ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO - gva.es

ENFERMEDADES ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL PREVALENTES EN EL

ANCIANOANCIANOGema Verdú

Pastor

Médico Adjunto M. InternaÁngeles Blanes Boronat

DUE Hospitalización M. InternaH. Virgen de los Lirios, Alcoy

INTRODUCCIÓN• ENVEJECIMIENTO: situación biológica normal

que se

produce dentro de un proceso dinámico, progresivo, irreversible, complejo y variado.

• España es uno de los países europeos más envejecido• Se estima que en 2050 habrá

> 12 millones de personas

mayores de 65 años• Entre 15‐40% de mayores de 70 años carecen de

enfermedades objetivables• Existe un aumento de incidencia y prevalencia de

enfermedades que tienden a discapacidad• Aumento de consumo de recursos sanitarios y sociales

INTRODUCCIÓN

• CARACTERÍSTICAS:‐

pluripatología

‐

cronicidad‐

incapacidad

‐

uso de A.P.‐

polifarmacia

‐

hospitalización‐

dependencia

‐

uso de recursos sociales

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN

• FRAGILIDAD: disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del

organismo que se produce con el envejecimiento, está influenciada por factores genéticos ( individuales) y es acelerada por enfermedades crónicas y agudas, hábitos

tóxicos, desuso y condicionantes sociales y asistenciales.

ValoraciValoracióón funcional n funcional de pacientes de pacientes ingresados en ingresados en Tercera ATercera A

Valoración funcional de pacientes ingresados en Tercera AMarzo 2016-Marzo 2017

Grado dependencia. Escala de Barthel. Hay 10 Actividades Principales para que el hombre sea

"Dependiente" en sus actividades cotidianas y en el índice estas tienen Puntuaciones de 10, 5, 0.

http://fissioterapia.blogspot.com.es/2012/06/el-indice-o-escala-de-barthel.html

Medicina Interna


Grado dependencia. Escala de Barthel.


Medicina Interna




Medicina Interna



"El tercero y el cuarto lugar acogen a individuos más suceptibles a recuperar

la independencia con el tratamiento fisioterapeutico adecuado."


Medicina Interna


%

n 1232Grado dependencia. Escala de Barthel.

Medicina Interna


%

n 1232Grado dependencia. Escala de Barthel.

Medicina Interna


n 1234

Grupo de edad (años)

%

Grado de dependencia Grave/Total por grupos de edad. Escala de Barthel.

Medicina Interna

*Comparativo con el resto de grupos de edad.

p 0,01*p 0,01*p <0,0001*p <0,0001*

p 0,002*p 0,002*

p <0,001**p <0,001**

ENFERMEDADES MENFERMEDADES MÁÁS FRECUENTES S FRECUENTES EN EL ANCIANOEN EL ANCIANO

ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO:

HIPERTENSIHIPERTENSIÓÓN ARTERIALN ARTERIAL

ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO

HTA

• Factor de riesgo cardiovascular más prevalente y modificable• Causa más común de muerte prevenible en países desarrollados• Complejidad relacionada con comorbilidad, discapacidad, polifarmacia,

estado social y fragilidad.• No existencia de guias específicas ( hasta 2011)• La hipertensión sistólica aislada es la forma más común de HTA en el

anciano ( mortalidad x enf coronaria y ACV)• Afectación de órgano diana:

‐

Disfunción diastólica e HVI‐

Nefroangioesclerosis

‐

Enf cerebrovascular‐

Arteriopatía periférica

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

HTA

TRATAMIENTO

HTA

• En el anciano, tratamiento HTA grado 2‐3 ( PAS >160 mmHg).

• No se ha demostrado beneficio con TAS<140 mmHg

Pero, ¿sería éste el tratamiento idóneo?

HTA

• HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:‐

Caída de PAS > 20mmHg y/o PAD > 10 mmHg

con la bipedestación‐

Riesgo de caídas y síncopes

‐

Asociada a: HTA sistólica aislada, DM‐2, disautonomias, fármacos

MAPAINDICACIONES

(ESH/ESC 2013)

1.

Sospecha de HTA de bata blanca:•HTA grado 1 (140‐159/90‐99 mmHg) •PA clínica muy elevada sin LOD o con RCV bajo

2.

Sospecha de HTA enmascarada3.

PA clínica normal alta (130‐139/85‐89 mmHg)

4.

PA clínica normal con LOD o con RCV alto5.

Identificación de efecto bata blanca

6.

Variabilidad importante de PA clínica en o entre diferentes visitas 7.

Hipotensión postural, post prandial, farmacológica

8.

HTA gestacional o sospecha de preclampsia 9.

HTA resistente

10.10.EvaluaciEvaluacióón HTA en el ancianon HTA en el anciano

MAPA

VENTAJAS:Mayor número de lecturas de la presión arterial Proporciona un perfil del comportamiento de la PA en el

entorno habitual del paciente Permite la identificación de fenómenos bata blanca y la

hipertensión enmascarada Demuestra la hipertensión nocturna Evalúa la variabilidad de la presión arterial a lo largo de 24 h Evalúa la eficacia de la medicación antihipertensiva durante

las 24 horas Es un mejor predictor de la morbilidad y mortalidad

cardiovascular

MAPA

LIMITACIONES:• Poca disponibilidad en la práctica habitual •

Puede causar molestias especialmente por la noche

• Poca predisposición de algunos pacientes, especialmente para una nueva medición

•

Consecuencias financieras (aunque el abaratamiento de los dispositivos puede hacer a la MAPA posiblemente más

rentable que las mediciones clínicas) •

Reproducibilidad imperfecta de los valores horarios

•

Posibilidad de lecturas inexactas durante la actividad •

Incapacidad ocasional para detectar las mediciones

artefactadas

INSUFICIENCIA CARDINSUFICIENCIA CARDÍÍACAACA


CASO CLÍNICO• Paciente 81 años con disnea y edemas en MMII de 3

semanas de evolución• Infección respiratoria que no mejora• AP: HTA, DM‐2, insuf. Venosa crónica, artropatía

degenerativa, deterioro cognitivo leve, hipoacusia y depresión.

• EF: TA 155/85, AC: taquiarritmica, soplo sistólico 1/6. Ingurgitación yugular. AP: crepitantes bibasales. Edema con

fóvea hasta la rodilla• ECG: FA con RV rápida• Rx tórax: infiltrado alveolointersticial bilateral con DP

asociado• AS: Cre 1.35, Na 133, Hb 10.8

CASO CLÍNICO

• ¿ Que actitud debemos seguir?‐

Criterios clínicos de IC

‐

Factores de confusión ( edemas, patología respiratoria, I. renal)

‐

Realizar ecocardiografía‐

Valorar respuesta a tratamiento

‐

Seguimiento al alta‐

Descartar complicaciones derivadas de

polifarmacia

BNP 1258

INSUFICIENCIA CARDÍACA

• Epidemia geriátrica de difícil control• Incidencia 10% a partir de 65 años• Dx más prevalente al alta en los servicios de M.I.• Edad media 75 años, predominio mujeres• Causa más frecuente: HTA, C. isquémica, patología valvular cardíaca• Características: ‐

etiología múltiple

‐

incidencia y prevalencia creciente‐

factores de confusión

‐

consumo de recursos‐

opciones de tto limitadas

‐

reingresos‐

mal pronóstico





Antes de iniciar tto es necesario:

‐

Establecer un dx sindrómico correcto y

mecanismo etiopatogénico

‐

Tratamiento de patología asociada

‐

Evaluación del tratamiento previo del

paciente


INSTRUMENTOS DE

VALORACIÓN

PRONÓSTICA


‐

Equipos de atención multidisciplinar‐

Se comporta como enf incurable, progresiva, con

exacerbaciones, ausencia de respuesta a tto y muerte‐

Manejo paliativo específico


CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

• Gran porcentaje de pacientes hospitalizados por SCA.• Constituye un factor de riesgo independiente de mayor

mortalidad• Comorbilidades: HTA, DM‐2, Fge, antecedentes IAM,

ictus o enf, arterial periférica• Cambios fisiopatológicos: ‐

rigidez arterial

‐

menor distensibilidad de VI‐

valvulopatía

‐

alteración de conducción


20% silentes, 50% no síntomas premonitorios

< 30% refieren angina previa

Disnea, síncopes o transtornos conductuales son formas de presentación

Muerte súbita

Presentación atípica tiene peor pronóstico

Dificultad para realización pruebas diagnósticas

Existen 2 estudios específicos y prospectivos

tratamiento en pacientes ancianos ( > 75 años)

Las guías existentes no tienen en cuenta la fragilidad



• Pacientes > 75 años con SCASEST• Estrategia invasiva temprana vs estrategia

conservadora• 313 pacientes durante 12 meses• Edad media 82 años siendo 50% mujeres• Variable principal: beneficio clínico neto en cuanto a

mortalidad por todas las causas• Reducción significativa con el tratamiento intensivo

temprano si trop elevada al ingreso• Beneficio global no significativo• 1 caso de hemorragia grave inicial y 3 de reingreso


• El tratamiento antitrombótico es la piedra angular• Realizar ajuste individualizado• Se recomienda IBP si tratamiento con AAS• Fondaparinux es tto de elección en manejo

conservador• Clopidogrel es de elección en ancianos ( ticagrelor y

prasugrel mayor riesgo de hemorragia)• Recomendaciones en candidatos a tto fibrinolítico: ‐

½ dosis de tenecteplasa ajustada a peso

‐

enoxaparina 0.75 mg/ kg sin bolo iv‐

clopidogrel 75 mg sin dosis de carga

FIBRILACIFIBRILACIÓÓN AURICULARN AURICULAR


FIBRILACIÓN AURICULAR



• FA no valvular tiene 5 veces más riesgo de ACVA• Es causa de más de 24% ACVA en ancianos• Tienen riego incrementado de demencia• El manejo de tratamiento es complicado• El objetivo es prevenir complicaciones y mejorar

calidad de vida


1.

ANTICOAGULACIÓN CON ANTAGONISTAS DE VIT K:‐

Estudio BAFTA: mayor prevención de ictus y eventos

tromboembólicos en comparación con antiagregación‐

Las caidas frecuentes no

son contraindicación absoluta. En

CHA2DS2‐VASC bajo, valorar riesgo/beneficio‐

Limitaciones:

∙

estrecha ventana terapéutcia∙

respuesta variable∙

interacciones con alimentos o fármacos∙

inicio y final de acción lentos

FIBRILACIÓN AURICULAR2. ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA:


ESC 2010: - preferible control de frecuencia que de ritmo- escalas CHA2DS2-VASC y HASBLED- anticoagulación vs antiagregación- 2012: inroducen NACO

AHA y ASA 2011:- control HTA- anticoagulación

Guia Canadiense 2012:- CHA2DS2-VASc y HASBLED- ajuste dosis NACO- monitorización función renal

European Heart Rhythm Association 2013:- monitorización función renal- cáncer activo: anti vitK o HBPM- si se precisa antiagregante, dosis bajas de NACO o uso de antivitK

NICE:- control de FC- indicado antiacoagulación

CASO CLÍNICO

• Varón 83 años, HTA, DM‐2• Fx cadera hace 2 meses ( prótesis total)• Tto habitual: losartan 50 mg/día, amlodipino 5

mg/dia, metformina 850 mg/día• Se detecta en ECG FA de inicio incierto• Se decide antiagregar con AAS• 3 meses después ingresa por ictus

CASO CLINICO

• CHA2DS2VASC: • Se deberia haber anticoagulado

• ¿Por que no se hizo?‐

edad

‐

caidas• Anticoagulación tras

ictus

EPOCEPOC


EPOC

Enfermedad muy prevalente, sobretodo en varones.

Aumenta con edad, historial tabáquico y menor nivel educacional

Supone elevado coste económico, pérdida de calidad de vida, incapacidad

y mortalidad

4ª

causa de muerte a nivel mundial y 5ª

en España

Asocia depresión, malnutrición, deterioro cognitivo y caidas

1. CLINICA:• Bronquitis crónica: tos y expectoración durante más de tres meses al año

por más de dos años consecutivos.• Disnea progresiva• Pérdida de peso y anorexia ( mal px)2. DIAGNÓSTICO:• Espirometría forzada prueba más importante

EPOC

EPOC

EPOC

1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE:

• Los fármacos inhalados son la base del tto

• Descoordinación entre disparo e inhalación

• Usar un único dispositivo• Priorizar las combinaciones

farmacológicas

EPOC1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE: • Oxigenoterapia domiciliaria:

‐

aumenta la supervivencia‐

mejora la presión arterial

pulmonar‐

mejora la policitemia

‐

mejora la capacidad de ejercicio‐

mejora el funcionamiento

pulmonar ‐

mejora la actividad intelectual

EPOC

1. TRATAMIENTO EPOC ESTABLE:

• VMNI:‐

no mejora el intercambio

de gases, la función pulmonar o la eficiencia del

sueño‐

sólo en algunos pacientes

se observa una tendencia a la mejoría del test de la

marcha de 6 min.

EPOC2.TRATAMIENTO EXACERBACIÓN DE EPOC

EPOC

TRATAMIENTO EXACERBACIÓN DE EPOC

1.

Oxigenoterapia2.

Betaadrenérgicos de acción corta

3.

Glucocorticoides4.

Antibioterapia:

Indicada si presenta al menos 2 criterios clínicos:‐

aumento disnea

‐

aumento volumen expectoración‐

esputo purulento

Elección dependerá

de:‐

gravedad EPOC

‐

edad‐

Comorbilidad

‐

Implicación P. aeruginosa ( > 3 ciclos de atb en 1 año)

EPOC

Tratamiento antipseudomonas

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 77 años diagnosticado de EPOC (ultima espirometría

con

FEV1<50%)

y

con

3

ingresos

recientes

por

exacerbaciones

en

el ultimo

año.

¿Qué

tratamiento

crees

que

debería

llevar

de

base

en

su

domicilio?

a.

Ventolín a demanda y que se ponga lo que le haga falta.

b.

Dejar de fumar, ventolín a demanda + tiotropio + b2 de acción larga.

c.

Dejar

de

fumar,

ventolín

a

demanda

+

tiotropio

+

b2

de

acción

larga

+ corticoides inhalados.

d.

Dejar de fumar, ventolín a demanda + tiotropio + corticoides inhalados.

EPOC

Este mismo paciente ingresa en el hospital por presentar aumento

de su disnea

habitual, fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y sibilantes audibles. En la

analítica

destaca

leucocitosis

con

neutrofilia

y

PCR

elevada.

Gasometria

basal: pH 7.31, pCO2 70, pO2 52, HCO3 28, SaO2 75 %. ¿Qué

actitud seguirías?a.

Esto

es

un

constipado

sin

más

así

que

le

pongo

tratamiento

antitérmico

y

espero a ver evolución.

b.

Le

administro

oxigeno

a

altos

flujos

+

b2

de

acción

corta

y

anticolinérgico nebulizado.

c.

Le coloco VMNI + b2 de accion corta y anticolinérgico nebulizado + corticoides iv + augmentine.

d.

Le coloco VMNI + b2 de accion corta y anticolinergico nebulizado

+ corticoides iv + antibiotico que cubra pseudomona areuginosa.

NEOPLASIASNEOPLASIAS


NEOPLASIAS• Incidencia y prevalencia en aumento• Prevención y detcción precoz según esperanza de vida

estimada • CARACTERISTICAS DEL CÁNCER EN EL ANCIANO:

1. Susceptibilidad al tto:‐

toxicidad farmacológica

‐

entorno social‐

grado de dependencia funcional

‐

expectativa de vida2. Comportamiento más agresivo3. Dificultades para dx precoz

NEOPLASIAS

• OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:‐

Aumentar supervivencia

‐

Mejorar calidad de vida y funcionalidad‐

Paliar síntomas

1. Tto Qx: edad no es contraindicación2. RDT: disminuir dosis QT. Control nutrición y

dolor3. QT: vigilar neuro, cardio, mielo y

nefrotoxicidad


DIABETES

• La prevalencia aumenta con la edad• Estudio [email protected]

( > 75 años):

‐

30.7% en varones‐

33.4% en mujeres

• La intolerancia hidrocarbonada es un proceso ligado al envejecimiento

• Elevada proporción tienen enf. Cardiovascular al dx• Escasez de ensayos clínicos en ancianos

mailto:[email protected]

DIABETES MELLITUS

1. Factores que influyen en resistencia insulínica:

Sobrepeso y obesidad

Redistribución grasa visceral

Disminución de actividad física y cambios en la dieta

Consumo de fármacos que interfieren en metabolismo HC

DIABETES MELLITUS2. Valoración Geriátrica Integral:• Se asocia a deterioro funcional e incapacidad• Prevalencia de discapacidad >65%• Beneficios de evaluación inicial:

‐

capacidad para cumplir objetivos de tto y recomendaciones higiénicodietéticas

‐

capacidad de autocuidado y tto‐

Impacto de complicaciones vasculares

‐

probabilidad de beneficiarse de intervenciones educativas‐

evaluan necesidad de soporte o apoyo

‐

identifica aspectos de calidad de vida• Disminuye la mortalidad, reduce la institucionalización y los ingresos

hospitalarios, mejora el estado cognitivo y funcional de los pacientes ancianos.

DIABETES MELLITUS

• La diabetes se asocia a un incremento significativo del riesgo de deterioro cognitivo y de demencia.

• el deterioro cognitivo se asocia a:‐

peor adherencia al tratamiento

‐

incremento del riesgo de hipoglucemias‐

dificulta la capacidad de resolución de las mismas por parte

del paciente• Depresión: asociado de manera significativa con la incidencia

de diabetes• Pacientes con diabetes mayor riesgo de desarrollar depresión

DIABETES MELLITUS

3. Objetivos de tratamiento:• Promover bienestar global• Prevenir/retrasar inicio de enfemedad• Manejar complicaciones de forma precoz• Minimizar hipoglucemias• Minimizar efectos adversos a fármacos• Proporcionar cuidados especializados

DIABETES MELLITUS4. Generalidades de tratamiento:

Enfoque individualizado

Cambio de situación funcional/cognitiva del paciente, reevaluar:‐

Riesgo beneficio de tratamiento

‐

Objetivos de control metabólico‐

Investigar complicaciones de la DM

Mal control de la diabetes se asocia a:‐

mayor deterioro cognitivo

‐

mayor incidencia de infecciones y úlceras por presión

Es un factor de riesgo independiente para las caídas y fracturas en los

ancianos institucionalizados

ACCORD, ADVANCE y VADT: control metabólico estricto, en sujetos >60 años,

con DM2 evolucionada y un alto riesgo vascular no reduce la morbimortalidad cardiovascular, y condiciona un incremento de episodios hipoglucémicos

graves

ALGORITMO TERAPÉUTICO

DIABETES MELLITUS5. Hipoglucemias:

Insulina e hipoglucemiantes orales fármacos que con más frecuencia

generan ingresos hospitalarios.

Consecuencias: caídas, fracturas, deterioro cognitivo, arritmias y eventos

cardiovasculares

Predominan los síntomas neuroglucopénicos

Relación con demencia

Falta de adherencia al tto

ACCORD y VADT han demostrado que la hipoglucemia grave es un

predictor independiente de mortalidad

Otras situaciones relacionadas con hipoglucemias: disminución función

renal, enlentecimiento en la regulación y contra‐regulación hormonal, estado de hidratación, el apetito variable, la ingesta nutricional y la

polifarmacia

CASO CLÍNICOMujer de 82 años que acude a consulta para valoración global, tras ingreso

hospitalario con dx al alta de NAC.

‐

AP: DM‐2 de 4 años de evolución, HTA de larga evolución, DLP sin tto, AIT hace 5 años, gonartrosis, depresión, faquectomia bilateral.

‐

Vive con su hija. IABVD. Barthel preingreso 85. Barthel post‐ingreso 65‐

Tto habitual: candesartán 16 mg, hidrosaluretil 25 mg, metformina 850

mg/12h, mirtazapina, lormetacepam, ibuprofeno si dolor.‐

EF: IMC 27.5, TA 165/95. Ac: ritmica. Sin signos de IC. Camina con

andador. Atrofia muscular‐

AS: HbA1c 7.8%, Fge 42 ml/min/1.73m2, microalbuminuria, resto normal.

CASO CLÍNICO

PROBLEMAS ACTUALES:1. Sobrepeso ( IMC 27.5)2. HTA sistólica aislada con mal control con Ara‐23. DM‐2 ( HbA1c 7.8%)4. IRC grado III5. Leve dependencia y deterioro cognitivo6. Polifarmacia

CASO CLÍNICOMANEJO TERAPÉUTICO:1.

HTA:‐

realizar MAPA para confirmar cifras tensionales

‐

incrementar dosis de ARA2‐

cambiar tiazida x calcioantagonista

2.

ANTIAGREGACIÓN:‐

Mantener AAS ( prevención secundaria)

3.

DIABETES:‐Objetivo HbA1c 7.5‐8.5%‐

Cambiar SU x iDPP4

‐

mantener metformina ( ojo fx renal)4.

POLIFARMACIA:‐

Valorar cambio mirtazapina ( peso)

‐

Retirada de bzd‐

Manejo del dolor

INDICE TOBILLO BRAZO

• Valoración de la gravedad de la enfermedad vascular• Permite estudiar flujo arterial o venoso de los distintos

sectores vasculares• Dx patología arterial, establecer dx diferencial, control pre y

post cirugía vascular y detección de arterioesclerosis obliterante

• Para el cálculo del ITB se utiliza el valor más alto de cada pierna para numerador y el valor más alto de los dos brazos

para el denominador0.9‐0.7: LEVE0.69‐0.4: MODERADA<0.4: SEVERA

ÚLCERAS VENOSAS, ARTERIALES Y MIXTAS• ÚLCERA VENOSA: ‐

Aparecen en el recorrido de un vaso venoso o variz

‐

Bordes irregulares, menos dolorosas, tejido de granulación en lecho, superficiales, hemorragia, peritibiales o supramaleolares

• ÚLCERA ARTERIAL:‐

Bordes regulares, dolor intenso, tejido necrótico o fibrina en lecho,

profundas y no sangrantes, distales, palidez de miembro y ausencia de pulso

1.

Ulcera arterioesclerótica2.

Úlcera hipertensiva de Martorell o angiodermitis necrótica

3.

Tromboangeítis obliterante o Enf. De Buerger• ÚLCERAS MIXTAS

FRACTURA DE CADERAFRACTURA DE CADERA


“Venimos al mundo a través de la pelvis y lo abandonamos por el cuello del fémur” (Dr.R. Cleveland 1959)


Esta escala tiene en cuenta si ha habido o no caídas previas, las causas que la han producido o los factores de riesgo que presenta en este sentido cada paciente y la edad, asignando a cada punto un valor de 0 ó 1.

Cuando el resultado de la escala es de tres o más puntos se considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir una caída.

Medicina Interna

Valoración riesgo de caída. Escala de Downton.



Medicina Interna



Medicina Interna



Sí Un punto por cada factor.

Se considera de riesgo cuando hay 3 o más puntos.

Medicina Interna


n 1232

%


Medicina Interna


n 1234


%

Medicina Interna

Riesgo de caída por grupos de edad. Escala de Downton.

p <0,0001*p <0,0001*

p <0,0001*p <0,0001*

p <0,0001*p <0,0001*

p <0,0001*p <0,0001*


CASO CLÍNICO• Mujer de 82 años• HTA y Dislipemia con buen control. Obesa. • Enfermedad Renal Crónica estadio III (aclaramiento de 40ml/min)• Cardiopatía isquémica crónica, enfermedad monovaso (ADA) revascularizada en 2007 con un

stent no farmacológico. Sin episodios anginosos desde entonces. • FA paroxística no valvular actualmente en tratamiento anticoagulante. ICC

Clase funcional II

NYHA. • AIT de repetición en 2009 de origen cardioembólico. • Tiroidectomía total por bocio (2000), en situación de hipotiroidismo en tratamiento

sustitutivo. • Poliartrosis. • Dos caídas en el último año.• Disminución de agudeza visual secundaria a cataratas bilateral pendiente de intervención

quirúrgica.• Barthel 80.• No deterioro cognitivo.

• Vive sola con apoyo de su hija que es la cuidadora principal y cuidadora contratada. CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz

CASO CLÍNICO• Tratamiento actual: Acenocumarol, bisoprolol 2.5mg cada 24h,

Ramipril 5mg cada 24 horas, levotiroxina 125, rosuvastatina 10mg, Clorazepato dipotásico 15mg.

• Caída casual mientras paseaba , con impotencia funcional y dolor en miembro inferior derecho.

• En exploración se objetiva rotación externa y acortamiento de dicha extremidad.

• Rx: fractura subcapital de fémur. Radiografía de Tórax: Cardiomegalia, no otras alteraciones ECG: ACxFA a 80 lpm sin

alteraciones de la repolarización Analítica: Hb 9,5 gr/dL, Hto 27%. Creatinina 2,3 mgr/dL.

• La paciente es intervenida

quirúrgicamente, con colocación de prótesis parcial de cadera derecha a las 72 horas tras la fractura. La

paciente fue valorada por Medicina Interna en las primeras 24 horas

de su ingreso hospitalario.

CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz

CASO CLÍNICOEVOLUCIÓN:• En las 12 horas siguientes a la intervención quirúrgica, presentó

tendencia

a la oliguria

a pesar de mantener Tensión Arterial, con progresivo deterioro de la función renal

( Cre 3.8 mg/dl urea 143 mg/dl).

• Progresivamente situación de anasarca y descompensación de Insuficiencia cardiaca, así

como desorientación y agitación. Ante la

refractariedad de la situación a pesar de diuréticos a dosis altas llegó

a precisar una única sesión de hemodiálisis, con posterior balances hídricos

negativos y progresiva estabilización de función renal. • En las siguientes 72 horas, persistencia del delirium con escasa ingesta.

Además se desarrolló

un gran hematoma en torno a la herida quirúrgica con anemización secundaria hasta 6.9g/dl.

• Tras realizar tratamiento médico adecuado la paciente pudo comenzar Rehabilitación , y pudiendo finalmente volver a su domicilio, presentando

en este momento un Barthel de 60, deambulando con ayuda de andador.

CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz

FRACTURA DE CADERA, OTRA EPIDEMIA GERIÁTRICA

Evolutivo anual de Fx de cadera en mayores de 65 años.Fuente: Documentación Clínica Alcoy.


Evolutivo anual de Fx de cadera en mayores de 80 años.Fuente: Documentación Clínica Alcoy.

Propuesta UMOAPapel de Medicina Interna

Alcoi

Especialidades solicitantes de interconsultas hospitalarias a Medicina Interna del HpVLA. Comparativo años 2007 y 2012.


• Ocupación 20‐25% del servicio de COT• Es la patología más frecuente, 90% en > 64 años• Mortalidad:

‐

hospitalaria 5%‐

3 meses: 15%

‐

al año: 25‐30%• Elevada morbimortalidad:

‐

50‐60% recuperan capacidad previa para caminar‐

40‐50% recuperan nivel independencia

‐

25‐30% recupera nivel de actividades instrumentales• Objetivos:

‐

reducir mortalidad‐

recuperar situación funcional previa

‐

reducir tiempos y costes


• Principales factores de riesgo: osteoporosis y caidas• Tratamiento problemas médicos desde el ingreso• Evitar Sd. Confusional agudo• Control analgésico idóneo• Debe ser intervenido lo antes posible ( < 48h)• CRITERIOS DE INDICACIÓN QUIRÚRGICA:

‐

comorbilidad‐

edad y actividad del paciente

‐

gravedad del desplazamiento de la fractura‐

grado de osteoporosis


• MANEJO HOSPITALARIO:1. Balance hidroelectrolítico2. Oxígenoterapia3. Prevención UPP4. Evitar sondaje vesical

permanente5. Profilaxis antitrombótica6. Analgesia7. Profilaxis antibiótica8. Tratamiento anemia9. Movilización precoz

• COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS:

‐

cuadro confusional agudo‐

infección tracto urinario

‐

retención aguda de orina‐

desnutrición

‐

UPP‐

deshidratación

Solo el colpidogrel justifica demora qx por riesgo hemorrágico


INTERNA

INTERNISTA

INTERNA +


• PROBLEMÁTICA:‐

Complejidad creciente del paciente

‐

El Traumatólogo opera

‐

Atención de las complicaciones

‐

Recuperación dificultada:• Hospital agudos: hostil• Cuidador discapacitado• Escasez de recursos

Por nosotros es ALTA

Llama al de GUARDIA


“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007


“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007


•• VENTAJAS DE UN INTERNISTA EN EL SERVICIO DE COTVENTAJAS DE UN INTERNISTA EN EL SERVICIO DE COT‐‐

El paciente dispone del mEl paciente dispone del méédico adecuadodico adecuado

‐‐

El traumatEl traumatóólogo se centrarlogo se centraráá

en operaren operar‐‐

Las enfermeras y auxiliares de planta lo agradeceranLas enfermeras y auxiliares de planta lo agradeceran

‐‐

El equipo RHB sabrEl equipo RHB sabráá

con quien hablarcon quien hablar‐‐

La familia estarLa familia estaráá

adecuadamente informada de lo que adecuadamente informada de lo que

estestáá

pasandopasando‐‐

Si demostramos costeSi demostramos coste‐‐efectividad, a Gerencia le efectividad, a Gerencia le

encantarencantaráá“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del consultor médico en los servicios de COT” Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada 2007


Riesgo desarrollo de UPP. Escala de Braden.

Blümel L. Rev Méd Chile 2004; 132: 595-600.

Medicina Interna


Riesgo desarrollo de UPP. Escala de Braden.

http://www.semergencant

Medicina Interna


n 1234


%

Medicina Interna

Riesgo de UPP por grupos de edad. Escala de Braden.

p <0,319*p <0,319*

p <0,0001*p <0,0001*


p <0,009*p <0,009*p <0,0001*p <0,0001*

ÚLCERAS POR PRESIÓN • Valoración del estado nutricional ( caquexia, sarcopenia..) de forma visual• Colocación de colchones antiescaras• Colocación de protección prominencias óseas• Si ya existe problema ( ingreso con úlceras de decúbito) rellenar informe

de úlceras, anotando tamaño, aspecto, olor y forma de cura• Se realizarán cambios posturales en la medida de lo posible• Utilización de material existente en centro hospitalario• Protocolo para cura de UPP existentes• Movilización precoz• Informar a familiares y adiestrarlos en el manejo domiciliario• Informe de enfermeria al alta y seguimiento por gestión de casos

ÚLCERAS POR PRESIÓN


CUIDADOS DE LA PIEL‐

Examinar diariamente el estado de la piel

‐

Mantener la piel limpia y seca‐

Mantener la cama limpia y sin arrugas

‐

Apósitos protectores‐

No masajes sobre prominencias óseas

‐

Vigilar zonas con UPP previas‐

Hidratación con ácidos grasos perioxigenados


• CARACTERISTICAS DE LA PIEL DEL ANCIANO‐

Epidermis disminuida y frágil

‐

Mayor permeabilidad‐

Mayor sequedad

‐

Alteración de la pigmentación‐

Fragilidad capilar, disminución flujo sanguíneo, alteración

termorregulación y red nerviosa‐

Pérdidas de alteraciones mecánicas de la piel ( elasticidad y

recuperación)‐

Microtraumatismos pueden producir hematomas

subdérmicos‐

Cambios y modificaciones en anejos cutáneos


• ALIMENTACIÓN• Valorar desnutrición• Asegurarse la ingesta nutricional suficiente de

forma individualizada• Aumento proteico para mejor regeneración

tisular• Hidratación proteica• Introducción en la dieta de productos

hiperproteicos

Protocolo de curas de úlceras por presión

DESHIDRATACIDESHIDRATACIÓÓNN


DESHIDRATACIÓN• Cuando hay un aumento de pérdida de agua o disminución de su aporte• Alta prevalencia, con mortalidad 7 veces superior al resto de pacientes• CAUSAS DE PÉRDIDAS DE AGUA

‐

infecciones

‐

pérdidas urinarias

‐

pérdidas gastrointestinales

‐

hemorragias

‐

ambiental

‐

tercer espacio

• CAUSAS DE DISMINUCIÓN DE APORTE:‐

Dificultad para acceder a fluidos

‐

Restricción de ingesta

‐

alteración nivel de conciencia

‐

Transtornos gastrointestinales

‐

Hipodipsia

DESHIDRATACIÓN

1.

DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:• Se presenta con hipernatremia e hiperosmolaridad• Es la más frecuente y grave• La mortalidad aumenta del 6 al 42%• Aparece mayoritariamente durante los primeros 8

días de ingreso hospitalario• Los niveles de Na no se correlacionan con mortalidad• Principal causa es iatrogenia• La corrección rápida puede causar edema cerebral y

deterioro cognitivo

DESHIDRATACIÓN1. DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:• Signos cuando Na> 160 mEq/L:

‐

confusión‐

alteración nivel de conciencia

‐

temblores‐

convulsión

‐

estupor‐

coma

• Clínica de enfermedad subyacente• Objetivos terapéuticos:

‐

tratar la causa de deshidratación‐

corregir hipertonicidad

DESHIDRATACIÓN

1. DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA:

CÁLCULO VELOCIDAD DE INFUSIÓN

DESHIDRATACIÓN2. DESHIDRATACIÓN ISOTÓNICA:• Causas:

a) Pérdidas extrarrenales:‐

gastrointestinales

‐

secuestro abdominal‐

cutáneas

b) Pérdidas renales:‐

enfermedad renal

‐

tto diurético‐

diuresis osmótica

‐

déficit de mineralcorticoides• Clínica relacionada con la pérdida y con trastornos electrolíticos• Tratamiento: reposición de líquidos +electrolitos. • Riesgo IC y EAP

DESHIDRATACIÓN3. DESHIDRATACIÓN HIPOTÓNICA: • Tipos:

‐

Hiponatremia con hipovolemia‐

Hiponatremia con hipervolemia

‐

Hiponatremia con normovolemia• Sintomas neurológicos cuando Na< 125 mEq/L• Tratamiento:

‐

Sintomática o Na< 115 mEq/L‐

velocidad de infusión

‐

reposición 0.5‐1 mEq/L hasta Na >120 mEq/L. ‐

ojo

con salinos hipertónicos en anciano

ANEMIAANEMIA


ANEMIA• La prevalencia aumenta con la

edad• 5 y 10% en pacientes de 65 a 70

años; 15–25% en >80 años• En ancianos (>65 años) que

cumplen criterios de fragilidad la prevalencia es mucho mayor

• No debemos cometer el error de pensar que la anemia es un

hecho fisiológico del envejecimiento sino que es

indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se

asocia a mal pronóstico vital y funcional a medio‐largo plazo.

ANEMIA• La existencia de anemia

en el anciano, aunque no sea grave, es un factor

predictivo de mal pronóstico funcional y

vital a medio‐largo plazo

ANEMIAIMPLICACIONES:1.

MOVILIDAD/CAÍDAS:

‐

Se asocia con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad.

‐

Multiplica por 3 el riesgo de padecer una caída.‐

En pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a

corto‐medio plazo ya que aumenta la morbimortalidad y prolonga la estancia hospitalaria

2.

ALTERACIONES COGNITIVAS:‐

Los datos que se disponen respecto a la asociación entre

anemia y demencia no son concluyentes‐

Factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium

en hospitalizados

ANEMIA

3. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR: ‐

Aumento de la precarga, reducción de la postcarga e

incremento de la función del ventrículo izquierdo.‐

Asociación entre descenso del hematocrito y masa ventricular

izquierda‐

Reduce las necesidades de diuréticos y los ingresos

hospitalarios, mejora la función cardiaca global y la capacidad de esfuerzo y reduce la mortalidad en pacientes con

insuficiencia cardiaca estable o con infarto agudo de miocardio en fase aguda.

ANEMIA MACROCÍTICA

ANEMIA MICROCÍTICA

ANEMIA NORMOCÍTICA

CASO CLÍNICO

Paciente

varón

de

70

años

que

refiere

aumento

de

su

estreñimiento

habitual

en

los últimos 6 meses que se acompaña de pérdida de peso no cuantificada con astenia y

anorexia.

No

rectorragias

ni

alteraciones

en

la

coloración

de

las

heces.

En

la

analítica destaca Hb 9.0 g/dl, microcítica e hipocroma, con ferritina disminuida. ¿Qué

tiene el paciente y cuál es la actitud a seguir?

a.

Se

trata

de

una

anemia

ferropénica,

probablemente

por

pérdidas

digestivas,

así que le doy tratamiento con hierro oral y le pido una analítica de control al mes para ver evolución.

b. No hago nada porque la anemia no es muy intensa y puede estar en relación con la edad. Que beba mucha agua y que haga reposo.

c. Se trata de una anemia ferropénica, probablemente por pérdidas digestivas, así

que además

de

darle

hierro

oral

le

solicito

una

colonoscopia

para

descartar

causa

subyacente.

d. Se trata de una anemia ferropénica, probablemente por pérdidas digestivas, así

que le doy hierro oral, le solicito una colonoscopia y una prueba de

imagen abdominal

(ecografia/TAC)

MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO EN EL ANCIANO



• Se asocia enfermedades crónicas• Entre el 50‐80% de > 65 años tienen dolor• Duración > 3 meses• Perpetuado por distintos factores• Desproporcionado• Influyen factores psico‐ambientales• Afecta negativamente al bienestar del

enfermo


• Tipos de dolor:‐

Neuropático

‐

Muscular‐

Inflamatorio

‐

Mecánico o compresión• Incrementa situación de

dependencia



• Manejo complejo:‐

presentación atípica

‐

multifactorial‐

comorbilidad

‐

polifarmacia• Fracaso comunicación médico‐paciente• Tratamiento ineficiente por desajuste entre tolerabilidad y

efectividad cascada de la prescripción• Abordaje multidisciplinar• Objetivo: continuar con sus AVD





CONCLUSIONES

• Pluripatología, fragilidad y polifarmacia• Elevado uso de recursos sanitarios• Individualización de tratamiento • Escasez de ensayos clínicos• Necesidad de la visión integradora de

especialistas “generalistas”

en el manejo de los pacientes con enfermedades crónicas complejas.

• Necesidad de dispositivos hospitalarios que permitan coordinación entre medicina interna y

atención primaria

“PRIMUN NON NOCERE”

BIBLIOGRAFÍA• “Un perfil de las personas mayores en España, 2016. Indicadores estadísticos básicos”.

Antonio Abellán García;Rogelio

Pujol Rodríguez. Consejo Superior de Investigaciones

Científicas (CSIC). Centro de Ciencias Humanas y Sociales (CCHS). Envejecimiento en red.• “Tratado de Geriatría para residentes”

SEGG• “Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial”.

Grupo de Trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la Sociedad Europea de

Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev

Esp

Cardiol.

2013;66(10):880.e1‐880.e64 • European Society of Hypertension Position Paper on Ambulatory Blood Pressure Monitoring.

Journal of Hypertension 2013, 31:1731–1768• “La insuficiencia cardíaca en el paciente anciano. Heart

failure

in the

elderly

cardiac

failure

patient”. D. Chivite

,F. Formiga,R. Pujol. Rev Clin Esp 2011;211:26‐35 ‐

Vol. 211 Núm.1• “Tratamiento de la insuficiencia cardiaca en el anciano”. Mª

Isabel Antorrena

Miranda. Pedro

Conthe. IT del Sistema Nacional de Salud. Volumen 31, Nº

3/2007• “El tratamiento de sındromes

coronarios agudos de ancianos y pacientes con comorbilidades”

Stefano

Savonitto,Nuccia

Moricib

y Stefano

De Servic. Rev Esp

Cardiol. 2014;67(7):564–573

BIBLIOGRAFÍA

“Tratamiento antitrombótico en el paciente anciano con fibrilación auricular”. C. Suárez Fernández, M.

Camafort, J.M. Cepeda Rodrigo, J. Díez‐Manglano, F. Formiga, A. Pose Reino, G. Tiberio y J.M. Mostaza, en

nombre del Grupo de Trabajo de Riesgo Vascular de la SEMI. Rev

Clin Esp. 2015;215(3):171‐‐‐181

“La enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el anciano”

Pedro Almagro Mena, Montserrat Llordés

Llordés; Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(1):33–37

“ Guia de Buena

Práctica

Clínica en

Geriatría: Enfermedad

Pulmonar Obstructiva

Crónica”

“Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente anciano”

Ricardo Gomez

Huelgas, Javier Dıez‐Espino,

Francesc

Formiga, Javier Lafita

Tejedor, Leocadio

Rodrıiguez

Mañas, Enrique Gonzalez‐Sarmiento, Edelmiro

Menendez

y Javier Sangros. Med Clin (Barc). 2013;140(3):134.e1–134.e12

“Diabetes mellitus

tipo 2 en el paciente anciano institucionalizado”. M. Cano Megias, P. Guisado Vasco. Rev

Clin Esp 2014;214:521‐8 ‐

Vol. 214

“ Máster en diabetes en práctica clínica”

“Fracturas femorales en el anciano”. AAOS, SECOT, 2013.

“ De la fractura al paciente con fractura: el necesario papel del

consultor médico en los servicios de COT”

Dr. Chivite. III Reunión PPP y edad avanzada. SEMI 2007

CASO CLINICO "PACIENTE PLURIPATOLOGICO" Caso Clínico: Javier Moreno Díaz. V escuela de Verano

Residentes de Medicina Interna

“Anemia en el anciano”

Agustín Urrutia, Emilio Sacanella, Jordi Mascaro y Francesc

Formiga. Rev

Esp

Geriatr

Gerontol. 2010;45(5):291–297

“Guia de buena

préctica

clínica em Geriatría: Dolor

crónico

em el

Anciano”

Documents

ENFERMEDADES PREVALENTES EN EL ANCIANO - gva.es