La enfermedad mental en La enfermedad mental en Personas con Discapacidad Personas con Discapacidad Intelectual y necesidades de Intelectual y necesidades de Apoyo Generalizado: Apoyo Generalizado: Es posible el diagnEs posible el diagnstico?stico?

Dr. RamDr. Ramn Novell n Novell AlsinaAlsinaPsiquiatra. Servicio Especializado en Salud Mental y Psiquiatra. Servicio Especializado en Salud Mental y Discapacidad IntelectualDiscapacidad IntelectualInstitutInstitut ddAssistAssistnciancia Sanitaria, GironaSanitaria, Girona

Marina

Conducta agresiva Chillar Conducta auto

agresiva Trastornos del

sueo Cambios en

conducta alimentara

DiagnDiagnstico Dualstico Dual

ENFERMEDADMENTAL

DISCAPACIDADINTELECTUAL

Profesionales: no la reconocen.

Administracin: la desplazan del mbito de actuacin de la red de Salud Mental

PorquPorqu no no detectamosdetectamos las las enfermedadesenfermedades mentalesmentales en en PDIPDI? ? EfectoEfecto eclipsadoreclipsador

HeurHeursticostico de de salienciasaliencia (Reiss, (Reiss, LevitanLevitan, , SzyskoSzysko, 1982), 1982)

tendenciatendencia a atribuir las a atribuir las causascausas al factor al factor mmss evidenteevidente

Error Error perceptivoperceptivo ((BemBem, 1967; , 1967; TverskyTversky & & KahnemanKahneman, 1974), 1974)

percibimospercibimos el el efectoefecto como menor como menor cuandocuando se presenta se presenta simultaneamentesimultaneamente a a algoalgo mmss grandegrande..

95% DI lmite /

moderado36,1% DI

grave

63,9% DI grave96% DI

profundo

N = 737

CONGLOMERADOS (Grado DI, puntuacin HoNOs-DI

Conglomerado 1Autnomo con apoyo

2Dependiente

Quejas de / conducta Poco(1-2)

Mucho(3-4)

Poco(1-2)

Mcho(3-4)

% n % n % n % n 2 (gl) p

1Autnomo con apoyo

2Dependiente 2gl (1) P

Conglomerado

1Autnomo con apoyo

2Depenendiente

M de M De t-test (gl) p 2 semanas)Marco temporal (> 2 semanas)

DiagnDiagnstico de Depresistico de Depresin (DI)n (DI)

Estado MentalEstado Mental ConductaConducta

1. a) Humor deprimido1. a) Humor deprimidob) Humor irritableb) Humor irritable

1. a) Episodios de llorar, no sonre1. a) Episodios de llorar, no sonrerrb) Episodios de gritar, blasfemar, escupir a otrosb) Episodios de gritar, blasfemar, escupir a otros

2. P2. Prdida de interrdida de inters en actividadess en actividades 2. Rechazo de actividades trabajo/sociales. 2. Rechazo de actividades trabajo/sociales. Excesivo tiempo de ocioExcesivo tiempo de ocio

3. a) Disminuci3. a) Disminucin del apetiton del apetito 3. a) Rechazo de comidas / p3. a) Rechazo de comidas / prdida de pesordida de peso

b) Aumento del apetitob) Aumento del apetito b) Ingesta excesiva / excesivo aumento de peso.b) Ingesta excesiva / excesivo aumento de peso.

4. a) Falta de sue4. a) Falta de sueoo 4. a) Dificultad de inicio del sue4. a) Dificultad de inicio del sueooDespertar en medio de la nocheDespertar en medio de la nocheDespertar de madrugada Despertar de madrugada

b) Excesivo sueb) Excesivo sueoo b) Duerme mb) Duerme ms de 12 h o muy frecuentementes de 12 h o muy frecuentemente

5. a) Agitaci5. a) Agitacin n psicomotrizpsicomotrizb) Retardo psicomotorb) Retardo psicomotor

5. a) Continuo ir y venir5. a) Continuo ir y venirb) Movimientos muy lentos. Silencioso, aisladob) Movimientos muy lentos. Silencioso, aislado

6. P6. Prdida de energrdida de energaa 6. Excesivo tiempo acostado, sentado6. Excesivo tiempo acostado, sentado

7. P7. Prdida de confianza en srdida de confianza en s mismo,mismo,inutilidadinutilidad

7. Comentarios excesivamente negativos7. Comentarios excesivamente negativos

8. Culpabilidad8. Culpabilidad 8. Auto8. Auto--agresiagresinn

9. Ideas de suicidio9. Ideas de suicidio 9. Intentos de suicidio9. Intentos de suicidio

DCDC--LD: Episodio Depresivo MayorLD: Episodio Depresivo Mayor (I)(I)

A- Los sntomas/signos deben estar presentes casi cada da durante al menos dos semanas.

B- No deben ser consecuencia directa de drogas o trastornos fsicos (ej., hipotiroidismo).

C- No se cumplen criterios para episodio afectivo mixto o trastornoesquizo-afectivo (jerrquicamente, el episodio afectivo mixto y el trastorno esquizoafectivopreceden al episodio depresivo).

D - Los sntomas/signos deben representar un cambio con respecto al estadopremrbido del individuo.

DCDC--LD: Episodio Depresivo MayorLD: Episodio Depresivo Mayor (II)(II)

E - Los criterios 1 2 deben estar presentes y ser evidentes:

1. Estado de nimo depresivo (ej., tristeza, incapacidad para mantener el estado de nimohabitual durante el da).- estado de nimo irritable (ej., comienzo o incremento de la agresividad fsica o verbal enrespuesta a eventos o cosas triviales; reduccin en el nivel de tolerancia).

2. Prdida de inters o placer en las actividades cotidianas (incapacidad para disfrutaractividades habituales, o reduccin del tiempo que el paciente pasa en actividades/interesesque previamente disfrutaba).- aislamiento social (reduccin en la interaccin social; reduccin en la iniciacin deinteracciones sociales o incremento en el aislamiento en interacciones sociales iniciadas porotros).- reduccin de las habilidades de auto-cuidado (reduccin en el uso de habilidades de auto-cuidado, o prdida de las habilidades de auto-cuidado, o rechazo a colaborar en lasactividades de cuidado fsico proporcionadas por otros).- reduccin en la cantidad de lenguaje/comunicacin.

DCDC--LD: Episodio Depresivo MayorLD: Episodio Depresivo Mayor (III)(III) F- Algunos de los sntomas siguientes estn presentes, de manera que aparecen al menos

cuatro sntomas de los grupo E y F:1. Prdida de energa, incremento de la letargia.2. Prdida de confianza.

- incremento de la conducta de bsqueda de afirmacin o aparicin o aumento de laansiedad y el temor.

3. Incremento del llanto.4. Aparicin o incremento de sntomas somticos o de la preocupacin por la salud fsica (ej.,

incremento de las quejas sobre dolor, incremento de la preocupacin por la salud fsica).5. Disminucin de la capacidad para concentrarse, distraibilidad.

- incremento de la indecisin.6. Incremento en conductas desadaptativas especficas.7. Incremento de la agitacin motora.

- incremento del retardo psicomotor.8. Comienzo o incremento de los trastornos de la alimentacin (ej., prdida o aumento del

apetito). - cambio de peso significativo (ej., prdida o aumento de peso).

9. Comienzo o incremento de los trastornos del sueo (ej., problemas para conciliar el sueo,interrupciones en el sueo de al menos una hora, despertarse al menos una hora antes de lohabitual por las maanas).

INSOMNIO

Hbitos

de sueo

Entorno

Ratio personal

EM

Dolor

Marina

DiagnDiagnsticostico de Mande Manaa

Estado MentalEstado Mental ConductaConducta1. a) 1. a) nimo expansivo o eufnimo expansivo o eufrico.rico.

b) Humor irritable.b) Humor irritable.1. a) Excesivo sonre1. a) Excesivo sonrer o familiaridadr o familiaridad

b) Nivel reducido de tolerancia. Episodios de gritar, b) Nivel reducido de tolerancia. Episodios de gritar, blasfemar, escupir a otrosblasfemar, escupir a otros

2. Autoestima elevada o grandiosidad.2. Autoestima elevada o grandiosidad. 2. Exageradas pretensiones de importancia o habilidades.2. Exageradas pretensiones de importancia o habilidades.

3. Necesidad de sue3. Necesidad de sueo reducida.o reducida. 3. De ninguna a 4 horas de sue3. De ninguna a 4 horas de sueo.o.

4. Excesiva locuacidad.4. Excesiva locuacidad. 4. Episodios de gritar, hablar, cantar, etc.4. Episodios de gritar, hablar, cantar, etc.

5. Fuga de ideas.5. Fuga de ideas. 5. Cambios r5. Cambios rpidos de tema de conversacipidos de tema de conversacin.n.

6. Falta de concentraci6. Falta de concentracin..n.. 6. Conducta muy cambiante como reacci6. Conducta muy cambiante como reaccin a cualquier n a cualquier estestmulo.mulo.

7. Aumento excesivo de actividad7. Aumento excesivo de actividad 7. Continuo ir y venir, raramente se sienta.7. Continuo ir y venir, raramente se sienta.

8. Impulsividad8. Impulsividad 8. Falta de control o de juicio, actividades peligrosas, actos 8. Falta de control o de juicio, actividades peligrosas, actos sexuales inapropiados, agresisexuales inapropiados, agresin.n.

9. Humor r9. Humor rpidamente cambiantepidamente cambiante 9. R9. Rpidos cambios de locuaz y agitado a deprimido y callado.pidos cambios de locuaz y agitado a deprimido y callado.

1(a)-1(b): uno o ambos tienen que estar presentes

si slo 1 (a): al menos 3 sntomas del 2 al 8

si slo 1(b): al menos 4 sntomas del 2 al 8

D.I. (cambios cclicos rpidos): 4%

VictorVictor

DI apoyo extenso, autista, 45 aDI apoyo extenso, autista, 45 aos, vive con sus os, vive con sus padrespadres

Victor se Victor se sientesiente extremadamenteextremadamente tensotenso cuandocuando se se cambia cambia susu rutinarutina o cambia en el o cambia en el grupogrupo con con quequenormalmentenormalmente estest en el en el centrocentro de de ddaa. En . En estasestascircunstanciascircunstancias, , susu caracara se pone se pone muymuy pplidalida, , sudorosasudorosa, , empiezaempieza a a respirarrespirar rrpidamentepidamente, no , no puedepuede tragartragar y y pareceparece queque se se vava a a caercaer. Si no se . Si no se le le ayudaayuda, , rrpidamentepidamente, , empiezaempieza a a gritargritar, , llorarllorar y y puedepuede agrediragredir a a compacompaeroseros en en susu grupogrupo en el en el taller.taller.

TrastornosTrastornos de de ansiedadansiedad y DIy DI

PrevalenciaPrevalencia AE/G AE/G 2,4%2,4%Grave Grave distorsidistorsinn del del funcionamientofuncionamiento diariodiario, ,

aumentoaumento de la de la ansiedadansiedad objetivableobjetivable y de y de laslasconductasconductas de de evitacievitacinn..

GeneralmenteGeneralmente infradiagnosticadosinfradiagnosticados y no y no tratadostratados..

DificultadDificultad parapara escribirescribir ssntomasntomas cognitivoscognitivos: : despersonalizacidespersonalizacinn, , desrealizacidesrealizacinn ((debendebenexcluirseexcluirse))

DificultadDificultad parapara reconocerreconocer la la intensidadintensidad de los de los ssntomasntomas: : desproporcidesproporcinn

Trastornos de ansiedad

A. Presencia de un perodo de por lo menos 6 meses con tensin prominente, preocupacin y aprensin sobre los acontecimientos y problemas de la vida diaria.

Trastornos de Ansiedad

B. Presencia de al menos cuatro de los sntomas- Sntomas autonmicos: palpitaciones, taquicardia,

sudoracin, dificultad respiracin, sensacin de ahogo,- Sntomas relacionados con estado mental: sensacin de

mareo, desrealizacin, despersonalizacin, miedo a perder control, miedo a morir.

- Sntomas generales: sofocos, escalofros, tensin, inquietud, nudo en la garganta

- Otros sntomas: dificultad concentracin, irritabilidad, insmonio debidoa preocupaciones...

Angustia Angustia PPniconico

PensamientoPensamientoMiedoMiedo ante un ante un peligropeligro inmediatoinmediato y y contundentecontundente..MiedoMiedo a a morirmorir..

EmociEmocinnMiedoMiedo sentidosentido de de unauna maneramanera muymuy agudaaguda..NerviosismoNerviosismoTerrorTerror

BiologBiologa a Experiencia aguda de ansiedad, acompaExperiencia aguda de ansiedad, acompaado de sado de sntomas ntomas

ffsicossicos::DificultadDificultad respiratoriarespiratoria ((disneadisnea))MareoMareoPalpitacionesPalpitacionesSudoraciSudoracinnNauseasNauseasSensacionesSensaciones extraextraasas en el en el cuerpocuerpoDolor Dolor precordialprecordial ((corazcoraznn))

ConductaConductaTirarseTirarse al al suelosuelo CorrerCorrerAgresividadAgresividad: : mismo/otrosmismo/otros

Elena

Conducta agresiva Tiembla Grita Llora Palidez

FobiasFobias

Generalmente Generalmente infradiagnosticadasinfradiagnosticadas A situaciones y objetosA situaciones y objetos

Espacios muy abiertos o cerradosEspacios muy abiertos o cerrados Animales / insectosAnimales / insectos FenFenmenos climmenos climticos (tormentas, ticos (tormentas,

viento, rayosviento, rayos).). AlimentosAlimentos Perros, agua, suciedad (frecuente en Perros, agua, suciedad (frecuente en

PDI)PDI)

FobiasFobias

Las fobias son muy difLas fobias son muy difciles de diagnosticar a ciles de diagnosticar a excepciexcepcin de personas con DI ligera. Pueden n de personas con DI ligera. Pueden identificarse algunos sidentificarse algunos sntomas de ansiedadntomas de ansiedad

Diferenciar entre fobias especDiferenciar entre fobias especficas (perros, agua, ficas (perros, agua, tormentastormentas) y miedos reales y razonables.) y miedos reales y razonables.

El anEl anlisis de la conducta debe identificar lisis de la conducta debe identificar estestmulos precipitadores de la alteracimulos precipitadores de la alteracin, pero n, pero esta circunstancia no demuestra que esta circunstancia no demuestra que la ansiedad cause el trastornola ansiedad cause el trastorno

Puede no observarse la conducta de Puede no observarse la conducta de evitacievitacin, ya que carecen o tienen n, ya que carecen o tienen pocas oportunidades para realizar pocas oportunidades para realizar elecciones.elecciones.

Pueden no reconocer el miedo como Pueden no reconocer el miedo como excesivo e irracional.excesivo e irracional.

CarlosCarlos

Conducta agresivaNecesidad ordenComprobacinFinalizacin tareasRestriccin interesesTrastorno sueo

Trastorno ObsesivoTrastorno Obsesivo--compulsivocompulsivo

D.I.: 1 - 3,5%

P.G.: 1%

TOC TOC ICDICD--1010

Presencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) durante la mayoPresencia de obsesiones o compulsiones (o ambas) durante la mayor r parte de los dparte de los das durante un peras durante un perodo de al menos dos semanas.odo de al menos dos semanas.

Las obsesiones (pensamientos, ideas o imLas obsesiones (pensamientos, ideas o imgenes) y las compulsiones genes) y las compulsiones (actos) comparten las siguientes caracter(actos) comparten las siguientes caractersticas que tienen que estar sticas que tienen que estar presentes todas:presentes todas:

1. el paciente 1. el paciente reconocereconoce que se originan en su mente y no son impuestas que se originan en su mente y no son impuestas externamente por personas o influenciasexternamente por personas o influencias

2. Son reiteradas y 2. Son reiteradas y desagradablesdesagradables y debe haber al menos una obsesiy debe haber al menos una obsesin o n o compulsicompulsin que el paciente reconoce como excesiva on que el paciente reconoce como excesiva o irracionalirracional..

3. El paciente intenta 3. El paciente intenta resistirseresistirse a ellas ( aunque la resistencia en larga a ellas ( aunque la resistencia en larga evolucievolucin puede ser mn puede ser mnima). nima).

4. Experimentar pensamientos obsesivos o actos compulsivos no es4. Experimentar pensamientos obsesivos o actos compulsivos no es en sen smismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal mismo placentero (lo cual debe distinguirse del alivio temporal de la de la ansiedad)ansiedad)

Las obsesiones y las compulsiones producen Las obsesiones y las compulsiones producen malestarmalestar o interfieren con el o interfieren con el funcionamiento social o individual del paciente, normalmente porfuncionamiento social o individual del paciente, normalmente por el el tiempo que consumentiempo que consumen

Con predominio de pensamientos o Con predominio de pensamientos o rumiacionesrumiaciones obsesivasobsesivasCon predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos)

PDI AE/G 0.6%

TOC y DITOC y DI

Puede ser imposible averiguar si los Puede ser imposible averiguar si los pensamientos vienen de la propia mentepensamientos vienen de la propia mente

No suele aparecer resistenciaNo suele aparecer resistencia No suele aparecer ansiedadNo suele aparecer ansiedad Son mSon ms frecuentes las compulsiones y no s frecuentes las compulsiones y no

suele identificarse un estsuele identificarse un estmulo concretomulo concreto Las compulsiones deben diferenciarse de los Las compulsiones deben diferenciarse de los

movimientos repetitivos/estereotipadosmovimientos repetitivos/estereotipados

TOC TOC criterios DCcriterios DC--LDLD

Las obsesiones y/o compulsiones estLas obsesiones y/o compulsiones estn presentes la n presentes la mayor parte de los dmayor parte de los das como mas como mnimo dos semanas.nimo dos semanas.

No son la consecuencia directa de otras No son la consecuencia directa de otras enfermedades mentales (trastornos generalizados enfermedades mentales (trastornos generalizados del desarrollo.)del desarrollo.)

Las obsesiones (pensamientos, ideas o imLas obsesiones (pensamientos, ideas o imgenes) y genes) y las compulsiones (actos) deben tener las siguientes las compulsiones (actos) deben tener las siguientes caractercaractersticas:sticas: 1. No existe evidencia de que la persona cree que son 1. No existe evidencia de que la persona cree que son

impuestas por personas o influencias ajenas.impuestas por personas o influencias ajenas. 2. Son repetitivas y excesivas2. Son repetitivas y excesivas 3. Son desagradables o carentes de prop3. Son desagradables o carentes de propsito sito 4. La persona puede tratar de resistirse, pero puede no 4. La persona puede tratar de resistirse, pero puede no

aparecer resistencia en larga evoluciaparecer resistencia en larga evolucinn 5. 5. La interferencia en la realizaciLa interferencia en la realizacin de los ritualesn de los rituales

compulsivos causa malestar que puede asociarse a compulsivos causa malestar que puede asociarse a agresiagresin.n.

Las obsesiones y compulsiones causan malestar o Las obsesiones y compulsiones causan malestar o interfieren con el funcionamiento social o individual, interfieren con el funcionamiento social o individual,

Trastorno Obsesivo Compulsivo (Trastorno Obsesivo Compulsivo (D.ID.I.).)

Repetitivos e intensosRepetitivos e intensos

En autismo: si su intensidad interfiere con calidad de vida

Dificultad para juzgar si compulsin sin sentido, pero si proporcioaalivio transitorio de la amgustia (confort), interfiere con actividades, aparece resistencia al cambio, es visto como trastorno

Ligero Ligero ModeradoModerado GraveGrave

Obsesiones Obsesiones -- compulsionescompulsionesC. EstereotipadaC. Estereotipada

RitualesRitualesAgresividad (Agresividad (++))

PsicopatologPsicopatologa del autismoa del autismo

AUTISMOAUTISMO CARACTERCARACTERSTICASSTICAS Enfermedad Mental?Enfermedad Mental?

1. Trastorno de la 1. Trastorno de la comunicacicomunicacinn

Falta interFalta inters en comunicacis en comunicacin.n.Pobre, repetitivaPobre, repetitivaEcolaliaEcolalia

No patolNo patolgicogico

Falta de comprensiFalta de comprensin de reglas sociales, n de reglas sociales, emociones de otros.emociones de otros.

No patolNo patolgicogico

2. Trastorno de la 2. Trastorno de la interacciinteraccin socialn social AnsiedadAnsiedad FrecuenteFrecuente No patolNo patolgicogico

Si con agresividadSi con agresividad:: PatolPatolgicogico

a) Compulsivo (siempre evaluar nivel previo)a) Compulsivo (siempre evaluar nivel previo) PatolPatolgico solo si muy intensogico solo si muy intenso

b) Preocupaciones obsesivas (colores, interb) Preocupaciones obsesivas (colores, inters s especial, etc.)especial, etc.)

c) Interc) Inters extras extrao en propiedades de objetos o o en propiedades de objetos o personas (olor, textura)personas (olor, textura)

d) Rutina (rituales)d) Rutina (rituales)

e) Simetre) Simetraa

f) Movimientos estereotipados (DI grave)f) Movimientos estereotipados (DI grave)

3. Comportamiento 3. Comportamiento repetitivorepetitivo

g) Autog) Auto--agresiagresin (DI grave)n (DI grave)

Solo patolSolo patolgico con marcado gico con marcado incremento en: a) intensidad b) incremento en: a) intensidad b) frecuencia frecuencia

ESTEREOTPIAS- Mov. Repetitivos- Sin proposito- Rtmicos- Placenteros

TICS- Mov. Motoricos ovocales- Subitos, involuntarios- no ritmicos- Recurrentes

TOC- Actos impusivos- Sin proposito(aligerar tension)- Interfieren- Repetitivos- No placenteros

Desde hace un mes Jorge, un muchacho con DI grave no duerme correctamente: pocas horas, se muestra muy agitado de noche y de da, dando palmadas y chilla muy fuerte.

Se realizaron varias visitas al Hospital General, cambiando frecuentemente de medicacin, pero Jorge no mejoraba y continuaba sin dormir bien.

Vive en un piso tutelado

Abril, 2000

DiagnsticosRetraso Mental

ProfundoEpilepsiaConductas psicticas

ChillarDar golpes a las paredesDar palmadasAgitacin nocturnaImpide el reposo de la

familia

TratamientoMeleril RetardSinoganAkinetonRohipnolRivotrilSabrilexTegretolLuminal

Error diagnError diagnsticostico

CONDUCTANO

ENTENDIDA

Trastorno /rasgosPsicticos

ESPECIALMENTE EN PDI AE/G

Esquizofrenia en PDIEsquizofrenia en PDI

PREVALENCPREVALENCIIA: A: PoblaciPoblacin general: 0.n general: 0.55-- l%l% PDI: 5,8%PDI: 5,8% PDI AE/G: 3,5%PDI AE/G: 3,5%

INICIO INICIO (m(ms precoz que en poblacis precoz que en poblacin n gralgral)) PoblaciPoblacin general n general -- 26,8 a26,8 aos os Discapacidad Intelectual: 22,5 Discapacidad Intelectual: 22,5

aaosos

ParanoideSon ms evidentes las alucinaciones y los delirios

HebefrnicaSon ms evidentes los trastornos afectivosHabla incoherentePensamiento desorganizadoManierismos, aislamiento social y cambios conductualesNo son muy evidentes los delirios y alucinaciones

CatatnicaEstupor (areactividad)MutismoPosturas extravagantes, negativismo, rigidez crea

Simple Evolucin lenta Conductas extravagantes Incapacidad para satisfacer demandas

sociales Deterioro global en el rendimiento

general Aplanamiento afectivo y prdida de

iniciativaPuede ser difcil distinguir entre estos subtipos de esquizofrenia en adultos con DI

GuGua para el diagna para el diagnstico de esquizofrenia en stico de esquizofrenia en PDIPDI

Considerar las afectaciones sensoriales. Considerar las afectaciones sensoriales. Pueden ser factores agravantes.Pueden ser factores agravantes.

El diagnEl diagnstico es difstico es difcil o imposible en CI< 45cil o imposible en CI< 45Las personas pueden presentar sLas personas pueden presentar sntomas ntomas

similares a los psicsimilares a los psicticos pero que en ticos pero que en realidad estrealidad estn relacionados con el nivel de n relacionados con el nivel de desarrollo (desarrollo (amigo imaginarioamigo imaginario).).

Registros Registros observacionalesobservacionales de la conducta en de la conducta en personas con DI gravemente afecta. personas con DI gravemente afecta. SintomatologSintomatologa negativa: a negativa:

GuGua para el diagna para el diagnstico de esquizofrenia en stico de esquizofrenia en PDIPDIPueden tener dificultad en reconocer sus pensamientos Pueden tener dificultad en reconocer sus pensamientos

como como propiospropios, atribuy, atribuyndolos a otros sin que pueda ndolos a otros sin que pueda considerarse como considerarse como interferencia del pensamientointerferencia del pensamiento..

Tener en cuenta que la familia, cuidadores, profesionales, Tener en cuenta que la familia, cuidadores, profesionales, etcetc, ejercen un , ejercen un gran controlgran control sobre sus vidas, y la sobre sus vidas, y la persona puede sentir que persona puede sentir que los demlos dems le controlans le controlan..

Corroborar y verificar las alucinaciones: Al preguntar sobre Corroborar y verificar las alucinaciones: Al preguntar sobre las las alucinaciones auditivasalucinaciones auditivas es es til hacerlo en diferentes til hacerlo en diferentes ocasiones.ocasiones.

Tener en cuenta que los Tener en cuenta que los ssntomas negativosntomas negativos pueden ser pueden ser debidos a otras causas (debidos a otras causas (p.ep.e. Medicaci. Medicacin, entornos poco n, entornos poco estimulantes...)estimulantes...)

Trastornos de la Conducta

C = [P,E]P = estado Personal (orgnico, neuropsiquitrico) y Psicolgico (estado emocional actual, dficits y habilidades).E = Entorno (fsico, social, programtico)

Diagnstico Dual y Conducta Desafiante

ENFERMEDAD

MENTALDISCAPACIDADINTELECTUAL

TRASTORNO

CONDUCTA

7%

15-20%

20-50%

Modelo Asistencial Integral (bio-psico-social)

BIOLGICOS PSICOLGICOS

SOCIALES

Snd. GenticosAfectacin funcin cerebralEnfermedad fsicaEnfermedad MentalGrave epilepsiaAfectacin sensorial

Entorno pobreAbuso psicolgico, sexual y fsicoAusencia de oportunidadesExperiencias vitales negativasPoca participacin en actividades cotidianasNegacin de las necesidades individualesAmbiente de reprobacinNivel de estrs del cuidador

Rasgos de personalidadFortalezas y debilidades cognitivasDficits comunicativosRefuerzo de conductas desadaptativasBaja autoestimaPrdida de apoyo emocionalEventos vitales negativos

DESARROLLO

ALTORIESGO

Que podemos hacer?

Los profesionales, al menos en nuestro medio, no tienenlas habilidades y los recursos para evaluar y atender en la comunidad.

Si es necesario un ingreso, las personas con DI no se mezclan bien con la poblacin problemas mentales sin DI.

Las personas con DI son vulnerables y generalmente estan en desventaja en estos entornos.

El ritmo de la vida en los servicios de psiquiatra es demasiado rpido para ellos.

Es difcil orientar intervenciones teraputicas que den respuesta a sus especificidades (programas conductuales, cambios ecolgicos...).

Dado el escaso nmero de personas involucradas es imposible para los profesionales alcanzar la experiencia y la competencia necesaria.

AsociaciAsociacin Mundial de Psiquiatria (n Mundial de Psiquiatria (BourasBouras y cols, 1999)y cols, 1999)

1%

Alt. SM / ConductaMuy graves

9%

Alt. SM / Conducta graves

15%

Alt. SM / Conducta moderadas5%

Necesidades de salud mental leves

70%

Necesidades de salud mental mnimas

ADMISIONESPI ESPECFICO

APOYO CONTINUADOADMISIONESPI ESPECIFICO

PROBLEMAS COMPLEJOSPI NORMAL

EVALUACININTERVENCIN

EVALUACININTERVENCIN

SESM-DI

SESM-DI

SESM-DI

RED GENRICA SM

RED GENRICA SM

Personas con discapacidad intelectual y necesidadesde atencin relacionada con la salud mental.

AE/G

ServicioEspecializado

SM - DI

GED

Red Sanitaria

AsistenciaPrimaria

CSM

AGUDOS

PERSONAEmpresa ordinariaCETCOCD

DomicilioPrg. Apoyo domiciliarioPiso tuteladoResidencia

CAD

CDIAP

Piso tuteladoLigero Mod. TM

ResidenciaLigero y Mod TM

Red PDI

Residencia GravesProfundos TM

UHEDI

CIRCUITO ASISTENCIAL DE SALUT MENTAL /SERVICIOS SOCIALES PARA PERSONAS CON DI EN CATALUAPrograma Interdeparamental :Departament de Salut de la Generalitat de Cataluya y Departament dAcci Social i Ciutadania de la Generalitat de Cataluya

Poblacin muy heterogneaPara dar respuesta a sus necesidades se requiere de

una cuidadosa planificacin.Requiere de un abordaje multidisciplinar integrador.Amplio abanico de apoyos (sociales, laborales,

educativos).La enfermedad mental y/o conducta desafiante limita el

rendimiento y disminuye la calidad de vida del sujeto y de la familia y adaptacin comunitaria.

Atencin Centrada en la Persona

Evaluacin NecesidadesCANDID

PLAN INDIVIDUALIZADO

GESTOR DEL CASO - PSI

SEGUIMIENTO I COORDINACINHONOS-DI

SALUD GENERAL

SALUDMENTALPAS-ADD

HABILIDADESADAPTATIVAS

ABS-RC:2ICAP

NEUROPSICOLOGICA

BCN-GIR

CONDUCTUALECOLGICA

APOYOSEIS

1. Material: Pertenencias, empleo2. Emocional: felicidad, seguridad3. Desarrollo personal: habilidades,

competencias4. Relaciones interpersonales:

intimidad, familia, amistades5. Autodeterminacin: elecciones,

control personal6. Bienestar fsico: salud, nutricin7. Inclusin social: aceptacin,

participacin comunitaria8. Defensa de los derechos: privacidad,

libertades

Modelo de servicioCentrado en la persona

Orientado a la comunidadBasado en capacidadesRespeto a la identidad

VIDA SOCIALDe calidadCon calidez

CALIDAD DE VIDAR.Schalock, 2000

Calidad de vida es un concepto que refleja las condiciones de vida deseadaspor una persona en relacin a ochonecesidades fundamentales que representan el ncleo de las dimensiones de la vida de cada uno

Pisos ordinarios en la comunidad NormalizacinAnlisis Aplicado de la Conducta. Por ejemplo:

planificacin por objetivos, Programacin positiva con participacin del personal

Poco congregados, mximo 6 personasElevadas ratios de personalGrupos heetogeneos de necesidades, incluyendo PDI y

TCResultaods muy positivosInteracciones ms frecuentes con personalMs participacin en el hogar, ocio y actvidades en la

comunidad.El desarrollo de habilidades continua en el tiempo. Los

que necesitan mayor nivel de apoyo lo tienen.Demostracin que las PDI con TC puden vivir en la

comunidad.

Proyectos piloto 1980-1982

Artculo 33.1 Los servicios residenciales vivienda dirigidos a

las personas con discapacidad, fsica, mental o intelectual, se prestarn de manera personalizaday con diferente intensidad de apoyo en la atencina la necesidad de la persona, con el objetivo de favorecer su independencia en el entorno social. (ICAP)

3.4 Los establecimientos donde se presten los servicios residenciales para personas con discapacidad podrn proveer las diferentesintensidades de apoyo siempre que cumplan las condiciones funcionales y materiales requeridaspara cada una de stas.

a) Apoyo extenso: 1.462 horas/usuario/ao, con la siguiente distribucin de profesionales: director/a tcnico, 1/30trabajador/a social, 1/240Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30 psiquiatra o neurlogo/a, 1/120 mdico generalista, 1/300Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da

(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativo, 1/5; auxiliares y tcnicos para la atencin personal de noche (monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos , 1/15; infermer/a, 1/30.

b) Apoyo generalizado: 1.307 horas/usuario/ao, con la siguiente distribucin de profesionales: director/a tcnico, 1/60 trabajador/a social, 1/240 Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30psiquiatra o neurlogo/a, 1/360mdico generalista, 1/240Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da

(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos, 1/5,5; auxiliares y tcnicos para atencin personal de noche (monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos,1/20

enfermero/a, 1/30fisioterapeuta, 1/60

c) Apoyo generalizado para personas conproblemas de salud o de salud mental aadidos:

1.514 horas/usuario/ao, con la siguiente distribucin de profesionales: director/a tcnico, 1/60 trabajador/a social, 1/240 Psiclogo/a o pedagogo/a, 1/30 psiquiatra o neurlogo/a, 1/120 mdico generalista, 1/240 Auxiliares y tcnicos para atencin personal de da

(monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos, 1/4,5; auxiliares y tcnicos para la atencin personal de noche (monitores, cuidadores, auxiliares tcnicos educativos, 1/20

enfermero/a, 1/30

1 Los servicios residenciales para las personas con discapacidades deben basarse en los siguientes principios:

Polivalencia:Las condiciones materiales de los servicios de pisos

tutelados y residencia, deben poder proporcionar atencin a los diferentes niveles de intensidad de apoyos.

Insercin en la comunidad:Deben ubicarse en un contexto comunitario, que

posibilite el trabajo de integracin e inclusin social y el uso de recursos comunitarios por parte de las personas.

3.1 Apoyo intermitente y limitado.Los apoyos intermitentes y limitados se prestaran en recursos

de carcter comunitario, integrados en un entorno social normalizado, y que deben cumplir los requisitos de habitabilidad y accesibilidad segn la normativa vigente.

La estructura espacial corresponde a una vivienda, que formaruna unidad de convivencia de 12 plazas como mximo, con las habitaciones, los baos, el comedor-sala de estar juntos o bin dos ambientes diferentes con una superficie mnima total de 2,5 m2 per residente, y cocina o espacio donde se prepara el servicio de mesa.

3.2 Apoyos extensos y generalizados se podrn prestar en un recurso residencial, que tenga una

funcin sustitutoria del hogar con una capacidad mxima de 60 plazas distribuidas en unidades de convivencia de 12 residentes como mximo, con el objetivo de generar un modelo de convivencia los ms parecido al hogar familiar..

Para las personas con discapacidad intelectual, que requieran un apoyo intermitente y limitado en las reas de habilidades adaptativas, pero que a causa de presentar trastornos de la conducta requieran un apoyo extenso o generalizado, la capacidad mxima del servicio ser de 30 plazas y las unidades de convivencia podrn ser, como mximo, de 15 usuarios.

Mejoras en algunos mbitos de calidad de vida, pero .Los ltimos en ser trasladados de las grandes institucionesNo obstante todava son los que tienen un mayor riesgo de ser

ubicados en servicios residenciales / institucionales apartados del su entorno habitual.

Menor probabilidad de recibir atencin y asistencia, incluso en emplazamientos comunitarios.

Menor probabilidad de alcanzar altos niveles de independencia, participacin e integracin.

Muy pocos (15%) tienen un plan de intervencin conductual escrito.En general la desinstitucionalizacin no ha reducido los problemas

de conductaLa Desinstitucionalizacin por s misma no

resuelvelos Problemas de Conducta

Apoyo en lugar de asistencia-controlAltos niveles de contacto social, principalmente

contingentes con la conducta adaptativa.Actividades significativas para la persona en lugar

de falta de estimulacin.Materiales y actividades fcilmente disponibles y

predeciblesMs fcilmente proporcionable en viviendas

comunitarias!

El cambio de ubicacin, del todo necesario, no es suficiente para conseguir cambios reales en la conducta desafiadora.

Se mantienen prcticas institucionales Modelo Hotelero / asistencial

Debemos prestar mucha atencin a lo que hace el personal y a los mtodos de trabajo que se utilizan.

3Liderazgo prctico

Apoyo multidisciplinar

Entrenamiento en habilidades relacionadas con el trabajo.

ApoyoConductual Positivo

Planificacin Centrada en la Pesona

Anlisis Funcional

Estratgias Proactivas -Prevencin Primria

Apoyo Activo

Estrategias Reactivas

Planes claros

Apoyo al personal

Reuniones de trabajo

Afrontamienot del estrs

Se asegura la calidad

2Direccin administrativa

Apoyo externo limitado

Poca formacin relevante

No hi hay un enfoque claro

Orientado al personal

Ausencia de Planes claros

Estrategias reactivas vs. proactivas

Restrictivo- apaga fuegos

Los ususarios pasan la mayoradel tiempo sin hacer nada.

Ausencia de supervisin y apoyoal personal

Pocas reuniones de trabajo

Personal estresado

No se asegura la caalidad

La ConductaDesafiadora depndede la capacidad del

Servicio

El personal lo hace casi todo El personal lo hace casi todo por el usuario. Reacciona por el usuario. Reacciona frente a la Conducta frente a la Conducta mediante el uso de sistemas mediante el uso de sistemas de contencide contencin / aislamiento / n / aislamiento / sedacisedacinnEl personal El personal piensapiensa

reactivamentereactivamente y y utilizautiliza el el castigocastigo paraparacontrolarcontrolar la la ConductaConducta. . TrabajadorTrabajadordomdomsticostico / / guardaguardade de seguridadseguridad--FunciFuncinn: : mantenermantener la la viviendavivienda limpialimpia y y segurasegura!!!!

Los Los usuariosusuariosutilizanutilizan la la ConductaConducta paraparacontrolarcontrolar el el entornentorn no no participanparticipan y y pasanpasanla mayor parte del la mayor parte del tiempotiempo sin sin hacerhacernada.nada.

El personal El personal percibepercibe a los a los usuariosusuarios comocomo peligrosospeligrosos, , dependientesdependientes y y incapacesincapaces. . No No interactinteractanan con con ellosellos

MMtodostodos de de TrabajoTrabajo::ApoyoApoyo ConductualConductual PositivoPositivo (SCP) (SCP)

Normalizacin

(Filosofa)Anlisis Aplicadode la Conducta

(Ciencia)

+

= Apoyo Conductual Positivo:Un conjunto de herramientas con valores para promover cambios de comportamiento

evitando el castigo

PlanificacinCentrada en la Persona

(Filosofa)

+

El personal proporciona El personal proporciona oportunidadesoportunidades y y apoyosapoyos para que los para que los usuariosusuarios participen. participen. stosto puedepuedeprevenir los TC. Si prevenir los TC. Si aparenaparen responderespondepositivamentepositivamente, no , no castigandocastigando..

El personal El personal piensapiensaproactivamenteproactivamente y y de de maneramaneracreativacreativa mejorandomejorando la la interacciinteraccinn y y comunicacicomunicacinn..El personal se El personal se vevea a ss mismomismo comocomofacilitadoresfacilitadores..

Los Los usuariosusuariosparticipanparticipan con con xitoxito en en muchasmuchasactividadesactividades. La . La calidadcalidad de vida de vida reducereduce los TClos TC

El personal El personal percibepercibe a los a los usuariosusuariosmenosmenos peligrosospeligrosos y y mmss competentescompetentes. . Los Los respetanrespetan y les y les proporcionanproporcionan mmssatenciatencinn. . LessLess ayudanayudan a a disfrutardisfrutar de de nuevasnuevas experienciasexperiencias..

9Invertir en servicios locales no segregados.9Crear viviendas ordinrias y9Implementar ACP-

Formar al personal Trabajar desde un enfoque integrativo Dedicar ms tiempo a la prevencin primaria Centrarse en la mejora de la calidad de vida Desarrollar Planes Centrados en la Persona muy

claros9Promover y buscar liderazgos prcticos9Disponer de Servicios de Apoyo

Especializados9Avaluar / auditar positivamente9No echar a las personas.

La enfermedad mental en Personas con Discapacidad Intelectual y necesidades de Apoyo Generalizado: Es posible el diagnsticoMarinaDiagnstico DualPorqu no detectamos las enfermedades mentales en PDI? Efecto eclipsadorFactores biolgicos de riesgo enf. PsiquitricaEpilepsia y psicopatologaInteraccin entre problemas fsicos/sensoriales y entorno.ESCALA ABC-Despertar provocadoPuntuaciones medias de los factoresFactores psicolgicos de riesgo enf. PsiquitricaFactores sociales de riesgo enf. PsiquitricaMayor probabilidad EMProblemas en la Evaluacin de los Trastornos Mentales en PDI y AE/GDificultades diagnsticasProblemas en Evaluacin Psiquitrica de las PDIEvaluacin. Factores a considerarEvaluacin. Factores a considerarEvaluacin. Factores a considerar Enfermedad Mental y DIEnfermedad Mental y DIProblemas DSM-IV de depresin mayor en PDINuevos sistemas de clasificacinDSM-IV-TR / DM-IDDM-ID, criterios diagnsticosCIE-10-DIOMS, 1996[Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use with Adults with Learning Disabilities/Mental Retardation] (Royal Coll Sistema Multiaxial DC-LDComplementariedad en el uso de la CIE-10Otros instrumentos de evaluacinEnfermedad Mental y PDIDiagnstico Dual y nivel de DISntomas y SignosComo podemos evitar errores?Necesitamos informacin sobre y de...Trastornos mentales en PDI AE/GAntonioEpisodio depresivoDiagnstico de Depresin (DI)DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (I)DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (II)DC-LD: Episodio Depresivo Mayor (III)MarinaDiagnstico de ManaVictorTrastornos de ansiedad y DITrastornos de ansiedadTrastornos de AnsiedadAngustia Pnico ElenaFobiasFobiasCarlosTrastorno Obsesivo-compulsivoTOC ICD-10TOC y DITOC criterios DC-LDTrastorno Obsesivo Compulsivo (D.I.)Psicopatologa del autismoError diagnsticoEsquizofrenia en PDIGua para el diagnstico de esquizofrenia en PDIGua para el diagnstico de esquizofrenia en PDITrastornos de la ConductaDiagnstico Dual y Conducta DesafianteModelo Asistencial Integral (bio-psico-social)Que podemos hacer?Atencin Centrada en la Persona