ENFERMEDAD PULMONAROBSTRUCTIVA CRONICA ENADULTOS

Código: HOS-02-04 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011

GUÏA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA EN ADULTOS

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1. OBJETIVO:

Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual para el diagnóstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica que asisten a la Clínica del Country.

2. CONFORMACION DE EQUIPOS.

2.1. Equipo técnico:

• José Serrano. M.D. Neumólogo Clínica del Country. • Horacio Giraldo. M.D. Neumólogo Clínica del Country. • FDF Consulting.

2.2. Equipo validador:

• José Serrano. M.D. Neumólogo Clínica del Country. • Ingrid Stephens. M.D. Internista Clínica del Country.

3. POBLACIÓN OBJETO:

Pacientes adultos mayores de 19 años en riesgo o con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas que asisten a la Clínica del Country.

4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO




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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country

5. METODOLOGIA.

Por consenso de expertos1, de la organización clínica del country, Se tuvieron en cuenta las recomendaciones de las siguientes guías:

Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Bethesda (MD): Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), 2009. 93 p. [447 referencias]

Guía de práctica clínica de diagnostico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT2, 2009. www.separ.es

6. DEFINICIONES.

Se define la presencia de EPOC por la de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco, aunque solo una cuarta parte de los fumadores desarrolla EPOC (1). El déficit homocigoto de alfa-1-antitripsina se asocia a enfisema precoz en fumadores (2); la EPOC es una enfermedad prevenible y tratable que frecuentemente se asocia a otras alteraciones extra pulmonares

7. ETIOLOGIA.

La EPOC es caracterizada por la inflamación crónica de las vías aéreas, el parénquima pulmonar y las arterias pulmonares; acompañado de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vías aéreas y las arterias con enfisema en el parénquima pulmonar; La persistencia de los cambios inflamatorios tras el abandono del tabaco sugieren la participación de otros factores como susceptibilidad genética o inmunológica, en la génesis de esta patología.

1 Se tuvo en cuenta que ambas comparten la misma clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación 2 Guía conjunta de la sociedad española de neumología y cirugía pediatría, y la asociación latinoamericana de tórax




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La EPOC se caracteriza por poder tener otros trastornos asociados. Los trastornos más frecuentemente asociados son la inflamación sistémica, pérdida de peso, miopatía, patología cardiovascular, osteoporosis, cáncer de pulmón, diabetes y depresión (3).

8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS .

MEDIO AMBIENTE: Exposición al humo de tabaco.

ESTILOS DE VIDA: Exposición a la inhalación de biomasa en ambientes cerrados (más de 10 horas día), tabaquismo.

FACTORES HEREDITARIOS: El déficit homocigoto de alfa-1-antitripsina (3)

9. MANIFESTACIONES CLINICAS

9.1. Cuadro clínico y complicaciones:

Habitualmente el paciente con EPOC es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado y refiere el comienzo de sus síntomas a partir de los 40 años. La intensidad de la exposición al tabaco debe ser cuantificada por el índice de paquetes/ano3. En los casos de EPOC por inhalación de humo de combustión de biomasa en ambientes cerrados debe recogerse el tiempo de exposición de al menos 10 horas al día. Los síntomas principales de la EPOC son disnea, tos y expectoración.

� La disnea constituye el síntoma principal, Con frecuencia, los pacientes adaptan su nivel de actividad física para reducir los síntomas. La disnea aparece en las fases más avanzadas de la enfermedad y se desarrolla de forma progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria.

3 1 paquete/año equivale a haber fumado 1 paquete de 20 cigarrillos al día durante 1 año.




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� La tos crónica, que frecuentemente es productiva y de predominio matutino,

domina en ocasiones el cuadro clínico a pesar de que no tiene relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo.

� Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica si aumenta su

volumen o aparece purulencia porque puede indicar exacerbación; un volumen excesivo sugiere la presencia de Bronquiectasias; la expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente carcinoma broncopulmonar.

� Los pacientes con EPOC leve pueden tener pocos síntomas o incluso no

tenerlos. También debe recogerse la presencia o ausencia de síntomas derivados de las complicaciones asociadas, de los episodios de exacerbación, y de la existencia de comorbilidades, como la enfermedad cardiovascular, la diabetes mellitus, los trastornos de ansiedad-depresión y la osteoporosis por su impacto en la historia natural de la enfermedad.

9.2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Dentro de los principales diagnósticos diferenciales se deben tener en cuenta: la Obstrucción de la vía aérea superior, Fibrosis quística, Bronquiectasias, Bronquiolitis obliterante, Asma bronquial.

10. DIAGNÓSTICO.

El diagnostico no siempre se facilita, los pilares en la aproximación diagnostica de la EPOC están dados por el examen físico, los antecedentes y la espirómetria; otros exámenes hacen parte del arsenal diagnostico en esta patología y deben solicitarse según su pertinencia

10.1. Hallazgos clínicos.

Aunque es una parte importante en la atención del paciente, un examen físico rara vez es diagnóstico en la EPOC. Los signos físicos de limitación del flujo aéreo por lo general no están presentes hasta que un deterioro significativo de la función pulmonar se ha producido, y su detección tiene una sensibilidad y especificidad relativamente bajas. Una serie de signos físicos pueden estar presentes en la EPOC, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Algunos signos de EPOC habitualmente graves figuran en la tabla a continuación:




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PRINCIPALES INDICADORES PARA CONSIDERAR EL DIAGNOSTICO EPOC(4)

Considerar la posibilidad de EPOC y practicar una e spirometría si están presentes algunos de estos indicadores en un indivi duo mayor de 40 años. Estos no son diagnósticos por sí mismos, pero la pr esencia de varios indicadores incrementa la probabilidad de EPOC.

Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del tiempo)

Más importante con el esfuerzo

Persistente (está presente todos los días)

Referida por el paciente como: "aumento del esfuerzo para respirar", "pesadez", "sed de aire", "falta de aliento"

Tos crónica: Puede ser intermitentemente o improductiva.

Aumento crónico de la producción de esputo:

Cualquier patrón de aumento de la producción crónica de esputo puede ser indicativo de EPOC.

Antecedentes de exposición a factores de

riesgo, en especial:

Tabaquismo (exposición al tabaco en todas sus formas) Polvos o sustancias químicas laborales. Humo de combustibles usados para cocinar o calentar ambientes

10.2. Ayudas diagnósticas

La exploración de la función pulmonar en la EPOC permite:

a) Establecer el diagnóstico de la enfermedad.

b) Cuantificar su gravedad.

c) Estimar el pronóstico.

d) Seguir la evolución de la función pulmonar y la respuesta al tratamiento, y valorar la gravedad de los episodios de exacerbación y la respuesta al tratamiento.

La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnóstico de EPOC y valorar la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo.

El índice BODE es una clasificación multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzad. Incluye la valoración de 4




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factores: B (índice de masa corporal), O (obstrucción bronquial, medida por el FEV1 como porcentaje del valor de referencia), D (disnea, medida con la escala del Medical Research Council) y E (distancia caminada en 6 min). A través de una puntuación de 0 a 10 se establece un valor que es útil para evaluar la probabilidad de supervivencia.

TABLA 5 VALORACIÓN FUNCIONAL DEL EPOC(5)

ESTADIO. I : EPOC LEVE - Caracterizado por limitación leve del flujo de aire (FEV1/FVC <70%, FEV1 _80% del valor de referencia) y generalmente, pero no siempre, por tos crónica y aumento de la producción de esputo.

• En este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal.

ESTADIO. II : EPOC MODERADO Caracterizado por un mayor deterioro de la limitación del flujo de aire (FEV1/ CVF < 70%, 50%�� FEV1 <80% del valor de referencia) y en general por progresión de los síntomas y dificultad respiratoria que se manifiesta característicamente durante el ejercicio.

• Éste es el estadio en que los pacientes usualmente solicitan atención médica debido a síntomas respiratorios crónicos o a una exacerbación de la enfermedad.

ESTADIO. III : EPOC GRAVE Caracterizado por mayor limitación del flujo de aire ( FEV1/ CVF < 70%, 30%




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FEV1 < 50% del valor de referencia) y además disnea ,disminución de la capacidad para el ejercicio, y exacerbaciones frecuentes que impactan sobre la calidad de vida de los pacientes.

ESTADIO. IV : EPOC MUY GRAVE Caracterizado por una grave limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de signos de insuficiencia respiratoria crónica) Los pacientes pueden tener EPOC muy grave (estadio IV) incluso si el FEV1 es > al 30% del valor de referencia, si está presente esta complicación.

• En este estadio, la calidad de vida se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.

IMÁGENES DIAGNOSTICAS.

Debe realizarse radiografía de tórax en la evaluación inicial y si aparecen nuevos síntomas durante el seguimiento. La tomografía axial computarizada (TAC) torácica de alta resolución se recomienda en la evaluación de tratamientos quirúrgicos y para el diagnóstico de procesos concomitantes (5)

10.3. Puntos clave del diagnóstico:

� Espirometría forzada: imprescindible para el diagnóstico, la valoración inicial y el seguimiento.

� Prueba broncodilatadora: útil en la valoración inicial y para descartar asma.

� Gasometría arterial: indicada si el FEV1 es inferior al 50% del valor de referencia y en la prescripción de oxigenoterapia domiciliaria.




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� Capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO ): indicada si el

FEV1 es inferior al 50% del valor de referencia, si se sospecha enfisema y en la valoración preoperatoria de candidatos a resección pulmonar.

� Pruebas de ejercicio: proporcionan información integrada sobre el impacto funcional de la enfermedad. Indicadas en la valoración del riesgo quirúrgico en la resección pulmonar, evaluación de la respuesta terapéutica y valoración de la capacidad laboral.

� Estudios del sueño: indicados si se sospecha la coexistencia de síndrome de

apneas durante el sueño.

� Función muscular respiratoria: sólo si se sospecha disfunción muscular respiratoria, parálisis diafragmática o si el grado de disnea es desproporcionado respecto al FEV1.

� Estudio de la distensibilidad: no indicado de forma sistemática.

� El uso de índices multicomponentes, como el BODE, predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte por EPOC.

11. TRATAMIENTO

11.1. Tratamiento farmacologico.

Objetivos del tratamiento • Aliviar los síntomas. • Prevenir la progresión de la enfermedad • Mejorar la tolerancia al ejercicio. • Mejorar el estado general de salud. • Prevenir y tratar las complicaciones. • Prevenir y tratar las exacerbaciones. • Reducir la mortalidad. • Prevenir o minimizar los efectos adversos del tratamiento.




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11.2. Recomendaciones basadas en la evidencia

NIVEL DE EVIDENCIA

RECOMENDACION

A En pacientes con EPOC moderada-grave, el uso de corticoides inhalados reduce el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida

A Los fármacos broncodilatadores son fundamentales para el

tratamiento sintomático de la EPOC; Ellos se dan sobre la base de la necesidad de prevenir o reducir los síntomas y las exacerbaciones.

A El tratamiento regular con broncodilatadores de acción

larga es más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodilatadores de acción corta

A La adición de glucocorticoides inhalados a el tratamiento broncodilatador es apropiado para los pacientes sintomáticos con EPOC con un FEV1 <50% del valor (Estadio III: EPOC grave y en estadio IV: EPOC muy grave) y las exacerbaciones

A El tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos se

debe evitar a causa de una relación beneficio-riesgo desfavorable

A En los pacientes con EPOC vacunas contra la gripe puede reducir las enfermedades graves

B La vacuna antineumocócica de polisacáridos es recomendada para pacientes con EPOC mayores de 65 años y para los pacientes con EPOC menores de 65 años con un FEV1 <40% del valor teórico

A La administración a largo plazo de oxígeno (> 15 horas por día) en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica se ha demostrado aumentar la supervivencia

11.3. TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES

PUNTOS CLAES




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� Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal

del paciente, más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración y expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos 3 síntomas, y que precisa un cambio terapéutico.

� La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede tratarse de manera ambulatoria como primera opción.

� Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima.

� La corticoterapia sistémica es de elección en la exacerbación de la EPOC grave. En la exacerbación de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si hay hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable

� .En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se aísla en el esputo un agente infeccioso, bacteriano en cerca de la mitad de los casos y vírico en un tercio.

� En el paciente con exacerbaciones frecuentes o con una exacerbación que requiere ventilación asistida, la infección puede estar causada por Pseudomonas a eruginosa.

� La antibioterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia.

� Los criterios de alta hospitalaria se basan en la estabilización tanto clínica como gasométrica y en la capacidad del paciente para poder controlar la enfermedad en su domicilio.

11.4. Tratamiento no farmacológico (Quirúrgico)

En pacientes con EPOC grave, y altamente seleccionados se pueden realizar algunos procedimientos quirúrgicos que pueden conllevara alguna mejoría clínica.




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11.5. Recomendaciones basadas en la evidencia.

NIVEL DE EVIDENCIA

RECOMENDACIÓN

C El trasplante pulmonar proporciona mejoría funcional y sintomática Esta opción terapéutica puede considerarse en pacientes menores de 65 años y con enfermedad muy avanzada, que cumplan los criterios generales de trasplante

A La CRVP está contraindicada en los pacientes con enfisema homogéneo, FEV1 inferior al 20% o DLCO menor del 20% (evidencia A).

A La cirugía de reducción de volumen pulmonar (CRVP) proporciona mejoría funcional y sintomática en pacientes con enfisema heterogéneo de predominio en lóbulos superiores y baja tolerancia al esfuerzo




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12. ESCALA DE CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA

13. ALGORITMOS.




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13.1. ALGORITMO DIAGNOSTICO DE EPOC(7)

13.2. ALGORITMO MANEJO DE LA EXACERVACION DEL EPOC DIAGNOSTICO DE EPOC(7)




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13.3. ALGORITMO MANEJO DEL EPOC POR ESTADIOS




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TRATAMIENTO DE LA EPOC POR ESTADIOS(5)

Reducción activa de los factores de riesgo, Vacuna antigripal

14. BIBLIOGRAFIA

1. Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. Br Med J 1977;1(6077):1645-1648.

I: LEVE II:MODERADO III: GRAVE IV: MUY GRAVE

FEV /FVC < 0.70

FEV ≥ 80% del

FEV /FVC < 0.70 50% ≤ FEV < 80% del valor predicho.

FEV /FVC < 0.70 30% ≤ FEV < 50% del valor predicho.

FEV < 30% del valor predicho o <50% del valor predico mas insuficiencia respiratoria crónica

Reducción activa de los factores de riesgo, Vacuna antigripal

Agregar tratamiento regular con uno o más broncodilatadores

Agregar glucorticosteroides inhalados si hay exacerbaciones frecuentes.

Agregar oxigenoterapia crónica si hay insuficiencia respiratoria.

Considerar tratamiento quirúrgico.




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2. Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Survival and FEV1

decline in individuals with severe deficiency of alpha1-antitrypsin. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(1):49-59.

3. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala F, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronicobstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21(2):347-360.

4. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT1, 2009. www.separ.es

5. Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD). Estrategia mundial para el diagnóstico, manejo y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Bethesda (MD): Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), 2009. 93 p. [447 referencias]

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