendo el tabaquismo)
ConclusionesConclusiones
• La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico
• La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE
• ERGE esofagitis
• La clínica y el ensayo farmacológico son suficientemente sensibles para hacer el diagnóstico
• La endoscopía solamente es para confirmar y graduar la esofagitis por ERGE
• ERGE esofagitis
Enfermedad Ácido-pépticaEnfermedad Ácido-péptica
Concepción Carrillo Riquelme
Mayo 2010
Concepción Carrillo Riquelme
Mayo 2010
DefiniciónDefinición
• Es un conjunto de patologías que afectan el tracto digestivo superior cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina
• Presentan una sintomatología común• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica
• Es un conjunto de patologías que afectan el tracto digestivo superior cuya mucosa esta expuesta al ácido clorhídrico y la pepsina
• Presentan una sintomatología común• Gastritis, duodenitis y Ulcera péptica
Úlcera PépticaÚlcera Péptica
• Ruptura en la mucosa gástrica o duodenal
• La úlceras se extienden a través de la mucosa y suelen ser mayores de 5mm de diámetro
• Ruptura en la mucosa gástrica o duodenal
• La úlceras se extienden a través de la mucosa y suelen ser mayores de 5mm de diámetro
Úlcera PépticaÚlcera Péptica
• Se origina cuando los factores defensivos de la mucosa están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos
• Ácido y pepsina
• Se origina cuando los factores defensivos de la mucosa están deteriorados o son superados por factores luminales agresivos
• Ácido y pepsina
GeneralidadesGeneralidades
• En EUA 500,000 casos nuevos
• 4,000,000 recurrencias
• Incidencia en adultos 10%
• 5 veces más comunes las de duodeno
• En EUA 500,000 casos nuevos
• 4,000,000 recurrencias
• Incidencia en adultos 10%
• 5 veces más comunes las de duodeno
GeneralidadesGeneralidades
• 95% en bulbo
• 60% antro
• Curvatura menor (unión de antro y cuerpo) 25%
• 95% en bulbo
• 60% antro
• Curvatura menor (unión de antro y cuerpo) 25%
GeneralidadesGeneralidades
• Relación hombres – mujeres (1.3 – 1)
• 30 y 55 años de edad, duodenales
• 55 y 70, gástricas
• Fumadores
• Relación hombres – mujeres (1.3 – 1)
• 30 y 55 años de edad, duodenales
• 55 y 70, gástricas
• Fumadores
GeneralidadesGeneralidades
• AINES
• Úlcera duodenal en los últimos 30 años
• Aumento de la gástrica
• AINES
• Úlcera duodenal en los últimos 30 años
• Aumento de la gástrica
EtiologíaEtiología
• AINES 5 a 10%
• H. pylori más 90%
• Estados hipersecretores ácidosSíndrome de Zollinger Ellison 0.1%Mastocitosis sistémica
• Idiopáticas menos 0.01%
• AINES 5 a 10%
• H. pylori más 90%
• Estados hipersecretores ácidosSíndrome de Zollinger Ellison 0.1%Mastocitosis sistémica
• Idiopáticas menos 0.01%
H. pyloriH. pylori
• Marshall y Warren 1984
• 95% duodenales
• 80% gástricas
• 50% de la población mundial infectada
• Marshall y Warren 1984
• 95% duodenales
• 80% gástricas
• 50% de la población mundial infectada
H. pyloriH. pylori
• Segunda causa de infección en el hombre
• Bajo nivel socio-económico infancia
• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)
• 70 a 94% mayores de 30 años
• 40 a 80% en dependencia directa con $$
• Segunda causa de infección en el hombre
• Bajo nivel socio-económico infancia
• Brasil 13 a 70% (0 a 20 años)
• 70 a 94% mayores de 30 años
• 40 a 80% en dependencia directa con $$
H. pyloriH. pylori
• Patógeno humano estricto
• Oral – oral• Fecal – oral• Gastro - oral
• Patógeno humano estricto
• Oral – oral• Fecal – oral• Gastro - oral
FisiopatologíaFisiopatología
• Estómago continuamente secreta ácido• En promedio 15% de su capacidad
máxima• Ciclo circadiano Pico máximo de secreción: media
nochePico mínimo: próximo al amanecer
• Estómago continuamente secreta ácido• En promedio 15% de su capacidad
máxima• Ciclo circadiano Pico máximo de secreción: media
nochePico mínimo: próximo al amanecer
FisiopatologíaFisiopatología• Fase cefálica células parietales y
células G del antro gástrico liberan gastrina aumento de secreción gástrica
• Fase gástrica:los alimentos provocan distensión gástrica y estímulo del reflejo vaso-vagal. Productos de digestión de proteínas
• Fase intestinal: estímulos hormonales y absorción de aminoácidos
• Fase cefálica células parietales y células G del antro gástrico liberan gastrina aumento de secreción gástrica
• Fase gástrica:los alimentos provocan distensión gástrica y estímulo del reflejo vaso-vagal. Productos de digestión de proteínas
• Fase intestinal: estímulos hormonales y absorción de aminoácidos
FisiopatologíaFisiopatología
• pH gástrico: bajo disminuye la liberación de gastrina (somatatina, secretina, prostaglandinas)
• Grasas en el duodeno por péptido inhibidor gástrico
• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en el duodeno (VIP, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY y urogastrona)
• pH gástrico: bajo disminuye la liberación de gastrina (somatatina, secretina, prostaglandinas)
• Grasas en el duodeno por péptido inhibidor gástrico
• Otros: hiperglucemia, hiperosmolaridad en el duodeno (VIP, enteroglucagón, neurotensina, péptido YY y urogastrona)
FisiopatologíaFisiopatología
• La secreción de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal
• Infecciones por H. pylori concentraciones elevadas de gastrina sérica basal, postprandial post-estimulo con péptido liberador de gastrina
• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)
• La secreción de bicarbonato es menor en pacientes con ulcera duodenal
• Infecciones por H. pylori concentraciones elevadas de gastrina sérica basal, postprandial post-estimulo con péptido liberador de gastrina
• Cepas ulcerogénicas (VAcA-S1a M1)
FisiopatologíaFisiopatología
• Forma espiral• Flagelos
• Enzima ureasa desdobla urea, genera amionaco y bicabonato
• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica
• Forma espiral• Flagelos
• Enzima ureasa desdobla urea, genera amionaco y bicabonato
• Adhesión selectiva a la mucosa gástrica
Generalidades Generalidades
• AINES fármacos más utilizados
• EUA 70,000 hospitalizaciones
• 7,000 muertes
• Más complicaciones fatales que pos SIDA
• AINES fármacos más utilizados
• EUA 70,000 hospitalizaciones
• 7,000 muertes
• Más complicaciones fatales que pos SIDA
GeneralidadesGeneralidades
• 10 a 20% AINES dispepsia
• 5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden
• 1.3% AR tienen complicación GI
• Mortalidad 5 a 10% en pacientes internados por complicaciones GI
• 10 a 20% AINES dispepsia
• 5 a 10% artritis reumatoide, los suspenden
• 1.3% AR tienen complicación GI
• Mortalidad 5 a 10% en pacientes internados por complicaciones GI
Factores de Riesgo AINESFactores de Riesgo AINES• 1. No controlables• Edad, sexo, enfermedad, estados
comórbidos, antecedentes personales, úlcera, hemorragia, perforación
• 2. Controlables• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del
tratamiento, asociación con otros fármacos: anticoagulantes, corticoides, AINES
• 3. Dudosos• Alcohol, H. pylori, cigarro
• 1. No controlables• Edad, sexo, enfermedad, estados
comórbidos, antecedentes personales, úlcera, hemorragia, perforación
• 2. Controlables• Uso de AINES, dosis, tipo, duración del
tratamiento, asociación con otros fármacos: anticoagulantes, corticoides, AINES
• 3. Dudosos• Alcohol, H. pylori, cigarro
Riesgo Relativo de complicaciones GI de los AINES
Riesgo Relativo de complicaciones GI de los AINES
AINE Riesgo Relativo
Piroxicam 9
Indometacina 8
Naproxeno 7
Sulindaco 6
Aspirina 4.8
Diclofenaco 2.3
Ibuprofeno 1
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
• Dispepsia 80 a 90%• Epigastrio• No intenso• Penetrante, sordo, “sensación de
hambre dolorosa”• Disminuye con ingesta de alimentos o
antiácidos• Dolor nocturno • Nausea y anorexia
• Dispepsia 80 a 90%• Epigastrio• No intenso• Penetrante, sordo, “sensación de
hambre dolorosa”• Disminuye con ingesta de alimentos o
antiácidos• Dolor nocturno • Nausea y anorexia
Cuadro clínicoCuadro clínico
• Dolor a la palpación de epigastrio
• Laboratorios normales
• Sangre oculta en heces
• Dolor a la palpación de epigastrio
• Laboratorios normales
• Sangre oculta en heces
DiagnosticoDiagnostico
• Clínico
• Endoscopia
• Imágenes
• Pruebas H. pylori
• Clínico
• Endoscopia
• Imágenes
• Pruebas H. pylori
EndoscopiaEndoscopia
• Duodenales benignas
• Gástricas 3 a 5% “benignas”
• Endoscopia 12 semanas después
• Duodenales benignas
• Gástricas 3 a 5% “benignas”
• Endoscopia 12 semanas después
ImagenImagen
• Serie gastrointestinal con bario
• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento
• Serie gastrointestinal con bario
• Ulceras gástricas realizar endoscopia 8 a 12 semanas después de iniciar tratamiento
Pruebas H. PyloriPruebas H. Pylori
• Biopsia por endoscopia• Prueba rápida de ureasa• Histología• Prueba de aliento con urea• Serológicas• Antígenos fecales
• Biopsia por endoscopia• Prueba rápida de ureasa• Histología• Prueba de aliento con urea• Serológicas• Antígenos fecales
TratamientoTratamiento
• Restablecer el equilibrio de la mucosa gastroduodenal
• Alivio de síntomas• Cicatrización rápida• Previene recidivas
• Restablecer el equilibrio de la mucosa gastroduodenal
• Alivio de síntomas• Cicatrización rápida• Previene recidivas
TratamientoTratamiento
• Agentes que aumentan las defensas de la mucosa
• Sucralfato• Bismuto• Misoprostol• Antiácidos con aluminio
• Agentes que aumentan las defensas de la mucosa
• Sucralfato• Bismuto• Misoprostol• Antiácidos con aluminio
TratamientoTratamiento
• Antagonistas de los recptores H2
• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Nizatidina 300mg• Famotidina 40m
• Antagonistas de los recptores H2
• Cimetidina 800mg• Ranitidina 300mg• Nizatidina 300mg• Famotidina 40m
TratamientoTratamiento
• IBP
• Omeprazol, rabeprazol 20mg• Lansoprazol 15 a 30mg• Pantoprazol 40mg• 30 min antes de las comidas• 4 semanas
• IBP
• Omeprazol, rabeprazol 20mg• Lansoprazol 15 a 30mg• Pantoprazol 40mg• 30 min antes de las comidas• 4 semanas
Tratamiento H. pyloriTratamiento H. pylori
• Triple esquema
• IBP, dosis habitual dos veces al día
• Dos antibióticos
• Triple esquema
• IBP, dosis habitual dos veces al día
• Dos antibióticos
Tratamiento H. pyloriTratamiento H. pylori
• IBP 2 veces al día• Claritromicina 500mg 2 veces al día• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o
metrodidazol 500mg 2 veces al día
• IBP 2 veces al día• Azitromicina 500mg por la noche (3
días)• Furazolidona 200mg tres veces al día
• IBP 2 veces al día• Claritromicina 500mg 2 veces al día• Amoxicilina 1gm 2 veces al día, o
metrodidazol 500mg 2 veces al día
• IBP 2 veces al día• Azitromicina 500mg por la noche (3
días)• Furazolidona 200mg tres veces al día
Tratamiento H. pyloriTratamiento H. pylori
• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos veces al día
• Claritromicina 500mg, dos veces al día• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg,
dos veces al día
• IBP dos veces al día• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces
al día• Tetraciclina 500mg 4 veces al día• Metronidazol 250mg 4 veces al día
• Citrato de bismuto y ranitidina 400mg dos veces al día
• Claritromicina 500mg, dos veces al día• Amoxicilina 1gm o tetraciclina 500mg,
dos veces al día
• IBP dos veces al día• Subsalicilato de bismuto 2 tab 4 veces
al día• Tetraciclina 500mg 4 veces al día• Metronidazol 250mg 4 veces al día
Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial
• Cáncer gástrico• Colecistitis• Pancreatitis• IAM• Intoxicación por alimentos• GEPI• Ruptura esofágica
• Cáncer gástrico• Colecistitis• Pancreatitis• IAM• Intoxicación por alimentos• GEPI• Ruptura esofágica
BibliografíaBibliografía
• Avances en la gastroenterología en las Américas
• Diagnóstico clínico y tratamiento• Guía clínica enfermedad por reflujo-
gastroesofágico (Academia Mexicana de Cirugía)
• Pathophysiology of reflux esophagitis
• Avances en la gastroenterología en las Américas
• Diagnóstico clínico y tratamiento• Guía clínica enfermedad por reflujo-
gastroesofágico (Academia Mexicana de Cirugía)
• Pathophysiology of reflux esophagitis