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• No Gestacional – Gonadal – Extragonadal (mediastino, pineal, • Gestacional (derivados de la placenta) pulmón, vejiga, retroperitoneo) • Mola Hidatiforme : Completa • Coriocarcinoma Gestacional • Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario Parcial
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Enfermedad Trofoblástica
• Gestacional (derivados de la placenta)
• No Gestacional– Gonadal– Extragonadal (mediastino, pineal,
pulmón, vejiga, retroperitoneo)
Enfermedad Trofoblástica GestacionalCuadros Patológicos
• Mola Hidatiforme : CompletaParcial
• Mola Invasiva ó Corioadenoma Destruens
• Coriocarcinoma Gestacional
• Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario
Enfermedad Trofoblástica GestacionalCaracterísticas
• Neoplasia del Trofoblasto del embarazo humano en el huésped materno (alogénico)
• Tiene su origen derivado de un potencial genético resultante de la fertilización
• Segrega gonadotrofina coriónica
• Sensible a quimioterápicos en una proporción importante de casos
Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Hidatiforme Parcial
Características• Tumefacción hidrópica focal de las vellosidades
coriales• Presencia de feto, cordón o membrana amniótica• Hiperplasia focal confinada al sincitio trofoblasto,
ausencia de anaplasia• Frecuente presencia de sangre en los capilares de las
vellosidades• Cariotipo triploide
Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Hidatiforme Completa
• Características– Tumefacción hidrópica universal, de todas las
vellosidades placentarias– Falta de embrión, cordón o membrana amniótica– Marcada hiperplasia del trofoblasto
(sincitio y citotrofoblasto)– Pocos capilares y ausencia de eritrocitos fetales– Cariotipo diploide, 46 xx
Comparación de las DiferentesFormas de Mola Hidatiforme*
*Recent Developments in Gynecologic Oncology. Nueva York, Raven Press. 1983, p54*Recent Developments in Gynecologic Oncology. Nueva York, Raven Press. 1983, p54
1.1. SinónimosSinónimos2.2. VellosidadesVellosidades3.3. CapilaresCapilares
4.4. Hiperplasia de Hiperplasia de trofoblastotrofoblasto
5.5. EmbriónEmbrión
6.6. Edad gestacionalEdad gestacional7.7. Titulación de HCGTitulación de HCG8.8. CariotipoCariotipo
9.9. Potencial malignoPotencial maligno
Verdadera : clásicaVerdadera : clásicaTodas edematosasTodas edematosasPocos : sin eritrocitos Pocos : sin eritrocitos fetalesfetalesIntensaIntensa
Sin cordón, amnios o Sin cordón, amnios o fetofeto8-16 semanas8-16 semanasAltaAltaPredominantemente Predominantemente 46, XX46, XX15-20%15-20%
ParcialParcialAlgunas normalesAlgunas normalesMuchos : eritrocitos Muchos : eritrocitos fetalesfetalesMínima-moderadaMínima-moderada
Feto anormalFeto anormal
10-26 semanas10-26 semanasBaja a elevadaBaja a elevadaTriploideTriploide
LeveLeve
Mola CompletaMola Completa Mola IncompletaMola Incompleta
Enfermedad Trofoblástica GestacionalMola Invasora
Características• Es una mola hidatiforme que ha invadido el miometrio y
sus vasos y puede extenderse a parametrios, pared vaginal, etc. y a veces embolización pulmonar
• Mayor proliferación trofoblástica. Conserva el patrón velloso
• Raras veces se hace el diagnóstico, pues generalmente se requiere el especimen de histerectomia
Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma
• Neoplasia maligna compuesta puramente de epitelio coriónico (sincitio y citotrofoblasto) que ha perdido su arquitectura vellosa
• Puede ocurrir durante o con posterioridad a cualquier tipo de embarazo
• Tiene un curso clínico progresivo. Puede dar metástasis de variada localización.Es mortal sin tratamiento
Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma
• Mola Hidatiforme 70% de casos
• Aborto 20% de casos
• Embarazo del 3er T. 10% de casos
Antecedentes ObstétricosAntecedentes Obstétricos
Enfermedad Trofoblástica GestacionalCoriocarcinoma
• Tiempo de aparición post antecedente obstétrico : 6 meses a 2 años
• Enfermedad trofoblástica maligna de larga latencia
Antecedente ObstétricoRiesgo de Coriocarcinoma
1 : 160,000 Gestaciones
1 : 15,000 Abortos
1 : 5,000 Embarazo ectópico
1 : 10 Embarazo molar
Enfermedad Trofoblástica GestacionalHospital San Bartolomé (1961-1990)
Frecuencia según GravidezFrecuencia según Gravidez
1961-19841961-1984
11
2 – 62 – 6
7 ó +7 ó +
TotalTotal
NN°°
2626
105105
2626
157157
%%
16.516.5
66.866.8
16.516.5
100.0100.0
NN°°
99
2222
22
3333
%%
27.327.3
81.881.8
6.06.0
100.0100.0
NN°°
3535
127127
2828
190190
%%
18.418.4
66.866.8
14.714.7
100.0100.0
1985-19901985-1990 TotalTotalGravidezGravidez
Frecuencia de Mola HidatiformePaísPaís FrecuenciaFrecuencia
(1 caso/#partos)(1 caso/#partos)
USAUSAFilipinasFilipinasTaiwanTaiwanIndonesiaIndonesiaMéxicoMéxico
Algunos Hospitales del PerúAlgunos Hospitales del PerúHosp. Cayetano Heredia. PiuraHosp. Cayetano Heredia. PiuraHosp. Maternidad de LimaHosp. Maternidad de LimaHosp. Arzobispo LoayzaHosp. Arzobispo LoayzaHosp. María AuxiliadoraHosp. María AuxiliadoraHosp. San BartoloméHosp. San Bartolomé
1/17001/17001/2001/2001/1201/1201/851/85
1/2001/200
1/4881/4881/4761/4761/2131/2131/2411/2411/6651/665
Incidencia por País de Mola Hidatidiforme
Enfermedad Trofoblástica GestacionalDiagnóstico de Embarazo Molar
• Sintomatología– Hemorragia uterina– Volumen del útero > edad gestacional– Volumen del útero = edad gestacional– Volumen del útero < edad gestacional– Hiperemesis gravídica– Toxemia temprana– Quistes tecaluteínicos– Ausencia de latidos cardíacos fetales
• Concentración de H.G.C.• Ecografía
89-97%89-97%
38-51%38-51%
30-40%30-40%
15-20%15-20%
20-26%20-26%
15%15%
Enfermedad Trofoblástica GestacionalComplicaciones de la Mola Hidatiforme
• Hemorragia
• Infección
• Perforación uterina
• Embolia trofoblástica
• Coagulación intravascular diseminada
• Manifestaciones de tirotoxicosis
Determinación Cuantitativa de Beta H.C.G.
Edad del EmbarazoEdad del Embarazo
No gestanteNo gestante
11rara. semana. semana
22dada. semana. semana
33rara. semana. semana
44tata. semana. semana
22dodo. y 3. y 3erer. mes. mes
22dodo. Trimestre. Trimestre
33erer. Trimestre. Trimestre
Nivel Hormonal m UI/mlNivel Hormonal m UI/ml
No detectableNo detectable
10 – 3010 – 30
30 – 10030 – 100
100 – 1,000100 – 1,000
1,000 – 10,0001,000 – 10,000
10,000 – 100,00010,000 – 100,000
10,000 – 30,00010,000 – 30,000
5,000 – 15,0005,000 – 15,000
Métodos de Determinación de Gonadotrofinas Coriónicas
Espermiación (Sapo)Espermiación (Sapo)
Hiperemia ovárica (Coneja)Hiperemia ovárica (Coneja)
Inhibición Aglutinación G. RojosInhibición Aglutinación G. Rojos
Peso Uterino (Pericota) modificadoPeso Uterino (Pericota) modificado
RadioinmunoensayoRadioinmunoensayo
3,000 UI/lt3,000 UI/lt
700 - 1,500 UI/lt700 - 1,500 UI/lt
650 - 1,200 UI/lt650 - 1,200 UI/lt
5 UI5 UI
2 x 102 x 10-3-3 UI UI
Metodología de la Interrupción del Embarazo Molar
1. Legrado por succión (método preferido); completado con legrado por cureta
2. Estimulación uterina : Oxitocina endovenosa; prostaglandina E2
(pueden fallar, riesgo de hemorragia y de embolización trofoblástica)
3. Histerotomia (juega un papel menor)
4. HisterectomiaPara mujeres mayores, multíparas que deban terminar su fertilidad
Embarazo MolarManejo Post - Evacuación
1. Evaluación
2. Quimioterapia profiláctica electiva
3. Vigilancia
Embarazo MolarVigilancia
• Titulaciones de H.G.C. c/1 ó 2 semanas hasta que se negativicen por 4 sem. sucesivas (deben retornar a la normalidad en 12 sem.) luego c/mes por 6 meses y después c/2 meses hasta el año
• Radiografía de tórax inicial. Si es normal pudiera no ser necesario repetirla con títulos decrecientes de H.G.C.
• Examen físico y ginecológico c/2 semanas hasta la remisión. Luego c/2 meses por 1 año
• Anticoncepción durante 1 año
22 44 66 88 1010 1212 1414
1,000,0001,000,000
100,000100,000
10,00010,000
1,0001,000
100100
1010
11
hCGhCGmIU/mlmIU/ml
22 44 66 88 1010 1212 1414
1,000,0001,000,000
100,000100,000
10,00010,000
1,0001,000
100100
1010
11
hCGhCGmIU/mlmIU/ml
Semanas Post MolaSemanas Post Mola
1. Curva de regresión de hCG anormalEstabilización durante tres o más semanas consecutivasIncremento en el título durante dos semanas consecutivas
2. Presencia de metástasis
3. Diagnóstico tisular de coriocarcinoma
4. Hemorragia uterina
5. Paciente con alto riesgo que no puede ser seguida
Indicaciones para el Tratamiento de Enfermedad Trofoblástica Posmolar
Enfermedad TrofoblásticaGrupos de Pronóstico
(Estadíos Clínicos de la Enfermedad)(Estadíos Clínicos de la Enfermedad)
0 :0 :
I :I :
II :II :
III :III :
Status Post-MolaStatus Post-Mola
Enfermedad Trofoblástica Gestacional no Enfermedad Trofoblástica Gestacional no MetastásicaMetastásica
E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de Bajo Riesgo (ausencia de metástasis Bajo Riesgo (ausencia de metástasis cerebrales ó hepáticas)cerebrales ó hepáticas)
E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de E. Trofoblástica Gestacional Metastásica de Alto Riesgo (metástasis cerebrales y/o Alto Riesgo (metástasis cerebrales y/o hepáticas)hepáticas)
Enfermedad TrofoblásticaINEN 1963-1984
Extensión de la EnfermedadExtensión de la Enfermedad
No. de CasosNo. de Casos
Enfermedad PelvianaEnfermedad PelvianaMet. PulmonaresMet. PulmonaresMet. Vulvo-vaginalesMet. Vulvo-vaginalesMet. HepáticaMet. HepáticaMet. IntestinalMet. IntestinalMet. CerebralMet. CerebralMet. Partes BlandasMet. Partes BlandasMet. PeritonealesMet. PeritonealesMet. OváricaMet. OváricaMet. en VejigaMet. en VejigaMet. en Cola de CaballoMet. en Cola de Caballo
155155142142
53531515101023231111
11111111
%%
50.5950.5946.7146.7117.4317.43
4.934.933.293.297.567.563.623.620.330.330.330.330.330.330.330.33
• En el pasado la mortalidad por mola hidatiforme llegó hasta 10% (por hemorragia, infección, perforación, etc.)
• Hoy, con un manejo adecuado, debe ser menos del 1%
Mola HidatiformePronóstico
Futuro Reproductivo tras Enfermedad Trofoblástica Gestacional
• Las pacientes con gestación molar, adecuadamente controladas, pueden esperar, en el futuro, resultados reproductivos normales
• Las pacientes con T.T.G. tratadas eficazmente con quimioterapia, pueden esperar una función reproductiva normal en el futuro
Embarazos Molares de Repetición
• La paciente con embarazo molar, tiene mayor riesgo de desarrollar otro, en concepciones posteriores
• El embarazo molar recurrente, representa un riesgo aumentado de T.T.G. post-molar
• La paciente con E.T.G., tienen mayor riesgo para desarrollar T.T.G.R. en gestaciones futuras
Recomendaciones para los Embarazos Subsiguientes a Enfermedad Trofoblástica Gestacional
• La mayoría de embarazos evolucionan sin complicaciones
• Evitar embarazo un año después del tratamiento
• Durante el embarazo subsecuente, ecografía entre la 6ta. y 8va. sem., para excluir E.T.G.R. y confirmar normalidad
• Examen anatomopatológico de la placenta o del producto del aborto
• Después del parto o aborto medición de H.G.C. a las 6 semanas para excluir E.T.G.