Enfermedades Infecciosas

Medicine. 2014;11(57):3341-51 3341

Estrategias diagnsticas y teraputicas en las enfermedades infecciosasC. Armianzas Castilloa, J.A. Parra Blancob, C. Gonzlez Ricoa y L. Guzmn GmezcaUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de bRadiodiagnstico y cMicrobiologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria. Espaa.

ResumenEl abordaje del paciente con una enfermedad infecciosa requiere, en primer lugar, una anamnesis y una exploracin fsica realizadas de manera cuidadosa, teniendo presentes los principales me-canismos patognicos de los microorganismos. Ello nos permitir solicitar las pruebas comple-mentarias ms adecuadas, con el fin de confirmar el diagnstico de sospecha y poder as adminis-trar el tratamiento apropiado.

AbstractDiagnostic and therapeutic strategies in infectious diseases

The approach to the patient with an infectious disease first requires a history and physical examination performed carefully, bearing in mind the main pathogenic mechanisms of microorganisms. This will allow us to apply the most appropriate in order to confirm the suspected diagnosis, and thus appropriate treatment to administer additional tests.

Palabras Clave:

- Enfermedad infecciosa

- Anamnesis

- Exploracin fsica

- Pruebas complementarias

- Utilizacin de antibiticos

Keywords:

- Infectious disease

- History

- Physical examination

- Laboratory tests

- Use of antibiotics

ACTUALIZACIN

Introduccin

Las enfermedades infecciosas han estado inseparablemente unidas al ser humano a lo largo de la historia, pese a los avan-ces de la ciencia en este campo. Actualmente, son responsa-bles de ms de la cuarta parte de las muertes a nivel mundial. El incremento de las resistencias a antimicrobianos, unido al resurgimiento de enfermedades que se crean controladas o a la aparicin de enfermedades nuevas supone una preocupa-cin de primer orden1,2. Adems, debemos tener en cuenta que los intercambios poblacionales, debidos a la inmigracin y a los viajes, han modificado las fronteras de determinadas enfermedades3 y que la presencia de un porcentaje conside-rable de sujetos con inmunosupresin favorece la virulencia de microorganismos habitualmente poco o nada patgenos1.

Podemos definir infeccin como la penetracin y desa-rrollo de un agente infeccioso procedente de una persona, animal o reservorio infectados en un hospedador (en nues-tro caso un ser humano). Cuando dicho agente o sus toxinas producen manifestaciones clnicas, estaremos hablando de una enfermedad infecciosa. Los lmites entre ambos concep-tos no son siempre claros, y las nuevas tcnicas diagnsticas permiten en ocasiones detectar signos tempranos de enfermedad en infecciones que se consideraban subclnicas. Tambin puede alterarse el equilibrio entre los factores de virulencia del microorganismo y la respuesta inmune del hos-pedador4.

La va de transmisin al ser humano depender de cada microorganismo: puede tener lugar persona a persona (a tra-vs del aire, por contacto o a travs de fluidos corporales) o

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

con la participacin de animales o insectos. En ocasiones, el ser humano solo es un hospedador intermedio dentro del ciclo vital del patgeno4,5.

Los agentes patgenos

Existen numerosas clasificaciones posibles de las enfermeda-des infecciosas atendiendo a diversos criterios como su evo-lucin en el tiempo, su clnica o su pronstico. Una clasifica-cin til y clnicamente generalizada agrupa las enfermedades infecciosas segn las caractersticas biolgicas del agente pa-tgeno que las produce. A continuacin analizamos los prin-cipales agentes biolgicos que producen enfermedades infec-ciosas en el hombre6.

Bacterias

Son clulas procariotas que se dividen en dos grandes gru-pos: bacterias grampositivas, con una gruesa pared celular de peptidoglicano, y bacterias gramnegativas, con una fina pa-red celular de peptidoglicano y una membrana celular de li-popolisacrido como capa ms externa. Adems, las bacterias poseen otras estructuras como la cpsula, las fimbrias o los pilis, que junto con los componentes antes mencionados condicionan su interaccin celular tanto con otras bacterias como con otros tipos celulares u organismos, bien sea en una relacin de mutualismo o de patogenia.

Virus

Estn formados por una estructura proteica, la cpside, que alberga el material gentico (cido desoxirribonucleico [ADN] o cido ribonucleico [ARN]), estando algunos ade-ms rodeados por una membrana de estructura lipdica. Los virus necesitan de la maquinaria celular del organismo hus-ped para llevar a cabo su replicacin.

Hongos

Constituidos por una o ms clulas eucariotas con pared r-gida, fundamentalmente de quitina. Podemos observar dos morfologas: levadura, hongos unicelulares como Candida que tienen una forma redondeada u ovoide, y filamentosa, hon-gos pluricelulares como Aspergillus, cuyas clulas se disponen formando largos filamentos denominados hifas. Hay especies que pueden presentarse en ambas morfologas segn la etapa en la que se encuentren dentro de su ciclo de vida y su estado metablico.

Parsitos

Engloban un amplio abanico de organismos eucariotas (pro-tozoos, helmintos o insectos, entre otros) que precisan de un hospedador para completar su ciclo de vida. Las caractersti-

cas virulentas vendrn dadas por la fisiologa y fisionoma del parsito.

Priones

Protenas con una estructura conformacional anormal, res-pecto a la versin que se produce fisiolgicamente en el orga-nismo, que le confiere una gran estabilidad y resistencia. Se asocian a enfermedades neurodegenerativas cuya caractersti-ca reseable es un dilatado tiempo de incubacin, pudiendo llegar a hablar de varias dcadas. Entre las enfermedades prinicas ms caractersticas se encuentra la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

Patogenia de las enfermedades infecciosas

El desarrollo de la enfermedad infecciosa en lo que se refiere a la duracin, sintomatologa y propagacin de la enferme-dad est supeditado al tipo de interaccin que se produzca entre el organismo hospedador y el agente infeccioso, la cual viene determinada por factores tanto del patgeno como del propio husped.

Factores dependientes del patgeno

En cada etapa del proceso infeccioso factores propios del pa-tgeno sern determinantes en el xito o fracaso de la infec-cin, tales como la capacidad de penetracin en el husped, as como estrategias especficas para su mantenimiento y proliferacin en un tejido. A continuacin enumeramos las etapas del proceso infeccioso7.

Entrada y adherencia del microorganismoPor lo general, el tipo de enfermedad generada suele ser con-secuencia directa de la va de entrada. Las adhesinas, las fim-brias, los glucosaminoglucanos o las protenas de la cpside vrica son algunos ejemplos de molculas del patgeno que interaccionan con receptores especficos del husped permi-tiendo su adhesin.

Proliferacin en el huspedEl proceso infeccioso progresar siempre y cuando el pat-geno logre continuar con su desarrollo o proliferacin. En el caso de los virus, estos inyectan el material gentico en las clulas del husped, generando nuevas partculas vricas. Los patgenos autnomos, como las bacterias, hongos y parsitos no requieren la maquinaria celular del husped pero s en-contrar un ambiente rico en nutrientes.

Colonizacin y evasin de las defensas naturales o innatas del hospedadorLos patgenos han desarrollado distintas estrategias para evitar ser eliminados, entre las que se encuentran la modifi-cacin de sus molculas antignicas externas, la interferencia



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ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS y TERAPUTICAS EN LAS ENfERMEDADES INfECCIoSAS

con la fagocitosis, la infeccin o la destruccin de las clulas del sistema inmune del husped.

Invasin tisular y dao celularExisten diversos mecanismos que provocan la disfuncin o la destruccin del tejido invadido. Por ejemplo, algunos virus tienen un efecto citoptico directo, el crecimiento de bacte-rias y hongos puede comprometer la funcin del rgano que invaden. La produccin de toxinas tambin tiene un papel importante en el cuadro clnico de la infeccin. Adems, la reaccin inflamatoria que inducen, crucial para interrumpir y resolver el proceso infeccioso, puede no solo ser la causa de los signos y sntomas de la enfermedad sino contribuir a la gravedad de la misma.

DiseminacinLos patgenos pueden alcanzar ubicaciones diferentes al punto de proliferacin o entrada a travs del torrente circu-latorio, la va linftica o el avance por contigidad o por otro medio que permita su transmisin.

Factores dependientes del hospedador

La primera lnea de defensa son las barreras fsicas y qumi-cas que presenta para evitar la entrada de los patgenos al interior del organismo. Una vez superada esta, distintos tipos celulares y molculas solubles reconocen las estructuras aje-nas (antgenos) y confeccionan una variedad de mecanismos efectores con el objetivo de destruir estos agentes extraos, creando as la respuesta defensiva que puede ser innata o adaptativa8-10.

Respuesta inmune innataMecanismo defensivo precoz que reconoce y responde a los patgenos de una forma genrica para controlar e incluso erradicar las infecciones antes de que la respuesta inmune adaptativa se active. Los principales componentes de la in-munidad innata son los que enumeramos a continuacin.

Barrera cutaneomucosa. La barrera cutaneomucosa (piel, tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario) es la primera lnea de defensa y presenta distintos mecanismos que evitan el acceso de posibles patgenos. En el caso de la piel, encontramos la propia continuidad del epitelio, caracte-rsticas dinmicas como la persistente descamacin de las clulas epiteliales y caractersticas fsico-qumicas como el pH cido o la alta concentracin de cloruro sdico del sudor. En las mucosas, lisozima presente en la saliva, ciertas prote-nas inmunitarias antiadherentes u otras enzimas como las lactoperoxidasas que producen radicales txicos para los mi-croorganismos actan como defensa frente a la penetracin de microorganismos.

Clulas del sistema innato. Engloba a distintos fagocitos (macrfagos, neutrfilos y clulas dendrticas), mastocitos, eosinfilos, basfilos y clulas natural killer (NK) que no solo llevan a cabo la fagocitosis de los agentes patgenos y la pro-duccin de una amplia gama de sustancias como enzimas,

protenas del complemento y citocinas que contribuyen a la respuesta inflamatoria, sino que son importantes mediadores en la activacin del sistema inmunitario adaptativo. La fago-citosis de los patgenos es crucial para la defensa, y es llevada a cabo por clulas capaces de internalizar y destruir dichos patgenos. Adems, macrfagos y clulas dendrticas actan como clulas presentadoras de antgenos (CPA) para los lin-focitos en la respuesta inmune adaptativa. otras clulas, como los mastocitos, regulan la respuesta inflamatoria y a menudo estn asociadas con reacciones de hipersensibilidad. Los basfilos y los eosinfilos secretan mediadores qumicos involucrados en la defensa contra parsitos. Las clulas NK son linfocitos que inducen la activacin del proceso apopt-tico en clulas tumorales o clulas infectadas por virus.

Factores solubles. Reconocen patrones moleculares vincu-lados a los patgenos (PAMP) y sirven como elementos efec-tores del sistema inmunitario innato. Destacan los factores del complemento, con actividad promotora de la quimiotaxis u opsonizacin para la fagocitosis o con efecto directo sobre el patgeno, protenas de fase aguda, como la protena C reactiva que acta como opsonina, al igual que la lectina fija-dora de manosa (MBL) capaz adems de activar al comple-mento, o los interferones, con actividad antivrica. Las pro-tenas de fase aguda son secretadas por los hepatocitos en respuesta a citocinas proinflamatorias y sus concentraciones sricas se incrementan marcadamente en las primeras fases de la infeccin.

El mecanismo de reconocimiento de las molculas mi-crobianas es realizado por diversos receptores que se locali-zan en la superficie o en el interior de las clulas. Probable-mente, los receptores de membrana ms conocidos de este tipo sean los pertenecientes a la familia TLR (toll-like recep-tors), localizados principalmente en macrfagos, clulas den-drticas, neutrfilos, clulas epiteliales de la mucosa y clulas endoteliales. La interaccin del agente extrao con el recep-tor TLR desencadena una cascada de sealizacin que se traduce en la sntesis de molculas importantes para la res-puesta inmune innata como las citocinas inflamatorias (inter-leucina 1 [IL-1] o factor de necrosis tumoral alfa [TNf-]), quimiocinas, molculas de adhesin endotelial, interfern, reactantes de fase aguda. Adems promueven el reclutamien-to de ms fagocitos y proporcionan seales para la activacin de la respuesta inmune adaptativa.

Respuesta inmune adaptativaRespuesta altamente especfica que se desarrolla tras la expo-sicin a los antgenos del patgeno. Se caracteriza por el es-tablecimiento de la memoria inmunolgica que protege al husped de infecciones posteriores por el mismo patgeno al generar una respuesta rpida y eficaz frente al mismo. La especificidad del reconocimiento antignico permite res-puestas ptimas que se adaptan a patgenos concretos o a las clulas infectadas. Existen dos tipos de respuestas inmunita-rias adaptativas: inmunidad celular e inmunidad humoral.

Inmunidad celular. Es la encargada de la defensa frente a patgenos intracelulares por la actividad de los linfocitos T. Estas clulas T reconocen molculas extraas que han sido



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procesadas y presentadas en un receptor concreto de las CPA de la respuesta innata. Los receptores de las CPA encargados de la presentacin de antgenos a las clulas del sistema inmu-ne adaptativo son las molculas del complejo mayor de histo-compatibilidad (CMH) de clase I y de clase II. Hay distintos subtipos de clulas T: linfocitos T citotxicos (mayoritaria-mente CD8+) y clulas T colaboradoras o helper (mayoritaria-mente CD4+). Tambin podemos distinguir una subpoblacin de linfocitos T reguladores. Los linfocitos T citotxicos repre-sentan la primera lnea de defensa frente a los patgenos intra-celulares, reconocen antgenos acoplados a molculas del CMH de clase I. Los linfocitos T colaboradores reconocen antgenos acoplados a molculas del CMH de clase II, secre-tan citocinas que ponen en marcha la proliferacin y diferen-ciacin de los propios linfocitos T y activan diversas clulas como los linfocitos B, macrfagos y otros leucocitos. Los lin-focitos T reguladores controlan la poblacin de otras subpo-blaciones linfocitarias y, por tanto, las respuestas inmunitarias.

Inmunidad humoral. Engloba a los anticuerpos, molculas producidas por los linfocitos B activados que representan el principal mecanismo de defensa contra los patgenos extra-celulares y las toxinas. Los anticuerpos reconocen los antge-nos microbianos, los neutralizan y los marcan para su elimi-nacin por diversos mecanismos efectores.

La respuesta inmune adaptativa se inicia cuando las CPA presentan los antgenos a los linfocitos T que, junto con otras seales estimuladoras, dan lugar a la activacin, prolifera-cin, diferenciacin y especializacin de estos linfocitos, ge-nerando distintas respuestas segn las molculas reconoci-das. La respuesta de los linfocitos B a los antgenos se basa en la fagocitosis, procesamiento y presentacin de estas mo-lculas en su superficie ligadas al CMH para su posterior reconocimiento por los linfocitos T colaboradores que acti-varn al linfocito B, inicindose la sntesis de anticuerpos y generando la memoria inmunolgica.

Aproximacin clnica a la enfermedad infecciosa

La aproximacin al paciente con una enfermedad infecciosa requiere como punto de partida la realizacin de una cuida-dosa historia clnica, lo que implica una anamnesis y una ex-ploracin fsica meticulosas. Sern los hallazgos obtenidos en este primer paso los que nos permitan elaborar as un diag-nstico de sospecha, y solicitar las oportunas pruebas com-plementarias dirigidas a confirmarlo o descartarlo.

Historia clnica

La historia clnica es el relato de la enfermedad del paciente. El abordaje de la enfermedad infecciosa en este sentido no debe ser muy diferente del que se elabora en otros mbitos de la Medicina, si bien es importante tener en cuenta ciertos matices. Se incluyen en la historia clnica una serie de apar-tados que consideramos a continuacin.

Anamnesis

Antecedentes personales. Comprende los antecedentes fisio-lgicos (datos referentes al nacimiento y desarrollo, vida se-xual, costumbres, hbitos txicos, alimentacin y condiciones del ambiente tanto personal tipo de vivienda, contacto con personas enfermas, contacto con animales, realizacin de viajes o de actividades que faciliten las picaduras, etc. como laboral) y antecedentes patolgicos (enfermedades agudas o cr-nicas que el paciente ha padecido a lo largo de su vida, inclu-yendo procesos quirrgicos, transfusiones y existencia de cuerpos extraos). Tambin se registrarn las vacunas recibi-das, las reacciones a frmacos administrados en el pasado y los tratamientos que el paciente tiene pautados en el mo-mento actual5,11. Los factores de riesgo para la adquisicin de una enfermedad infecciosa, en los que se debe incidir espe-cialmente, se recogen en la tabla 1.

Enfermedad actual. Constituye el ncleo primordial del interrogatorio, y en l se intenta determinar la cronologa y caractersticas del sntoma o signo gua11 que puede ser la fiebre u otra manifestacin de enfermedad infecciosa, como la diarrea o los cuadros respiratorios o cutneos. En el caso de la fiebre, hay que tener en cuenta que puede estar enmas-carada, por ejemplo, en pacientes que toman analgsicos con efecto antipirtico, en inmunosuprimidos y en ancianos5. Debe realizarse tambin una anamnesis por aparatos, con el objeto de registrar tambin los sntomas que, por un motivo u otro, el paciente haya podido omitir durante su exposicin.

Exploracin fsicaIndependientemente del motivo de la consulta, todo pacien-te debe ser sometido a una exploracin completa para evitar

TABLA 1Factores de riesgo de determinadas infecciones

Factores de riesgo epidemiolgicos

Viajes a zonas tropicales Determinadas enfermedades endmicas

Ingesta de agua o alimentos sospechosos

Infecciones entricas por Salmonella, Listeria, Campylobacter, amebas, etc.

Historia ocupacional y contacto con animales

Infecciones zoonticas, hidatidosis, fiebre Q, brucelosis, criptococosis, etc.

Prcticas sexuales de riesgo Adquisicin de enfermedades de transmisin sexual: sfilis, gonorrea, VIH, etc.

Uso de drogas por va parenteral Adquisicin de enfermedades de transmisin por va parenteral: infeccin por VHC, VIH, etc.

Transfusiones previas Adquisicin de enfermedades vricas, paludismo, por priones, etc.

Exposicin a vectores (insectos o artrpodos) en el adecuado contexto

Rickettsiosis, enfermedad de Lyme, paludismo, tripanosomiasis, etc.

Contactos con pacientes con enfermedades transmisibles

Viriasis, tuberculosis, etc.

Factores de riesgo generales

Edades extremas de la vida

Enfermedades crnicas subyacentes

Medicaciones previas que incluyen inmunosupresores y antibiticos

Alcoholismo

Procedimientos invasivos previos: procedimientos de hemodilisis, cateterismo vascular, prtesis, endoscopias, etc.

VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.



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que pasen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir12. Debe tenerse en cuenta que no todos los pacientes con sospecha de enfermedad in-fecciosa la tendrn finalmente, y es posible que sus sntomas sean debidos a otro proceso sistmico: el examen debe ser especialmente riguroso, repitindolo peridicamente si fuera preciso. Deben quedar registradas tanto la presencia como la ausencia de los posibles hallazgos buscados, que a medida que se realiza la exploracin pueden orientarnos hacia la etiologa. Es imposible ser lo suficientemente exhaustivo al abordar este tema. La siguiente pauta puede servir de ejem-plo y gua bsica.

Datos generales. Se deben registrar las constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, tensin arterial y tempe-ratura); el estado general, nutricional, de hidratacin y per-fusin del paciente; su nivel y contenido de conciencia. Debe realizarse una revisin cutnea (color de la piel y bsqueda de lesiones cutneas, incluyendo pinchazos o picaduras), as como la bsqueda de adenopatas.

El paciente con shock sptico presentar alteraciones en los signos vitales y en el estado general, con datos de mala perfusin perifrica.

Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden producir exantemas o enantemas, como el sarampin o la rubeola, la varicela, la sfilis o la meningococemia diseminada.

Las adenopatas pueden presentarse en enfermedades como la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, la tu-berculosis, la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o la enfermedad por araazo de gato.

Cabeza y cuello. Se debe realizar la exploracin de orofa-ringe, odos, senos paranasales, ojos (prpados, pupilas, escle-ra y fondo de ojo) y cuello.

Un examen a este nivel puede detectar la existencia de faringoamigdalitis, signos de infeccin odontolgica o esto-matolgica, otitis o sinusitis.

El fondo de ojo permite valorar la presencia de uvetis, endoftalmitis o lesiones retinianas caractersticas de ciertos procesos como tuberculosis, candidiasis, infeccin por cito-megalovirus (CMV) o sfilis. El edema de papila contraindi-cara la realizacin de una puncin lumbar.

Exploracin de trax, abdomen y espalda. Efectuar el exa-men cardiaco, pulmonar y abdominal (registrar la existencia de hallazgos como dolor, ascitis, presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia o peritonismo), as como la bsqueda de puntos dolorosos vertebrales o a la percusin renal.

Pueden aparecer, por ejemplo, soplos sugerentes de en-docarditis, datos de pericarditis o semiologa de neumona o derrame pleural.

La existencia de organomegalias podra apoyar el diag-nstico de enfermedades como fiebre tifoidea, leishmaniasis, mononucleosis infecciosa o tuberculosis.

La perforacin intestinal, con la consiguiente peritoni-tis secundaria, cursar con datos de peritonismo; el paciente

con osteomielitis vertebral podr presentar dolor con la pal-pacin de la vrtebra implicada; en la pielonefritis, la percu-sin sobre el rin afectado producir dolor.

Exploracin genital y anal. Es preciso descartar la presen-cia de lceras u otras lesiones (chancros, verrugas, etc.) a ni-vel genital y anal, as como realizar un tacto rectal para eva-luar el canal anal y la prstata (prostatitis, abscesos prostticos, etc.).

Es posible detectar la existencia de chancro sifiltico, un condiloma acuminado secundario a la infeccin por el virus del papiloma humano, o apoyar el diagnstico de prostatitis con un tacto rectal doloroso.

Extremidades. De modo particular, debe prestarse especial atencin en este punto a la existencia de datos de perfusin distal y examinar el estado articular y de piel y tejidos blan-dos.

Podr descartarse as la existencia de, por ejemplo, artri-tis, o la presencia de lesiones sugerentes de embolias perif-ricas secundarias a endocarditis.

La fascitis necrosante puede cursar con cambios de co-loracin cutnea, crepitacin, dolor desproporcionado y ede-ma.

Neurolgico. Adems de valorar el estado mental y la detec-cin de encefalopata, debern explorarse los signos menn-geos y los datos de focalidad motora o sensitiva con vistas a descartar afectacin menngea, enceflica o medular.

La meningitis bacteriana cursar habitualmente con ri-gidez de nuca, asociada o no a la alteracin del nivel de con-ciencia. Lesiones intraparenquimatosas, como los abscesos bacterianos o la toxoplasmosis cerebral, puede manifestarse inicialmente con un dficit motor. Infecciones como la po-liomielitis o la sfilis pueden producir clnica a nivel medular.

Pruebas complementarias en la enfermedad infecciosa

Pruebas generales inespecficas

Aunque el diagnstico de presuncin debe ser inicialmente clnico, basado en los resultados de una anamnesis y una ex-ploracin fsica meticulosas, las pruebas de laboratorio pue-den suponer un apoyo a la confirmacin o rechazo de la sos-pecha. Dado que adems las enfermedades infecciosas son un proceso dinmico, debern realizarse de forma peridica.

Como regla general, deber solicitarse hemograma, per-fil bioqumico que incluya al menos un estudio de la funcin renal y anlisis del sedimento urinario. En ocasiones tambin puede ser de utilidad la gasometra. Como se ha dicho, los resultados deben interpretarse en un contexto clnico y epi-demiolgico adecuado, si bien la presencia o ausencia de ciertas alteraciones pueden conferir cierta especificidad en



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determinadas ocasiones13. Algunos ejemplos de los potenciales hallaz-gos en cada infeccin son:

La neutrofilia sugiere infec-ciones bacterianas; la neutropenia, entidades como los procesos vri-cos, la brucelosis o la fiebre tifoi-dea.

La linfocitosis es sugestiva de infecciones vricas, en tanto que la linfopenia lo es de infecciones como tuberculosis, fiebre tifoidea, malaria o brucelosis.

Pueden observarse linfocitos activados en ciertas infecciones, como la mononucleosis o la infec-cin por citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o toxoplasma.

La eosinofilia sugiere una in-feccin parasitaria invasiva.

La existencia de pancitopenia puede ser secundaria a la infeccin por el VIH, a una afectacin medu-lar por micobacterias o Leishmania o al hiperesplenismo en el contexto de la hepatitis crnica por virus de la hepatitis C (VHC).

La alteracin de enzimas he-pticas nos orienta hacia la afecta-cin a ese nivel, pudiendo ser se-cundaria, entre otras causas, a la existencia de abscesos hepticos o infeccin de la va biliar, o a determinadas infecciones produ-cidas por patgenos como virus, micobacterias o Leishmania.

La elevacin de la lactato deshidrogenasa (LDH) en un paciente muy inmunodeprimido puede deberse a la infeccin por Pneumocystis jiroveci.

Puede observarse hematuria en infecciones como la leptospirosis, el tifus o la leishmaniasis visceral.

Cuando la infeccin evoluciona hacia la sepsis, se produ-cen gran cantidad de sustancias relacionadas con la respuesta inmune e inflamatoria. Se ha intentado emplear dichas mo-lculas como marcadores de estos procesos (biomarcadores) que permitan diagnosticar con suficiente sensibilidad y espe-cificidad el cuadro, identificando a los pacientes con peor pronstico e incluso orientando en relacin a su tratamiento. Entre las mltiples molculas estudiadas, destacan en la prc-tica diaria la protena C reactiva y la procalcitonina14.

Protena C reactivaProtena de fase aguda de sntesis heptica con pico mximo a las 48-72 horas de cualquier estmulo inflamatorio, si bien las concentraciones son ms elevadas en la infeccin. Su des-censo indica buena respuesta al tratamiento.

ProcalcitoninaPrecursor de la calcitonina, es prcticamente indetectable en la poblacin sana. Se eleva de forma moderada ante estmu-

TABLA 2Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido cefalorraqudeo

Valores Posibles diagnsticos

Glucosa < 10 mg/dl Meningitis bacteriana

Menos frecuente: meningitis tuberculosa o fngica

10-45 mg/dl Meningitis bacteriana

Menos frecuente: neurosfilis, meningitis vrica

Protenas > 250 mg/dl Meningitis bacteriana

Menos frecuente: Meningitis tuberculosa

50-250 mg/dl Meningitis vrica, neuroborreliosis, neurosfilis

Leucocitos >1.000 clulas/ l Meningitis bacteriana

100-1.000 clulas/l Meningitis bacteriana, vrica o tuberculosa

5-100 clulas/l Meningitis bacteriana (primeros estadios), vrica, tuberculosa o neurosfilis

TABLA 3Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido pleural

Valores Posibles diagnsticos

Exudado PrLP > 3 g/dl

PrLP/PT > 0,5

LDHp > 200 UI/l

LDHp/LDHs > 0,6

ColP > 60 mg/dl

ColP/ColS > 0,3

Neoplasias: primarias pleurales, metstasis, etc.

Infecciones: derrame metaneumnico, empiema, tuberculosis, etc.

Colagenosis y vasculitis

TEP

Patologa abdominal (pancreatitis, absceso subfrnico, etc.)

Trasudado PrLP < 3 g/dl

PrLP/PT < 0,5

LDHp < 200 UI/l

LDHp/LDHs < 0,6

ColP < 60 mg/dl

ColP/ColS < 0,3

Insuficiencia cardaca

Cirrosis

Sndrome nefrtico

Cols: colesterol en suero; ColP: colesterol en lquido pleural; LDHp: LDH pleural; LDHs: LDH srico; PrLP: protenas en lquido pleural; PT: protenas totales (en suero); TEP: tromboembolismo pulmonar.

los inflamatorios no infecciosos y aumenta considerablemen-te en procesos infecciosos bacterianos. Es de especial inters en el diagnstico temprano de la sepsis, permitiendo identi-ficar a los pacientes que requieren terapia antimicrobiana y estratificar su gravedad. La normalizacin de sus valores tambin parece facilitar la estimacin de la duracin de la antibioterapia.

Estudio bioqumico de lquidos habitualmente estriles

En funcin de la sospecha clnica, puede ser preciso realizar estudios invasivos con extraccin y anlisis de lquidos habi-tualmente estriles:

La confirmacin de una infeccin del sistema nervioso central (SNC) puede requerir la realizacin de puncin lum-bar.

La existencia de derrame pleural, ascitis o lquido arti-cular potencialmente infectados hace precisa la realizacin de una toraconcentesis, paracentesis o artrocentesis, respec-tivamente.

Adems de remitir muestras de estos lquidos al labora-torio de microbiologa, los resultados del anlisis bioqumico pueden orientarnos a la etiologa de cada proceso. En las ta-blas 2, 3 y 4 se recogen algunos de ellos.



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Tcnicas de imagen

Las tcnicas de imagen tienen un papel esencial en el estudio de la patologa infecciosa. La utilizacin de una u otra depende de la regin anatmica sobre la que asienta el proceso infeccioso.

Radiologa convencionalEs la tcnica ms utilizada por su accesibilidad y relacin costo/beneficio en el trax y en el hueso. En el trax, la ma-yora de los procesos infecciosos se manifiestan por un pa-trn alveolar (fig. 1) con una distribucin segmentaria o lo-bar. La distribucin de las lesiones, la situacin clnica del paciente y el lugar de adquisicin de la neumona son facto-res que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnstico15. En el hueso, es importante disponer de radiografas de alta calidad y en dos planos ortogonales. Debe recordarse que en las fases iniciales de una infeccin sea, la nica manifesta-cin en la radiologa simple es un borramiento de los planos grasos o un edema de los tejidos blandos adyacentes. La afec-tacin sea puede no verse hasta el da 10-14 del inicio del proceso16,17.

EcografaEs en la actualidad la primera elec-cin en el estudio de la patologa infecciosa tanto abdominal18 como de partes blandas19. Los abscesos en la ecografa se manifiestan como lesiones hipoecoicas, a veces con contenido hiperecoico y refuerzo posterior18. Los abscesos con abun-dante gas pueden pasar desaperci-bidos, especialmente en el abdo-men donde se pueden confundir con un asa intestinal. La ecografa,

en cualquiera de estas localizaciones, puede ser utilizada como gua en la toma de muestras o para la realizacin de drenajes.

Tomografa computadorizadaLa tomografa computadorizada (TC) est indicada en el estudio de la patologa infecciosa del SNC (donde con fre-cuencia es la primera tcnica de imagen debido a su disponi-bilidad)20, a nivel cervical y como complemento en el estudio de la patologa infecciosa torcica, abdominal y del sistema msculo-esqueltico. En el trax debe considerarse su uso en todo paciente con alta sospecha de neumona y radiografa de trax poco concluyente, especialmente en pacientes in-munodeprimidos. La TC puede detectar adenopatas, derra-me pleural/empiema o cavitaciones no vistas en la radiogra-fa convencional, y puede ayudar a localizar el lugar ms adecuado para la realizacin de un lavado broncoalveolar o una biopsia percutnea o transbronquial. En el abdomen y en partes blandas, al igual que en el trax, estara indicada en los casos de ecografa no concluyente y alta sospecha de pa-tologa infecciosa y como gua para la toma de muestras, dre-naje de colecciones y en la planificacin quirrgica21.

Resonancia magnticaPor su mayor resolucin de contraste y sensibilidad la reso-nancia magntica (RM) se puede considerar la tcnica de eleccin en el estudio de la patologa infecciosa en el SNC y en el sistema musculo-esqueltico, en el que es capaz de de-tectar alteraciones de una forma ms precoz y precisa que la radiografa convencional, ecografa y TC, debido a su capa-cidad para detectar cambios en la mdula sea17,19,22. En el SNC la RM permite una mejor caracterizacin de las lesio-nes que la TC y es ms sensible en la identificacin de me-ningitis, ventriculitis, empiema, etc.20.

Tcnicas con istopos (gammagrafa)La gammagrafa con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leuco-citos marcados con 111In han sido y son las tcnicas ms utilizadas en el estudio de la infeccin23. La tomografa por emisin de positrones (PET)-TC con 18f-fluorodesoxiglu-cosa (fDG) parece una tcnica prometedora que puede ayu-darnos en algunas localizaciones como el hueso o los injertos vasculares a diferenciar procesos infecciosos de otras etiolo-gas24.

Todas las tcnicas descritas pueden ser utilizadas adems en la evaluacin de la respuesta al tratamiento.

TABLA 4Aproximacin diagnstica segn las alteraciones bioqumicas del lquido asctico

Recuento leucocitario < 500 clulas/l

GSAA 1,1 g/dl PT < 2,5 g/dl: ascitis no complicada de origen heptico

PT 2,5 g/dl: ascitis cardiaca

GSAA 250 PMN/l

50% PMN PBE: monomicrobiana, PT < 1 g/dl, glucosa > 50 mg/dl, LDH < 225 U/l

PBS: polimicrobiana, PT > 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl, LDH > 225 U/l

Ascitis pancretica: amilasa > 100

< 50% PMN Tuberculosis peritoneal

Carcinomatosis peritoneal

GSAA: gradiente sero-asctico de albmina; Leu: leucocitos; PBE: peritonitis bacteriana espontnea; PBS: peritonitis bacteriana secundaria; PMN: polimorfonucleares.

Fig. 1. Paciente varn de 58 aos diabtico y en seguimiento por el servicio de nefrologa por glomerulonefritis. Presenta fiebre con tos y expectoracin seca de 5 das de evolucin. Proyeccin posteroanterior de trax con una imagen de condensacin segmentaria en lbulo inferior derecho correspondiente a una neumona por Legionella pneumophila.



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Diagnstico microbiolgico

El diagnstico de la enfermedad infecciosa se confirmar de-finitivamente con la identificacin del agente causal, llevada a cabo en el laboratorio de microbiologa. Para que esto sea po-sible, es de vital importancia tanto la adecuada obtencin de la muestra (preparacin, obtencin propiamente dicha y trans-porte) como su anlisis. La informacin diagnstica que el laboratorio de microbiologa pueda proporcionar depende en gran parte de la calidad de la muestra recibida, y fallos en cual-quiera de las fases pueden traducirse en errores diagnsticos.

Recogida de la muestraLa recogida de la muestra es el paso primordial, y de l de-penden las dems etapas del diagnstico microbiolgico. Para ello, se deben seguir una serie de principios que expo-nemos a continuacin25-28.

La indicacin clnica ha de ser clara. Se debe obtener una muestra solo si se tiene claro qu se desea encontrar. Por ejemplo, confirmacin de la existencia de una infeccin (diagnstico de una infeccin urinaria, de vaginitis, de tuber-culosis, etc.), conocimiento del microorganismo causante de la infeccin (hemocultivos), cribado de la presencia de mi-croorganismos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina en fosas nasales), conocimiento de la sensibilidad a los anti-microbianos, estudios epidemiolgicos, etc.

El material debe ser representativo del lugar de la infec-cin. La muestra ideal sera del tejido infectado o lquido tomado por aspiracin. Siempre es preferible este tipo de muestras a tomarlas con torunda.

Utilizar dispositivos de recoleccin, recipientes y me-dios de cultivo apropiados para asegurar la recuperacin ptima de los microorganismos. Los hisopos, utilizados en la recogida de diferentes tipos de muestras, suelen ser menos convenientes que otros mtodos (aspirado/biopsia). Cuando se emplean y se va a retrasar el envo de la muestra al labo-ratorio, deben colocarse en medio de transporte (Amies-Stuart, Carey-Blair) para evitar su desecacin y mantener la viabilidad de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae). En cambio, las muestras de raspado de piel o cortes de uas para el estudio de hongos dermatofitos deben enviarse secas, en un recipiente limpio, para evitar el sobrecrecimiento de bacterias. Existen tambin sistemas de transporte con pro-piedades qumicas y nutricionales adecuadas para ralentizar el metabolismo de los microorganismos y permitir su viabi-lidad (viales de anaerobios, torundas con medio de trasporte para virus y clamidias, frascos para hemocultivos, etc.). En el caso de muestras de lquidos orgnicos estriles (lquido ce-falorraqudeo [LCR], asctico, articular, pericrdico, pleural, mdula sea), se pueden utilizar los frascos de hemocultivos como sistema adicional a los tubos estriles. Est particular-mente indicado cuando el envo se puede retrasar o se remi-ten lquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la rentabilidad del cultivo, incrementando la recuperacin de microorganismos de difcil crecimiento29.

Debe obtenerse cantidad suficiente. En muchas ocasiones la cantidad de microbios viables en la muestra es escasa, ya sea porque se obtiene como muestra el lquido que contacta con la infeccin o bien por las condiciones fisicoqumicas desfavorables de las muestras purulentas. Se necesita un vo-lumen de muestra suficiente para poder realizar la gran can-tidad de estudios que se requieren en muchos casos. Una escasa cantidad de muestra puede ser la causa de falsos nega-tivos.

Recoger la muestra con una contaminacin mnima de la flora adyacente. Para ello, se recomienda una buena pre-paracin y limpieza del rea de la cual se tomar la muestra. Se pueden clasificar en:

1. Muestras que provienen de un territorio normalmente estril (LCR, articular, asctico, pleural, pericrdico, sangre, etc.) o aislados de la flora comensal (abscesos profundos, biopsias de tejidos, etc.). En estos casos, los resultados posi-tivos son siempre diagnsticos, una vez descartadas las posibles contaminaciones por errores en la recoleccin (mala descontaminacin de la piel, agentes ambientales contami-nantes).

2. Muestras en localizaciones normalmente estriles que deben atravesar sitios colonizados con flora normal. En estas ocasiones, se debe tener en cuenta este hecho para la valora-cin final del resultado, y el microbilogo deber conocer los patgenos potenciales y la flora contaminante potencial. Son ejemplos de esta situacin la recoleccin de muestras respi-ratorias del tracto inferior y orina emitidos de forma espon-tnea, que deben atravesar la zona de la faringe y el tracto genital externo, respectivamente.

3. Muestra que se recoge de una zona normalmente co-lonizada por microorganismos comensales. El objetivo ser prevenir en lo posible que estos contaminen la muestra. Tambin hay que tener en cuenta que cuando la infeccin se localiza en zonas anatmicas naturalmente contaminadas (piel, faringe, intestino grueso...), los exmenes del laborato-rio van encaminados a seleccionar aquellos microorganismos que son causa de infeccin en dicha zona y que no son com-ponentes habituales de la misma. La coleccin de la muestra puede ser directa, con hisopo o torunda estril (frotis farn-geo o rectal) o indirecta (heces).

Debe elegirse el momento adecuado para recoger la muestra. Por ejemplo, debe obtenerse la muestra preferible-mente antes de iniciar el tratamiento antibitico, ya que este puede negativizar los cultivos. Cuando esto no sea posible, se obtendrn justo antes de la administracin de la siguiente dosis del antimicrobiano, o tras 48 horas de la retirada del mismo. En el caso de los hemocultivos, lo ideal es extraerlos al inicio de la bacteriemia, incluso antes de que se produzca el pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre sea extrada lo antes posible desde el comienzo de la fiebre o los escalofros, o siempre que se sospeche una infeccin grave.

Transporte de la muestraEl objetivo principal es mantener la muestra en condiciones lo ms parecidas posible al momento de la recogida. Todas



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las muestras debern enviarse rpidamente al laboratorio, para que puedan ser procesadas antes de las dos primeras horas desde su recogida. Esta situacin es vital en el caso del LCR en las meningitis agudas. Se deben evitar las condicio-nes ambientales adversas, como la exposicin a fro o calor extremos, o el secado excesivo. La mayora de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que las muestras pueden mantenerse unas horas en la nevera, excepto hemo-cultivos, LCR, biopsias, exudados y muestras para cultivo de anaerobios.

Los contenedores de las muestras deben estar perfecta-mente cerrados para evitar derrame y contaminacin duran-te el transporte.

Para aumentar la sensibilidad y especificidad del diag-nstico, ciertas muestras requerirn un tratamiento previo a su procesamiento, como el examen microscpico para valo-rar la calidad y significatividad de muestras como los esputos o las heridas (la presencia de clulas epiteliales de descama-cin es un indicador de mala calidad y probable contamina-cin por microorganismos de la flora comensal, y la visuali-zacin de leucocitos seala que la muestra es representativa de inflamacin y los microorganismos que se observen pue-den ser los responsables de la infeccin). Adems, mediante centrifugacin o filtrado se pueden concentrar aquellas muestras que presenten poca cantidad de microorganismos (LCR, pleural, articular, etc.), para aumentar la sensibilidad de las tcnicas diagnsticas.

Diagnstico microbiolgicoLas estrategias para el diagnstico del laboratorio pueden variar segn los distintos microorganismos y tipos de infec-cin, distinguindose los mtodos de diagnstico microbio-lgico directo e indirecto.

Diagnstico directo. Conjunto de tcnicas encaminadas a la demostracin del agente infeccioso o sus productos direc-tamente en la muestra clnica. Para ello se pueden poner en prctica diversos mtodos que sealamos a continuacin.

Visualizacin del microorganismo. La observacin al mi-croscopio de las muestras puede hacerse en fresco o despus de una tincin. En el primer caso, podemos valorar la pre-sencia de levaduras, hongos filamentosos o parsitos. Algunas bacterias pueden recurrir a la utilizacin del condensador de campo oscuro (por ejemplo, Treponema pallidum). Las tincio-nes a veces son definitivas en la identificacin bacteriana: tincin de Gram (imprescindible, permite diferenciar a las bacterias en grampositivas y gramnegativas segn la per-meabilidad de la pared celular, pudiendo guiar el tratamiento de la infeccin antes del resultado de los cultivos), tincin de Ziehl-Neelsen (empleada en la deteccin de bacterias cido-alcohol resistentes [BAAR], como las pertenecientes a los gneros Mycobacterium o Nocardia), tinciones de Giemsa o Wright (identificacin de parsitos) y aquellas tinciones que emplean fluorforos como la auramina o naranja de acridina (para la visualizacin en el microscopio de fluorescencia).

Cultivo. Consiste en la obtencin y el crecimiento del mi-croorganismo causante de la patologa infecciosa en cultivo

puro, con el fin de establecer el diagnstico etiolgico y, a su vez, efectuar estudios adicionales, como el antibiograma, o tcnicas de tipificacin con fines epidemiolgicos. A partir del crecimiento en colonia o en clulas, se lleva a cabo la identificacin del microorganismo por mtodos bioqumi-cos, inmunolgicos, moleculares o automatizados. En la ac-tualidad, la mayor parte de los laboratorios de microbiologa cuentan tambin con sistemas automticos de cultivo e iden-tificacin bacteriana. Muchos de los sistemas automticos de identificacin que existen en el mercado incorporan tambin las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos.

Estudio de sensibilidad antimicrobiana. Una de las funcio-nes ms importantes del laboratorio de microbiologa es de-terminar la susceptibilidad in vitro del microorganismo aisla-do en un paciente a determinados antimicrobianos, con el fin de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear tc-nicas de difusin, como la de disco-difusin en placa o el Etest, o tcnicas de dilucin, ya sean en caldo o en agar26,27. Enfrentando una misma concentracin del microorganismo a concentraciones crecientes de antimicrobiano se calcula la concentracin mnima inhibitoria (CMI) que es muy impor-tante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o resistencia. La CMI se puede determinar por pruebas de mi-crodilucin o difusin (Etest). Para determinar en el labora-torio la eficacia de los antimicrobianos frente a los microor-ganismos aislados, tambin se pueden buscar los mecanismos de resistencia a ciertos antimicrobianos (por ejemplo, la pro-duccin de una betalactamasa de espectro extendido). Los mecanismos de resistencia pueden ponerse de manifiesto por mtodos fenotpicos (deteccin de la enzima, sinergia de do-ble disco) o genotpicos.

Deteccin de componentes. Se utilizan para ello las tcnicas inmunolgicas que aprovechan la especificidad de la unin de los antgenos con los anticuerpos. En el diagnstico mi-crobiolgico directo se emplean anticuerpos conocidos para la deteccin del antgeno problema, estructural o secretado (toxinas bacterianas). Este mtodo aporta las siguientes ven-tajas: a) realizar un diagnstico rpido y de certeza para las infecciones causadas por microorganismos de cultivo difcil como, por ejemplo, los virus; b) posibilita el diagnstico etio-lgico en infecciones bacterianas cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antibitico y c) permite la realizacin de un diagnstico rpido, lo que hace posible la instauracin de una terapia especfica (por ejemplo, deteccin de antgeno de Streptococcus pyogenes en faringe o de Legionella pneumophi-la en orina)30. Segn el tipo de soporte del anticuerpo, las tcnicas pueden ser diversas: aglutinacin del ltex, enzi-moinmunoanlisis (EIA), inmunofluorescencia directa (IfD) o inmunocromatografa.

Deteccin de cidos nucleicos. El anlisis del ADN o ARN de los microorganismos, adems de ser la base de los nuevos estudios taxonmicos, ha revolucionado el campo del diag-nstico y la epidemiologa de las enfermedades infecciosas31. Estas aplicaciones se engloban bajo la denominacin de mi-crobiologa molecular, y sus objetivos principales son la de-teccin e identificacin del genoma de los microorganismos,



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la deteccin de genes de resistencia a antimicrobianos, u otros de inters patognico (genes de virulencia) y el estudio de la clonalidad de las infecciones para fines epidemiolgi-cos. Las tcnicas ms utilizadas se basan en la hibridacin con sondas especficas y, sobre todo, en la amplificacin de cidos nucleicos por la tcnica de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)26,31. En los ltimos aos se ha desarrollado una nueva generacin de mtodos moleculares cuya aplica-cin en el diagnstico y otros campos de la Microbiologa Cl-nica est teniendo cada vez una mayor implantacin en los laboratorios clnicos, entre ellos tenemos la PCR en tiempo real, pirosecuenciacin, fISH, arrays y MALDI-Tof31. Este ltimo est siendo cada vez ms utilizado en el diagns-tico microbiolgico de rutina, permitiendo la identificacin rpida (en cuestin de minutos) de microorganismos me-diante el anlisis de protenas, principalmente ribosomales, a partir de colonias o directamente de muestras, mediante la creacin de un espectro de masas especfico para cada espe-cie32,33.

Diagnstico indirecto. Engloba las pruebas destinadas a detectar la presencia de anticuerpos especficos frente a los microorganismos, cuya aplicacin conforma el diagnstico serolgico de las enfermedades infecciosas. Normalmente se buscan en el suero del paciente, pero tambin se pueden uti-lizar otros lquidos orgnicos (LCR, saliva, etc.). Se emplean para ello tcnicas inmunolgicas que utilizan un antgeno conocido para la deteccin del anticuerpo problema. Los mtodos incluyen tcnicas semejantes a las descritas en la deteccin de antgeno: aglutinacin, EIA, inmunocromato-grafa, IfI, inmunoelectroforesis (Western blot)25-27. El objeti-vo de estas pruebas es diagnosticar las infecciones a travs de la deteccin de la respuesta inmunitaria humoral que los agentes infecciosos provocan en el hospedador; aunque tam-bin se utilizan, con fines preventivos y de salud pblica, para determinar si un individuo est o no protegido frente a un agente infeccioso determinado o para conocer la prevalencia de ese agente en la comunidad.

Criterios de utilizacin de antiinfecciosos

Tanto en los hospitales como en Atencin Primaria existe una elevada tasa de consumo de antimicrobianos. Es espe-cialmente importante, por tanto, aprender a prescribirlos, ya que su uso inadecuado conlleva consecuencias importantes, tanto para el propio paciente (mortalidad y morbilidad por efectos secundarios) como para la sociedad (resistencias mi-crobianas). Si hubiese que establecer unas directrices, estas podran estar contenidas en las siguientes preguntas que de-beran realizarse ante la prescripcin de un antibitico34.

Est justificada la indicacin del tratamiento antimicrobiano?

Debe valorarse si se sospecha realmente una infeccin, y si esta requiere un antibitico (en las infecciones respiratorias

vricas comunes, por ejemplo, puede ser suficiente el trata-miento sintomtico y, en ocasiones, la infeccin de una heri-da quirrgica nicamente requiere desbridamiento).

La indicacin del tratamiento se ha realizado con la precocidad necesaria?

En las infecciones graves, el inicio de la antibioterapia debe-r realizarse lo ms precozmente posible.

Se ha realizado toma de muestras para el diagnstico etiolgico?

La recogida de muestras para su posterior cultivo es impor-tante para aislar el microorganismo responsable y poder ade-cuar el tratamiento antibitico.

La eleccin del antimicrobiano es la apropiada?

La eleccin del tratamiento emprico deber realizarse en funcin de cules sean los microorganismos sospechados, evitando utilizar de manera sistemtica antibiticos de am-plio espectro reservados para procesos graves. En cualquier caso, una vez conocido el agente etiolgico deber adecuarse la antibioterapia.

La dosis es la correcta?

Es importante recordar que la dosis de un antibitico puede variar tanto en funcin del lugar de infeccin (la dosis es diferente, por ejemplo, segn se trate de una infeccin me-nngea o de una herida quirrgica), como segn las caracte-rsticas del microorganismo y del paciente (por ejemplo, obesidad o insuficiencia renal).

La va de administracin es la adecuada?

Algunas infecciones necesitan tratamiento endovenoso, al menos inicialmente. Posteriormente y siempre que sea posi-ble se realizar tratamiento secuencial por va oral.

Estn indicadas otras medidas teraputicas?

El control del foco es importante en determinadas infeccio-nes (por ejemplo, en los abscesos intraabdominales), ya que el antibitico por s mismo puede no ser suficiente.

Est indicada la adecuacin del tratamiento antibitico segn los resultados microbiolgicos y la evolucin clnica, incluida la simplificacin al antimicrobiano de espectro ms restringido o el cambio a la va oral?

Como se ha descrito anteriormente, segn la evolucin del paciente y en funcin del microorganismo aislado, ser posi-ble evaluar la adecuacin del antibitico, valorando el cam-



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bio a otro de espectro ms reducido o a la va oral desde la va intravenosa.

La duracin del tratamiento es la apropiada?

En funcin de la infeccin, del control del foco cuando sea posible, del microorganismo responsable y de la evolucin del paciente deber ajustarse la duracin del antibitico al tiempo imprescindible, con el fin de minimizar en lo posible los efectos secundarios.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

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Sepsis y shock spticoM.A. Ballesterosa, E. Miambresa y M.C. FariasbaServicio de Medicina Intensiva. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Universidad de Cantabria. Santander. Cantabria. Espaa.

ResumenLa sepsis se considera un sndrome en respuesta a una infeccin grave. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistmica que produce un dao tisular generalizado y que puede conducir a un shock sptico (sepsis grave ms hipotensin que no se revierte con fluidoterapia). Sigue siendo una enfermedad con una prevalencia y mortalidad elevadas. No obstante, a pesar del aumento anual, la mortalidad ha disminuido. El estudio EPINE del ao 2012 muestra un predominio de mi-croorganismos gramnegativos tanto en las infecciones de origen nosocomial como comunitarias. La sepsis no tiene un cuadro clnico especfico, aunque es caracterstica la inestabilidad hemodi-nmica y el deterioro progresivo multiorgnico. La sospecha clnica junto con una buena anamne-sis y exploracin fsica son claves en el diagnstico. La celeridad tanto en el diagnstico como en el tratamiento influye en la evolucin de los pacientes. El tratamiento se basa en la implantacin de medidas que deben realizarse en las primeras 6 y 24 horas desde el diagnstico tal como reco-mienda la gua de prctica clnica de la campaa internacional Survival Sepsis Campaign publica-das en el ao 2013. Es necesario un tratamiento de soporte, una antibioterapia apropiada (en la pri-mera hora) y el control del foco de infeccin.

AbstractSepsis and septic shock

The sepsis syndrome is considered in response to a serious infection. It is characterized by a systemic inflammatory response that causes widespread tissue damage and can lead to septic shock (severe sepsis plus hypotension not reversed with fluid). Remains a disease with a prevalence and mortality. However, despite the annual increase, mortality has decreased. The EPINE study of 2012 shows a predominance of gram-negative infections in both nosocomial and community. Sepsis has no specific clinical picture, although characteristic hemodynamic instability and multiorgan progressive deterioration. The clinical suspicion along with a good history and physical examination are key in diagnosis. The speed in both diagnosis and treatment influences the outcome of patients. The treatment is based on the introduction of measures to be implemented in the first 6 to 24 hours from diagnosis as recommended by the clinical practice guidelines of the international campaign Survival Sepsis Campaign published in 2013. Supportive treatment, an appropriate antibiotic (the first time) and the focus of infection control are needed.

Palabras Clave:

- Infeccin

- Sepsis grave

- Shock sptico

- Campaa sobrevivir a la sepsis

Keywords:

- Infection

- Severe sepsis

- Septic shock

- Survival Sepsis Campaign

ACTUALIZACIN



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SEpSIS y SHoCk SptICo

Introduccin

La sepsis es una respuesta deletrea a un proceso infeccioso grave, caracterizada por ser una respuesta inflamatoria sist-mica que conduce a un dao tisular (sepsis grave) o a una situacin de hipotensin refractaria (shock sptico). Esa res-puesta inflamatoria sistmica implica una liberacin masiva e incontrolada de mediadores proinflamatorios, generados por una disregulacin de la respuesta inflamatoria creando una cadena de eventos que incrementa y generaliza an ms di-cho dao tisular. En los ltimos aos se ha evidenciado un incremento tanto en la incidencia de sepsis como en la mor-talidad relacionada con ella, a pesar de los grandes avances en el conocimiento de su fisiopatologa y de las medidas de so-porte vital del paciente crtico. Se acepta que un reconoci-miento y una intervencin teraputica precoz son bsicos para mejorar la supervivencia en la sepsis grave y en el shock sptico.

Concepto

En 1992, una conferencia de consenso internacional defini la sepsis como una respuesta inflamatoria sistmica a la infec-cin1. En 2003, un segundo panel de consenso aprob la ma-

yora de estos conceptos, con la advertencia de que los signos de una respuesta inflamatoria sistmica, como la taquicardia o un recuento elevado de leucocitos, se producen en muchas condiciones infecciosas y no infecciosas y, por lo tanto, no son tiles para distinguir la sepsis de otras entidades2. Se propuso el trmino sepsis grave para describir los casos en los que la sepsis se complica con la disfuncin orgnica aguda o hipoper-fusin tisular. La hipoperfusin tisular inducida por la sepsis se defini como hipotensin secundaria a la sepsis, lactato eleva-do u oliguria. Se reserv el trmino shock sptico para re-ferirse a hipotensin persistente inducida por la sepsis, a pesar de la reanimacin con lquidos. La hipotensin inducida por la sepsis se defini como presin arterial sistlica menor de 90 mm Hg o presin arterial media menor de 70 mm Hg o un descenso en la presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menor de dos desviaciones estndar por debajo del valor normal para la edad del paciente. Las figuras 1 y 2 recogen las definiciones adoptadas por consenso, definiciones y criterios de sepsis adaptados de la Conferencia de Consenso del American College of Chest Phisician and Society of Critical Care Medicine1-3.

Incidencia. Prevalencia

La sepsis/shock sptico representa un problema de salud p-blica que afecta a millones de personas en el mundo, con una

Fig. 1. Criterios y definiciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine. Adaptada de Bone RC, et al1, Levy MM, et al2, Annane D, et al3.

Criterios y deniciones adoptados por la Conferencia de Consenso del American Collegeof Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine

Infeccin

Respuesta inamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin por estos de tejidos del husped que habitualmente son estriles

Bacteriemia

Presencia de bacterias viables en la sangre

Sepsis

Respuesta inamatoria sistmica causada por una infeccin con cultivo positivo o identicada en la exploracin

Sepsis grave

Sndrome de respuesta inamatoria sistmica

Sepsis y al menos un signo de los siguientes de disfuncin multiorgnica o hipoperfusin: hipoxemia arterial (PaO2FiO2< 300), oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos 2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados), aumento de creatinina > 0,5 mg/dl, coagulopata (INR > 1,5o TTPA > 60s), leo (ausencia de ruidos intestinales), trombocitopenia (< 100.000/l), hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl)

Respuesta inamatoria sistmica desencadenada por gran variedad deenfermedades (pancreatitis, vasculitis, tromboembolismo, quemaduras o ciruga) como consecuencia de una disregulacin de la respuestainamatoria del husped. Se reconoce clnicamente por dos o ms de las siguientes condiciones:

1. Temperatura > 38,5 C o < 35 C2. Frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto, PaCO2 < 32 mm Hg4. Leucocitos > 12.000/l o < 4.000/l o > 10% de formas jvenes

Shock sptico

Spsis grave que a pesar de un adecuado aporte de uidos (20-30 ml/kg de expansor de volumen o 40-60 ml/kg de solucin cristaloide), persiste la hipotensin (presin arterial < 90 mm Hg, presin arterial media< 70 mm Hg o disminucin de presin arterial sistlica de 40 mm Hg o menos de dos desviaciones estndar del valor normal para la edad)o persiste elevacin de lactato (> 1 mmol/l)

Shock sptico refractario

Necesidad de dopamina >15 g/kg/min o noradrenalina > 0,25 g/kg/minpara mantener una presin arterial media > 60 mm Hg (80 mm Hg sihipertensin previa)



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elevada mortalidad (25 %) y una incidencia en ascenso4. En los Estados Unidos, el 2 % de los pacientes ingresados en el hospital desarrollan sepsis grave, lo que supone ms de 750.000 casos por ao5. De estos pacientes, la mitad precisan ser atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), lo que representa el 10 % de todos los ingresos en esas reas6,7.

En Espaa, la incidencia de sepsis grave es de 104 casos por 100.000 habitantes/ao y la incidencia de shock sptico es de 31 casos por 100.000 habitantes/ao8.

Etiologa

La sepsis grave se produce como consecuencia de las infec-ciones adquiridas en la comunidad y las asociadas a la aten-cin sanitaria. La neumona es la causa ms comn, repre-sentando aproximadamente la mitad de todos los casos, seguido por infecciones abdominales y del tracto urina-rio7,9,10. Los hemocultivos suelen ser positivos solo en un ter-cio de los casos, pero en un 33 % de los casos los cultivos de otras localizaciones no evidencian microorganismos5,9,11,12. Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae son las bacte-rias grampositivas ms comunes, mientras que Escherichia coli, especies de Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa predominan entre los microorganismos gramnegativos9,12. Un estudio

multicntrico efectuado recientemente que involucr a 14.000 pacientes ingresados en unidades de medicina inten-siva de 75 pases mostr que las bacterias gramnegativas se aislaron en el 62 % de los pacientes con sepsis grave que tenan cultivos positivos, las grampositivas en el 47 % y los hongos en el 19%10. El estudio de prevalencia de infecciones hospitalarias (EpINE) del ao 2012 muestra resultados simi-lares en cuanto al papel predominante de los microorganis-mos gramnegativos tanto en las infecciones nosocomiales como en las comunitarias13,14 (tabla 1).

La edad, el sexo y la raza o grupo tnico influyen en la incidencia de la sepsis grave. Los lactantes y las personas de edad avanzada, los varones y las personas de raza negra tie-nen mayor riesgo de sepsis grave7,15. Las enfermedades cr-nicas (por ejemplo, el sndrome de inmunodeficiencia adqui-rida, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica y muchos tipos de neoplasias) y el uso de agentes inmunosupresores son tambin factores de riesgo para la sepsis grave y shock sptico.

Las caractersticas de los pacientes pueden condicionar los microorganismos causales ms frecuentemente aislados en dichos pacientes14 (tabla 2). Existe un considerable inters en la influencia que las caractersticas genticas de los pacientes pudieran tener en la incidencia y en el resultado de la sepsis16.

Fig. 2. Criterios de sepsis. PAM: presin arterial media; PAS: presin arterial sistlica; T: temperatura. Adaptada y modificada de Levy MM, et al2.

Sepsis: infeccin sospechada o documentada y los siguientes factores:

Variables generales

Fiebre (T > 38,3 C)Hipotermia ( T central < 36 C)Frecuencia cardaca (> 90 lpm +/- 2 DS valor normalpara la edad)

TaquipneaEstado mental alteradoEdema signicativo o balance positivo de uidos(> 20 ml/kg durante 24 h)

Hiperglucemia (glucemia >140 mg/dl) en ausencia de diabetes

Variables hemodinmicas

Hipotensin arterialPAS < 90 mm HgPAM < 70 mm HgDisminucin PAS de 40 mm Hg (adultos) o menosde dos DE valor normal para la edad

Sepsis grave: sepsis ms disfuncin orgnicaShock: sepsis ms hipotensin refractaria a la uidoterapia o hiperlactacitemia

Variables inamatorias

Variables hipoperfusin tisular

Leucocitosis (> 12.000/l)Leucopenia (< 4.000/l)Normal recuento de leucocitos > 10 % formas inmadurasProtena C reactiva > 2 DS valor normalProcalcitonina > 2 DS valor normal

Hiperlactatemia ( >1 mmol/l) Disminucin del relleno capilar o moteado

Variables hipoperfusin tisular

Hipoxemia arterial ( PaO2/FiO2 < 300)Oliguria aguda (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos2 h a pesar de la reanimacin con lquidos adecuados)

Aumento de creatinina > 0,5 mg/dlCoagulopata (INR > 1,5 o TTPa > 60 s)leo (ausencia de ruidos intestinales)Trombocitopenia (< 100.000/l)Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl o 70 mol/l)



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Fisiopatologa

La infeccin desencadena una respuesta del husped en la que tanto mecanismos proinflamatorios como antiinflamato-rios tratan de contribuir a la eliminacin del microorganis-mo causal y a la recuperacin del tejido y de los rganos17. La respuesta especfica en cualquier paciente depende del pat-geno causal (carga y virulencia) y del propio paciente (carac-tersticas genticas y enfermedades coexistentes), con res-puestas diferenciadas a nivel local, regional y sistmico. El capilar es el rgano diana en el proceso sptico.

La composicin y la direccin de la respuesta del hus-ped cambian en el tiempo en paralelo con el curso clnico. En general, se piensa que las reacciones proinflamatorias (di-rigidas a la eliminacin de los patgenos invasores) son res-ponsables de los daos colaterales en el tejido, mientras que las respuestas antiinflamatorias (importantes para limitar la lesin tisular local y sistmica) estn implicadas en el aumen-to de la susceptibilidad a infecciones secundarias18.

Las respuestas inflamatorias son iniciadas por la interac-cin entre los patrones moleculares asociados a agentes pat-genos (pMAp) y los receptores de reconocimiento expresados por las clulas husped en la superficie celular, en el endosoma

o en el citoplasma. Esta unin activa la sntesis de citocinas y otros me-diadores proinflamatorios. Bajo el nombre de pMAp se engloban las endotoxinas de las bacterias gram-negativas o las exotoxinas de bacte-rias grampositivas, las cuales estn compuestas por peptidoglucanos, cido lipoteicico, lipoprotenas, ADN, glucolpidos, fragmentos de la pared celular, enterotoxinas, pro-teasas, virus y levaduras (fig. 3).

Las citocinas con funcin fundamentalmente proinfla-matoria son el factor de necrosis tumoral alfa (tNF-), in-terleucina 1 (IL-1) , IL-12, interfern gamma (IFN-) o IL-6. La respuesta proinflamatoria est controlada por mo-lculas antiinflamatorias como anticitocinas especficas e inespecficas, tales como los glucocorticoides, el antagonista antiinflamatorio del receptor de la IL-1 (IL-1ra) y los recep-tores solubles de citocinas y endotoxinas. Adems, algunas de las citocinas liberadas (IL-4, IL-6, IL-10, factor de creci-miento transformador beta [tGF-]) ejercen efectos antiin-flamatorios, por ejemplo, la reduccin de la sntesis de IL-1 y tNF- por parte de las clulas mononucleares en respues-ta a la endotoxina (tabla 3).

La consecuencia de una inflamacin exagerada es el dao del tejido y la muerte celular por necrosis que da lugar a la liberacin de molculas, llamadas molculas de peligro, que perpetan la inflamacin al menos en parte al actuar sobre los mismos receptores de reconocimiento de patrones que se activan por patgenos.

La sepsis se asocia con trombosis microvascular causada por la activacin simultnea de la coagulacin (mediada por el factor tisular), el deterioro de los mecanismos anticoagu-lantes y la alteracin de la fibrinolisis debido al aumento de la liberacin de inhibidor del activador del plasmingeno tipo 1. Adems, los mecanismos anticoagulantes estn dete-riorados por la actividad reducida de las vas de anticoagula-cin endgenas (mediada por la protena C activada, anti-trombina y el inhibidor de la va del factor tisular). La capacidad para generar la protena C activada se deteriora al menos en parte por la reduccin de expresin de dos recepto-res endoteliales: trombomodulina y el receptor de protena C endotelial. La formacin de trombos se facilita an ms por la liberacin por parte de los neutrfilos de las trampas ex-tracelulares de neutrfilos, que son una estructura extracelu-lar a modo de red y constituidas por cromatina, protenas de los grnulos de los neutrfilos y protenas citoplasmticas asociadas a ellas. Esta situacin de trombosis microvascular conduce a la hipoperfusin tisular, situacin que se agrava por la vasodilatacin, la hipotensin y la disminucin de la deformabilidad de los glbulos rojos. La oxigenacin del te-jido se ve comprometida por la prdida de la funcin de ba-rrera del endotelio vascular, por alteraciones en las uniones endoteliales, por elevados niveles de angiopoyetina 2 y por un equilibrio alterado entre los receptores de fosfato de es-fingosina dentro de la pared vascular. Adems, el empleo de oxgeno se altera a nivel subcelular debido al dao en la mi-tocondria secundario al estrs oxidativo19,20.

TABLA 1Microorganismos ms frecuentes en las infecciones hospitalarias segn registro EPINE 2012

Microorganismos Global Nosocomial Comunitaria

Cocos grampositivos 32,56 (%) 35,4 (%) 30,46 (%)

Enterobacterias 34,41 (%) 35,8 (%) 33,4 (%)

Bacilos gramnegativos no fermentadores 11,6 (%) 14,9 (%) 9,16 (%)

Levaduras 5,92 (%) 8 (%) 4,37 (%)

Anaerobios 2,7 (%) 3,1 (%) 2,39 (%)

Virus 6,4 (%) 0,3 (%) 10,9 (%)

Adaptada de http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/Resultados%20EPINEEPPS%202012%20Resumen%20(v1_1).pdf

TABLA 2Relacin de microorganismos aislados segn caractersticas del paciente con sepsis grave-shock sptico

Factor de riesgo Microorganismos probables

Intrnseco

Esplenectoma Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Neisseria meningitidis

Infeccin por el VIH Pneumocystis jiroveci

Pseudomonas aeruginosa

Neutropenia Gram (): Pseudomonas aeruginosa

Gram (+): Staphylococcus aureus

Hongos: Candida

Hipogammaglobulinemia Streptococcus pneumoniae

Escherichia coli

Quemaduras Staphylococcus aureus meticilinresistente

Pseudomonas aeruginosa

Extrnseco

Sonda urinaria Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis

Nutricin parenteral Staphylococcus epidermidis, Candida spp.

Catter vascular Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.Adaptada de Farias MC et al14.



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Aunque los mecanismos que subyacen a la insuficiencia de rganos en la sepsis se han dilucidado solo parcialmente, el deterioro de la oxigenacin del tejido desempea un pa-pel clave (fig. 3). Varios factores como hipotensin, dismi-nucin de la deformabilidad de los hemates y trombosis microvascular contribuyen a una menor liberacin de ox-geno en el shock sptico. Adems la inflamacin puede cau-sar disfuncin del endotelio vascular y acompaada de la muerte celular y la prdida de integridad de la barrera en-dotelial conduce a edema subcutneo y dao tisular21. por otra parte, las mitocondrias lesionadas liberan al espacio extracelular alarminas, ADN mitocondrial y pptidos for-milo que pueden activar los neutrfilos y causar una lesin mayor del tejido22.

Clnica

Las manifestaciones clnicas de la sepsis no son especficas y son alta-mente variables, dependiendo del sitio inicial de la infeccin, el pat-geno causante, el patrn de disfun-cin orgnica (respiratorio, hemo-dinmico, etc.), el estado de salud subyacente y el intervalo que trans-curre desde el inicio del proceso hasta la instauracin de un trata-miento apropiado.

Los signos de infeccin y dis-funcin orgnica pueden ser sutiles, y por ello la mayora de las ltimas directrices internacionales consen-suadas proporcionan una larga lista de seales de advertencia del inicio de la sepsis (fig. 2). La disfuncin orgnica ms comn afecta a los sis-temas respiratorio y cardiovascular.

Manifestaciones hemodinmicas

La sepsis desencadena inicialmente un shock distributivo con resisten-cias pvasculares sistmaticas dismi-nuidas, presin arterial disminuida y el ndice cardaco normal o eleva-do, aadindose disfuncin cardia-ca por la hipoperfusin tisular. Esta situacin de hiperdinamia y shock distributivo condiciona una redis-tribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales.

Despus de la expansin de vo-lumen adecuada, la hipotensin persiste con frecuencia, requiriendo el uso de vasopresores23. Adems la hipoxemia origina una respuesta refleja en forma de vasoconstric-cin (vasoconstriccin pulmonar

hipxica), dando lugar a hipertensin pulmonar con disfun-cin ventricular derecha por elevacin de su poscarga.

La disfuncin cardiaca que acontece en el proceso spti-co debe ser diferenciada de otras entidades clnicas como la miocarditis o el shock cardiognico, donde la resistencia vas-cular sistmica suele ser normal, siendo uno de los signos distintivos.

Manifestaciones respiratorias

Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en los pa-cientes con sepsis. El compromiso pulmonar clsicamente se

TABLA 3Principales mediadores de la sepsis

Mediadores Prinicpales funciones que desempean

Efecto proinflamatorio TNF- Produce fiebre. Induce liberacin de citocinas

IFN- Estimula la liberacin de TNF-

xido ntrico Hipotensin, depresin miocrdica

Molculas de adhesin

Endotelio-leucocitario-1 (ELAM-1)

Intracelular-1 (ICAM-1)

Clulas vasculares-1

Favorecen la llegada de neutrfilos al foco inflamatorio

IL-8 Factor quimiotctico de neutrfilos

IL 6 Sntesis de protenas de fase aguda

IL1 Inductor de mediadores de sepsis (IL2, IL 6, IL 8, xido ntrico). Produce fiebre

IL-1 , IL 2, IL-12 Citocinas proinflamatoria

Factor activador de plaquetas Facilita la produccin de IL 1, TNF- y xido ntrico, la agregacin plaquetaria y leucocitaria

Tromboxano Efecto proinflamatorio

Leucotrieno B4 Activacin y quimiotaxis sobre neutrfilos

Factor estimulador de colonias de granulocitos-macrfagos

Efecto proinflamatorio

Efecto antiinflamatorio IL-4, IL-10, IL-11, IL-13, IL-18 Citocinas antiinflamatorias

Receptor soluble del TNF Bloquea la accin de mediadores de sepsis

Antagonista del receptor de la IL-1 Bloquea la accin de mediadores de sepsis

Factor de crecimiento tumoral beta Suprime la produccin de mediadores

IFN-: interfern gamma; IL: interleucina; TNF-: factor de necrosis tumoral alfa.

Fig. 3. Fisiopatologa de la sepsis.

Interaccin husped-microorganismo patgeno

Alteracin leucocitosAlteracin complementoAlteracin coagulacin

Muerte por necrosis celular

Alteracin regulacin neuroendocrinaAlteracin funcin clulas inmunes

Inhibicin transcripcin de genes leucocitos

Dao tisular por excesivainamacin

lnmunosupresin - susceptibilidad a infecciones secundarias

Respuesta inamatoria Respuesta antiinamatoria



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manifiesta como el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que se define por la presencia de hipoxemia con in-filtrados bilaterales pulmonares de origen no cardiaco24. Se produce por una reaccin inflamatoria aguda generalizada que afecta el endotelio vascular pulmonar con edema y acti-vacin inflamatoria

Las demandas ventilatorias se incrementan por la hipoxia y por la compensacin de la acidosis lctica, aumentando a su vez el trabajo respiratorio. paralelamente, la respuesta venti-latoria est disminuida por la disfuncin del diafragma se-cundaria a la menor perfusin muscular. Si el origen de la sepsis es una neumona se observarn adems las manifesta-ciones propias de la misma.

Manifestaciones neurolgicas

Inicialmente es frecuente apreciar agitacin, confusin, deli-rio, obnubilacin o coma. La hipotensin arterial y/o la hi-poxemia pueden ser la causa de las mismas, pero si una vez resueltas persiste la alteracin del estado mental sin otra cau-sa justificable, estaramos ante una encefalopata sptica, cuya patognesis probablemente multifactorial no es del todo cla-ra25. Los estudios de imagen no muestran lesiones focales y las pruebas electroencefalogrficas revelan una encefalopata difusa no focal. posteriormente, si la estancia en la UCI se prolonga, es comn la presencia de polineuropata y miopa-ta del enfermo crtico26.

Manifestaciones digestivas

El leo paraltico y la alteracin de las pruebas de funcin heptica son manifestaciones frecuentes en estos pacientes. La redistribucin del flujo sanguneo hacia rganos vitales durante el proceso de sepsis implica una perfusin disminui-da de los rganos dependientes del flujo esplcnico. Este hecho condiciona la existencia de isquemia heptica (mani-festada por alteracin de la coagulacin, elevacin de tran-saminasas y bilirrubina), colecistitis aguda alitisica (edema por isquemia en la pared de la vescula), pancreatitis (incre-mento de amilasa srica) o isquemia intestinal con peritonitis por perforacin de vscera hueca.

Las manifestaciones de ndole endocrinolgica como al-teracin del control glucmico, disfuncin adrenal o presen-cia del sndrome de eutiroideo enfermo tambin pueden es-tar presentes2.

Manifestaciones renales

La oliguria (inferior a 0,5 ml/kg/hora durante ms de 6 ho-ras) y la elevacin de las cifras de creatinina srica (creatinina de 0,3 mg/dl o un incremento superior al 50 % de la cifra basal) son las manifestaciones de la disfuncin renal en la sepsis. La hipotensin, la necrosis tubular (hipovolemia, fr-macos o endotoxemia), la nefritis intersticial, la glomerulo-nefritis o glomerulonefritis focal proliferativa son la etiologa de la insuficiencia renal agua. El fallo renal complica la sepsis

y en ocasiones precisa de la aplicacin de tcnicas de depu-racin extracorprea.

Acidosis metablica

Aparece de modo paralelo al desarrollo del shock sptico,

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