ENFERMEDADES INFECCIOSAS

5/26/2018 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

1/122

Comit de Poltica Antibitica

GUA DE TRATAMIENTO EMPRICO DE LASENFERMEDADES INFECCIOSAS

DONOSTIA UNIBERTSITATE OSPITALEA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA


2/122

HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA

GUA DE TRATAMIENTOEMPRICO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Hospital Universitario Donostia

Comit de Poltica Antibitica


3/122

Editores:

Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa)Izaskun Azkarate (Cuidados Mdicos Intensivos)Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)Javier Orbegozo (Unidad de Calidad)

Redaccin y coordinacin:

Miren Ercilla (Servicio de Farmacia)

Revision final: Javier Vivanco (Servicio de Medicina Interna)Edita: Unidad de Comunicacin.Nuestro agradecimiento a todos los facultativos que han revisado el documentoy han colaborado con sus aportaciones en mejorar la gua.

Depsito Legal: SS-934-2012


4/122

3

PARTE 1. ASPECTOS GENERALES DEL USO DEANTIMICROBIANOS

Introduccin ............................................................................................ 71. Doce pasos para prevenir la aparicin de resistencias ........................... 9

2. Dosis recomendadas de antimicrobianos .............................................. 123. Dosis de antimicrobianos en insuficiencia renal y dilisis ................... 174. Dosis de antibiticos en pacientes obesos ............................................ 265. Farmacocintica de los antimicrobianos. Monitorizacin de

niveles plasmticos ............................................................................... 286. Estrategias para optimizar el uso de antibiticos: correcta recogida de

muestras, terapia secuencial precoz y desescalamiento teraputico .... 307. Alergias a antimicrobianos ................................................................... 348. Coste de antimicrobianos ao 2011 ...................................................... 409. Consideraciones que pueden modificar la eleccin del tratamiento

emprico ................................................................................................ 43

PARTE 2. GUAS DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOEMPRICO

1. Tratamiento en sepsis grave y shock sptico ........................................ 472. Infeccin respiratoria ............................................................................ 50

2.1. Traqueobronquitis aguda ............................................................... 502.2. Agudizacin infecciosa de EPOC .................................................. 502.3. Neumona adquirida en la comunidad ........................................... 532.4. Neumona adquirida en la comunidad en situaciones especiales .. 552.5. Neumona nosocomial ................................................................... 56

3. Infeccin intraabdominal ...................................................................... 594. Colecistitis-colangitis ............................................................................ 625. Pancreatitis aguda grave ....................................................................... 646. Infecciones bacterianas en la cirrosis heptica ..................................... 667. Diarrea aguda comunitaria y nosocomial ............................................. 698. Infeccin de piel y partes blandas y pie diabtico ................................ 729. Artritis sptica ....................................................................................... 8110. Infeccin de prtesis articular ............................................................... 84

11. Meningitis de origen infeccioso ............................................................ 8812. Infeccin del tracto urinario .................................................................. 9413. Infeccin relacionada con el catter y reservorio ............................... 10114. Infeccin fngica en el paciente no neutropnico .............................. 11015. Prevencin de la infeccin fngica en el paciente hematolgico....... 11416. Tratamiento de la neutropenia febril en el paciente oncohematolgico .. 116


5/122

4


6/122

5

PARTE 1:ASPECTOS GENERALES DELUSO DE ANTIMICROBIANOS


7/122

6


8/122

7

INTRODUCCIN

La calidad de la prescripcin y administracin de los antimicrobianos enlos hospitales no es ptima. La literatura sobre el empleo de antibiticos siem-pre incide en que una elevada proporcin (30-50%) de los tratamientos son

inadecuados. Las consecuencias del tratamiento antimicrobiano inapropiadoson el incremento de la mortalidad y la morbilidad, de las reacciones adversas,de la estancia hospitalaria, de las infecciones secundarias, de los microorganis-mos resistentes y del gasto sanitario.

A diferencia de lo que ocurre con otros grupos teraputicos, el empleo deantibiticos tiene adems relevancia para otros pacientes diferentes a los queestamos tratando. El impacto ecolgico es una de las razones esenciales por laque surge la necesidad de optimizar su empleo.

El Hospital Universitario Donostia (HUD) cuenta desde febrero del2010 con un Comit de Poltica Antibitica, dependiente de la Comisin deInfecciones, cuya misin global es la de promover el buen uso de antibiticosen el hospital.

Dentro de los objetivos prioritarios del comit, estn los siguientes:mejorar los resultados clnicos de los pacientes con infecciones, minimizarlos efectos adversos asociados a la utilizacin de antimicrobianos, incluyendoaqu la aparicin y diseminacin de resistencias, y garantizar la utilizacin de

tratamientos coste-eficaces. En consecuencia, se plantea la necesidad de pro-mover la elaboracin de guas de tratamiento antibitico, tanto para profilaxis,como para tratamiento emprico de los principales sndromes infecciosos, con-sensuadas con los diferentes servicios del hospital. En este contexto surge laGua de tratamiento emprico de las enfermedades infecciosas del HospitalUniversitario Donostia, y es fruto de mltiples grupos de trabajo formados porprofesionales de diferentes servicios y coordinados por dicho comit.

Esta gua est destinada a mdicos y farmacuticos que ejercen en el servi-

cio de urgencias, en plantas de hospitalizacin, as como en cuidados mdicosintensivos y reanimacin.

Es una gua centrada en el tratamiento emprico. Es una versin reducida,pero en alguno de los casos hay versiones ampliadas en la web del hospital.

Se trata de una gua dinmica que se pretende actualizar bianualmente, yaque propone las alternativas teraputicas teniendo en cuenta las caractersticasde la microbiota actual del hospital, as como la incidencia actual con la quediferentes microorganismos causan los diferentes sndromes infecciosos, y en

concordancia con los dictmenes establecidos por la Comisin de Farmaciay Teraputica del HUD en cuanto a inclusin de medicamentos y criteriosde uso establecidos, as como posicionamiento teraputico de la ComisinCorporativa de Farmacia de Osakidetza.

Esperamos os sea de utilidad,

Los editores


9/122


10/122

9

9

1. Doce pasos para prevenir resistencias aantimicrobianos en pacientes hospitalizados

Autor: Gonzalo Lpez (Servicio de Farmacia)

Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), encolaboracin con los institutos nacionales de la salud (NIH) y la administra-cin para alimentos y medicamentos (FDA), pusieron en marcha hace unosaos una campaa orientada a prevenir la aparicin de resistencias a los anti-microbianos, que puede ser perfectamente aplicable en nuestro medio.

Las medidas establecidas en esta campaa de prevencin de resistenciasen los servicios de salud se resumiran en 12 pasos, agrupados en 4 bloques:(adaptado de http://www.cdc.gov)

BLOQUE 1: PREVENCIN DE LA INFECCIN

1. Vacunacin. Determinados programas de vacunacin servirn para pre-venir infecciones:

- Se recomienda la administracin de la vacuna antigripal y la antineu-moccica antes de dar el alta a los pacientes de alto riesgo.- Se recomienda la vacunacin anual del personal sanitario contra la

gripe.

2. Prevenir condiciones que predisponen a la infeccin.

- Prevenir la aspiracin.- Prevenir las lceras por presin.- Mantener una correcta hidratacin.

3. Utilizar adecuadamente los catteres. Los catteres y otros dispositivosinvasivos son una causa muy importante de infeccin nosocomial.

- Utilizar catteres y otros dispositivos invasivos solo cuando sean esen-ciales, y minimizar la exposicin a los mismos.

- Protocolizar correctamente la insercin y mantenimiento de los catteres.- Reevaluar peridicamente el estado y necesidad de los catteres.- Retirar los catteres y otros dispositivos cuando ya no sean necesarios.


11/122

10

BLOQUE 2: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EFICACESDE LA INFECCIN

4. Utilizar criterios apropiados para el diagnstico y tratamiento de lainfeccin.

- Obtener muestras para cultivos con criterio, e interpretar los resultadosadecuadamente.

- Orientar la terapia emprica hacia los agentes patgenos probables, y enfuncin de los patrones de resistencia del centro.

- Adecuar el tratamiento definitivo a los agentes patgenos hallados y losresultados de sensibilidad desescalando siempre que sea posible.

- Considerar la posibilidad de C. difficileen pacientes con exposicin a

antibiticos y diarrea.5. Utilizar adecuadamente los recursos locales.

- Consultar con expertos en enfermedades infecciosas para el tratamientode infecciones complicadas o ante la aparicin de posibles brotes.

- Conocer los datos locales y/o regionales de patgenos prevalentes y suspatrones de sensibilidad.

BLOQUE 3: USO PRUDENTE DE LOS ANTIINFECCIOSOS6. Saber cundo decir no.

- Minimizar el uso de antibiticos de amplio espectro.- Evitar prolongar la profilaxis antimicrobiana ms all de lo necesario.- Desarrollar un sistema de monitorizacin de la utilizacin de antiinfec-

ciosos y transmitir la informacin al personal implicado.

7. Tratar la infeccin, no la colonizacin o la contaminacin.

- Realizar la antisepsia adecuada en la toma de muestras para cultivo.- Reevaluar la necesidad de continuar con el tratamiento despus de

48-72 horas.- No tratar la bacteriuria asintomtica.

8. Suspender el tratamiento antiinfeccioso.

- Retirar el tratamiento cuando los cultivos son negativos y la infeccines poco probable.

- Retirar el tratamiento cuando la infeccin se haya resuelto.


12/122

11

BLOQUE 4: PREVENIR LA TRANSMISIN.

9. Aislar el agente patgeno. Prevenir la propagacin de agentes patge-nos entre pacientes.

- Utilizar las precauciones estndar sobre todo la higiene de manos.- Utilizar las precauciones especficas establecidas en el centro para el

aislamiento de contactos, gotas o partculas areas.

10. Romper la cadena de contagio.

- Evitar el contacto con pacientes cuando el personal sanitario padecealguna enfermedad infecto-contagiosa.

- Cubrir la boca al toser o estornudar.- Educar y concienciar al personal sanitario, pacientes y familias.

11. Realizar una correcta higiene de manos. Evitar transferir patgenosresistentes de un paciente a otro.

- Utilizar jabn adecuado o soluciones hidroalcohlicas para lavarse lasmanos.

- Concienciar y motivar al personal sanitario y visitantes de la importan-cia de la higiene de manos.

12. Identificar pacientes con microorganismos multirresistentes.

- Identificar y controlar tanto pacientes hospitalizados ya conocidos comonuevos ingresos con presencia de patgenos multirresistentes.

- Seguir las recomendaciones estndar para el manejo de pacientes coninfecciones por grmenes multirresistentes.


13/122

12

Antibitico(disponibles en

H.U.D.)Dosis habitual en adultos

Dosismxima

Amikacina 15 mg/kg/da cada 24 hen dosis nicadiaria (en ampliacin de intervalo) odividida en dos dosis en dosificacinconvencional. Va IV.

No utilizar dosis nica diaria en:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60 ml/min.- Endocarditis enteroccica, meningitis.- Osteomielitis, pacientes con volumen

de distribucin aumentado (embara-zo, ascitis, edema).

Con frecuencia requiere monitoriza-cin farmacocintica (ver pg. 28).

Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-cacin en obesos. Ver tabla pg. 27).

Insuficiencia renal (IR): requiere ajustede dosis si ClCr


14/122

13



Dosismxima

Anidulafungina 200 mg iv el primer da, seguido de

100 mg cada 24ha partir del 2 da.Azitromicina 500 mg cada 24 h.

Va oral (3 das de tratamiento) o IV.

Aztreonam 1-2 g cada 8hva IVInfecciones graves o meningitis: 2 gcada 6h.

8 g/da

Caspofungina 70 mg el primer da, seguido de 50

mg o 70 mg (si peso> 80 kg) cada 24ha partir del 2 da, va IV.

Cefazolina 1-2 g cada 6-8hva IV. 8 g/da

Cefepima 1-2 g cada 8-12hva IV. 6 g/da

Cefotaxima 1-2 g cada 6-8hva IV.Meningitis: 2-3 g cada 4-6 h.

18 g/da

Ceftazidima 1-2 g cada 8hva IV. 6 g/daCeftriaxona 1-2 g cada 24hva IV.

Meningitis 2 g/12 h va IV.4 g/da

Cefuroxima 750-1500 mg cada 8hva IV. 6 g/da

Cefuroxima axetilo 250-500 mg cada 12hva oral. 1,5 g/da

Ciprofloxacino IV 200-400 mg cada 12hva IV400 mg/8h en infecciones recurrentes omuy graves; si CMI>0,5mg/ml.

1200 mg/da

Ciprofloxacino oral 250-750 mg cada 12hva oral. 1,5 g/da

Claritromicina 500 mg cada 12hva IV o va oral. 1 g/da

Clindamicina IV 300-600 mg cada 6-8hva IV. 2,4 g/da

Clindamicina oral 150-450 mg cada 6-8hva oral. 4,8 g/da

Cloxacilina IV 2 g cada 4-6hva IV. 12 g/da

Cloxacilina oral 500-1000 mg cada 6hva oral 4 g/da

Colistina 2-3 MUI cada 8hva IV. 9 MUI/da

Cotrimoxazol(Trimetoprim/Sulfametoxazol)

160/800 mg cada 8-12hva oral o IV. 960/4.800mg/da


15/122

14



Dosismxima

Daptomicina 4-6 mg/kg/dava IV. 8-12 mg/

kg/daDoxiciclina 100 mg cada 12-24hva oral o IV. 200 mg/da

Eritromicina 30-50 mg/kg/da repartido en 2-4tomas, va oral o IV.

Ertapenem 1 g cada 24 hva IV. 2 g/da

Fluconazol 100-200 mg cada 12-24hva oral o IV. 800 mg/da

Gentamicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosisnica diaria (en ampliacin de interva-lo) o dividida en tres dosis en dosifica-cin convencional. Va IV.

No utilizar dosis nica diaria:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60ml/min- Endocarditis enteroccica, meningitis- Osteomielitis, pacientes con volumen

de distribucin aumentado (embara-zo, ascitis, edema)


Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)

IR: requiere ajuste de dosis si ClCr


16/122

15



Dosismxima

Meropenem 1 g cada 8hva IV.

En infecciones graves o del SNC:2 g cada 8h.

6 g/da

Metronidazol IV 500 mg cada 6-8hva IV. 2 g/da

Metronidazol oral 250-500 mg cada 6-8hva oral. 2 g/da

Penicilina G 2-4 MUI cada 4hva IV. 24 MUI/da

Piperacilina-Tazobactam

4/0,5 g cada 8hva IVo 4/0,5 g cada 6h. 18 g/da

Posaconazol 200 mg cada 8 hva oral (en profilaxisde infeccin fngica invasora).

Teicoplanina 400 mg cada 12h x3 dosis seguido de400 mg cada 24hva IV.

12 mg/kg/da

Tigeciclina 100 mg dosis inicial seguido de 50 mg

cada 12hva IV.

100 mg/da

Tobramicina 4-7 mg /kg/da cada 24h en dosisnica diaria (en ampliacin de interva-lo) o dividida en tres dosis en dosifica-cin convencional. Va IV.

No utilizar dosis nica diaria:- Pacientes con insuficiencia renal Cl

Cr< 60ml/min- Endocarditis enteroccica, meningitis- Osteomielitis, pacientes con volumen

de distribucin aumentado (embara-zo, ascitis, edema)


Se dosifica segn peso ideal (Dosifi-

cacin en obesos. Ver tabla pg. 27)IR: requiere ajuste de dosis si ClCr


17/122

16



Dosismxima

Vancomicina 15 mg/kg cada 12hva IV.

Dosificar segn el peso total.Oral: 125 mg/6h para Clostridium diffi-cile


20 mg/kg

cada 8 h

Voriconazol IV 6 mg/kg cada 12h el da 1, seguido de4 mg/kg cada 12hva IV.

Voriconazol oral 400 mg cada 12h el da 1, seguido de200 mg cada 12 h(en


18/122

17

ACLARAMIENTO

DECREATININA(ml/min)

DO

SISenDILISIS

(+/-suplemento)

FRMACO

>50

30-50

10-30

80

ml/min:15mg/

kg

/24ho7,5mg/

kg/12h

60-80ml/min:9-12

mg

/kgen1-2dosis

40-60m

l/min:

6-9mg

/kgen

2dosis

30-40m

l/min:

4,5-6mg/kg

en1dosis

20-30ml/min:

3-4,5mg/kg

en1dosis

10-20ml/min:

1,5-3mg/kg

en1dosis

50

30-50

10-30

110 mg/dl) en ausencia de diabetes- Leucocitosis (> 12000/mm3) o leucopenia (< 4000/mm3) o recuento normal

con >10% de formas inmaduras- Niveles plasmticos elevados de protena C reactiva o procalcitonina- SvO2 >70% o ndice cardaco >3,5 L/min/m

Sepsis grave: Episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin, ohipotensin atribuible a la sepsis

- Hipoxemia con PaO2/FiO2 0,5 mg/dL- Coagulopata (INR >1,5 o aPTT > 60 s)- Trombocitopenia < 100000/mm3- Hiperbilirrubinemia (Br > 2 mg/dL)- Hiperlactacidemia ( >3 mmol/L o 24 mg/dL)

- Hipotensin (PAS


49/122

48

Existe en la actualidad suficiente evidencia cientfica para afirmar que laaplicacin precoz y dirigida de una serie de medidas diagnstico-teraputicas,entre las que se incluyen el tratamiento antibitico y el soporte hemodinmicoadecuado, mejoran de manera significativa la supervivencia. Cada hora deretraso en el inicio del tratamiento antibitico en paciente con shock spticosupone un aumento de mortalidad superior a un 7%.

Por lo tanto, es fundamental el reconocimiento precoz del paciente consepsis grave o shock sptico, y la adopcin precoz de medidas reflejadas en lasiguiente tabla.

El tratamiento antibitico emprico, deber ser de amplio espectro y ajusta-

do al posible foco de sepsis. En todos los captulos de este manual se incluye larecomendacin antibitica emprica en caso de sepsis grave y/o shock spticosegn el foco de infeccin.

Cuando el foco es desconocido el tratamiento antibitico recomendado semuestra en la siguiente tabla:

Medidas de adopcin precoz en caso de sepsis grave o shock sptico

- La identificacin del foco infeccioso- Rpida recogida de muestras microbiolgicas (especialmente hemocultivos)

antes del tratamiento antibitico- Inicio precoz de la antibioterapia emprica- Si inestabilidad hemodinmica, inicio de aporte de volumen (20 ml/Kg)- Si procede, se iniciarn las maniobras de control de foco (drenaje de abs-

cesos y colecciones, desbridamiento quirrgico de tejidos desvitalizados yretirada de dispositivos infectados)

- Es aconsejable solicitar valoracin a Cuidados Mdicos Intensivos

Tratamiento antibitico en sepsis grave de origen desconocido

Meropenem1g/iv/8h iv + vancomicina30 mg/kg 1 dosis (mximo 2 g) continuandocon 15 mg/kg/12h iv o linezolid600 mg/12h iv. Si ha recibido tratamiento antibiticoprevio (3-6 meses), valorar asociacin de amikacina15-20 mg/Kg/da en 1-2 dosis.

En caso de alergia a penicilina: ciprofloxacino400mg /8h/ iv + amikacina15-20mg/Kg/da iv en 1-2 dosis + linezolid600 mg/12h iv


50/122

49

Bibliografa:

1. Len C, Garca-Castrillo L, Moya M.S, et al. Documento de Consenso ( SEMES-SEMICYUC). Recomendaciones del manejo diagnstico-teraputico inicial y multi-disciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios. MedicinaIntensiva 2007;31:260-72

2. Kumar A, Roberts D, Wood KE et al. Duration of hypotension before initiationof effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septicshock. Crit Care Med 2006;34: 1589-96

3. Delliger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign Guidelines forManagement of Severe Sepsis and Septic Shock. Intensive Care Med 2004;17: 536-55

4. Delliger RP, Levy MM, Carlet JM et al.Surviving Sepsis Campaign: Internationalguidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008. Crit Care Med 2008,36 (1):296-327


51/122

50

2. Infeccin respiratoriaAutores: Itziar Huarte (Servicio de Urgencias), Miguel ngel von Wichmann

(Servicio de Enfermedades Infecciosas), Ladislao Aldama (Servicio deNeumologa), Jos Mara Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa), Izaskun

Azkarate (Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos)

2.1. Traqueobronquitis aguda

Proceso inflamatorio del rbol bronquial, ms prevalente en fumadores y eninvierno, que suele ser autolimitado.

La etiologa ms frecuente es viral y el tratamiento debe ser sintomtico. Eltratamiento antibitico NO est indicado salvo:

- Patologa cardiorrespiratoria (insuficiencia cardiaca/EPOC)- Ancianos- Inmunodeprimidos (ver tabla pg. 43).

Tratamiento

2.2. Agudizacin infecciosa de EPOC (AEPOC)

Se define como un empeoramiento transitorio de la sintomatologa basal,que cursa con un aumento de la disnea, tos o el volumen o purulencia del espu-to. Puede ser vrica o bacteriana. Las bacterias ms frecuentemente implicadas

sonH. influenzae, S. pneumoniae y M.catarrhalis.La decisin de exploraciones complementarias, indicacin de tratamientoantibitico y la eleccin del mismo debe realizarse segn el grupo de riesgo delpaciente y sus caractersticas clnico-epidemiolgicas.

Traqueobronquitis

Situacin clnica Antibitico de eleccin

Paciente sano Tratamiento sintomtico

En paciente sano pero con clnica per-tinaz/persistente >10 das se puede

considerar tratamientoAzitromicina500 mg vo 3 das

Ancianos, inmunodeprimidos, y

pacientes con comorbilidad cardio-rrespiratoria

Amoxicilina/clavulnico500-125 mg /8h

vo 5-7 dasAlrgicos: levofloxacino500 mg/24h vo5-7 das


52/122

51

Clasificacin de la gravedad de la EPOC

El valor FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin

(GOLD). Si no se disponen de datos espiromtricos en Urgencias, podemosusar el grado de disnea cuando el paciente se encuentra en situacin basal segnla escala funcional.

Indicacin de uso de antibiticos en la AEPOC

*Se considera la purulencia del esputo como el dato ms indicativo de agudizacin bacteriana

Clasificacin de la gravedad de la EPOC (GOLD)

- EPOC leve: FEV1superior al 80% del valor de referencia

- EPOC moderada: FEV1entre el 50 y 80%

- EPOC grave: FEV1entre el 30 y 50%

- EPOC muy grave: FEV1inferior al 30%

Clasificacin funcional segn disnea basal (BMRC)0: Ausencia de sensacin disneica excepto al realizar ejercicio intenso.1: Disnea al caminar deprisa subir cuestas.2: Incapacidad para mantener el paso de otras personas de la misma edad.3: Disnea al caminar en llano 100 m unos minutos.4: Disnea que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como

vestirse.

Indicacin de antibioterapia

Indicado tratamiento si:

Estn presentes los 3 Criterios de Anthonisen: aumento de disnea, aumentodel volumen del esputo y esputo purulento*

Estn presentes 2, siendo uno de ellos la purulencia del esputo Paciente con insuficiencia respiratoria PaCO2 >50 mmHg y/o PaO2 25/min)Uso de msculos accesoriosSignos de insuficiencia cardiaca derecha

Que requiera ventilacin mecnica invasiva o no invasiva Es recomendable darlos si con 1 2 de los criterios adems presenta:

Fiebre en ausencia de otro foco EPOC con obstruccin grave muy grave Edad 65 aos y comorbilidad Ms de 4 agudizaciones/ao


53/122

52

Tratamiento

Agudizacin de la EPOC


Grupo I: EPOC leve-moderada(FEV

1>50%):

- Sin comorbilidad, o con comorbilidadque no precise ingreso

- Con comorbilidad (diabetes, cirrosis,insuficiencia renal o cardiovascular)que precisa ingreso.

- Amoxicilina-clavulnico875/125 mg/8h vo 5-7 das. En caso intolerancia cef-ditoren 200 mg /12h vo 5 das (no incluidoen gua farmacoteraputica del hospital).Alrgicos: levofloxacino500 mg /24h vo5 das

- Levofloxacino500 mg /12h x 48 h vo iv seguido de 500 mg /24h 7-10 das o

amoxicilina-clavulnico1-2g/8h iv o cef-triaxona1-2 g/24h iv evitando utilizar elmismo antibitico que en la descompensa-cin anterior

Grupo II: EPOC grave-muy grave(FEV

1


54/122

53

Puntuacin Grupo Mortalidad Destino probable

30 pm +20Antecedentes personales T axilar < 35 >40 C +15Enfermedad neoplsica +30 Estudios complementariosEnfermedad heptica +20 pH arterial < 7,35 +30Insuficiencia cardiaca +10 pO2 < 60 mmHg Sat < 90% +10

Enf. cerebrovascular +10 Urea >64 mg/dl Creat > 1,5 +20Enfermedad renal +10 Sodio 250 mg/dl +10 Hto < 30% +10 Derrame pleural +10


55/122

54

Escala CURB-65: Orienta posible destino del paciente

Puntuacin Estratificacin Mortalidad

0Posible tratamiento

ambulatorio0,70%

1Posible tratamiento

ambulatorio2,10%

2Ingreso hospitalario

(OBS/UCE/planta)9,20%

3 Ingreso hospitalario en planta 15,50%

4 5Ingreso hospitalario

(considerar UCI)>40%

C Confusin. Desorientacin en tiempo, espacio y persona (1 punto)U Urea plasmtica > 44 mg/dL (BUN > 19,4 mg/dl) (1 punto)R Frecuencia respiratoria 30 pm (1 punto)B TA sistlica < 90 mmHg o TA diastlica 60 mmHg (1 punto)65 Edad 65 aos ( 1 punto)

Neumona adquirida en la comunidad


Fine I y II (tratamientoen domicilio)

- Levofloxacino500 mg /12h x 24-72h vo seguido de500 mg /24h. Duracin total: 7-10 das-Amoxicilina1 g/8h vo 7-10 das +/- azitromicina500mg/24h vo 5 das en funcin de sospecha clnica de neu-mona atpica

Fine III (observacin

o Unidad de CortaEstancia)

-Levofloxacino500 mg /12h x 24-72h vo/iv seguido de

500 mg /24h. Duracin total: 7-10 das-Ceftriaxona2 g/24h iv o amoxicilina1 g/8h iv 7-10das asociados a azitromicina500 mg/24h vo /iv 7 das

Fine IV y V planta hos-pitalizacin

-Ceftriaxona2 g/24h iv 7-10 das asociados a azitromi-cina500 mg/24h iv 7 das-Como alternativa y en caso de alergia: levofloxacino500 mg /12h x 24-72h vo/iv seguido de 500 mg /24h.Duracin total: 7-10 das

Fine V que requiereingreso en la Unidadde Cuidados Intensivos(UCI)(ver criterios ATS/IDSA2007 para ingreso enUCI de NAC grave)

-Ceftriaxona1 g/12h iv 7-10 das asociado a azitromi-cina500 mg/24h iv 7 das o a levofloxacino500 mg/12h7 das-Alrgicos: levofloxacino500 mg /12h iv. Se recomiendainterconsulta a Servicio de Alergologa debido a la grave-dad de la infeccin

Tratamiento


56/122

55

Criterios ATS/IDSA 2007 para ingreso en UCI de NAC grave

Criterios mayores Criterios menores

Necesidad de ventilacin mecnicaShock sptico

TA < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia)Afectacin multilobar (2 ms lbulos)

FR 30 pmConfusin/desorientacinUrea > 45 mg/dLPaO2/FiO2 250 mmHgLeucopenia < 4000/mm3

Trombopenia < 100.000/mm3

Hipotermia (T < 36C)

Se debe cumplir un criterio mayor o 3 menores

NAC en situaciones especiales


Sospecha de infeccin respiratoria porPseudomonas spp(ver tabla pg. 52)

- Piperacilinatazobactam4/0,5 g /6h iv+ levofloxacino500 mg/12h iv 14 dasmnimo- Alrgicos: levofloxacino500 mg/12hiv + amikacina15 mg/kg/24h iv 14 dasmnimo

Sospecha de infeccin por anaero-bios, neumona aspirativa* o abscesode pulmn:

- Absceso nico (lesin cavitada >2cm)- Abscesos mltiples (sospecha S.aureus)- Neumona necrotizante (ms de unalesin cavitada


57/122

56

NAC en situaciones especiales


Neumonas asociadas a cuidados sani-tarios (NACSS). (ver pg. 43)

- El tratamiento es igual que en la NAC(ver apartado 2.3.) slo que si es Fine IV-V

o requiere ingreso en UCI asociar linezolid600 mg/12h iv

Duracin: Vendr definida por la situacin clnica del paciente. En principio nose recomienda la utilizacin de aminoglucsidos ms de dos semanas debido a sunefrotoxicidad.

*Factores de riesgo para aspiracin: boca sptica, trastornos deglutorios, enfermedad neurolgica,etilismo, disminucin del nivel de conciencia, institucionalizados, carcinoma broncognico.

2.5. Neumona nosocomial

Es la neumona adquirida a partir de las 48 horas del ingreso hospitalario odurante los 10 das siguientes al alta de un hospital. Se puede dividir en:

A. Neumona nosocomial precoz: Es la adquirida entre el 2 y 5 da deingreso. La etiologa es similar a la NAC.

B. Neumona nosocomial tarda o de riesgo: Es la adquirida despus del5 da de ingreso. Adems de los grmenes de la neumona nosocomial precoz,se deben considerar otros microorganismos de origen hospitalario, especial-mente Pseudomonas spp. y otros grmenes resistentes menos habituales comoLegionella, SARM etc

La gravedad de la neumona se define con la presencia de alguna delas siguientes variables:

- Ingreso en UCI- Insuficiencia respiratoria grave (necesidad de ventilacin mecnica y necesidad

de una fraccin de oxgeno inspirado [FiO2] > 35% para mantener una satura-cin arterial de oxgeno [SaO2] > 90%)

- Progresin radiogrfica o cavitacin o afeccin multilobar- Evidencia de sepsis grave o shock sptico (ver apartado sepsis grave pg. 47)


58/122

57

Neumona nosocomial


A. Neumona nosocomial precoz Mismo tratamiento que NAC (ver apartado 2.3)

B. Neumona nosocomial tarda o deriesgo:

- Sin antibioterapia previa de amplioespectro o con antibioterapia previade amplio espectro con carbapenem

-Con antiobioterapia previa de amplio

espectro (uso previo de piperacilina/tazobactam)

- Si riesgo de SARM en la unidadcorrespondiente

- Alrgicos a betalactmicos:

- Piperacilina/tazobactam4/0,5 g/6h iv7-21 das. Si gravedad asociar amikacina15 mg/kg/24h iv

- Meropenem1 g/8h iv 7-21 das. Si grave-

dad asociar amikacina15 mg/kg/24h

- Asociar vancomicina1 g/12h iv o linezo-lid600 mg/12 iv

- Gentamicina5 mg/kg/24h iv + aztreo-nam1 g/6h iv + vancomicina15 mg/kg/12h iv o linezolid600 mg/12h iv

C. Neumonas asociadas a ventilacin mecnica

Neumona precoz (4 das o menos desde la intubacin):

Etiologa ms frecuente Antibitico de eleccin

Streptococcus pneumoniae,bacilos gram negativos, S.aureus(SAMS o SARM) y

anaerobios en caso de aspi-racin.

-Amoxicilina-clavulnico1 g/8h iv o cefotaxima1g/6h iv 10 das- Alrgicos: levofloxacino500 mg/12h iv 10 das

Neumona tarda(ms de 4 das desde la intubacin)

Etiologa ms frecuente Antibitico de eleccin

Pseudomonas aeruginosa,Streptococcus pneumoniae,bacilos gram negativos, S.

aureus(SAMS o SARM) yanaerobios en caso de aspi-racin.

Sin antibioterapia previa de amplio espectro:-Piperacilina-tazobactam4/0,5 g /6h iv o ceftazidi-ma1 g/8h iv asociado a amikacina15 mg/kg/da iv

o ciprofloxacino400 mg/8h iv durante 14 das.*Con antibioterapia previamente de amplio especto:- Meropenem1 g/8h iv o piperacilina/tazobactam4/0,5 g /6h iv (dependiendo del antibitico previoutilizado) asociado a tobramicina3-5 mg/kg/da ivo ciprofloxacino400 mg/8h iv durante 14 das*

*Slo se debe asociar linezolid 600 mg iv/12h si no se puede descartar otro foco asociado, especial-mente bacteriemias por catter o si se sospecha SARM

Tratamiento


59/122

58

Bibliografa:

1. Rosario Menndez y col. Neumona adquirida en la comunidad. Nueva nor-mativa de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). ArchBronconeumol 2010 ;46(10):543558.

2. Recomendaciones INFURG-SEMES: manejo de la infeccin respiratoria de vasbajas en urgencias. Coordinador: Agustn Julin Jimnez. Monografas de EmergenciasVolumen 3 - Nmero 4 - Julio 2009

3. Lionel A. Mandell et al. Consensus Guidelines on the Management ofCommunity-Acquired Pneumonia in Adults. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society. Clin Infect Dis. (2007) 44 (Supplement 2): S27-S72. doi:10.1086/511159

4. Donald M Yealy. Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratificationand the decision to admit. UpToDate. www.uptodate.com

5. Thomas M File. Treatment of community-acquired pneumonia in adults in theoutpatient setting. UpToDate. www.uptodate.com

6. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus gui-delines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis2007;44(sup2):s27-s72


60/122

59

3. Infeccin intraabdominalAutores: Ignacio Goena y Fernando Garnateo (Servicio de Ciruga General y

Digestiva), Carlos Merino (Servicio de Anestesiologa y Reanimacin)

La infeccin intraabdominal (IIA) se define como el proceso infecciosoque afecta a la pared de las vsceras huecas abdominales o bien avanza ms allde los lmites de stas, alcanzando el compartimento peritoneal. La mortalidadglobal es del 23 %.

Las infecciones de mayor relevancia son las peritonitis y los abscesos. Lasperitonitis se clasifican en:

- Primarias, en las que no hay alteracin de la integridad del tracto digestivo

- Secundarias, por afectacin y/o perforacin de alguna vscera (es la msfrecuente)

- Terciaria, en pacientes multioperados, en CMI o spticos de otros orgenes.No hay que confundir las peritonitis terciarias con las persistencias o recu-rrencias de IIA mal tratadas.

Los abscesos constituyen una correcta respuesta del husped, que consiguelocalizar y aislar el foco infeccioso.

Objetivos del tratamiento

Control adecuado del foco, bien sea quirrgico o percutneo. En determinadascondiciones es aconsejable el uso de la laparotoma abreviada.

Medidas de soporte en funcin de comorbilidad y afectacin sistmica secunda-ria a la infeccin.

Utilizacin adecuada del tratamiento antibitico.


61/122

60

Presencia de factores de riesgo:Edad > 65 aos, diabetes, insuficiencia cardiaca,

insuficiencia renal crnica, desnutricin, inmuno-supresin, infeccin >24 horas, peritonitis grave

(>26) segn clasificacin de Mannheim (ver tabla)

Sin factores riesgo Con factores de riesgo

Pacientes sintratamientoantibitico previo:

- Amoxicilina clavulnico2 g/8h iv

- Cefotaxima2 g/8h iv +metronidazol500 mg/8h iv

- Ertapenem1 g/24h iv

- Alrgicos: Ciprofloxacino400 mg/12h iv + metronida-zol500 mg/8h iv

Pacientes contratamientoantibitico previo y/osepsis grave(ver pg. 47)

- Piperacilina-Tazobactam4g/8h iv o meropenem1 g/8hiv asociado o no a amikacina15 mg/kg/24h iv

- Alrgicos**: Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + amikaci-na15 mg/kg/24h iv + metronidazol500 mg/8h iv

*Valorar uso de daptomicina o linezolid en insuciencia renal.**La otra opcin teraputica sera tigeciclina 100 mg iv 1 dosis seguido de 50 mg/12 iv asociado aamikacina 15 mg/kg/24h iv o a aciprooxacino para cubrir Pseudomonas spp.

Duracin del tratamiento antibitico

24 horas

-Lesin intestinal por traumatismo penetrante de < 12 h de evolucin-Perforacin gastroduodenal o de yeyuno proximal, en ausencia de tra-tamiento anticido o quimioterapia, de < 24 h de evolucin

-Apendicitis o colecistitis sin evidencia de gangrena, perforacin oabsceso, con intervencin precoz y efectiva

3 das -Infeccin levemoderada sin factores de riesgo de mala evolucin ycontrol de foco adecuado.

5 das-Infeccin grave en el paciente sin shock sptico, control de foco ade-cuado, recuperacin de funcionalismo intestinal y descenso de la PCR> 50% en relacin a los valores del da del control del foco.


62/122

61

Factor de riesgo Puntuacin

Edad > 50 aos 5

Sexo femenino 5

Fallo orgnico 7

Malignidad 4

Duracin preoperatoria de la peritonitis (primeros sntomas) > 24 horas 4

Origen no colnico 4

Diseminacin difusa 6

Exudado (slo una respuesta)

Claro 0

Purulento 6

Fecaloideo 12

ndice pronstico de Mannheim >26 = peritonitis grave

Clasicacin de Mannheim

Bibliografa:

1. Xavier Guirao et al. Recomendaciones en el tratamiento antibitico empricode la infeccin intraabdominal. Ciruga Espaola.2010; 87 (2): 63 81

2. S. Alonso Gonalves, A. Sitges Serra. Pautas ed antibioticoterapia en lainfeccin intraabdominal. En Infecciones Quirrgicas. Gua Clnica de la AsociacinEspaola de Cirujanos. Aran Ediciones S.A. Madrid 2006. 282 - 292

3. Mazuski J et al. The Surgical Infection Society Guidelines on antimicrobial

therapy for Intra Abdominal Infections. Surgical Infections. 2002; 3: 163-173


63/122

62

4. Colecistitis y colangitisAutor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.

La gran mayora de las infecciones biliares son leves, pero en ocasionespuede cursar con shock sptico asociado. Es por ello que debemos valorar elestado general del paciente a la hora de decidir el tratamiento antibitico aemplear, adems de las diferentes opciones quirrgicas.

El tratamiento antibitico estara indicado en las siguientes situaciones:

Colecistitis y colangitis

Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin

Colecistitis aguda simple (litisica)en paciente que tras 12 horas de trata-miento sintomtico no mejora o cum-ple criterios de sepsis (ver captulosepsis pg. 47)

- Amoxicilina-clavulnico2 g/8h iv o cef-triaxona1 g/12h

- Alrgicos: ciprofloxacino400 mg/12 iv +metronidazol500 mg/8h iv

Colangitis, colecistitis enfisematosa,

gangrenosa o en pacientes con cri-terios de sepsis grave, o colangitissecundaria a endoscopia de la vabiliar (riesgo de P. aeruginosa)

- Piperacilina/tazobactam4/0,5 g /6-8h iv

- Alrgicos: ciprofloxacino400 mg/12h iv+ metronidazol500 mg/8h iv*

Shock sptico y/o antecedentes deSARM

- Piperacilina/tazobactam4/0,5 g /6-8h ivo Meropenem1 g/8h + vancomicina**15 mg/kg/12h iv

- Alrgicos: valorar prueba de provocacin

a meropenem. (Ver captulo alergiaspg. 37)

Duracin: 5-7 das si el drenaje de la va biliar ha sido efectivo, o se realiza unacolecistectoma.

*Como el porcentaje de resistencias a quinolonas es muy elevado es especialmente importante reali-zar interconsulta urgente a Servicio de Alergologa (ver captulo alergias pg. 38). Si no es alrgicoa carbapenems tratar con meropenem1g/8h iv + tobramicina5mg/kg/24h iv.**Valorar uso de daptomicina o linezolid en insuciencia renal.


64/122

63

Bibliografa:

1. Brand M, Bizos D, OFarrell P. Antibiotic prophylaxis for patients undergoingelective endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Cochrane Database Syst Rev2010 oct 6.

2. Calero Garca P, Ruiz Tovar J, Sanjuanbenito Dehesa A, Calero Amaro A, et al.Acute cholecystitis: is it still justified to delay surgery? Ciruga Espaola 2010, Aug; 88(2): 92-6.

3. Kittisupamongkol W. Role of antibiotics in the severity of cholecystitis. Am JSurg 2010 May; 199 (5): 723.

4. Sattar I, Aziz A, Rasul S, et al. Frecuency of infection in cholelithiasis. J CollPhysicians Surg Pak 2007 January, 17 (1): 48-50.

5. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications.Gastrointesinal

and liver diseases. Sleisenger and Fortran. Filadelfia: WB Saunders Co., 1998; 948-972.6. Harris A, Chong Hen Chang A, Torres Viera C, et al. Meta-analysis of antibiotic

prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Endoscopy1999; 31: 718-724.

7. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GNJ, et al. Role of antibiotics in thetreatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19:279-286.

8. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.

Drugs 1999; 57, 81-91.9. Bilhartz LE, Horton JD. Gallstone disease and its complications.

Gastrointesinal and liver diseases. Sleisenger and Fortran. Filadelfia: WB Saunders Co.,1998; 948-972.

10. Harris A, Chong Hen Chang A, Torres Viera C, et al. Meta-analysis ofantibiotic prophylaxis in endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).Endoscopy 1999; 31: 718-724.

11. Van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GNJ, et al. Role of antibiotics in thetreatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994; 19: 27

12. Westphal JF, Brogard JM. Billiary tract infections. A guide to drug treatment.Drugs 1999; 57, 81-91.


65/122

64

5. Pancreatitis aguda graveAutor: Felix Zubia. Servicio de Cuidados Mdicos Intensivos.

La pancreatitis aguda grave (PAG) presenta dos fases en su evolucin.Una fase de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) no infecciosa, debida a lainflamacin pancretica, y una fase de complicaciones locales, a partir de lasegunda semana.

Dentro de las complicaciones tardas, se encuentran las infecciosas, queson de dos tipos: la necrosis infectada, que aparece en las 4 primeras semanasy sin cpsula que lo delimite, y el absceso, a partir de la cuarta semana y conuna cpsula que lo delimita.

La necrosis infectada aparece en un 40-70% de las PAG con necrosis, ysu mortalidad es del 40-50%. El absceso pancretico aparece en un 10%, y sumortalidad, del 10-20%.

No se recomienda el uso de profilaxis antibitica precoz para prevenirla translocacin bacteriana y la infeccin de la necrosis pancretica. Laprofilaxis antibitica no reduce ni la infeccin de la necrosis del pncreas nireduce la mortalidad (1,2). Las diferentes sociedades mdicas retiraron la indi-cacin de profilaxis en el ao 2007 (3,4).

Las indicaciones aceptadas para el uso de antibitico, considerando quese debe realizar la bsqueda de infeccin pancretica a partir del da 8 deevolucin si el paciente presenta fiebre o deterioro del estado general,sonlas siguientes:

Pancreatitis aguda grave

Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin*

- Pancreatitis enfisematosa demostrada por TAC- Infeccin pancretica demostrada por presencia

de aire en colecciones en TAC o cultivo positivopor PAAF guiada por TAC. Adems de antibiti-co precisan ciruga urgente y necrosectoma conlavados.

- Aparicin de fracaso orgnico o multiorgnico apartir del da 8 de evolucin

- Tras ciruga pancretica por otro motivo como elsndrome compartimental como tratamiento anti-cipado

- Meropenem1 g/8 iv 14das

- Alrgicos: ciprofloxacino400 mg/12h iv + metro-nidazol500 mg/8h iv 14das

*Tras recibir los resultados se debe desescalar segn antibiograma, considerando ladifusin de los antibiticos en el pncreas: cefuroxima ciprofloxacino y metroni-dazol presentan buena difusin al pncreas. Contrariamente piperacilina/tazobac-tam no presenta buena difusin.


66/122

65

Bibliografa:

1. Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severeacute necrotizing pancreatitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled study.Ann Surg 2007; 245: 674-683.

2. Bai YB, Gao J, Zou DW, et al. Prophylactic antibiotics cannot reduce infectedpancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2008; 103: 104-110.

3. Nathens AB, Curtis JR, Beale RJ, et al. Management of the critically illpatient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med 2004; 32:2524-2536.

4. Marav Poma E, Jimnez Urra I, Arana E, et al. Antibiticos y pancrea-titis aguda grave en Medicina Intensiva. Estado actual. Recomendaciones de la 7Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32 (2): 78-80.


67/122

66

6. Infecciones bacterianas en la cirrosis hepticaAutor: Juan Arenas. Servicio de Digestivo.

Las infecciones bacterianas son una complicacin importante de los pacien-tes con cirrosis heptica principalmente en hospitalizados. Una de las infeccio-nes mejor caracterizadas en el paciente con cirrosis es la peritonitis bacterianaespontnea (PBE), frecuente en los pacientes con ascitis y asociado a una altamorbilidad y mortalidad.

Estudios recientes (1) han demostrado que entre el 32 y el 34% de lospacientes con cirrosis heptica desarrollan una infeccin en el momento delingreso o durante el mismo (2). Dicha infeccin es ms alta (45%) en los

pacientes con hemorragia digestiva alta (3). Estas cifras contrastan con las tasasde infeccin de la poblacin general que oscila alrededor del 6%. Las infeccio-nes ms frecuentes encontradas son la peritonitis bacteriana espontnea (25%),infecciones urinarias (20%) y neumonas (15%) (4).

Aunque la tasa de curacin de las infecciones es superior al 90%, estasconllevan un riesgo de mortalidad por la inmunosupresin propia de la cirrosisheptica y por los trastornos hemodinmicos que conlleva el deterioro de lafuncin renal. Por ello se aconseja realizar el diagnostico y el tratamiento lo

antes posible (5).El diagnstico de la PBE se realiza en base a una paracentesis (indicada en

todo paciente que ingresa con ascitis) con anlisis de nmero de polimorfonu-cleares (PMN) en lquido asctico y cultivo en frasco de hemocultivos.

Si hay derrame pleural debe practicarse toracocentesis diagnstica conanlisis y cultivo del lquido pleural.

Se pueden ver 4 variantes de infeccin de lquido asctico:

PBEAscitisbacteriana noneutroctica

Ascitis neutro-ctica

Peritonitisbacterianasecundaria

Clulas*>250 PMN /mm3

250 PMN/mm3

>250 PMN/mm3

Cultivo Positivo Positivo NegativoMltiplesbacterias

Tratamientoantibitico

SNo-segui-miento

SS + investigarotras causas

*La especicidad aumenta si > 500/mm3


68/122

67

La PBEes una infeccin del lquido asctico en ausencia de un foco spticointraabdominal. El trmino espontnea no invalida la existencia de una infec-cin urinaria ni una neumona.

Los grmenes ms frecuentes son las enterobacterias (75%), cocos grampositivos como Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos no enteroco-

cos de origen cutneo y respiratorio (20%)Se iniciarn medidas de soporte, como acceso venoso, control de diuresisy vigilancia hemodinmica. Solo se har dieta absoluta para los casos rarosen que haya leo paraltico. Dado que la funcin renal marca el pronstico deestos pacientes, deben evitarse los frmacos potencialmente nefrotxicos comoAINEs, aminoglucsidos y diurticos.

El empiema bacteriano espontneo (EBE)(infeccin del lquido pleuralen ausencia de neumona) se puede dar en pacientes cirrticos con hidrotrax.

El diagnostico de bacteriemia espontnea (BE)se establece por hemocul-tivos positivos en ausencia de foco infeccioso. Los grmenes habituales son losmismos que en PBE.

El tratamiento para la PBE, el EBE y la BE es el mismo:

En los pacientes que no mejoran debe de pensarse en una peritonitis secun-daria, en microorganismos resistentes o en S. aureusresistentes a la meticilina.

Ante un deterioro clnico con cultivos negativos se aade ampicilina 2g /6h

iv para cubrirListeria monocytogenes y Enterococcus faecalis.

Tratamiento emprico PBE, EBE, BE

- Ceftriaxona2 g /24h iv en el momento del diagnstico. Continuar con 1gr/12-

24h.- Alrgicos: Estn o no recibiendo norfloxacino para decontaminacin aztreonam

2 g/12h iv + vancomicina15 mg/kg/12h iv en caso de paciente con buen fun-cionamiento renal. En caso contrario asociar linezolid600 mg/12h iv/vo.

- El empleo de carbapenemes se reserva para aquellos pacientes con mala res-puesta al tratamiento antibitico empleado o que desarrollen complicacionesgraves como la sepsis grave o shock sptico. En caso de alergia a betalactmi-cos valorar prueba de provocacin a meropenem.(Ver captulo alergia. Pag. 37)

- Duracin: mnimo 5 das. Se debe realizar paracentesis de control cada 48 h

hasta demostrar la resolucin de la infeccin (< 250 PMN/mm3) y continuar eltratamiento 48 h ms.

- Si hay disfuncin renal la administracin de albminaes til y necesaria.


69/122

68

Bibliografa:

1. Borzio M, Salerno F, Piantoni L, et al. Bacterial infection in patients with advan-ced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001;33(1):41-8.

2. Fernndez J, Navasa M, Planas R, et al. Primary prophylaxis of spontaneousbacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis.Gastroenterology 2007;133(3):818-24.

3. Bernard B, Grange JD, Khac EN, et al. Antibiotic prophylaxis for the preventionof bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis.Hepatology 1999;29(6):1655-61.

4. Ghassemi S, Garcia-Tsao G. Prevention and treatment of infections in patientswith cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007;21(1):77-93.

5. Garca-Tsao G, Lim JK. Management and treatment of patients with cirrhosis

and portal hypertension: recommendations from the Department of Veterans AffairsHepatitis C Resource Center Program and the National Hepatitis C Program. Am JGastroenterol 2009;104(7):1802-29.


70/122

69

7. Diarrea aguda comunitaria y nosocomialAutor: Luis Bujanda. Servicio de Digestivo..

Se considera diarrea aguda cuando se producen ms de 3 deposiciones alda y dura menos de 3-4 semanas. En >90% de los casos la duracin es menora 5 das.

El trmino disentera implica sangre en las heces e indica presencia de unmicroorganismo enteropatgeno que invade la mucosa intestinal.

La etiologa ms frecuente es la infeccin vrica (Novirus spp). Tambinpuede ser bacteriana y parasitaria. Las principales bacterias aisladas sonSalmonella spp (55%) y Campylobacter spp (35%). Otras posibles causaspueden ser frmacos, alergias alimentarias, etc...En el paciente hospitalizadoClostridium difficile (CD) es la causa ms habitual de diarrea nosocomial enadultos. As mismo debe considerarse en pacientes que vengan de residenciaso previamente tratadas con antibiticos.

Criterios de gravedad de diarrea aguda

- Edad > 80 aos

- Temperatura > 38,5C- Sangre mezclada en las heces- Dolor abdominal intenso- Enfermedades crnicas asociadas o situaciones de inmunodepresin (VIH, cn-

cer, transplante, tratamiento con inmunosupresores, enfermedades autoinmunes)

Criterios de ingreso

- Intolerancia a los lquidos por vmitos que no ceden con antiemticos

- Alteracin analtica o signos de complicaciones en las pruebas complementarias- Prdida de peso >5% o signos fsicos de deshidratacin grave- Diarrea aguda moderada-grave que no mejora en 2-3 das a pesar de un trata-

miento adecuado

7.1. Diarrea aguda comunitaria. Tratamiento.

Reposicin de lquidos y electrolitos por va oral. Si la diarrea es grave ini-ciar fluidoterapia intravenosa.

Antiemesis si precisa.

En general no es necesaria la antibioterapiaexcepto en los casos de gra-vedad (ver tabla).


71/122

70

En caso de iniciar tratamiento antibitico, una vez recogido el coprocultivo seiniciar ciprofloxacino400 mg/12h iv durante al menos 2-3 das.

No es aconsejable el tratamiento sintomtico de la diarrea con loperamida yracecadrotilo en el paciente ingresado.

7.2. Diarrea nosocomial. Tratamiento.

Si la evolucin es fulminante (cuando no responde al tratamiento en 48 horas)valorar tratamiento quirrgico.

7.3. Prevencin

- Todos los pacientes con diarrea aguda y el personal sanitario que lo atiendedeben extremar las medidas higinicas. Se recomienda lavarse las manos fre-

cuentemente con jabn o desinfectante. El desinfectante adecuado es la clor-hexidina, ya que las soluciones hidroalcohlicas no son eficaces para bacteriasesporuladas como el CD.

- En caso de diarrea por CD se debe indicar aislamiento de contacto, suspenderantibitico desencadenante (si es posible) y comunicar el caso al servicio deMedicina Preventiva.

Diarrea por Clostridium difficile(CD)

Indicacin de tratamiento Antibitico de eleccin

- Sospecha de infeccin por CD: - Tratamiento previo con antibiticos - Paciente hospitalizado

- Edad avanzada - Inmunodeprimidos

- De eleccin: metronidazol250 mg/6ho 500 mg/8h vo 10-14 das. Dar iv si nodispone de va oral.

- Alternativa: vancomicina125 mg /6h vo10-14 das

-Pacientes en estado grave* - Metronidazol500 mg/8h vo/iv asociadoa vancomicina125-500 mg/6h vo

*Criterios de gravedad de la diarrea asociada a CD

Cumplimiento de uno de los siguientes

criterios

Cumplimiento de al menos dos de los

siguientes criterios-- Insuficiencia renal- Leucocitos > 20.000/mm3

- Presencia de seudomembranas encolonoscopia

- Ingreso en UCI por deterioro general

- Edad > 60 aos- Temperatura > 38,3C- Albmina srica < 2,5 mg/dL- Leucocitos > 15.000/mm3


72/122

71

Bibliografa:

1. Casburn AC, Farthing MJC. Management of infectious diarrhoea. Gut 2004;53:296-305.

2. DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features oftravellers diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 187-196

3. Emparanza Knrr JI, Ozcoidi Erro I, Martnez Andueza MC, et al. I. Systematicreview of the efficacy of racecadotril in the treatment of acute diarrhoea. An Pediatr2008; 69:432-8.

4. Herranz Jordn B, Franco Lovaco A, Caballero Martnez F, et al. Variabilidad enla composicin y aceptacin de dos soluciones de rehidratacin oral: limonada alcalinay Suerooral hiposdico. Rev Ped Aten Prim 1999; 2:59-72.

5. Pawlowski SW, Warren CA, Guerrant R. Diagnosis and treatment of acute or

persistent diarrhea. Gastroenterology 2009; 136:1874-86.6. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in combination

with antibiotics on treatment outcomes in travelers diarrhea: a systematic review andmeta-analysis. Clin Infect Dis 2008; 47:1007-14.

7. Thielman NM, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004,350:38-47.

8. Vitoria Miana I, Castells Piera X, Calatayud Ferr O, et al. Rehidratacin oralcon bebidas refrescantes. Riesgo de yatrogenia. Nutricin Infantil 2002, 60:205-210.


73/122

72

8. Infeccin de piel y partes blandas. Pie diabtico.Autores: Anna Tuneu (Servicio de Dermatologa), Jos Ramn Aginaga. (Servicio

de Urgencias), Ainhoa Amador (Servicio de Ciruga Plstica), Carmen Garde(Servicio de Hospitalizacin a Domicilio), Francisco Rodrguez (Servicio deEnfemerdades Infecciosas), Jos Luis Higuera (Servicio de Ciruga Vascular)

8.1. Infeccin de piel y partes blandas

Las infecciones de piel y tejidos blandos son frecuentes y su gravedad esvariable, abarcando desde procesos banales hasta letales. En el diagnsticolo ms importante es determinar la profundidad y la extensin de la lesin,estructuras involucradas, existencia o no de necrosis, y el grado de afectacinsistmica.

El diagnstico del agente etiolgico es a menudo difcil y generalmenteinnecesario en pacientes con signos y sntomas leves tratados en su domicilio.Es necesario valorar en cada caso los factores de riesgo de mala evolucin,factores predisponentes y comorbilidades, as como los signos exploratoriossugestivos de infeccin necrosante para valorar el ingreso del paciente. En latabla siguiente se resumen los principales datos a tener en cuenta antes de tomarla decisin (ingresar, realizar cultivos, tratar o no con antibiticos dirigidos, ysi procede, con ciruga)

Factores de riesgo de mala evolucin o criterios de gravedad

- Diabetes mellitus descompensada, obesidad mrbida, etilismo crnico, cirrosis,tratamiento inmunosupresor, neoplasia/neutropenia, VIH, enfermedad cardiopul-monar, insuficiencia renal avanzada, enfermedad vascular perifrica, asplenia

- Otros: edad > 65 aos, quemados, ADVP, traumatismos abiertos, procedimien-tos quirrgicos, parto, AINEs

Signos sugestivos de infeccin necrosante

- Dolor desproporcionado a los hallazgos fsicos- Bullas violceas- Hemorragias cutneas- Anestesia cutnea- Rpida progresin del eritema o del borde de la lesin- Presencia de gas en los tejidos (crepitacin a la palpacin o en las pruebas de

imagen- Signos de afectacin sistmica


74/122

73

8.1.1. Infecciones superficiales o simples.

Imptigo: Infeccin primaria superficial de la piel, constituida por peque-as vesculas, que evolucionan a pstulas dando lugar a lesiones costrosas muypruriginosas. No suele existir afectacin sistmica.

Foliculitis/fornculo: Infeccin del folculo piloso. La etiologa suele serStaphylococcus aureus.

Erisipela: Infeccin de la dermis superior, con afectacin de los vasos

linfticos superficiales, que se manifiesta por una placa sobreelevada, color rojobrillante, bien demarcada de la piel sana circundante y dolorosa. Suele ser deaparicin brusca, con dolor y fiebre.

Celulitis simple: Es una infeccin de la dermis que afecta a tejido subcu-tneo, a menudo a raz de pequeos traumatismos o lesiones previas de la pielde extensin rpida.

Se manifiesta como una lesin extensa eritematosa caliente y dolorosa con

aspecto edematoso y de bordes mal definidos, que puede acompaarse de fie-bre, adenopatas regionales y malestar general.

En la infeccin localizada se realizar tratamiento local con limpieza ylavado con antisptico tpicos. Si la infeccin es extensa se iniciar antibiote-rapia y valorar la necesidad de desbridamiento quirrgico.

Criterios de ingreso*

- Presencia de afectacin extensa- Progresin de la infeccin a pesar del tratamiento antibitico- Pacientes que cumplan los criterios de gravedad y signos clnicos sugestivos de

infeccin necrosante

- Afectacin de cara, mano o genitales, ya que presentan elevada probabilidad deafectacin de estructuras subyacentes o de diagnstico alternativo- Intolerancia digestiva el tratamiento- Dificultad social para el tratamiento ambulatorio

*Valorar interconsulta a Dermatologa.


75/122

74

Situacin clnica Antibitico eleccin

Paciente ambulante:- Imptigo (S. aureus, S. pyogenes)- Erisipela (S. pyogenes),- Celulitis simple (S aureus,

Streptococcus spp.)

- Amoxicilina-clavulnico875/125 mg/8hvo o cefadroxilo(para paciente ambulan-te) 500 mg/12h vo

- Alrgicos: clindamicina300-600 mg/8hvo o levofloxacino500 mg/24 vo

- Si SARM: cotrimoxazol800/160 mg/12hvoo cido fusdico0,5-1 g/8-12h vo

Celulitis simple en paciente hospita-lizado

-Amoxicilina-clavulnico1-2 g/ 8h iv oceftriaxona1 g/ 12 h iv

- Alrgicos: clindamicina600 mg/8h ivo vancomicina15mg/kg/12h iv o levo-

floxacino500 mg/24 ivOtros

- Paciente con enfermedad subya-cente o en contacto con agua (A.hydrophilaen agua dulce y vibriosyMycobacterium marinum(raro) enagua marina).

- Ceftriaxona1g/24 h iv + cloxacilina1g/4-6h iv.Si agua marina, asociar doxiciclina100mg/12h iv

- Puncin en la planta del pie(Pseudomonas spp.)

- Paciente ambulante: ciprofloxacino500mg cada 12 h vo

- Paciente hospitalizado. piperacilina-tazobactam4 g/8h iv

- Sospecha de bacilos gram negativos* - Piperacilina-tazobactam4 g/8h iv- Alrgicos: ciprofloxacino400 mg /12h

iv + amikacina1 g/24h iv

- Sospecha de SARM (ver tabla pg. 44) - Vancomicina** 15 mg/kg/12h iv

- Abscesos cutneos - Desbridamiento quirrgico- Ambulante: amoxicilina-clavulnico

875/125 mg/8h vo- Hospitalizado: cloxacilina2-3 g iv/6h iv

*Diabetes Mellitus tipo I, lceras crnicas pluritratadas, inmunodeprimidos.**Valorar uso de linezolid o daptomicina en insuciencia renal

8.1.2. Infecciones necrotizantes de piel y tejidos blandos (ver signossugestivos en la tabla de la pgina anterior)

Infeccin rpidamente progresiva con necrosis de la piel, tejido celularsubcutneo, fascias y, en ocasiones, msculo que amenaza la vida del paciente.


76/122

75


- Celulitis necrotizante monomicrobia-na (Gangrena de Meleney, celulitispor clostridios y mionecrosis clostri-diana o gangrena gaseosa)

- Sospecha de mionecrosis porStreptococcussp

- Penicilina G sdica5 MUI/6h IV +/-clindamicina600 mg/6h iv

- Fascitis necrotizante - Meropenem1-2 g/8h iv + clindamicina600 mg/6-8h iv- Sospecha de SARM (ver tabla pg. 44):

asociar vancomicina* 15 mg/kg/12h iv

- Alrgicos - Alrgicos: clindamicina600 mg/8h iv +amikacina1 g/24h iv + vancomicina*15 mg/kg/12h iv


Mordedura animal o humana - Amoxicilina-clavulnico 875/125 mg/8hvo 5-10 das

Alrgicos - Clindamicina600 mg/8h vo + cipro-floxacino500 mg/12h vo 5-10 das

En heridas no infectadas se recomienda dosis profilctica de antibitico 5-10 daspues es difcil saber el potencial de infeccin y la evolucin puede ser errtica.

* Valorar uso de linezolid o daptomicina en insuciencia renal

8.1.3 Mordeduras de animales

Las infecciones ms frecuentes son por Streptococcus sp, Clostridium oinfecciones mixtas aerobia y anaerobia con predominio de gram negativos.

Lo ms importante es el diagnstico precoz y el tratamiento agresivoinicial. El diagnstico de fascitis necrotizante se realiza mediante ciruga y eltratamiento es tambin principalmente quirrgico.

Tratamiento:

La fascitis es una entidad de diagnstico y tratamiento quirrgico.

Ante la sospecha clnica de fascitis o celulitis necrotizante el tratamien-to es quirrgico principalmentejunto con la instauracin de la antibioterapiacorrespondiente.


77/122

76

8.1.4. Infecciones de herida quirrgica

Heridas superficiales incisionales: afectan a espacio subcutneo, entrepiel y la fascia muscular subyacente, ocurren dentro de los treinta das trasciruga y cumplen uno de los siguientes criterios:

- Drenaje purulento de la incisin

- Cultivos positivos obtenidos del tejido o fluido de la herida de maneraasptica (no sirven tomas superficiales con hisopo)- Signos locales y sntomas de dolor o induracin, eritema.

Heridas incisionales profundas: incluyen capas profundas (fascia y ms-culo) y suceden dentro de los 30 das post ciruga o un ao si existe prtesis ytienen los mismos signos y sntomas que en caso anterior.

Infeccin de rgano o espacio: como las anteriores pero interesa otraspartes (rgano o espacio) distinto de la incisin original. Las infecciones deprtesis ortopdicas se tratan en otro apartado de esta gua.

El tratamiento de las heridas superficiales incisionales se realiza con medi-das locales y drenaje. No tratar la colonizacin (valorar presencia de signosclnicos y/o leucocitos).

El tratamiento de heridas incisionales profundas: precisan drenaje quirr-gico y tratamiento antibitico:

Infeccin de heridas incisionales profundas

- Paciente sin antibioterapia previa - Amoxicilina-clavulnico2g/8h iv

- Paciente con antibioterapia previa - Depende del tipo de ciruga, tipo de loca-lizacin, gravedad del paciente y antibi-ticos previos utilizados

Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son empricas, por loque se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamiento teraputico una vezconocidos los resultados de los cultivos.

Bibliografa:

1. IDSA practice guidelines for the diagnosis and management of skin and softtissueinfections.

2. Gua de teraputica antimicrobiana 2010. J. Mensa.

3. Protocolos teraputicos de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infeccionas yMicrobiologa Clnica.

4. Protocolo diagnstico y tratamiento emprico de las infecciones de partes blandas.Celulitis. Medicine 2010.

5. Infecciones de piel y partes blandas. Med Clin 2009; 133: 552-64.


78/122

77

A. Pie diabtico ulcerado

Ante una lcera en un pie diabtico, valorar: situacin vascular y la exis-tencia o no de infeccin/osteomielitis asociada.

Las lceras podramos clasificarlas de una forma sencilla en neuropticasy neuroisqumicas.

8.2. Infeccin de pie diabtico

Es una entidad clnica de base etiopatognica neuroptica, inducida por lahiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previodesencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie.

Existen tres factores fundamentales en su fisiopatologa: la neuropata, laisquemia y la infeccin.La isquemia es secundaria a lesiones arterioescler-ticas. La ateromatosis arterial en el enfermo diabtico no presenta elementosdiferenciables del no diabtico.

El llamado pie diabtico es un proceso que se desarrolla debido a la inte-raccin de diferentes factores.

PIE NORMAL Factores predisponentes:- Neuropata diabtica- Macroangiopata diabtica- Microangiopata diabtica

Factores desencadenantes:- Extrnsecos: traumatismos mecnicos, trmicos, qumicos- Intrnsecos: deformidades del pie o limitacin de lamotilidad articular que condicione aumento de la presinplantar.

Factores agravantes: Infecciones con o sin osteomielitis

PIE DE RIESGOLESIONAL

ULCERA/LESIN

LESIN CRTICA(mal pronstico de laextremidad)


79/122

78

Diagnstico diferencial

lcera neuroptica lcera neuroisqumica

- Indolora- Pulsos presentes- Sacabocados

- Planta del pie- Callosidades- Pie seco y caliente- Flujo sanguneo aumentado- Prdida de sensibilidad- Venas dilatadas- Deformidades seas

- Dolorosa- Pulsos ausentes- Margen irregular

- Dedos del pie- Sin callosidades- Pie fro y ciantico- Flujo sanguneo disminuido- Hallazgos sensoriales variables- Venas colapsadas- Sin deformidades seas

B. Pie diabtico infectado

PEDIS** SEVERIDAD EVIDENCIA INFECCIN

1 No infectada Herida sin pus ni inamacin.

2 Media Presencia de >= 2 signos de inamacin: pus,eritema, dolor, calor, pero no se extiende msall de 2 cm de la lcera y la infeccin slo afectapiel y tejido subcutneo, sin complicaciones localeso sistmicas.

3 Moderada Infeccin en paciente sistmica y metablicamenteestable, pero con uno de los siguientes signos:celulitis ms all de los 2 cm, reguero linfangtico,extensin a fascia supercial, absceso profundo,gangrena y afecta msculos, tendones, articulacio-nes o hueso*.

4 Severa Infeccin en un paciente con repercusin sistmicao inestabilidad metablica (ebre, escalofros, v-mitos, taquicardia, hipotensin, confusin, leucoci-tosis, severa hiperglucemia, acidosis o azoemia).

*Osteomielitis: suele producirse por contigidad como resultado de la penetracin enprofundidad de una infeccin de los tejidos blandos. Diagnstico: Rx simple, o RMN(mayor sensibilidad y especicidad).

**perfusin, extensin, profundidad (deep), infeccin, sensibilidad

DiagnsticoEl diagnstico de infeccin es clnico. Los cultivos microbiolgicos super-

ficiales con frecuencia reflejan colonizacin de la lcera. Solo se valorar elcultivo si hay supuracin o si la toma se ha realizado por puncin del borde dela lcera o por biopsia profunda previa limpieza y desbridamiento de la misma.No se debe tratar la colonizacin sino la causa de la infeccin.


80/122

79

Tratamiento:

-Quirrgico: La ciruga es la piedra angular del tratamiento de las infec-ciones profundas de los tejidos blandos. Cuando existen datos clnicos sugesti-vos de infeccin grave, rpidamente progresiva, profunda o necrosante de lostejidos blandos, con peligro para la vida, la exploracin quirrgica urgente no

solo es un elemento diagnstico clnico (sobre todo en las fascitis necrosantes)y microbiolgico de primer orden (obtencin de muestras apropiadas) sino laparte esencial del tratamiento. Desbridamiento del tejido desvitalizado, drenajede abscesos, amputaciones digitales o del antepi cuando exista gangrena esta-blecida. En los pacientes que se demuestre una perfusin arterial insuficientedel pie es necesaria una arteriografa urgente para valorar y si es posible reali-zar algn tipo de revascularizacin percutnea o quirrgica. Cuando la revascu-larizacin no es posible el desbridamiento del tejido necrtico o desvitalizado

sigue siendo fundamental, aunque casi siempre es necesaria una amputacinmenor o mayor.

-Control de la glucemia: La infeccin del pie diabtico puede producirhiperglucemias graves. Esta situacin debe corregirse rpidamente.

-Descargade la zona del pie afectado, que permita la cura local diaria y elapoyo del pie solo en la zona no lesionada despus de controlar la infeccin.

-Uso apropiado de apsitossegn el tipo de lesin.

-Tratamiento de la osteomielitis cuando est presente. Se aconseja lareseccin de toda o la mayor parte del hueso infectado si no va a ser afectadoel funcionalismo del pie. En todos los casos debe administrase antibiticos,durante al menos dos semanas si se extirp todo el hueso infectado y 4-6 sema-nas si se adopt una actitud ms conservadora con el hueso.

-AntibioterapiaLa eleccin del tratamiento emprico antibitico est con-dicionada sobre todo por la gravedad de la infeccin y por el antecedente de

administracin previa de antibiticos.


81/122

80

* Valorar uso de linezolid o daptomicina en insuciencia renal** Realizar interconsulta a Servicio de Alergologa para conrmar la alergia debido a la gravedad de lainfeccin (ver captulo alergias pg. 37). Valorar prueba de provocacin a menopenem.

Bibliografa:

1. Marinel-lo J, Blanes JI, Escudero JR, et al. Consenso de la SEACV. Angiologa1997; 5: 193 230.

2. Hatary,Y. Diabetic Peripherals neuropathy, Ann Intern Med 1987: 107: 546-559.

3. Tormandy, J.A., Therutherford, R.B.; TASC Working Group. Menagement ofperipheral arterial disease, J Vas Surg 2000; 31(1-2); S1-S296.

4. Stevens, D.L.,Bisno, A.L., Chambers, H.F., y cols. Practice guidelines for thediagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:373-406.

5. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de las infecciones enel pie diabtico (AEC, SEACV, SEMI, SEQ). Angiologa 2008;60(2):83-101.

Infeccin de pie diabtico


LEVE (PEDIS 2)En domicilio: tratamiento va oralCocos gram + aerobios (S. .aureus y

Streptococcus sp.)

- Amoxicilina-clavulnico875 mg/8h vo.- Alternativa: levofloxacino500 mg/24h

vo o clindamicina300 mg/8h vo

- Duracin: 7-24 dasMODERADA (PEDIS 3)Hospitalizacin: tratamiento endovenoso.Cocos gram + aerobios, bacilos gram aerobios (enterobacterias), y anaero-bios gram + y (Streptococcus spp.,Peptostreptococcus sppyBacteroides spp.)

- Amoxicilina-clavulnico 2 g /8h iv oertapenem1 g/24h iv

- Alternativa (en casos de antibioterapiaprevia): piperacilina-tazobactam4/0, 5g cada 6-8 horas

- Alrgicos: levofloxacino500 mg /24hvo/iv + metronidazol500 mg/8h vo/iv

- Si riesgo o aislamiento de SARM (vertabla pg. 44) : vancomicina* 15 mg/kg/12h

- Duracin: 2-4 semanas o ms tiempo sihay osteomielitis (depende del tipo deciruga: 2 semanas si ciruga agresiva y4-6 semanas si ciruga conservadora).

SEVERA (PEDIS 4) - Meropenem1-2 g/8h iv o piperacilina-tazobactam4/0,5 g cada 6h asociados avancomicina* 15 mg/kg/12h iv

- Alrgicos**: levofloxacino500 mg/12hiv + amikacina15 mg/kg/24h iv + van-comicina15 mg/kg/12h


82/122

81

9. Artritis sptica.Autores: Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Joaqun

Belzunegui (Servicio de Reumatologa), Gaspar de la Herrn (Servicio deTraumatologa), Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa)

La presentacin clnica ms habitual de la artritis sptica es como unamonoartritis aguda. Las tres principales causas de dolor e hinchazn agudosmonoarticulares son los traumatismos, la patologa microcristalina y la infec-ciosa. La patologa infecciosa (artritis sptica) es, por su gravedad, una emer-gencia mdica y debe ser descartada siempre.

La clnica habitual de la artritis sptica suele ser de fiebre, en general nomuy elevada, y no siempre (hasta el 40% de los pacientes puede presentar

temperatura


83/122

82

Estudio sistemtico del lquido sinovial:

- Inspeccin: color, presencia de hemartros- Recuento y frmula: a medida que aumenta el recuento celular, aumenta la posi-

bilidad de un origen infeccioso (por encima de 100.000/mm3, la primera conside-racin es la infeccin). En procesos inflamatorios ms de un 75% son neutrfilos

- Examen microscpico: bsqueda de microcristales- Tincin Gram y cultivo del lquido articular

Criterios de inicio de tratamiento emprico por sospecha de artritis sptica

- Monoartritis aguda con fiebre y lquido sinovial con >15.000 leucocitos/mm3y/oms de 75% PMN.

- Monoartritis aguda en imunodeprimidos con o sin fiebre, con lquido sinovialcon >15.000 leucocitos/mm3y/o ms de 75% PMN.

- Monoartritis aguda sin fiebre, en pacientes no inmunodeprimidos, sin anteceden-tes de enfermedad por microcristales, con >25.000 leucocitos/mm3y/o ms de90% de PMN.

- Adems, ante sospecha de infeccin (fiebre y/o hallazgos de lquido sino-vial compatibles) se extraern dos frascos de hemocultivos.

Si tras la evaluacin diagnstica, la probabilidad de artritis sptica es razo-nable se proceder a drenaje articular (por aspiracin, artroscopia o desbrida-miento quirrgico segn proceda) y se iniciar tratamiento emprico tras tomaprevia de muestras:

Tratamiento

Artritis sptica


Tincin Gram con resultadosvalorables

- Cocos Gram (-) - Ceftriaxona1-2 g/24h iv-Alrgicos: ciprooxacino400 mg/12h iv

- Cocos Gram (+) - Cloxacilina2g/4h iv- Alrgicos: clindamicina600 mg/6h iv- Sospecha SARM (ver tabla pg. 44): cloxacilina

2g/4h iv + vancomicina* 15 mg/kg/12h iv hastadisponer de resultados denitivos

- Bacilos Gram (-) - Ceftriaxona2g/24h iv + amikacina 19 mg/kg/24 h- Alrgicos: ciprooxacino400 mg/12h + Amikacina

15mg/kg/24h- Inmunodeprimidos (ver tabla pg 43) o adquisicin

nosocomial: meropenem1g/8h iv + Amikacina15mg/kg/24h


84/122

83

Recordar que las recomendaciones de tratamiento realizadas son emp-ricas, por lo que se debe reajustar tratamiento y realizar desescalamientoteraputico una vez conocidos los resultados de los cultivos.

Artritis sptica


Tincin Gram sin hallazgosvalorables o no realizada:

Sin factores de riesgo deorganismos multirresitentesni manipulacin articularprevia:

- Cloxacilina2 g/4h iv + ceftriaxona1-2 g/24h- Alrgicos: vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + cipro-oxacino400 mg iv/12h

Pacientes con manipulacinarticular previa o factoresde riesgo SARM (ver tablapg. 44)

- Vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + ceftriaxona1-2g/24h

- Alrgicos: vancomicina15 mg/kg/12h iv + cipro-oxacino400 mg/12h iv

Pacientes con riesgo dePseudomonasu otros BGNnosocomiales (artritis spticanosocomial, inmunodeprimi-dos ver tabla pg. 43)

- Meropenem1 g/8h iv + vancomicina* 15 mg/kg/12h iv- Alrgicos**

Duracin: Habitualmente 2-6 semanas dependiente del microorganismo y de la evo-lucin clnica del paciente. Las dos primeras sern de administracin endovenosa. Sies gonoccica una semana

*En caso de insuciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid** Valorar prueba de provocacin a meropenem. (Ver captulo alergias pag. 37)

Bibliografa:1. Margaretten ME, Kohlwes J; Moore D, et al. Does this adult patient have septic

arthritis?. JAMA 2007; 297:1478-1488.

2. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, et al G. Bacterial septic arthritis in adults.Lancet 2010; 375:846-55.

3. Up to Date. Diagnstico diferencial de la monoartritis

4. Infecciones osteoarticulares y de partes blandas. Protocolos clnicos de la SEIMC.

Coordinador: A. Guerrero


85/122

84

10. Infeccin de prtesis articularAutores: Enrique Moreno (Servicio de Traumatologa), Gaspar de la Herrn

(Servicio de Traumatologa), Jos M Garca-Arenzana (Servicio de Microbiologa),Jos Antonio Iribarren (Servicio de Enfermedades Infecciosas)

La infeccin de prtesis articular es un problema con una importantemorbilidad, que ocurre en 2-4% de los pacientes con prtesis que precisa undiagnstico y tratamiento quirrgico-mdicos.

Un aspecto clave es la formacin de biofilm, que imposibilita, en general,el tratamiento exclusivamente mdico.

10.1. Infeccin precoz de prtesis o tipo I

Es aquella que ocurre en los tres primeros meses (para algunos autores,en el primer mes) desde la colocacin de la prtesis. Clnicamente se presentacon signos inflamatorios locales y secrecin purulenta de la herida quirrgicaacompaada o no de fiebre. La presencia de infeccin de herida quirrgicacasi siempre obliga a sospechar de una infeccin profunda, lo cual obliga a:

Procedimiento en la infeccin precoz de prtesis articular

1. Realizar una exploracin quirrgica, sin antibioterapia previa ni profilaxis anti-bitica quirrgica hasta la adecuada toma de muestras*.

2. Si se confirma la infeccin protsica, y cumple las condiciones adecuadas** pro-ceder a desbridamiento quirrgico con retencin de prtesis y recambio de polie-tileno, iniciando tras la toma de muestra y la profilaxis antibitica con cefazolinatratamiento emprico con vancomicina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina600mg/24h vo/iv + ciprofloxacino400 mg/12h iv/vo hasta obtener el resultado de loscultivos.

3. Si cultivos positivos: comenzar tratamiento etiolgico dirigido.4. Si cultivos negativos: proseguir con tratamiento de vancomicina*** 15 mg/

kg/12h iv + rifampicina600 mg/24h vo/iv + ciprofloxacino400 mg/12h vo/iv.

5. Si los cultivos son negativos y el paciente no ha recibido antibioterapia los 15das previos a la toma de muestra intraoperatoria, tratar slo gram + con vanco-micina*** 15 mg/kg/12h iv + rifampicina600 mg/24h vo/iv.

6. Duracindel tratamiento antibitico: 3 meses en prtesis de cadera y 6 meses en

prtesis de rodilla.*Se deben tomar muestras de lquido articular antes de abrir la articulacin (jeringa), sinovial (je-ringa), biopsia sea periarticular, material periprotsico, y muestras de las cavidades endomedular ycotiloidea (est ultima slo si se retira la prtesis). El diagnstico microbiolgico de infeccin se basaen la positividad de al menos 2-3 muestras.**Ausencia de shock sptico y/o inestabilidad hemodinmica, clnica de


86/122

85

10.2. Infeccin crnica tarda de prtesis o tipo II

Es aquella que ocurre a partir del tercer mes (a partir del primer mes paraalgunos autores). Predomina la clnica ortopdica (dolor), de instauracin insi-diosa, con pocos o ningn sntoma de infeccin. Puede manifestarse de mesesa aos despus de la ciruga.

La clnica es larvada y el diagnstico diferencial es con el aflojamientoasptico:

En algunos pacientes, aparece una fstula, que es diagnstica de infeccinprotsica. No se deben poner antibiticos ni tomar cultivos de la fstula (pobrecorrelacin con la causa de la infeccin profunda).

Si tras el estudio se llega a la conclusin de probable infeccin protsicacrnica, se proceder a un recambio articular en uno o dos tiempos si las con-diciones del paciente y locales de la prtesis lo permiten:

Algunos procedimientos diagnsticos tiles en el diagnstico diferen-cial de la infeccin crnica tarda y la movilizacin asptica

- PCR y VSG. Si la PCR y la VSG son rigurosamente normales, la probabilidad deinfeccin protsica es muy baja y se puede descartar, razonablemente la infeccin(VPN de 99%).

- Si alguna de ellas est alterada, pueden ser tiles:- Gammagrafa- En rodilla, puncin articular con recuento celular: la presencia de ms de 1700

leucocitos/mm3y/o > 65% de PMN tiene un valor predictivo positivo de infec-cin muy elevado, siempre en ausencia de enfermedades inflamatorias de basecomo la artritis reumatoide.

- Cultivo de lquido articular (sensibilidad 45-86%; especificidad 88-97%).Algunos autores prefieren el cultivo de biopsia sinovial realizado en quirfanomediante control radioscpico.

Recambio en dos tiemposPrimer tiempo:

- Evitar antibioterapia los 15 das previos.- No realizar profilaxis antibitica hasta toma de muestras intraoperatoria.- Tras toma de muestras y profilaxis antibitica con cefazolina comenzar tra-

tamiento emprico con vancomicina* 15 mg/kg/12h iv + rifampicina600mg/24h vo/iv.

- Si los cultivos son negativos continuar con el mismo tratamiento emprico.- Tras conocer etiologa se realizar tratamiento dirigido.

- Duracintratamiento antibitico: 6-8 semanas, tras las cuales se proceder alsegundo tiempo.

Segundo tiempo:- No realizar profilaxis antibitica hasta toma de muestras intraoperatoria.- Se realizar tratamiento antibitico dirigido a la etiologa inicial.- Duracin tratamiento antibitico: hasta comprobar cultivos intraoperatorios

negativos.*En caso de insuciencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid.


87/122

86

10.3. Infeccin hematgena aguda o tipo III

La clnica es muy sugestiva: se trata de un paciente portador de una prte-sis articular que, de forma brusca, comienza con dolor, impotencia funcionalde instauracin en horas y fiebre. Se trata de una infeccin secundaria a una

bacteriemia, documentada o no, a veces con origen clnico evidente (infeccinde tracto urinario, etc.).

Procedimiento en la infeccin hematgena aguda

- Tomar muestras de lquido articular y sangre para cultivar

Antibitico de eleccin

- Si se decide intervencin inmediata y el

estado del paciente lo permite*, procedera desbridamiento quirrgico con reten-cin de prtesis, toma de muestras, conrecambio de polietileno si es posible einiciar tratamiento antibitico emprico.

- Cloxacilina2 g/4h iv + ceftriaxona1

g/12h iv- Alrgicos o pacientes con sospecha de

SARM (ver tabla pg. 44): vancomici-na**15 mg/kg/12h iv + ciprooxaci-no400 mg/12h iv o 500 mg/12h vo

- Sospecha de gram (-) resistente (in-munodeprimidos (ver tabla pg. 43),infeccin nosocomial...): meropenem1 g/8h iv + vancomicina**15 mg/kg/12h iv

- Si se decide esperar la intervencin48-72 h, se iniciar inmediatamente eltratamiento antibitico emprico previatoma de hemocultivos y puncin articu-lar con cultivo.

- El arriba indicado

- Tras disponer resultado de cultivos - Tratamiento dirigido

Duracin: 3 meses en cadera y 6 meses en rodilla*Ausencia de shock y/o inestabilidad hemodinmica, clnica


88/122

87

10.4. Infeccin tipo IV o cultivos intraoperatorios positivos

Es la que ocurre en pacientes en los que se procede a recambio protsicopor sospecha de movilizacin asptica y en la que los cultivos intraope-ratorios rutinarios resultan positivos, en general a un estafilococo coagulasa

negativo.Hasta que se disponga del antibiograma, se proceder a iniciar tratamiento

antibitico emprico con vancomicina* 15 mg/Kg/12 h iv y rifampicina600mg/24h vo/iv. Tras conocer el antibiograma, se proceder a tratamiento dirigi-do, durante al menos 6 semanas.

*En caso de insuficiencia renal valorar uso de daptomicina o linezolid

Bibliografa:

1. Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N. Engl. J.Med. 2004; 351: 1645-1654.

2. Ariza J, Fernndez-Viladrich P, Garca-Lechuz JM, et al. Gua SEIMC de reco-mendaciones para el diagnstico y tratamiento de las infecciones asocidadas a bioma-teriales. 2006.

3. Ariza J, Euba G, Murillo O. [Orthopedic device-related infections]. Enferm.Infecc. Microbiol. Clin. 2008; 26: 380-390.

4. Del Pozo JL, Patel R. Infection associated with prosthetic joints. N Engl J Med2009; 361:787-94.

5. Soriano A, Bori G, Garcia-Ramiro S, et al. Timing of antibiotic prophylaxis forprimary total knee arthroplasty performed during ischemia. Clin. Infect. Dis. 2008; 46:1009-1014.

6. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, et al. Synovial fluid leukocyte count and

differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am. J. Med. 2004; 117: 556-562.


89/122

88

11. Meningitis de origen infecciosoAutores: Miguel ngel Goenaga (Servicio de Enfermedades Infecciosas), Itziar

Huarte (Servicio de Urgencias), Pedro Idgoras (Servicio de Microbiologa), Miguelngel Urtasun (Servicio de Neurologa)

La meningitis es un proceso inflamatorio difuso a nivel de las leptomenin-ges originado por mltiples etiologas, siendo la ms frecuente la infecciosa.La meningitis aguda bacteriana (MAB) presenta un elevado ndice de morbi-mortalidad, pudiendo dejar importantes secuelas fsico-psquicas.

11.1. Clasificacin de las meningitis

En funcin de los hallazgos del lquido cefalorraqudeo (LCR) tras pun-

cin lumbar (PL) se clasifica:

11.2. Manejo del paciente con sospecha de meningitis aguda infecciosa

El objetivo primordial es identificar a los pacientes que presentan un cua-dro sugestivo de meningitis bacteriana (fiebre, cefalea, rigidez de nuca, alte-racin del nivel de consciencia), ya que se trata de una autntica emergenciamdica (ver anexo 1).

El retraso en el diagnstico y el tratamiento es uno de los factores quecondicionan un mal pronstico por lo que es fundamental el reconocimientoclnico precoz y el inicio rpido del tratamiento antimicrobiano apropiado paraevitar una evolucin desfavorable.

Debe tenerse en cuenta que si se sospecha una meningitis aguda bacteria-na, en ningn caso debe retrasarse el inicio del tratamiento antibiticoenms de 30 minutos en espera del TAC o si tras intentar l

Documents

ENFERMEDADES INFECCIOSAS