Enfermedad Respiratoria Aguda Eps Sanitas

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS AGUDAS

Adaptacin de Gua de Prctica Clnica para la evaluacin del riesgo y manejo inicial de la neumona en nios y nias menores de 5 aos y bronquiolitis en nios y nias menores de 2 aos Ministerio de La Proteccin Social 2014

DRA. ANA MARA CASTILLO EPS SANITAS

RECOMENDACIONES GENERALES*http://gpc.minsalud.gov.co/guias/Documents/Neumonia%20ni%C3%B1os/Guia%20Neumon%C3%ADa%20y%20Bronquiolitis%20Completa.pdf

DefinicionesFactores de RiesgoEstudioOximetraRx TraxLaboratoriosClasificacin por severidadTratamientoOxgenoAntibiticoOtrosTEMAS A TRATAR

DEFINICIN DE NEUMONA

NEUMONAProceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar. Generalmente de etiologa infecciosa (virus y bacterias). Ocupacin del espacio areo y/o participacin intersticial y en algunas oportunidades con ocupacin de la pleura.Reconocible radiolgicamente y evidenciada por una clnica que depende de la edad, la constitucin del paciente, momento epidmico, vacunas previas, gravedad del cuadro clnico y de la etiologa.La Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) se define como aquella que se presenta en sujetos que no han sido hospitalizados en los ltimos 7 das o se presenta en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario. Es muy frecuente y potencialmente fatal, compromete nios en todo el mundo, pero con mayor mortalidad y morbilidad en nios que viven en pases en va de desarrollo, causando aproximadamente un tercio de todas las muertes estimadas en nios menores de 5 aos.DEFINICIN OPERATIVA (Principal Criterio diagnstico):Se recomienda aplicar los criterios de AIEPI (OMS), en la evaluacin inicial de menores de 5 aos de edad con sospecha de neumona y apoyarse en el resultado de una radiografa de trax en lugares del pas con fcil acceso a ella.

Definicin de Neumona

Se caracteriza por inflamacin aguda, edema de la submucosa y de la adventicia, necrosis del epitelio de las vas areas inferiores, destruccin de las cilias, acumulacin y aumento en la produccin de moco, y broncoespasmo.

Obstruccin de las vas areas pequeas, principalmente de los bronquios terminales y respiratorios.

Es un diagnstico eminentemente clnico

Se presenta en nios menores de 2 aos de edad

Inicialmente con signos de infeccin de las vas respiratorias superiores (resfriado) que a los dos a tres das se hace ms ruidoso con sntomas como fiebre (< 39C usualmente), coriza, tos, respiracin ruidosa, sibilancias aunque estas no son prerrequisito para este diagnstico y/o crpitos finos y dificultad respiratoria

Los lactantes pequeos con algn factor de riesgo y los neonatos se pueden presentar con episodios de apnea como primera manifestacin de bronquiolitis.

Definicin de BronquiolitisDEFINICIN OPERATIVA (Principal Criterio diagnstico)

Se recomienda aplicar los criterios de AIEPI, en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con sospecha de bronquiolitis.

Definicin de Bronquiolitis

DefinicionesFactores de RiesgoEstudioOximetraRx TraxLaboratoriosClasificacin por severidadTratamientoOxgenoAntibiticoOtrosTEMAS A TRATAR

FACTORES DE RIESGO - RECOMENDACIONESSe sugiere desaconsejar el tabaquismo en los familiares durante la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis.

Se sugiere advertir sobre el aumento en el riesgo en las pocas lluviosas de cada regin, en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con sospecha de bronquiolitis.

Se sugiere el aislamiento del menor en casa durante el tiempo de enfermedad por bronquiolitis, en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con sospecha de bronquiolitis.

Se sugiere usar el concepto de BAR= bronquiolitis de alto riesgo, en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con sospecha de bronquiolitis.

TEMASDefinicionesFactores de RiesgoEstudioOximetraRx TraxLaboratoriosClasificacin por severidadTratamientoOxgenoAntibiticoOtros

RECOMENDACIONES:La evidencia disponible apoya el uso de la oximetra de pulso y la medicin de la SaO2 de la Hb como herramienta predictora de la magnitud de la hipoxemia y la gravedad del compromiso funcional oxigenatorio en los nios con neumona o bronquiolitis. No utilizar la oximetra deja un porcentaje significativo de pacientes (20%-35%) sin el suministro apropiado del medicamento

Usar la definicin de caso y practicar la oximetra de pulso en menores de 5 aos con neumona o menores de 2 aos de edad con bronquiolitis. Criterio de hospitalizacin:

Tcnica estandarizada: Sensores adecuados para cada grupo de edad (neonatos, escolares y adultos) - Estado alerta - Extremidad bien perfundida.La cifra de SaO2 en un menor dormido (edad mayor de un mes a 24 meses) la cifra de SaO2 puede variar de 84.6% a 98.5%, entre 2501-3000 mnsm. ESTUDIO - OXIMETRASaO2: saturacin de oxigeno, msnm: metros sobre el nivel del mar

SaO2Altura (msnm)94% 0 a 1500 msnm92%, 1501-2000 msnm 90%2001-2500 msnm 88%2501-3000 msnm 85%, 3000-3500 msnm

ESTUDIO RADIOGRAFA DE TRAXRECOMENDACIONESRealizar una radiografa simple del trax en proyeccin anteroposterior, en la evaluacin inicial de menores de 5 aos de edad con neumona, en lugares donde es posible el fcil acceso a una radiografa de trax, para definir el uso de un antibitico emprico. Realizar una radiografa simple del trax solo en proyeccin anteroposterior, en la evaluacin inicial de todos los casos de menores de 5 aos de edad con neumona grave, para definir el uso de un antibitico emprico. Realizar una radiografa simple del trax en proyeccin anteroposterior, para el control o seguimiento de menores de 5 aos de edad con neumona si a las 72 horas no hay mejora (persiste la fiebre y la respiracin rpida), tenga una consolidacin previa o no. No se recomienda realizar una radiografa simple del trax en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis.

QU ES FCIL ACCESO? Fcil acceso a la radiografa es la posibilidad de disponer del resultado de una radiografa simple del trax en proyeccin anteroposterior en las siguientes 6 horas a la realizacin de la consulta en menores de 5 aos.

DESCRIPCIN DE HALLAZGOS RADIOLGICOSTomado de: Cherian et al, Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies. Bulletin of the World Health Organization, May 2005, 83 (5) (cherian 2005)

Estudio - LaboratoriosNo se recomienda el uso rutinario de hemograma o cuadro hemtico (conteo de leucocitos), *PCR y la **VSG en la evaluacin inicial de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis o menores de 5 aos de edad con neumona.

*PCR: protena C reactiva, **VSG: velocidad de sedimentacin globular

CLASIFICACIN POR SEVERIDADIdentificar la gravedad y actuar en consecuencia (manejo hospitalario en un nivel superior) disminuye desenlaces como: Ingreso a UCIP, Empiema y Mortalidad

La gua propone:Concepto BARUsar signos y sntomas de enfermedad grave y los especficos de bronquiolitis que propone AIEPI:Tiraje subcostalRespiracin rpidaApneasUsar los valores de oximetra del pulso como se defini en la recomendacin

Tratamiento

Tratamiento - OxgenoTodo nio(a) con diagnstico de bronquiolitis o neumona + cualquiera de los signos que definen un caso de neumona grave + SaO2 94% (de 0 a 1500 msnm) debe hospitalizarse o remitirse para hospitalizar.

Todo nio(a) con clasificaciones graves, con signos de peligro, con problemas respiratorios o cuadros de choque o enfermedades clasificadas como enfermedad muy grave y todos los que requirieron alguna maniobra de reanimacin deben ser referidos con oxgeno suplementario.

En la mayora de los casos se prefiere la cnula nasal.

Tratamiento - AntibiticosNo se recomienda el uso de antibitico (incluyendo betalactmico o macrlido) para el tratamiento ambulatorio o el tratamiento hospitalario de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis. Usar la amoxicilina oral en dosis de 90 mg/kg/da durante 5 das en todo menor de 5 aos atendido ambulatoriamente con diagnstico de neumona y/o evidencia de consolidacin neumnica en la radiografa simple del trax. Hospitalizados: Usar en todo nio(a) con diagnstico de neumona, la penicilina cristalina, a dosis de 250.000 u/kg/da, repartido en 6 dosis durante 7 das. Usar en todo en todo nio(a) con diagnstico de neumona grave y en ausencia de por lo menos dos dosis aplicadas de vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, ampicilina, 200 mg/kg/da, repartido en 4 dosis durante 7 das. Usar en todo en todo nio(a) con diagnstico de neumona grave que debe ser referido por necesidad de oxgeno, tolera adecuadamente la va oral y no requiere un acceso vascular, amoxicilina a 90 mg/kg/da, durante el traslado. Usar en todo en todo nio(a) con diagnstico de neumona tratado con amoxicilina a 90 mg/kg/da y que presente aparicin de signos de peligro, tiraje, cianosis o estridor en las siguientes 72 horas de inicio del tratamiento, clasificarlo como neumona grave, remitirlo a un lugar de mayor complejidad y usar amoxicilina con cido clavulnico a dosis altas (90 mg / kg al da amoxicilina) por 5 das.

Tratamiento Broncodilatadores y BronquiolitisLas revisiones sistemticas y ensayos clnicos han mostrado con evidencia cientfica que los broncodilatadores de accin corta beta2-adrenrgicos no son eficaces en el tratamiento de la bronquiolitis, produciendo en el mejor de los casos mejora transitoria y poco significativa en la bronquiolitis leve a moderada. El uso rutinario de broncodilatadores no est indicado en el tratamiento en estos pacientes, ya que el riesgo puede superar el beneficio de su uso.

TRATAMIENTO BRONQUIOLITISNo se recomienda usar broncodilatadores beta2-adrenrgicos de accin corta, ni en forma ambulatoria ni para el tratamiento hospitalario, en menores de 2 aos de edad con bronquiolitis. Se recomienda una nica prueba teraputica con broncodilatadores beta2- adrenrgicos de accin corta inhalado (no nebulizado, con espaciador), en una dosis de 200 mcgs cada 10 minutos y una evaluacin clnica mximo en 60 minutos, observando como desenlace los cambios en la frecuencia respiratoria y la SaO2. Si hay respuesta positiva se recomienda agregar esteroide al tratamiento y considerar un cuadro de asma (Gua de prctica clnica de asma).

Se recomienda el interrogatorio exhaustivo de otros episodios de sibilancia o sntoma sugestivos en menores de 2 aos de edad con bronquiolitis, atendidos en servicios de baja complejidad. Si hay informacin de episodios previos o recurrentes se recomienda considerar un cuadro de asma

No se recomienda el uso de solucin salina al 3% para el tratamiento de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis, para disminuir el riesgo de hospitalizacin.

No se recomienda el uso de la adrenalina inhalada sola o en combinacin, para el tratamiento ambulatorio u hospitalario de menores de 2 aos de edad con bronquiolitis, con el fin de disminuir el riesgo de hospitalizacin o la estancia hospitalaria.

No se recomienda el uso de esteroides sistmicos o inhalados ni para el manejo ambulatorio ni el hospitalario de nios de 2 aos de edad con bronquiolitis.

Se recomienda mucha PACIENCIA !!! Y vigilancia de signos de peligro

TRATAMIENTONo se recomienda el uso de tratamientos sintomticos (antihistamnicos, antitusgenos, descongestionantes, mucolticos) en menores de 2 aos con bronquiolitis y en menores de 5 aos de con neumona.

ACLARACIONESEn caso necesario: Acetaminofn 12 a 15 mg/kg/dosis cada seis horas si el nio tiene fiebre o si se encuentra muy incmodo con dolorEn los sntomas nasales del resfro comn no interviene la histamina sino las quininas, por lo cual no hay razn para emplear antihistamnico, adems est contraindicado el uso de la mayora de ellos, en los menores de 2 aos. Los descongestionantes estn contraindicados en los nios menores de seis meses y no ha sido demostrada su efectividad en los nios menores de cinco aos y no han probado acortar la duracin de la enfermedad. Los antitusgenos frenan el reflejo de la tos que es un mecanismo reflejo de defensa, mediante el cual se limpian las vas areas, por lo cual resulta contraproducente su empleo. La principal razn para no recomendar su uso, son los efectos secundarios, los cuales son ms perjudiciales que el verdadero alivio que pueda brindar su administracin. Los antihistamnicos por su efecto anticolinrgico hacen que las secreciones se sequen, lo cual difculta su eliminacin. Los descongestionantes tienen efecto de rebote, sobre todo en los lactantes, empeorando la congestin nasal una vez que pasa el efecto inicial. Adems causan hipertensin arterial. Un efecto secundario, adicional al efecto atropnico de los antihistamnicos, es la irritabilidad o somnolencia que no siempre se relacionan con la dosis.No estn indicadas las aplicaciones de ungentos mentolados, aceites o mantecas en la nariz o la boca, ni las inhalaciones de hierbas y sustancias.

Lo que le decimos a los pacientes ambulatorios