ENFERMEDADES EXANTEMATICASTodas son virales excepto la Escarlatina

VARICELA

Se presenta como una erupción pruriginosa con evolución secuencial de macula –papula – vesicula costra (pueden encontrarse lesiones en todos los estadios a la vez) de 2-3 mm que involucran progresivamente cara, extremidades y tronco; se acompaña por fiebre, cefalea y malestar. Las lesiones pueden dejar manchas hipocromicas e hipercromicas o cicatrices atróficas residuales. Las complicaciones que pueden desarrollarse son las siguiente:

- Cutáneas: celulitis, absceso, impétigo, fascitis necrosante, purpura trombocitopenica, estomatitis, bulas, herpes zoster, lesiones hipo e hipercromicas.

- Oculares: neuritis óptica, panoftalmitis, uveítis, queratitis, glaucoma, cicatrices palpebrales, coriorretinitis, ptosis, midriasis, necrosis retiniana aguda.

- Viscerales: hepatitis, esofagitis, neumonía, colitis, pancreatitis, glomerulonefritis, pericarditis, taponamiento cardiaco, pleuritis, gastritis, orquitis, empiema, epiglotitis.

- Neurologicas: aneurismas cerebral, encefalitis, reactivación de esclerosis multiple, ataxia cerebelosa, meningitis aséptica, perdida auditiva, síndrome de reye, mielitis transversa.

- Sistémicas: síndrome de varicela autoinmune, CID, sepsis, choque séptico, anemia hemolítica, osteomielitis, artritis séptica.

La GPC establece la necesidad de la detección oportuna de los signos de alarma de una enfermedad grave, que incluyen alteración del estado de alerta, deshidratación, signos de dificultad respiratoria, signos de dificultad respiratoria o de bajo gasto cardiaco, arritmia cardiaca, cianosis, sibilancias, anormalidades neurológicas, diaforesis, sangrado activo visible, edema, petequias y equimosis.

Los factores de riesgo para la adquisición de la infección incluyen el haber estado en contacto con un paciente infectado, no haber padecido varicela ni estar vacunado, convivencia con niños (personal escolar y sanitario, familiares), asistencia a estancias infantiles, padecer una inmunosupresión, ser receptor de transplante, tener habitos higienicos deficientes y vivir en hacinamiento. De la misma forma las GPC reconoce los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de cuadros graves:

- Edad <1 año o >14 años- Embarazo- Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas y

tratamiento con esteroides o inmunosupresores.

- Enfermedades cutáneas diseminadas- EPOC- Presencia de > 500 lesiones en el primer

brote.

La GPC establece los criterios para la clasificación de un caso como probable o confirmado.

Caso probable: cuenta con todos los siguientes criterios.

- Cuadro compatible con varicela

- Desconocimiento de antecedentes de exposición a personas con varicela o herpes zoster.

- Asuencia de confirmación laboratorial.

Caso confirmado: cuenta con 2 de los siguientes criterios:

- Cuadro clínico compatible con varicela- Antecedentes de contacto con una persona

infectada en los últimos 15 dias- Confirmación laboratorial (solo se

recomienda su uso en casos de varicela atípica o complicada) por tinción de Tzank, anticuerpos IgM e IgG o PCR.

Los estudios de imagen solo se requerirán en los casos de varicela complicada, de acuerdo a las manifestaciones del paciente.

Las GPC recomienda la evitación la evitación del contacto con persona susceptibles (gestantes, neonatos, inmunodeprimidos) y la institución de un tratamiento eminentemente sintomático; los antipiréticos indicados son el paracetamol, nimesulida, metamizol, mientras que se contraindican ibuprofeno (asociado a sobreinfección estreptococcica) y ASA (asociado a síndrome de reye). Las medidas antipruriginosas incluyen agentes locales (calamina, pramoximna, baño coloide, polvo de haba o de soya, alcanfor, hidróxido de calcio con almendras dulces) y antihistamínicos orales (difenhidramina, cetirizina). Los antivíricos que pueden emplearse, en orden de preferencia, son Aciclovir, ribavirina y valaciclovir. Los criterios de referencia a segundo o tercer nivel de atención son los siguientes.

- Alteración súbita o progresiva del estado de alerta.

- Paralisis de nervios craneales- Ataxia- Compromiso cardiorrespiratorio manifestado

por alteraciones en los signos vitales, crisis convulsivas.

- Signos de irritación meníngea- Signo de Hutchinson (lesión vascular en la

punta de la nariz)- Deshidratación- Reinfección por varicela- Temperatura >37.8º que persiste por >4dias

o 40.6º- Reparación de la fiebre después de un

periodo de 24 hrs de haber remitido- Hemorragia por cualquier via- Edad <1 mes- Ictericia

-- Intolerancia a la via oral por vomito o dolor a

la deglución- Inmunosupresión aguda (quimioterapia,

radioterapia, inmunosupresores orales tópicos) o crónica durante el periodo de incubación

- Padecimientos crónicos controlados (oncohematologicos, transplante, HIV, desnutrición, cirrosis, insuficiencia renal, cardiopatías crónicas), neumopatia crónica (displasia broncopulmonar, asma, fibrosis quística, bronquiectasias) o uso de anticoagulantes.

- SDA- Síntomas cutáneos como eritema, edema,

tumoración, supuración, dolor, petequias, equimosis, bulas, exantema escarlatiniforme o costras con diámetro >10 cms.

- Aparición de nuevas lesiones después del sexto dia de inicio del exantema.

- Reacción posvacunal.

Desde el 2009 se cuenta con la autorización en mexico de la vacuna tetravlente (MMRV). La profilaxis posexposicion se realiza con la administración de Aciclovir por vial oral.

RUBEOLATERCERA ENFERMEDADtogavirus

Los paciente pediátricos suelen desarrollar pocos o ningún síntoma; el periodo de incubación es de 14-23 dias y el periodo infeccioso comprende desde 7 dias antes de la aparición de la erupción hasta 5-7 días antes de la aparición de la erupción hasta 5-7 dias después de esta. La via de transmisión es por contacto directo, inhalación de aerosoles y vertical (congénita) Se manifiesta como una erupción maculopapular rojo-rosada que inicia en la cara y se extiende en sentido caudal (ocasionalmente con descamacio gruesa) sin confluir, acompañada de fiebre baja, adenopatía

retroauricular dolorosa, cefalea y mialgias. La erupción puede ser pruriginosa y durar hasta tres días.

Las complicaciones incluyen manifestaciones articulares, purpura trombocitopenica trombotica y encefalitis.

La GPC establece que los criterios para el diagnostico son laboratoriales son el aislamiento del virus y la demostración de anticuerpos específicos (IgM, serconversion o serorrefuerzo de IgG) de avuerdo a las técnicas disponibles por la institución. Dada la posibilidad de reacciones heterologas de los anticuerpos IgM con virus como EBV, CMV, parvovirus B19 y sarampión, es necesaria la confirmación mediante la técnica ELISA.

Las medidas preventivas a identificar frente a un paciente deben incluir aislamiento en casa, la insasistencia a la guardería o escuela y la evitación del contacto con mujeres embarazadas. La prevención primaria depende de la aplicación de la VACUNA TRIPLE VIRAL; la vacuna doble viral esta indicada durante las epidemias a partir de la edad de 1 año, para las mujeres en edad fértil no gestantes o en el posparto y para adultos en riesgo epidemiológico (trabajadores de la salud, estudiantes de enseñanza media y superior, empleados del ejercito y la armada, prestadores de servicios turísticos y seropositivos a HIV que aun no desarrollan el SIDA).

Para prevenir la rubeola congénita es indispensable vacunar en la etapa de lactante y revacunar en la adolescencia y a adultos en edad reproductiva.

SARAMPIONPRIMERA ENFERMEDADParamyxoviridae VIRUS ARN

Se presenta como una infección maculopapular rojo-purpura que inicia en la frente y se extiende hacia lo pies respetando las palmas y las plantas (presenta diascopia y descamación fina), precedida por fiebre, tos, conjuntivitis y puntos de Koplik (enantema en los carrillos frente a los segundos molares). Pueden encontrarse también las líneas de Stimson (pequeñas zonas hemorrágicas en el parpado inferior) y las manchas Herman (puntos blancos o grisáceos con diámetro de un milímetro en la amigdalina).

Cuadro prodrómico caracterizado por tos, coriza, conjuntivitis e irritabilidad

La confirmación laborati¡orial del diagnostico depende de la detección de anticuerpos IgM específicos.

El tratamiento recomendado por las GPC incluye la administración de Vitamina A y el mantenimiento de un aporte alimenticio adecuado. Los criterios de referencia al segundo nivel de atención son los siguientes:

- Menores de 1 año (aunque no presenten complicaciones).

- Menores de 2 años: otitis media, laringotraqueitis o croup del sarampión, neumonía, bronquiolitis obliterante y neumonitis de células gigantes

- Desnutridos y deficientes de Vit A: diarrea.- Niños y adultos jóvenes: estomatitis

herpética, hiperplasia linfonodular ileocolica, falla hepática fulminante, encefalitis aguda, panencefalitis esclerosante subaguda, glomerulonefritis y daño renal agudo, ceguera y xeroftalmima.

- Niños inmunocomprometidos: encefalitis con cuerpos de inclusión del sarampión.

- Desnutrición grado III- Inunodeficiencia (ingluyendo AIDS).

La prevención depende de la administración de la vacuna triple viral o tetravalente.

ERITEMA INFECCIOSOQUINTA ENFERMEDAD O MEGALOERITEMAeritrovirus

Tambien se conoce como quinta enfermedad y es producida por PARVOVIRUS B19 (PVB19). Se manifiesta con eritema en mejillas “mejillas abofeteadas” con palidez peribucal seguido por erupción eritematosa maculopapular simétrica en el tronco; esta desaparece dejando descamación reticular. La erupción puede ser pruriginosa y se exacerba con exposición a la luz solar. Se acompaña con fiebre y mialgias.

Se adquiere mediante la inhalación de aerosoloes, transfusiones sanguíneas y vertical (congénita). Por contacto directo con secreciones de una persona infectada.

Las anormalidades laboratoriales incluyen reticulocitopenia y anemia, trombocitopenia, leucopenia y neutropenia leves. El virus puede ser detectado por PCR o microscopia de los precursores eritroides. Las pruebas serológicas (especialmente la detección de IgM son diagnosticas.

Usualmente solo requieren medidas de soporte. En casos de crisis aplasicas transitorias pueden requerirse

transfusiones, y puede emplearse inmunoglobulina intravenosa en inmunocompetentes con anemia severa.

ROSEOLA (exantema súbito)SEXTA ENFERMEDAD

También se conoce como exantemia critico posfebril del tercer dia, roséola infantum, sexta enfermedad y exantema súbito. Es una enfermedad infecciosa corresponde a los virus herpes humanos tipo 6 (variante B) y tipo 7; ambos producen una infección vitalicia.

La edad de los pacientes afectados se encuentra entre los 6 meses y los 3 años, es la enfermedad exantemática mas vista en menores de 2 años (30%), su forma y periodo de contagio se desconocen y la infección genera una inmunidad permanente.

El cuadro clínico se distingue por un periodo febril y uno exantemático.

- Periodo febril: fiebre (39 – 40º) continua de aparición abrupta que desaparece en 2-4 dias, anorexia e irritabilidad, inflamación de las membranas timpánicas, faringitis catarral y otitis media serosa con discretas adenopatías cervicales.

- Periodo exantemático: aparece en las 24 horas siguientes a la defervescencia y dura -1-2 dias; consta de maculopapulas rosadas mas pequeñas que las del sarampión con tendencia a confluir, ocupan secuencialmente tronco, cuello, cara y extremidades y al desaparecer no deja pigmento ni descamación.

- El exantema se caracteriza por maculas eritematosas en forma de almendra y papulas en el tronco, cara, cuello y extremidades superiores. También presenta enantema con papulas eritematosas en el paladar blando y uvula (manchas de nayagama).

- La clave del diagnostico es la presencia de fiebre alta que desaparece súbitamente cuando aparecer las lesiones dérmicas.

El diagnostico es eminentemente clínico, aunque pueden emplearse hemograma (notable leucopenia con linfocitosos relativa), serología (IgM especifica para HHV-6), cultivo (en células mononucleares de sangre periférica) y puncion lumbar (hipertensión licuoral).

Se carece de tratamiento específico, aunque se han empleado foscarnet y ganciclovir; se emplean principalmente medidas sintomáticas (antipiréticos, sedantes y anticonvulsivos).

La complicación mas frecuente son las convulsiones febriles; rara vez se encuentran encefalitis o hepatoesplenomegalia y esta en investigación su relación con esclerosis multiple y fracaso de transplantes.

ESCARLATINA Y GLOMERULONEFRITIS POSINFECCIOSASEGUNDA ENFERMEDADPOR S pyogenes

La escarlatina es una enfermedad exantemática producida por la infección faríngea o de una herida quirúrgica por una cepa estreptocócica B hemolítica del grupo A productora de exotoxina pirogena (SPE A, B, C y F).

Tiene una distribución universal y la incidencia máxima se encuentra entre los pacientes de 5-10 años de edad.

Tiene un periodo de incubación de 1-7 dias y un pródromo (fiebre, cefalea, odinofagia, nausea, vomito, mialgias, malestar general, dolor abdominal) de 12-24 hrs seguido por faringoamigdalitis y exantema micropapular con relieve y un folículo piloso en el centro de cada papula, presenta tendencia a confluir y ocupa secuencialmente cuello, tronco y pliegues de las extremidades con predominio en las ingles y codos (signo de pastia) y presenta diascopia y un tinte subicterico a la compresión; se encuentran además palidez perioral (signo de Filatow) y lengua aframbuesada. Se presenta una descamación furfurácea en el tronco, laminar en las extremidades y provoca descarga vaginal.

El cultivo faríngeo es el estándar de oro para la confirmación de la infección de las vías aéreas superiores por S pyogenes y la GPC establece que debe practicarse en todos los casos sospechosos de escarlatina, mientras que solo se recomienda la realización de detecciones de anticuerpos en caso de sospechar de complicaciones inmunológicas (glomerulonefritis, fiebre reumática).

Los antibióticos de elección establecidos por la GPC son penicilina V, amoxicilina y penicilina G benzatinica. En caso de tratarse de un paciente alérgico a las penicilinas, se administrara cefalosporinas (cefalexina, cefadroxil), clindamicina, eritromicina, azitromicina o claritromicina. La penicilina G benzatinica se

administrara en monodosis, azitromicina por 5 dias, y el resto de los agentes por 10 dias.

Las complicaciones precoces ingluyen la angina de Ludwig, sinusitis, etmoiditis y otitis media, siendo infrecuentes las bronconeumonías y la formación de focos metastasicos. Las complicaciones tardías corresponden a fenómenos inmunológicos e incluyen glomerulonefritis (la mas frecuente, se relaciona con la infección por cepas nefritogenicas) y la fiebre reumática (se presenta solo después de las infecciones faríngeas).

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

Es originada por la infección por el virus Epstein-Barr *Herpes Virus 4 (frecuentemente en niños y adolescentes, la prevalencia aumenta con la edad). El EBV se transmite a través de la saliva.

Se manifiesta con una erupción eritematosa macular, papular o moribiliforme, acompañada por fiebre, tonsilofaringitis, linfadenopatia cervical (triada presente en 98%) y hepatoesplenomegalia. Al administrarse amoxicilina puede desarrollarse una erupción cobriza difusa.

La infección puede presentar hidros vaciniforme e hipersensibilidad a las picaduras del mosquito.

La GPC establece que los criterios clásicos para la confirmación laboratorial de la mononucleosis infecciosa son linfocitosis, presencia de linfocitos atípicos y serología positiva para EBV; puede encontrarse trombocitopenia en 25-50% de los pacientes. La reacción Paul-Bunnell tiene una sensibiliad de 85% y especificidad de 100%; solo 10-30% de los menores de 2 años desarrollan anticuerpos heterofilos, mientras que los pacientes de 2-4 años lo hacen en 50-75% de los casos.

Generalmente solo se requiere tratamiento sintomático con el mantenimiento de una hidratación adecuada y la administración de un AINE (ibuprofeno o paracetamol). En los casos complicados puede considerarse la administración de Aciclovir y esteroides.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

El síndrome mucocutaneo linfonodular es una vasculitis aguda autolimitada cuya etiología se desconoce (probablemente sea infecciosa), caracterizada por

fiebre, conuntivitis bilateral sin secreción, inflamación de las mucosas con eritema labial y de la mucosa oral, cambios en las extremidades con edema y eritema de manos y pies, exantema y linfadenopatia cervical que ocurre predominantemente en lactantes y preescolares.

Es una vasculitits sistémica de la que aun no se conoce la causa.

El diagnostico debe considerarse ante la presencia de las siguientes condiciones (en los paréntesis se indica la frecuencia de cada manifestación):

- Fiebre persistente por ≥ de 5 dias- Presencia de ≥4 de los siguientes criterio

principales (no se requieren 4 en presencia de anormalidades en las arterias coronarias):

- Cambios en extremidades (75%)Primeras 2 semanas: eritema en palmas y plantas, edema de manos y pies.Después de la segunda semana: descamación periungueal en las semanas 2 y 3.

- Exantema polimorfo (80%)- Hiperemia conuntival bulbar sin exudado

(85%).- Cambios en labios y cavidad oral (90%):

eritema, labios agrietados, lengua aframbuesada, hiperemia difusa de la mucosa oral y faríngea.

- Linfadenopatia cervical con diámetro ≥1.5 cms, habitualmente unilateral (70%).

- Exclusión de otras enfermedades con características similares.

En todos los pacientes sospechosos deben obtenerse BHC (debe repetirse en dos semanas), VSG, proteína C reactiva. Determinación de albumina sérica, examen microscópico del sedimento urinario (búsqueda de piruria), niveles de aminotransferasas, EKG, Eco transtoracico y Rx de torax.

Las GPC también establece que el tratamiento consiste en la administración de IgG no modificada intravenosa y ASA; en los casos refractarios al tratamiento se indica metilprednisolona y, posteriormente infliximab.

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1. La Primera Enfermedad, fue el sarampión. 2. La Segunda Enfermedad, la escarlatina. 3. La Tercera Enfermedad, la rubéola. 4. La Cuarta Enfermedad, la de Filatov-Dukes. 5. La Quinta Enfermedad, el eritema infeccioso por Parvovirus B19. 6. La Sexta Enfermedad, el exantema súbito o roséola, provocado por el Herpesvirus tipo 6. 

Aspectos esenciales

El agente etiológico principal del exantema súbito es el herpes humano tipo 6.

El exantema súbito afecta a niños de menos de dos años de edad, y su secuencia clínica característica: fiebre alta sin foco de 3-4 dias de duración (puede dar lugar a crisis febriles) que acaba cediendo, para dar paso a la aparición de un exantema.

La enfermedad de Kawasaki presuntamente se da por la acción de superantigenos. Recientemente relacionados con virus new haven (coronavirus)

La enfermedad de Kawasaki cursa con fiebre, adenopatías, conuntivitis, fisuras labiales, exantema y afectación de miembros. Su diagnostico es clínico.

Lo mas característico de los pródromos de la rubeola son las adenopatías. En esta entidad, puede haber afectación articular.

El tratamiento en la escarlatina es la penicilina por via oral por 10 dias.

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