Enfermedad renal crónica y embarazo

Enfermedad Renal Crónica y Embarazo

Carol Gisela Rueda OrdóñezMedicina Materno Fetal

Hospital de San José

Enfermedad Renal Crónica y Embarazo

• Incidencia: 0.03% (Washington)• 0.1%, mujeres 18-39 años (Japón)• Disminución en la fertilidad.• Compromiso renal leve – moderado.• No hay estudios de compromiso renal severo

y embarazo.

Fisiología renal durante el embarazo

• TFG: 25% 3-4 sem concepción y 50% final ̴� ̴�I trimestre.

• FPR: 80% II trimestre y 50% III trimestre. ̴�• Fracción de filtración: Mayor aumento FPR

que TFG.• Injuria renal microvascular.• Nefroesclerosis en riñón previamente

enfermo.


• FPR: disminución en la resistencia de arteriola aferente y eferente.

• Relaxina (hormona ovárica)• Hiperperfusión: 50% depuración de ̴�

creatinina.• BUN: 14mg/dl , Creatinina: 0.9mg/dl• Depuración de creatinina: 100-180ml/min

150-200ml/min.


• Después de semana 36: compresión de grandes vasos: Depuración creatinina 20%�

• Creatinina ó depuración de creatinina varía más 25%: alteración TFG.

• TFG incrementada: reducción en reabsorción proximal, alteración en carga electrostática del filtro glomerular: incremento en excresión de proteinas (embarazo normal).


• No embarazada: límite superior 150mg/24 hrs• 150-300mg/24hrs:microalbuminuria (diabetes

mellitus)• Embarazada: límite superior 300mg/24 hrs• Variaciones en proteinuria: proteinuria

ortostática (lordosis del embarazo), posterior a ejercicio, frío.

• Relación proteinuria/creatinuria: 8 a 12 horas.


• Enfermedad renal pre-existente: depuración de creatinina y proteinuria/24 horas (preconcepcional)

• Seguimiento durante el embarazo: depuración de creatinina (indicador más sensible de deterioro renal)

• Acido úrico: altamente sensible• Creatinina: mensualmente (indicador TFG)

Predictores de resultado materno y fetal

• Depende directamente del grado de compromiso renal:

• Compromiso funcional leve ( creatinina ≥ 1.4mg/dl)

• Compromiso funcional moderado (creatinina 1.4 a 2.4mg/dl)

• Compromiso funcional severo (creatinina 2.4 a 2.8mg/dl o más)

Predictores del resultado materno y fetal

• Compromiso renal leve: expansión del volumen plasmático intravascular: normal, TFG y FPR incrementada un poco menos que en embarazo normal.

• Compromiso renal moderado: 50% pacientes: incremento en depuración de creatinina con expansión del vol. sanguíneo normal.

• Compromiso renal severo: No hay incremento en depuración de creatinina y leve incremento en vol. sanguíneo.

Resultado Materno y Fetal adverso

• Uremia• Anemia materna• Desequilibrio hidro-electrolítico• Acidosis metabólica• Desbalance hemodinámico

Predictor del resultado materno y fetal

• Sindrome nefrótico (proteinuria ≥3gm/dl, hipoalbuminemia, hiperlipidemia)

• 20% progresarán a estadío final: 4 años

• Pobre estado nutricional materno:

• Restricción en crecimiento intrauterino• Parto pretérmino

Uremia en el embarazo

• Inicio temprano de terapia con diálisis.• BUN ≥80mg/dl: muerte fetal intrauterina.• Creatinina: 4.0 a 4.5mg/dl: RCIU y parto

pretérmino.• Otras indicaciones para diálisis:• Acidosis metabólica pH ≤7.2, sobrecarga

hídrica, edema pulmonar que no responde a diuréticos, hipercalemia.

Desequilibrio Hidro-electrolítico

• Hipocalcemia: 2º a Hiperparatiroidismo Suplemento: Carbonato de calcio 1.5g/día

• Hipercalcemia: inducida por hemodiálisis.• Hipomagnesemia: suplemento Mg 200-

300mg/día.• Hiperfosfatemia e hipercalemia: falla renal

aguda.• Hipercalemia: arritmias.

Desequilibrio Hidro-electrolítico• Hipercalemia: ≥5.5 meq/L asociado: EKG onda T

picuda y bloqueo atrioventricular.• Hipercalemia: 7.0 a 7.5 meq/L: complejo QRS

ancho.• Hipercalemia: 8.0 a 9.0 meq/L: “paro auricular” • Hipercalemia: ≥9.0 meq/L: fibrilación ventricular

o asistolia.• Cambios EKG: Gluconato de calcio al 10%: 10ml• Hipercalemia ≥ 6meq/L: glucosa endovenosa,

insulina y agonistas β.

Uso de medicamentos

• Evitar exposición a agentes potencialmente nefrotóxicos.

• Evitar diuréticos, con excepción de la nefropatía diabética con sobrecarga hídrica.

• Considerar dosis y duración.• Sulfato de magnesio: 90% eliminación renal• Indometacina: pérdida de función renal e

hipercalemia.

Uso de medicamentos

• β-miméticos: Hipocalemia, uso con precaución en sind. Intersticial renal.

• Nifedipina: Mejor perfil de seguridad. Tocolítico de elección.

• Antibióticos: Ajuste de dosis con creatinina ≥1.4mg/dl ó paciente en diálisis.

• El cálculo de dosis de la no embarazada no es aplicable en la embarazada.

Seguimiento del embarazo

• Control cada 2 semanas hasta semana 32.• Después control semanal.• Perfil biofísico semanal después de semana

28.• Hipertensión, RCIU, preclampsia

sobreagregada, antecedentes obstétricos.

Terminación del Embarazo

• En enf. Renal crónica no implica disminución del deterioro renal.

• En falla renal aguda con incremento de creatinina, podría justificarse.

• Falla renal aguda: 24-31 sem con crecimiento fetal concordante: manejo expectante con diálisis.

• En ausencia de deterioro materno o fetal: terminar el embarazo 36-37sem.

• Parto por cesárea.

Diálisis durante el embarazo


• 1971: primer caso descrito con embarazo a término.

• Tasa de pérdida gestacional:• I trimestre: 30%• II trimestre: 15%• Nacidos vivos: 52%• Sobrevida infantil: 37%

Diálisis durante el embarazo• Diálisis peritoneal:• Menor riesgo de hipotensión, RCIU y

preclampsia.• Mayor riesgo de peritonitis y trabajo de parto

pretérmino.• Mayor anorexia y nausea.• Dolor abdominal y menor ingesta de proteínas.• Pérdida de proteínas por diálisis.• No hay estudios suficientes para estandarizar el

tipo de diálisis a elegir.


• Cuando se elige diálisis peritoneal…• Reemplazo del cateter (hemiabdomen superior)• Debe drenarse antes de la cesárea.• Después de la cirugía: hemodiálisis durante 2

semanas.• Pequeños intercambios de volúmenes en

siguientes 24 horas.• A los 3 dias: intercambio 2 lts.


• III trimestre: Menor cavidad abdominal

• Intercambio de volúmenes menores: 1.5Lt

• Intercambios más frecuentes: diálisis peritoneal contínua (día y noche).

• Mayor riesgo de peritonitis.


• Hemodiálisis:• Mantener un nivel urémico intrauterino bajo.• Evitar: hipovolemia/hipotensión 2º diálisis

agresiva: hipoxia y pobre resultado fetal.• Hemodiálisis diaria o 6 veces/semana.• Límite superior de ultrafiltrado: 400ml• Ganancia de peso ≤1kg interdialisis.• Desventaja de diálisis diaria: hipercalcemia y

alcalosis.


• Tiempo de sesión:• 4 horas / diarias• 20 horas / semanales• Menor RCIU y mayor tiempo de gestación.• ingesta más libre de proteínas (cálculo

por peso pregestacional)• Suplemento de vitaminas hidrosolubles y zinc.


• Profilaxis antitrombótica (siempre).

• Síndrome Anticuerpos Antifosfolípidos (SAF)• Anticoagulación siempre.• Tiempo de hemodiálisis mayor• Alto riesgo de transplante renal.


• Mantener niveles de BUN pre-diálisis: ≤60mg/dl

• Pobre predictor de eficiencia dialítica• Se modifica con ingesta protéica.• Niveles de creatinina: Mejor predictor de

eficiencia dialítica.• Creatinina ≤ 4.5mg/dl predialisis

Diálisis durante el embarazo• Vigilancia:

• Control TA cada 15 min.• Monitoria fetal antes y después c/sesión (emb.

28 sem)• Taquicardia fetal: hipovolemia intrauterina• Contracciones uterinas pos-diálisis (APP)• Seguimiento de líquido amniótico y crecimiento

fetal (perfil biofísico)• Polidramnios: altos niveles BUN


• Momento del parto:• Documentar madurez pulmonar fetal.• Entre semanas 34 – 36• Recién nacidos: niveles BUN y creatinina similares

a la madre: “diuresis osmótica”.• “Desequilibrio hidro-electrolítico” neonatal.• Hipocalcemia y tetania.• Éxito en resultado perinatal: 50% ̴�• 9% en 1981 y 32 – 37% en 1994

Embarazo y Trasplante Renal


• 14.000 casos reportados en todo el mundo.• 1180 casos en Estados Unidos.• Factores pronóstico:• Tiempo del transplante (≥ 1 año)• Tipo de transplante (donante vivo)• Control de presión arterial (1 antihipertensivo)• Dosis de inmunosupresores (estable:7.5mg/día)• Función del injerto (creatinina ≤1.5mg/dl y

proteinuria ≤500mg/24 horas)

Embarazo y Transplante Renal

• Inmunosupresores:

• Prednisona 7.5mg/día• ≥ 20mg/día: riesgo de infecciones

oportunistas• Azatioprina: ≤ 2mg/kg/día• Ciclosporina: ≤ 4mg/kg/día


• Criterios de sobrevida:• Creatinina pre-concepcional y durante I

trimestre: ≤1.4mg/dl, sobrevida 95%• Creatinina pre-concepcional: ≥1.4mg/dl,

sobrevida neonatal 75%• Creatinina: ≥2.3mg/dl, contraindicación para

el embarazo, curso a los 2 años: diálisis.* Buen pronóstico: Depuración de creatinina:

≥70ml/min y proteinuria ≤1gm/24 horas.

Embarazo y Transplante Renal

• Complicaciones maternas: 70%• Hipertensión: 30%• Preclampsia sobreagregada• Infecciones• Lesión glomerular irreversible: 15%

embarazos• Tasa de pérdida del injerto: 5-11% a los 2 años

del parto.

Embarazo y Transplante Renal• Complicaciones infecciosas:• Infecciones urinarias: 40%• Candidiasis vaginal• Neumonía por Pneumocystis carinii• Toxoplasmosis• Citomegalovirus• Herpes• *urocultivo mensual y ante bacteriuria

asintomática tratamiento 2 semanas y terapia supresiva.


• Profilaxis antibiótica: procedimientos mayores y menores.

• Amniorexis, episiotomía, parto vaginal, cesárea.• Complicaciones obstétricas:• Aborto espontáneo 22%• Terminación electiva 30%• Parto pretérmino 55%• RCIU 20%• Muerte neonatal ≤ 3%

Embarazo y Trasplante Renal• Teratogenicidad:• Prednisona: Defectos faciales de la línea media.• Azatioprina: (inhibidor del metabolismmo de las

purinas) Anormalias del SNC y defectos esqueléticos.

• Neonatos: mayor susceptibilidad a infecciones, atrofia tímica, supresión medular.

• Ciclosporina: (antagonista de la calcineurina) maduración anormal de las células T y transtornos autoinmunes en neonato.


• Ciclosporina: En la madre: toxicidad hepática, diabetes, convulsiones y sind. Hemolítico urémico.

• Tacrolimus: (inhibidor de calcineurina)• Cardiomiopatía neonatal e hipercalemia.• Menor incidencia de HTA y Preclampsia

comparado con ciclosporina (27% vs 67%)• Mayor incidencia de diabetes (27% vs 6%)

Embarazo y Trasplante Renal• Evitar:• Ciclofosfamida• Metotrexate• Clorambucil• Leflunomide• Sirolimus• Micofenolato: 18-22% anormalidades congénitas

humanos. www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#CellCept2


• No hay experiencia: Atraviezan la placenta• Anticuerpos policlonales y monoclonales anti

linfocitos (OKT3)• Globulina anti-timocito (ATG, ATGAM)• Anticuerpos monoclonales anti - receptor de

interleukina – 2 (CD-25)• *Todos los inmunosupresores son excretados

en leche materna. (Ciclosporina y tacrolimus).

Anemia en Enf. Renal Crónica y Embarazo

• Incidencia: 100%• Disminución en la producción de eritropoyetina.• Mantener Hb ≥ 8gm/dl: “múltiples transfusiones”• Riesgo de infecciones• Sobrecarga de hierro• Reacciones antígeno-leucocito• Desarrollo de anticuerpos citotóxicos• Alternativa: Eritropoyetina recombinante (EPO)


• EPO:• No atraviesa la placenta.• No hay asociación con teratogenicidad.• Incremento en actividad trombogénica en la

madre.• Conjuntivitis de resolución espontánea• Síntomas gripales (90-120min pos-administración

y duración 10-12 hrs).• Convulsiones• Hipertensión


• Indicación de EPO:• Hb ≤ 8gm/dl• Hcto ≤ 25%• Objetivo:• Mantener Hb ≥ 10gm/dl• Saturación de transferrina ≥30%• Administración: subcutánea o endovenosa

(diálisis)• Incremento Hcto: 0.1% a 0.3% /diariamente.

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