Enfermedades Infecciosas con Repercusión

Neurológica

Grupo de Neurólogos en Formación

Jueves 16 de Octubre 2014Salón Vistalba - Hotel Intercontinental – Mendoza, Argentina

SECRETARIODr. Matías AletResidente de 4º añoHospital Ramos Mejía

SUB-SECRETARIODr. Dario LiseiResidente de 4º año Sanatorio TRINIDAD Mitre

Dr. Andrés Barboza

Médico especialista en Neurología ClínicaJefe de Unidad Neurología y Neurointensivismoen Hospital Central de MendozaMiembro del Grupo de Trabajo de Neurofarmacología

Dra. Myrna Cabral

Médica Clínica especialista en InfectologíaJefa de la Unidad de Infectología y Control de Infecciones.Hospital Central de Mendoza

CONFLICTOS DE INTERES

■ El Grupo de Neurólogos en Formación no presentan conflicto de Intereses.

■ El Dr. Andres Barboza no presenta conflicto de Interés.

■ La Dra. Myrna Cabral no presenta conflicto de Interés.

Caso 1Paciente inmunocompente

“Un síndrome confusional con una etiología inesperada”

Dr. Gonzalo P. Nieto

■ Sexo: masculino.■ Edad: 65 años.■ Oriundo de Bolivia, residente CABA■ Comerciante.

■ Antecedentes patológicos: ■ Internación previa en 2010 por síncope.■ DBT tipo 2, insulino-dependiente.■ Tabaquista.■ Enolista: consumo de 3 litros por día vino.

■ Medicación: Insulina Detemir 10/5

■ Motivo de Consulta: Estado Confusional

■ Enfermedad Actual: Es traído a guardia por mal manejo de glucemias y síndrome confusional de más de 3 semanas de evolución.La familiar comenta que inicialmente empezó con olvidos de pequeñas cosas, posteriormente incapacidad para realizar tareas habituales y en las últimas horas no reconoce a familiares y es imposible atraer su atención.

Examen Físico:

■ Vigil orientado en persona. Desorientado en espacio y tiempo.

■ Pupilas: Isocóricas, reactivas. Reflejo fotomotor y consensual conservados.

■ Pares craneales: S/P■ Fuerza, tono y reflejos: S/P■ Sensitivo y taxia: Inevaluable■ Marcha: inestable

■ Movimientos anormales: Temblor fino distal hemicuerpo derecho

■ Laboratorio general: Hto 51%, GB 7600, Plaquetas 240000, glucemia 130 mg/dl, Urea 28 mg/dl Creat. 0,9 mg/dl, Na 138 meq/l, K 3,9 meq/l TP 85%

■ Interpretación inicial: Estado confusional vs deterioro cognitivo secundario a abandono de tratamiento de diabetes y mal manejo de glucemias.

■ Se decidió internación en Clínica Médica.

■ Se hidrata al paciente, se retoma el régimen de administración de insulina. El paciente se encuentra vigil reactivo, permanece desorientado. No controla esfínteres.

■ El paciente evoluciona con deterioro del sensorio, escasa respuesta y lenguaje incoherente.

■ Nuevo examen físico neurológico:■ Tendencia al sueño, desorientado en 3 esferas.■ Hemiparesia BC derecha leve (posteriormente familiar

comenta que hace tiempo se habían dado cuenta pero no lo habían mencionado).

■ Signos frontales: Hociqueo, Prensión palmar, catatonía.

■ EEG: Frecuencia fundamental en reposo vigil 6-7 Hz.

■ TAC cerebral: Lesión Hipodensa intraparenquimatosa de bordes definidos que comprimen asta posterior de ventrículo izquierdo. Marcada dilatación ventricular.

■ Se recibe resultado de HIV: Negativo

■ Neurocirugía decide realizar derivación Ventrículo Peritoneal. Durante acto quirúrgico se toma muestra de LCR.

■ Límpido, cristal de roca. Gluc 67 mg%. Prot 46 mg/dl. Gram Abacteriano

■ Control con RMN

Informe RNM de cerebro:■ Imagen polilobulada isointensa con LCR que presenta un

componente supratentorial temporal medial izquierdo, extraaxial, con extensión al tentorio. Se trata de una imagen de aspecto quístico multiseptada supra e infratentorial, que determina compresión del acueducto de Silvio con dilatación ventricular secundaria en el compartimento supratentorial.

■ Coexisten imágenes de similares características en la cisterna ambiens, cisterna supracerebelosa y cuadrigeminal, que determinan en conjunto la compresión del acueducto.

■ En FLAIR se observa hiperintensidad de señal periventricular como probable signo de trasudado periependimario.

■ IV ventrículo de tamaño pequeño. Cambios de señal en topografía paravermiana izquierda, probablemente vinculados a Edema.

■ Difusión sin efectos de restricción.

■ Dx Presuntivo de Neurocisticercosis

■ Inicia tratamiento epírico con: ■ Albendazol 400 mg c/12 hs. ■ Dexametasona 8 mg c/8 hs. ■ DFH 100 mg c/8 hs.

■ Se deriva muestra para ELISA-PCR para Neurocisticercosis a Hospital Muñiz.

■ El paciente evoluciona favorablemente durante el postoperatorio inmediato. Se encuentra más reactivo. Orientado.

■ A la semana Neurcirugía constata obstrucción de válvula. Se realiza desobstrucción de la misma.

■ Durante la internación el pacinte intercurre con ITU y meningitis.

■ Óbito.

• Forma Hemisférica o corticomeníngea• Forma quística viable: asintomática o con expresión de proceso

expansivo.• Forma encefalítica focal• Forma encefalítica polifocal

• masiva sincrónica, aguda y grave (tipo “encefalitis difusa”)• Asincrónica, crónica y benigna (tipo epilepsia “polifocal”)

• Forma pseudotumoral cerebral• Forma granulomatosa calcificada, única o múltiple

• Forma ventricular con síndrome de hidrocefalia obstructiva (por quiste o ependimitis)• Hidrocefalia mantenida progresiva• Hidrocefalia transitoria

• Formas meníngeas propiamente• Aguda o subaguda, meningítica o meningoencefalítica• Subaguda recurrencial• Crónica• Crónica pseudotumoral (focal persistente y progresiva)

• Forma meníngea cerebrovascular• Formas espinales (meníngeas y parenquimatosas)

Síndromes Anatomoclínicos de la Neurocisticercosis

Nogales-Gaete J, Arriagada C, González J. Síndromes anátomo-clínicos de la neurocisticercosis. En: Arriagada C, Nogales-Gaete J, Apt W, eds. Neurocisticercosis. Santiago: ARRYNOG 1997; 117-138.

Neurocisticercosis: Epidemiología• Parasitosis más frecuente del sistema nervioso central (SNC) en los países de bajos recursos y

es causada por la forma larvaria del helmito intestinal Taenia solium• La infección humana ocurre cuando se consumen los quistes de T. solium en agua o alimentos

contaminados con heces de animales portadores del parásito como los cerdos (contaminación fecal-oral), o su carne mal cocinada.

• En regiones endémicas como Centroamérica, Sur América, África y Asia la incidencia oscila entre el 2-4% de la población general.

• Los estudios en Latino América han estimado en aproximadamente 75 millones las personas en riesgo de presentar NCC, 400.000 de las cuales son sintomáticas.

Hidrocefalia y aracnoiditis en neurocisticercosis. Hydrocephalus and arachnoiditis in neurocysticercosis. Federico Arturo Silva, Sergio Andrés Salgado, Vladimir Rodríguez, Nhora P. Ruiz, Mónica Ocampo, Jorge A. Castellanos Prada, Carlos

Iván Amaya. Acta Neurol Colomb. vol.29 no.3 Bogotá July/Sept. 2013

Forma de presentación● Formas Inactivas. 40% ppalmente como calcificaciones aisladas.● Formas Activas. Entre el 50%-80%● De estas formas están representadas por Quistes parenquimatosos con o sin edema o

realce.● Las formas ventriculares representan el 20% de las formas activas.

Neurocysticercosis: A Major Causeof Neurological Disease Worldwide. White AC Jr. Annu Rev Med. 2000;51:187-206

DIAGNÓSTICO NEUROCISTICERCOSIS

CLÍNICO Depende del N°, localización, tamaño y viabilidad o estadio del quiste.

Quistes en parénquima cerebral son los más comunes. Su forma de presentación más frecuente son las las crisis convulsivas. (ppalmente TCG y crisis parciales simples). En algunos casos la convulsión puede estar asociada a infartos secundarios a inflamación en quistes subaracnoideos

Puede apreciarse en estos tipos anteriores (parenquimtoso y SA), clinica dependiente del efecto de masa.

La Hidrocefalia es una de las manifestaciones mas serias, pudiendo ser aguda o crónica. Orienta a pensar en formas Intraventriculares / Ependimitis.

SEROLOGICO Western Blot para cisticercosis o la inmunoelectrodifusión para antígenos glucoproteicos del metacestode han sido el GOLD STANDARD de las pruebas serológicas.

IMAGENOLOGICO TAC Y RMN son útiles para identificar número y localización de lesiones. Proveen información además sobre la viabilidad de los quistes y la severidad de la inflamación.

New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Garcia HH1, Del Brutto OH, Nash TE, White AC Jr, Tsang VC, Gilman RH. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 3–9

Hallazgos Imagenológicos

CASTILLO M. Imaging of neurocysticercosis. Semin Roentgenol. 2004; 39:465-73

Tratamiento Farmacológico

New concepts in the diagnosis and management of neurocysticercosis (Taenia solium). Garcia HH1, Del Brutto OH, Nash TE, White AC Jr, Tsang VC, Gilman RH. Am. J. Trop. Med. Hyg., 72(1), 2005, pp. 3–9

NCC PARENQUIMATOSA

• Con quistes viables, el régimen recomendado es Albendazol 15 mg/kg/día vía oral por 7-28 días (1 ciclo). Este régimen se asocia con destrucción de la mayoría de los quistes y disminuye las convulsiones en un 45%. Debe administrarse con Dexametasona (0,1 mg/kg/día) la primera semana.

• Alternativa: Praziquantel 50-100 mg/kg/día por 15 días.

NCC FORMAS SUBARACNOIDEAS E INTRAVENTRICULARES. • No hay estudios controlados para su manejo. Series de casos han

demostrado buenos resultados con Albendazol 15 mg/kg/día por 4 semanas con asociación a Dexametasona los primeros 10 días.

• En algunos casos ha sido necesaria la realización de más de 1 ciclo.

Caso 2Paciente inmuno-comprometido

“Dos invitados en un mismo huésped”Dr. Darío Lisei

Sexo: Masculino.Edad: 27 años. ■ Antecedentes:

■ 2007: Peritonitis apendicular y Sme de Fournier. Diagnóstico de HIV. Inicia tratamiento con Abacavir, Lamivudina y Ritonavir con regular adherencia.

■ Julio 2012: Criptococosis diseminada con compromiso meníngeo. Mejora adherencia al tratamiento antirretroviral.

Enfermedad actual:

■ Septiembre 2012: Síndrome de HTE y hemiataxia derecha. Intercurre con crisis parciales occipitales. CD4: 127/mm3; CV 119 copias/ml log 2,08.

■ Inicia glucocorticoides y levetiracetam.

RM 09/2012

■ Diciembre 2012: Suspensión de corticoides.

■ Enero 2013: Cefalea y síndrome cerebeloso.

RM 17/01/2014

RM 21/01/2013

P. ap.: 30 cmH2O.

No se realiza recuento

celular por coagulo

de fibrina

Glucorraquia: 59

Proteínas: 157

Cl: 116

LDH: 14

Ac. láctico: 2.4

Latex Criptococo +

Cultivos: Criptococo,

PCR TBC y

VDRL negativos

ADA: 2.20

■ Impresión Diagnostica:

■ Síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) por infección previa por criptococo.

■ Linfoma del SNC.

■ Procedimientos diagnósticos:

■ Biopsia cerebral y leptomeníngea. ■ Se suspenden glucocorticoides.

RM 02/2013

■ Febrero 2013: Reinicia glucocorticoides

RM: 03/2013

■ Mayo 2013: Inicia descenso de GC.

■ Septiembre 2013: En tto. 20 mg GC. Aumento frecuencia de crisis focales y una CTCG. CD4 80 /mm3; CV<47 copias/ml.

■ Resultado de anatomía patológica:

■Se observa a nivel cortical, la presencia de neuronas de núcleos eosinófilos compactos, con esbozo de inclusión intranuclear.

■No se observan granulomas, lesiones inflamatorias específicas o agentes infecciosos característicos en el sector de la biopsia. Duramadre de morfología conservada.

■ Octubre 2013: Se realiza biopsia occipital.

■Técnica de biología molecular: positivo para Virus JC.

Infección por Virus JC en SNC

■ La primoinfección sería asintomática, alcanzando una prevalencia en la población general de hasta un 80%.

■ La enfermedad se presenta en pacientes bajo inmunodepresión, siendo la alteración en la respuesta celular la que predispone a la reactivación del virus.

■ Fue descripto incialmente asociado a lesiones de sustancia blanca.

■ Estudios recientes han demostrado que la infección por JC no se limita a oligodendrocitos y astrocitos, sino además a neuronas del cerebelo y piramidales (2009).

Tan C, Koralnik I. Lancet Neurol.2010. 9: 425-437.

Gheuens S, Wüthrich C, Koralnik I. Annu Rev Mech Dis.2013. 8:

189-215.

Espectro de las infecciones por Virus JC en el SNC

Gheuens S, Wüthrich C, Koralnik I. Annu Rev Mech Dis.2013. 8: 189-215.

LMP clásica LMP-SRICerebelitis

por JC (neuronas

granulares)

Encefalitis por JC

Meningitis por JC

Población de riesgo

Inmunodeprimidos (SIDA, transplantados,

oncohematológicos, tratamiento con Ac. Monoclonales:

Natalizumab y Rituximab)

Pacientes con recuperación de su inmunosupresión

(TARV, suspensión de Ac. Monoclonal)

Igual que LMP clásica

Igual que LMP clásica

Desconocido. Probable

manifestación de primoinfección.

Características clínicas

Depende de la topografía lesional, 18% convulsiones

Empeoramiento paradojal de síntomas

previos o nuevos síntomas

Síndrome cerebeloso

Convulsiones, encefalopatía.

Signos meníngeos

Características radiológicas

Lesiones desmielinizantes yuxtacorticales (al inicio) difusas

Realce con gadolinio 50%

Elev. Cho/Cr y lípidos

Atrofia cerebelosa

Lesiones corticales

-

Histopatología

Desmielinización de la SB, interface SG-SB y sustancia gris.

VJC en oligodendrocitos, astrocitos gigantes;

ocasionalmente en neuronas.

Igual que LMP más infiltración linfocitaria a

predominio CD8+

Infección por VJC de neuronas de

la capa granulosa

Infección por VJC de

neuronas piramidales

-

Tratamiento

Restitución inmunitaria Igual LMP. Discutido GC, útil en signos de

enclavamiento o marcado

empeoramiento neurológico.

Igual LMP. Igual LMP. Igual LMP.

Conclusiones finales sobre LMP…

■ La gran mayoría, pero no todos, los pacientes en riesgo de presentar la enfermedad tienen algún tipo de inmunocompromiso, sobre todo de tipo celular.

■ No siempre es progresiva, dependiendo esta en gran parte de la respuesta inmune del paciente.

■ No siempre es subcortical ni multifocal.

■ Puede asociarse a un SRI, asociado o no al HIV.

■ Recientemente se han descripto casos de compromiso neuronal, causadas por variantes genómicas del virus.

Caso 3 Paciente joven con patología infrecuente

“Algo está dormido”Dr. Daian Petricio

HIGA “Dr. Oscar E. Alende” de Mar del Plata

■ Sexo: Femenino.■ Edad: 15 años.

■ Antecedentes: ■ Convulsión febril atípica al año de vida.

■ Niega medicación habitual.

■Enero 2013: Internación por episodios de caídas, sin pérdida de conciencia y mioclonías.

■RM de cerebro: Normal.

■Se interpretó como epilepsia mioclónica (juvenil).

■Inicia tratamiento con valproato, con escasa respuesta.

■Febrero 2013: se agrega clobazam a bajas dosis

■ Abril 2013 Consultó por aumento de frecuencia de crisis. Al interrogatorio dirigido refirió:

deterioro del rendimiento escolar y cambios conductuales (conducta pueril) desde finales de 2012.

Presentó un EEG anormal

Se rota a lamotrigina con respuesta parcial.

■ Mayo 2013: consultó por alteraciones en la marcha, ataxia y caídas frecuentes. Las crisis persistieron sin respuesta a tratamiento.

■ En el examen neurológico se encontraba bradipsíquica, con una incipiente hemiparesia izquierda y parkinsonismo bilateral a predominio derecho.

Agrupación sindrómica:

■ Paciente joven■ Deterioro cognitivo■ Mioclonías con mala

respuesta a tratamiento

■ Ataxia■ Extrapiramidalismo■ RM encéfalo: normal.■ EEG: descargas

epileptiformes periódicas generalizadas

Síndrome de epilepsia

mioclónica progresiva

Vs.

Enfermedad neurodegenerativa

Impresión diagnóstica (etiológica):

■ Síndrome de epilepsia mioclónica progresiva:■ Esporádica (Panencefalitis esclerosante

subaguda)■ Genética (Enf de Lafora, Niemann pick tipo C,

lipofucsinosis ceroidea)

■ Enfermedad neurodegenerativa:■ Enfermedad Creutzfeldt-Jakob variante

Se re-interroga a los familiares:

■Niegan exposiciones tóxicas.

■Niegan antecedentes familiares.

■Calendario de vacunación completo.

■Refieren sarampión al año de vida.

Se decidió su internación solicitándose:■ RM encéfalo: normal.■ EEG: descargas paroxísticas de ondas

lentas y punta onda lenta, seudoperiódicas.

■ LCR: 0.47 g/l de proteínas (0.15-0.45)■ Índice IgG/alb suero/lcr: 4.5 (<0.85)■ Índice de Reiber: posición 4 (síntesis

intratecal sin cambio en el recambio de LCR)

■ Su evolución fue progresiva, sumando severidad en el déficit motor y empeoramiento del estado de conciencia, con hipertermia central (que respondió al tratamiento con bromocriptina).

■ No respondió a ciclo de inmunoglobulina, ni a pulso de metil prednisolona.

■ Óbito en mayo de ese mismo año.

Tipo de muestra Título IgG antisarampión por

ELISA

Título IgG Anti virus sincicial

respiratorio (virus control) por IFI

Suero 21.854 UI/mll 320

LCR 17.968 IU/ml < 10

Titulación de anticuerpos de clase IgG específicos para virus sarampión

■ Detección de genoma de virus sarampión por PCR en tiempo real:

■ Material estudiado: tejido cerebral de necropsia.

■ El genoma detectado se encuenntra emparentado con el virus Genotipo D6 responsible de la epidemia de sarampión ocurrida en el año 1998 en nuestro país.

C A Heath, C Smith, R Davenport, G A Donnan. “Progressive cognitive decline and myoclonus in a young woman: clinicopathological conference at the Edinburgh Advanced Neurology Course, 2007”. Pract

Neurol 2008; 8: 296–302.

C A Heath, C Smith, R Davenport, G A Donnan. “Progressive cognitive decline and myoclonus in a young woman: clinicopathological conference at the Edinburgh Advanced Neurology Course, 2007”. Pract

Neurol 2008; 8: 296–302.

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