L{{dsa{sdal{d

Enfermedad Renal Crnica Panorama actual

El corazn late, el pulmn respira, el rin no hace ningn ruido, y a menudo la gente finaliza presentando enfermedad renal terminal no habiendo nunca notado que algo estaba mal

Claudia Daniela Guzmn Sainz Seth Jafet Hernndez Ramrez

Introduccin

Definicin K/DOQI de ERC

Se considera el destino final comn a una constelacin de patologas que afectan al rin de forma crnica e irreversible. Conlleva unos protocolos de actuacin comunes y, en general, independientes de la enfermedad renal primaria.

Epidemiologia 11% de la poblacin adulta tiene ERC20% de las personas mayores de 60 aos tiene enfermedad renal crnica En hipertensos y diabeticos la insuficiencia renal alcanza 35 -40 %El aumento del numero de pacientes con ERC tiene caractersticas de epidemia. 90% de las personas que la padecen lo desconocecausas de ercENFERMEDADPRINCIPALES TIPOSPREVALENCIA EN PTES CON FALLO RENALEnfermedad renal diabticaDiabetes mellitus tipo 1 y 233%Enfermedades renales no diabticasEnfermedadesglomerulares(Enf.autoinmunes, infeccionessistmicas, drogas, neoplasias) 19%Enfermedadesvasculares(Hipertension, estenosisarteria renal, microangiopatas)21%Enfermedadestubulointersticiales(ITU, Calculos, Obstruccin, toxicidadpordrogas)4%Enfermedadesqusticas6%Enfrermedad en el trasplante renalNefropata del aloinjerto,toxicidadpordrogas, enf. recurrentes, glomerulopatasNA6PRINCIPALES CAUSAS HIPERTENSIONDIABETES

Dos enfermedades representan mas del 70% de todos los nuevos pacientes con ERC 45% de los pacientes tienen DM 27% tienen una lesin renal inducida por hipertensinDM, HAS -> ERCEn el mundo hay 347 millones de personas con DMDe cada 100 personas con diabetes 15 presentan dao renal40% -60% de los diabticos padecen hipertensin.1 de cada 6 mexicanos tiene DM

En 2012 se habian diagnosticado hipertensos al 40% de los adultos mayores de 25 aos.La hipertensin afecta a 3 de cada 10 adultos mexicanosLa probabilidad que un paciente con ERC fallezca de complicaciones cardiovasculares es mayor que la progresin a falla renal terminalA nivel mundial, uno de cada 10 adultos sufre diabetes y uno de cada tres padece hipertensin arterial

Las guas K/DOQI otorgan un protagonismo especial a la enfermedad cardiovascular reconociendo que las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en el paciente con ERC y que la ERC constituye muy probablemente un factor de riesgo principal de enfermedad cardiovascular.

K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis 39 (suppl 1): S1-266, 2002.

Factores de riesgoFACTORESDEFINICINEJEMPLOSSUSCEPTIBILIDADIncrementan la susceptibilidad al dao renalBajo peso de nacimiento, Gentica, edad avanzadaINICIACINIniciandirectamente el dao renalDiabetes, HTA, enfermedadesautoinmunes, infeccionessistmicas, ITU,calculosurinarios, obstruccinbaja del tractourinario, toxicidadpordrogasPROGRESINEmpeoran el dao renal ydeterioran la funcin renal despues delinicioNiveles altos de proteinuria, niveles altos de PA, pobre control de la glicemia en diabticos, tabaco.ESTADIO FINALincrementan la morbimortalidad en situacin de fallo renalDosis baja de dilisis (Kt/V)*Acceso vascular temporal para dilisisAnemia,HipoalbuminemiaDerivacin tarda a nefrologaNOmodificablemodificable10Consideracin de la ERC como proceso continuo en su desarrollo, progresin y complicaciones

Leyenda: NKF=NationalKidneyFoundation. La ERC es un proceso continuo de desarrollo, progresin y aparicin de complicaciones. Se representan tambin las estrategias para mejorar el pronstico en las que cada estadio incluye los pasos anteriores. Las flechas gruesas entre crculos representan el desarrollo, progresin y remisin de la ERC (la remisin es menos frecuente, por lo que est representada con flechas discontinuas). Las complicaciones se refieren a todas las complicaciones secundarias al descenso del filtrado glomerular y la enfermedad cardiovascular. Las complicaciones pueden deberse tambin a los efectos adversos de las intervenciones para prevenir o tratar la ERC. Es posible representar flechas en sentido contrario, pero la remisin es mucho menos frecuente que la progresin. Aunque existen enfermedades renales rpidamente progresivas que pueden llevar a la prdida de la funcin renal en meses, la mayora de las enfermedades evolucionan durante dcadas e incluso algunos pacientes apenas progresan durante muchos aos de seguimiento. Las complicaciones ocurren en cualquier estadio, y a menudo pueden conducir a la muerte sin progresar al fracaso renal.511Angiotensina IITGF-BInhibe la degradacion de la matriz extracelular glomerular Facilita la sintesis de proteinas profibroticas factor de transcripcin NF-kB, que estimula la sntesis de citokinas pro-inflamatorias y molculas de adhesinproteinuria, oxidacin de lipoprotenas a nivel glomerular e hipoxia. transdiferenciacin de clulas epiteliales tubulares a miofibroblastos y fibrosis del parnquima renal activacin intrarrenal del sistema renina angiotensina (SRA)CRIBADOERC OCULTA ERC en los primeros estadios suele ser asintomticaSe suele descubrir durante el estudio de otras patologas

Ventajas de la deteccin precoz de ERC:Optimizar las opciones de tratamientoRetrasar progresin de la enfermedadDisminucin potencial de la morbimortalidadReduccin de costes sanitarios

Deteccin de ERCRev Md Chile 2009; 137: 137-177

Tamizaje: es la identificacin de casos no reconocidos de la enfermedad, para intervencin y tratamiento. No se ha demostrado que el tamizaje de ERC en la poblacin general sea costo-efectivo, preconizndose en cambio, que este tamizaje se enfoque en los grupos de personas con factores de riesgo.Todos los pases deberan tener un programa de tamizaje de ERC, dirigido en particular a personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad; estos son los pacientes hipertensos, diabticos y con enfermedad cardiovascular. Se puede incluir a familiares de pacientes con ERC, individuos con obesidad,sindrome metablico, fumadores, expuestos a drogas nefrotxicas y > 60 aos.AQUELLOS QUE TENGAN UNO O MAS FACTOR DE RIESGO, DEBEN SOMETERSE A PRUEBAS PARA EVALUAR DAO RENAL Y ESTIMAR TFG:-Creatinina plasmtica para estimar VFGRelacin albumina/creatinina en muestra de orina aislada (1ra orina de la maana) Examen de orina completo: detecta proteinuria14Medicin del filtrado glomerular

Los marcadores directos (inulina, DTPA, EDTA, iodotalamato) son ms precisos que el aclaramiento de creatinina (KCr), pero su complicada metodologa los hace inviables en la prctica clnica rutinaria.El KCr es el test ms difundido, pero cuando el FG desciende aumenta la secrecin tubular de creatinina (Cr), por lo que sobrestima el FG real en un 10-30%. Adems conlleva el potencial error en la recogida de 24 horas.El rango normal de la Cr srica es 0,8-1,3 mg/dl en el hombre y 0,6-1,0 mg/dl en la mujer; cambios de 0,3 mg/dl en distintos laboratorios pueden considerarse cambios interensayo. La Cr comienza a aumentar cuando el FG desciende un 50%. En fases avanzadas, pequeos cambios del FG provocan aumentos importantes de la Cr srica.

guas (KDOQI, las KDIGO o las Guas de la Sociedad Espaola de Nefrologa y la Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEN-SEQC. Estas ecuaciones son ms exactas que la medida de la creatinina srica aislada

15Estimacin del FG Se han desarrollado formulas para el clculo del FG a partir de la Cr srica junto a variables analticas, demogrficas y/o antropomtricas, obviando la necesidad de recoger la orina de 24 horas (Tabla 2).

La ecuacin de Cockcroft es menos precisa en pacientes mayores de 65 aos o con pesos extremos. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)[12] que ha demostrado mejores resultados en cuanto a exactitud y precisin

Causas de error en medicin de TFG con CreatininaFactores que afectan la generacin de Creatinina RazaFsico culturistasObesos y DesnutridosPeso corporal extremo: ndice de masa corporal (IMC)inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.Dieta (Suplementos proteicos). Consumo de carneEnf. que afecten la masa muscularAlteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, prdida de masa muscular, enfermedades musculares, parlisisInsuficiencia renal aguda. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis.

Factores que afectan la secrecin tubular de CreatininaTrimetoprin, Cimetidina, FenofibratosFactores que afectan la eliminacin extra renal CreatininaDilisisGrandes prdidas de liquido extra celularKidney inter., Suppl. 2013; 3: 1150. En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos para estimar el FG, como el aclaramiento de creatininaconvencional18Clasificacin ERCLa gravedad de la ERC se ha clasificado en 5 Estadios en funcin del FG y de la presencia de proteinuria (Tabla 1). Se trata de una clasificacin dinmica y en constante revisin [4][6].

Proteinuria Se define como proteinuria a la excrecin de protena urinaria mayor de 150 mg/da.

Condiciones fisiolgicas o patolgicas:EjercicioFiebreEmbarazoInsuficiencia cardiacaProteinuria ortostticaKidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150Proteinuria is a general term for the presence of increased amounts of protein in the urine. Proteinuria may reflect abnormal loss of plasma proteins due to a) increased glomerular permeability to large molecular weight proteins (albuminuria or glomerular proteinuria), b) incomplete tubular reabsorption of normally filtered low-molecular weight proteins (tubular proteinuria), or c) increased plasma concentration of low-molecular-weight proteins (overproductionproteinuria, such as immunoglobulin light chains.Individuos normales excretan pequeas cantidades de protenas en la orina, habitualmente menos de 100 mg/da, que consiste principalmente de albmina (40%), globulinas de bajo peso molecular (20%) y otras protenas de origen tubular y del tracto urinario (40%).Si hay proteinuria, descartar infeccin.Y medir posteriormente medir ACR (relacin albuminuria/creatinuria en orina ocasional).

20Proteinuria Cinta urinaria reactiva o Dipstick Mtodo diagnstico semicuantitativo Altamente especfico, pero no muy sensibleDetecta albmina > 300 mg/da

El dipstick es una cinta reactiva que contiene un indicador colorimtrico (tetrabromofenol) que vira de color cuando se une a protenas.La orina muy concentrada y los medios de contraste radiolgicos pueden producir falsos positivos del dipstick.La proteinuria representa enfermedad renal y es un marcador de riesgo de morbimortalidad cardiovascular y de progresin de nefropata.21AlbuminuriaFor a number of reasons, clinical terminology is changing to focus on albuminuria rather than proteinuria: Albumin is the principal component of urinary protein in most kidney diseases; recent recommendations for measurement of urine proteins emphasize quantification of albuminuria rather than total protein; b) Recent epidemiologic data from studies around the world demonstrate a strong graded relationship of the quantity of urine albumin with both kidney and CVD riskIt is the earliest marker of glomerular diseases, including diabetic glomerulosclerosis, where it generally appears before the reduction in GFR. It is a marker of hypertensive nephrosclerosis but may not appear until after the reduction in GFR. It is often associated with underlying hypertension, obesity, and vascular disease, where the underlying renal pathology is not known.We chose a threshold for urinary AER of >30 mg/ 24 hours sustained for >3 months to indicate CKD. This value is considered to be approximately equivalentto an ACR in a random untimed urine sample of >30 mg/g or >3 mg/mmol.22

Levey AS, Coresh J. Chronic Kidney disease. Lancet 2012; 379(9811);165-180.

Se recomienda clasificar la ERC en base en la causa, el IFG y la albuminuria. La nueva clasificacin abarca la causa y la gravedad de la enfermedad. Es fundamental identificar la causa de la ERC para predecir la evolucin y orientar la eleccin del tratamiento etiolgico. La gravedad est expresada por el nivel de IFG y la albuminuria y est relacionada con el riesgo de resultados adversos, incluyendo la muerte y la afectacin del rin.En esta clasificacin se agrega una subdivisin de la categora G3 (30 a 59 ml/min/1,73 m2) en categora G3a (45 a 59 ml/min/1.73 m2) y categora G3b (30 a 44 ml/1,73 m2). Definir la causa de la ERC basada en la presencia o ausencia de enfermedad sistmica y de hallazgos anatomo-patolgicos (No graduado)Albuminuria > 2200 = Sndrome nefrticoRecientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clnicos que incluyen individuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, la organizacin internacional KDIGO ha estado valorando la posibilidad de establecer una nueva clasificacin pronstica de la ERC basada en estadios de FG y albuminuria2. Esta clasificacin inicialmente contemplaba una divisin de 6 categoras de riesgo en funcin del FG (G1-G5) que se complementaban con 3 categoras de riesgo segn la concentracin del cociente A/CR: A1 para valores ptimos y normales-altos (< 10 mg/g y 10- 29 mg/g); A2 para valores altos (30-299 mg/g) y A3 que incluira valores altos y de rango nefrtico (300-1999 y > 2000 mg/g, respectivamente23Evaluacin de la albuminuria Se recomienda que los laboratorios clnicos informen la ACR y la RPC en muestras de orina recogidas al azar, adems de la albuminemia o la proteinuria.

AER, albumin excretion rate; ACR, relacion albumin-to-creatinine; CKD, chronic kidney disease.Para evaluar la proteinuria se recomienda medir la RAC (relacin de albumina/creatinina urinario) urinaria en vez de la proteinuria total por s sola.Evaluacin inicial de la proteinuria, en orden descendente de preferencia, y primera muestra de la maana.La RAC urinaria tiene mayor sensibilidad para detectar la albuminuria de bajo grado pero clnicamente importante y es ms precisa en presencia de concentraciones bajas pero clnicamente importantes.En la mayora de los casos de ERC, la protena ms importante que se pierde por la orina es la albmina. En los estudios de poblacin, la RAC urinaria predice con precisin los riesgos renales y cardiovasculares.

24Causas que afectan ACRElevacin Transitoria de albuminaMenstruacinITU sintomticaEjercicioOrtostatismoSepsisVariabilidad Intra individualVariabilidad biolgica intrnsecaVariabilidad genticaCondiciones pre analticasDegradacin de la albumina antes del anlisisCausas no renales de variacin de excrecin de CreatininaEdadMasa MuscularRazaGneroCambios en la excrecin de CreatininaIRAALTERACIONES SEDIMENTO URINARIO La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante ms de tres meses, una vez se ha descartado la causa urolgica o la infeccin de orina pueden ser indicio de patologa renal

Estudios de gabinete con evidencia de alteraaciones PATOLGICASLa ecografa renal descartar la presencia de patologa obstructiva de la va urinaria6 y ver anormalidades estructurales (e.g. poliquistosis renal)

ALTERACIONES HISTOLGICASLa biopsia renal proporciona el diagnstico directo, anatmico y patolgico de la enfermedad renal La indicacin de biopsia especialista en nefrologa

-en los casos de enfermedades glomerulares, tbulo-intersticiales, vasculares y enfermedades sistmicas con afectacin renal que pueden ser tributarias de tratamientos especficos y tambin en algunos casos de insuficiencia renal aguda

26Lesion RenalEstructural: cuando existen alteraciones detectadas por tcnicas histolgicas o de imagen.

Pruebas de Imagen

1.- Ecografa Renal2.- Ecografa VesicalUnos riones grandes sugieren ERC por DM

Unos riones pequeos sugieren enfermedad glomerular o intersticial.

Si el tamao de ambos riones es muy diferente, se debe sospechar una estenosis de la arteria renal del rin mas pequeo.

Caractersticas ClnicasLa perdida progresiva de funcin renal no produce sntomas o signos patognomnicos con la enfermedad.Hallazgos para sospechar de IRCAnomalas UrinariasHematuriaInfecciones Urinarias de repeticinHipertensinEdemaA medida que se reduce el FG, las alteraciones clnicas se hacen mas frecuentes. Incluso en la IRC avanzada los sntomas son en gran parte inespecficos.

AnemiaAcidosis MetablicaHiperpotasemiaHiperfosfatemiaHipocalcemiaHipoalbuminemia

Caractersticas ClnicasPara las caractersticas clnicas, se divide en:UremiaCardiovascularesHematolgicasEndocrinasDentro de la uremia, encontramos alteraciones en el sistema digestivo, neurolgico, piel, nutricin y respuesta inmunitaria.

DigestivoEs caracterstico el mal sabor a boca, el fetor urmico (mal olor secundario de la degradacin de la urea en saliva), as como anorexia (alteracin urmica que mejora con hemodilisis), las nuseas y los vmitos. Hay mayor tendencia a lcera pptica y al sangrado digestivo.

NeurolgicoLa clnica tpica incluye embotamiento, somnolencia, cansancio, insomnio, sndrome de piernas inquietas y neuropata perifrica (alteraciones primeramente sensitivas que pueden evolucionar a motoras). Los calambres tambin son tpicos por la hipocalcemia.

PielLa coloracin caracterstica es cetrina (por anemia y retencin de urocromos), muy frecuentemente los pacientes refieren prurito (secundario a PTH y calcificaciones subcutneas), y cuando las cifras de urea son muy altas se puede ver la escarcha urmica (polvo fino resultante tras la evaporacin de un sudor con alta urea).

Sistema InmunitarioLa ERC origina inmunodeficiencia funcional, con lo que se considera a estos pacientes inmunodeprimidos, y por ello que se incluyen en las campaas de vacunacin estacional.

CardiovascularCausa ms frecuente de mortalidadHipertensinEl tratamiento se basar en el control de la volemia con diurticos y la restriccin de la sal y antagonistas del SRAA.Hipertrofia ventricular izquierdaEs secundaria a HTA prolongada, la arterioesclerosis, y la sobrecarga de volumen.

Insuficiencia cardacaLa alteracin funcional ms frecuente es la disfuncin diastlica que impide tener un manejo adecuado de la sobrecarga de volumen.

Enfermedad coronaria y vascular perifricaLas alteraciones del metabolismo calcio-fsforo, la hipertensin, la hiperhomocisteinemia y los trastornos lipdicos favorecen la arteriosclerosis.

Dficit de eritropoyetina: normo, normo. Hemoglobina entre 10-12 mg/dl. Si es menor o existe sintomatologa se administra EPO-recombinante. Alteraciones en la hormona paratiroidea: acta como toxina urmica, bloqueando los receptores de la EPO.Dficit de cido flico, vitamina B12 y otros cofactores de la eritropoyesis.

Eritropoyetina y anemia en IRCLa eritropoyetina se produce mayoritariamente en el rin. La produccin de eritropoyetina disminuye a medida que disminuye la funcin renalCausas de la Anemia en la Insuficiencia Renal Crnica: MULTIFACTORIAL Dficit de Eritropoyetina (EPO) Dficit de hierro

Otros:

Dficit de Hierro(anemia microctica e hipocrmica)Su dficit se medir con los niveles de hierro (59-158 ug/dl), ferritina (26-370 ug/dl) y el ndice de saturacin de transferrina (dficit si es 50 existe riesgo de calcificacin metastsica en partes blandas.

Metabolismo de la GlucosaEstas alteraciones se producen debido a que existe una alteracin en la utilizacin de la glucosa, as como en la respuesta a la insulina (el rin elimina insulina de la circulacin).

DiagnsticoAl sospechar en una IRC, se debe hacer hincapi en realizar una anamnesis en busca de HTA, alteraciones urinarias, y del tratamiento con frmacos que puedan afectar la funcin renal.

Pruebas de LaboratorioQumica Sangunea (Na,K,Cl,HCO3, glucosa y c. rico)Hemoglobina A1c en diabticosBH (Hematocrito y hemoglobina)ParathormonaFosfatasa AlcalinaCalcio FsforoEnfermedad sea

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150

HemodilisisPermite mantener una aclaramiento por encima de 10 ml/min. No restablece las restantes funciones del rin.DilisisConsiste en interponer dos compartimentos lquidos (sangre y lquido de hemodilisis) a travs de una membrana semipermeable, llamada filtro o dializador.

Esta membrana permite el intercambio por difusin simple de agua y solutos de pequeo y mediano peso molecular, pero no las protenas o las clulas sanguneas.SangreLquido deHemodilisisCreatininaUreaPotasioFsforoBicarbonatoCalcioIndicaciones de hemodilisisAgudas:Hiperpotasemia que no respondeSobrecarga de volumenClnica de uremia grave (encefalopata, pericarditis, coagulopata)Acidosis que no respondeCrnicas:FG < 10 %FG < 15 % en diabticos

Complicaciones NeurolgicasDemencia dialtica: por acmulo neuronal de aluminio, prdida del intelecto y dela memoria, tendencia al sueo, coma y muerte.Sndrome del desequilibrio: por dilisis rpidas o con lquido de dilisis inadecuadas, edema cerebral: somnolencia, coma y muerte.

Identificar precozmente causas reversibles de insuficienciarenal. Disminuir la velocidad de progresin de la enfermedad renal. Reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada a la insuficiencia renal. Preparar al paciente de forma adecuada para la dilisis en caso de que sta sea necesaria. Reducir las estancias hospitalarias. Disminuir los costes sanitarios asociados a la ERC.Objetivos en el abordaje de la ERC

Definicin, identificacin y prediccin de la progresin de enfermedad renal crnicaEvaluar la TFG y la albuminuria al menos anualmente en las personas con ERC.Evaluar con ms frecuencia en personas con mayor riesgo de progresin y/o cuando su medicin tendr un impacto en decisiones teraputicasReconocer que las pequeas fluctuaciones en la TGF son comunes y no son necesariamente indicativos de progresinKidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150

progresin de enfermedad renal crnicaProgresin de ERC esta basada en uno o ms de los siguientes criterios:Declinacin de categoras: Una cada significativa est definida por una cada de 25% de TFGDeclinacin rpida: definida por cada de TFG > 5 ml/min /aoSi existe progresin de la enfermedad renal, revisar el manejo, examinar causas reversibles de deterioro de la funcin renal y considerar derivar a especialista.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1-150Las fluctuaciones pequeas del IFG son comunes y no necesariamente indican progresin. Para definir la progresin se ha recomendado la evaluacin de los cambios del IFGe confirmados por un porcentaje mnimo de cambio del IFGe (25%). La razn de esto fue que aunque los estudios de cohorte longitudinales que examinan la progresin han asumido que la progresin es lineal, no siempre es as.Cuanto mayor es la fluctuacin de la funcin renal, mayor es la probabilidad de una progresin no lineal. Identificar factores asociados con la progresin de la ERC. Estos incluyen : causa de ERC, el nivel de la TFG, el grado de albuminuria, edad, sexo, raza, etnia, PA elevada, la hiperglucemia, dislipidemia, el tabaquismo, la obesidad, la historia de ECV, la exposicin a Nefrotoxicos y otros.

63Prevencin de la progresin Individualizar objetivos de acuerdo a edad, comorbilidades, riesgo de progresin de la ERC, presencia de retinopata y grado de intolerancia a la medicacin

En ancianos, estar atentos a trastornos electrolticos, deterioro agudo dela funcin renal y efectos adversos a medicamentos.

Prevencin de la progresin Meta de presin arterial en pacientes diabticos y no diabticos con :Albuminuria mayor 30 mg/da es menor 140/90 mmHg.Albuminuria menor 30 mg/da la meta es de 130/80 mmHg.

Los adultos diabticos y no diabticos con ERC y una albuminuria 140 mm Hg o diastlica >90 mm Hg, deben ser tratados con antihipertensivos, para mantener una presin arterial sistlica constante 140 mm Hg y diastlica 90 mm Hg. 65Prevencin de la progresin Se recomienda IECA o ARA II en adultos diabticos y no diabticos con ERC y excrecin de albmina en orina mayor 300 mg/24 horas (1B)No hay pruebas suficientes para recomendar la combinacin de un IECA con ARA II para prevenir la progresin de la ERC

Los adultos diabticos y no diabticos con ERC y una albuminuria 140 mm Hg o diastlica >90 mm Hg, deben ser tratados con antihipertensivos, para mantener una presin arterial sistlica constante 140 mm Hg y diastlica 90 mm Hg. El control de la presin arterial y la reduccin de la proteinuria son muy importantes para prevenir la progresin de la ERC. Los estudios han mostrado en forma repetida que la reduccin de la proteinuria mediante el bloqueo del SRAA hace ms lenta la progresin, tanto de la nefropata diabtica como la enfermedad renal no diabtica.El descenso de la presin arterial tambin hace ms lenta la progresin de la ERC, rompiendo potencialmente el crculo vicioso que hay entre la hipertensin y la ERC. En cuanto a la prevencin de la progresin de la ERC, la evidencia es insuficiente para recomendar el uso de los 2 tipos de antihipertensivos mencionados66RESUMEN:Intervenciones para retardar la progresin de la ERCControl de la presin arterial.

Control de la microalbuminuria.

El bloqueo de SRA mediante IECA es til en control de la PA y reduccin de la proteinuria. Enfermedad renal crnica: clasificacin, mecanismos de progresin y estrategias de renoproteccin. Sergio Mezzano A, Claudio Aros E. Rev Md Chile 2005; 133: 338-348.Control glicmico Se recomienda un objetivo de HbA1c de 7.0% para prevenir o retrasar la progresin de las complicaciones microvasculares de diabetes, como la NFD. (1A) Se recomienda no tratar a un objetivo de HbA1c 7,0% en individuos con comorbilidades o esperanza de vida limitada y el riesgo de hipoglucemia. (2C)En las personas con NFD, el control glucmico debe ser parte de una intervencin multifactorial que incluye el control de la PA y RCV , la promocin del uso de la IECA /ARA 2, estatinas y antiagregantes plaquetarios cuando est clnicamente indicado.HbA1C no puede ser el reflejo de control de la glucosa en las personas con ERC que han reducido lapso de vida de las clulas rojas, y por lo tanto deben interpretarse con precaucin. Revisin glucosa sangunea registros diarios pueden ser ms confiables.

68Consumo de protenasSe sugiere reducir la ingesta de protenas a 0,8 gr/kg/da en adultos con o sin diabetes y una TFG 1,3g/kg/da) en pacientes adultos con ERC con riesgo de progresin

Enlentece el ritmo de la progresin de la IRC y retrasa el momento de iniciar tratamiento sustitutivo con dilisis.

Mejor control de hiperfosfemia y acidosis metablica, reduccin de proteinuria69Consumo de salSe recomienda reducir la ingesta de sal a 2g por da de sodio (5 g de NaCl) en adultos, salvo contraindicacin (1C)Tener en cuenta situaciones especiales: hipotensos o con trastornos tubularesIngesta de sal asocia con aumento de albuminuria Campaa de salud pblica

Hiperuricemia No hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de agentes para reducir el cido rico en las personas con ERC en casos de hiperuricemia sintomtica o asintomtica con el fin de retrasar la progresin de la ERC.300 mg de alopurinol/da: mejora en funcin endotelial.

Bibliografia 1. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.http://www.nature.com/kisup/journal/v3/n1/index.html2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-2100 [PubMed]3. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. http://www.kidney.org/professionals/kls/pdf/12-10-4004_KBB_FAQs_AboutGFR-1.pdf .4. DOCUMENTO Consenso sobre la efermedad renal cronica.

GRACIAS!