ENFERMEDADES QUIRURGICAS BENIGNAS DEL

PANCREAS

Valdespino Gutiérrez Giovanna

PANCREAS

•ANATOMIA:Descripción:–Organo retroperitoneal localizado en el

abdomen superior detrás del estomago, a la altura de L1 - L2.

–Carece de cápsula resistente.–Tres porciones : cabeza, cuerpo y cola.–Cuello: Zona que reposa sobre la arteria

Mesentérica Superior.

PANCREAS

•ANATOMIA:Relaciones:–Cabeza: En contacto directo con el marco

duodenal.–Cuerpo: En contacto con la columna

vertebral.–Cola : En relación con el hilio esplénico.

•ANATOMIA:Drenaje–Sistema ductal : Conducto de Wirsung (principal)

y el conducto de Santorini (accesorio solo en el 30%).

Vacularización–Peculiar. No tiene arterias propias:–Cabeza: Gastroduodenal y mesentérica superior–Vascularización :–Cuerpo y Cola : Colaterales de la esplénica,

gastroepiploica izquierda y mesentérica superior.

PANCREAS

• FISIOLOGIA:Función Exocrina– 1000 a 2000 cc por día.– PH alcalino ( 8.0 a 8.3).– Agua.– Bicarbonato.– Electrolitos Na y K.– Enzimas.

PANCREAS

• FISIOLOGIA:

Endocrina:

– Islotes de Langerhans.

– 1 a 2 % de la masa pancreatica.

– Celulas beta : Insulina.

– Celulas alfa : Glucagón.

– Celulas delta: Somatostatina.

PANCREATITIS AGUDA

DEFINICION:

“ Inflamación del Páncreas producida por una activación enzimática intrínseca. ”

ETIOLÓGIA :

Agentes Obstructivos :

1. Localización Biliar :• Litiasis Biliar.• Ascaris.• Adenocarcinoma de ampolla de vater.

2. Localización intestinal :• Ileo Intestinal.• Obstrucción mecánica.• Divertículo duodenal.• Gastroduodenostomia.• Yeyunostomia.

3. Localización pancreática :

• Adenocarcinoma pancreático.• Litiasis Pancreática.• Páncreas Divisum.

Agentes no Obstructivos :

1. Drogas. Fármacos. Toxinas :• Alcohol. Tiazidas. Furosemida. Estrógenos. Alfa metil

dopa. Sulfonamidas. Tetraciclinas. Procainamida. AINES. Quinolonas. Azatriopina. Acido Valproico. Organos fosforados.

2. Miscelánea :• Picadura de escorpión. Trauma abdominal.

Hiperlipoproteinemia. Aortografía Lumbar. Vasculitis. Status post operatorio. Shock. Etc.

• PATOGENIA :

Hipótesis1. CANAL COMUN.

2. REFLUJO DUODENAL.

3. HIPERTENSION DUCTAL.

4. ACTIVACION INTRINSECA.

ANATOMIA PATOLOGICA :1. Pancreatitis Interticial.

2. Pancreatitis Necrotizante.• Forma esteril.• Forma Infectada.

3. Pancreatitis complicada :• Colección de fluido pancreático.

– Estéril.– Infectado.

• Seudoquiste.• Absceso.

CLINICA :1. Forma Leve ( Intersticial ).2. Forma Severa ( Necrotizante ).

( Se presenta entre el 10 y 20 % ).

NECROTIZANTE :– Diseminación de enzimas pancreáticas y

sustancias vasoactivas al peritoneo.– Peritonitis Química.– Acumulación de fluido rico en proteínas.– Tercer espacio. Hipovolémia.– Vasodilatación generalizada.– Shock.– Falla orgánica multisistémica.

NECROTIZANTE :– Necrosis.– Infección local.– Sepsis.– Liquido acumulado.– Seudoquiste.– Absceso pancreático.

DIAGNOSTICO :•Cuadro clínico :

–Dolor abdominal. Inicio súbito. Localización epigástrica. Irradiación al dorso. “Faja”. Nauseas. Vómitos.

–Posición antálgica. Fiebre. Taquicardia. Defensa muscular. Ileo. Shock.

–20 a 30 % Ictericia.–1 % Signos de Cullen, Turner.

:

• Exámenes Auxiliares : – Leucocitosis. Hiperglicemia. Hipocalcemia.– Aumento de Amilasas.– Aumento de Lipasa.– Rx abdomen simple .– ECO.– TAC.

:

• Lipasa Sérica :– Se elevan a las 48 horas de iniciado el

cuadro.– Se mantienen elevadas un promedio de 7

días.– Alta Sensibilidad y especificidad.– Valor normal : menor de 2.5 u Cherry

Crandall.

• Radiografía de abdomen simple :– Asa centinela.– Signo del corte ( ausencia de visualización

del colon transverso).– Ileo paralítico.

• TAC : Criterios de Baltazar:– Grado A : Apariencia normal.– Grado B : Edema Local o difuso del páncreas.– Grado C : B + Inflamación de grasa

peripancreática.– Grado D : B + C + Liquido peritoneal.– Grado E : Colección pacreática.

PRONOSTICO :

Criterios de Ranson.

• 0 a 2 criterios : mortalidad del 2 %

• 3 a 4 criterios : mortalidad de 15 %

• 5 a 6 criterios : mortalidad del 50 %

• 6 a 7 criterios : mortalidad del 100 %

CRITERIOS DE RANSON

Al Inicio Litiasis Biliar Alcohol/miselanea1. Eada 70 años 55 años

2. Leucocitos 18,000/mm3 16,000/mm3

3. Glicemia 220 mg% 200mg

4. DHl 250UI/L 350UI/L

5.TGO 250UI/L 250UI/L

A LAS 48 HORAS

6. Hematocrito

7. Urea

8. Calcio serico 8mg% 8MG%

9. PaO2 60mm.Hg 60MM.Hg

10. Deficit de Base 4mEQ/L 4mEq/L

11. Fluido secuestrado 4L 6L

Caida de mas del 10% del valor inical

Incremento de mas del 5% del valor inicial

COMPLICACIONES :

• Shock.

• Falla orgánica multisistémica.

• Seudoquiste : 5 % de los casos. 2 ó 3 semana.

• Absceso.

• Sepsis.

TRATAMIENTO :

• Médico :– Optimizar la hemodinamia.– Monitorización respiratoria.– Soporte nutricional.– Manejo de las infecciones.

• Quirúrgico : De las complicaciones.– Necrosectomía.– Drenaje de abscesos.– Tratamiento del seudoquiste.– Control de hemorragias.

PANCREATITIS CRONICA

DEFINICION :

Enfermedad crónica del páncreas que condiciona una destrucción activa, continua e irreversible de su parénquima.

ETIOLOGIA :

• Alcohol.

• Litiasis biliar.

• Hiperparatiroidismo.

• Inmunológico

• Mala nutrición.

CUADRO CLINICO :

• Dolor Epigástrico– Tipo opresivo.– Faja– Posición antálgica– Recurrente Periodo asintomáticos

• Dispepsia

• Diarreas: Esteatorrea : Heces abundantes, espumosa, brillante de olor rancio y pútrica

• Adelgazamiento.

• Nauseas.

• Vómitos.

LABORATORIO

• Aumento de Amilasa

• Aumento de Lipasa

• Glucosurea

• Hiperglicemia

• Aumento de grasa en heces >7gr, x 24 horas.

IMÁGENES

• Abdomen simple– Calicificaciones: Granulado Difuso

• PCRE: Wirsung “Imágenes en Rosario”(Estenosis - Dilataciones)

• TACAumento del volumen del páncreas

TRATAMIENTO

. Médico– Eliminacion del factor etiológico– Consumo de grasas :70 gr x dia– Enzimas Pancreáticas– Consumo de proteínas : 100 a 120 gr. x día– Tratamiento del dolor– Aumento de ingesta de hidratos de

carbono.

. Quirúrgico– Tratamiento de la litiasis biliar.– Tratamiento de la litiasis Panreática– Tratamiento del dolor :

• Resección de la Glándula.• Resección de Nervios esplácnicos

– Resección pancreática distal + Pancreatoyeyunostomia.

QUISTES PANCREATICOS VERDADEROS

DEFINICION

“ Tumoración con contenido liquido diferente al jugo pancreático que tiene una membrana propia”

ETIOLOGIA

• Congénitos serosos o de Retención (conductos pancreáticos obstruidos)

• Adquiridos : Quiste hidatídico 0.5%

DIAGNÓSTICO

• Síntomas de compresión de otros órganos

• ECO

• TAC

TRATAMIENTO

• Congénitos : Tratamiento Quirúrgico solo en los casos complicados.– Infectados– Compresión– Sintomáticos

• Tratamiento Quirúrgico : Destechamiento simple.

• Adquiridos– Tratamiento Quirúrgico

• Solución Hipertónica 20 - 33% x 10 min.• Aspiración• Exéresis• Tratamiento de la cavidad remanente.

Seudo Quiste Pancreático

DEFINICION:

“Tumoración con contenido de liquido pancreático que no presenta una membrana propia, sus paredes están constituidas por las estructuras vecinas”

Etiología :

• Pancreatitis aguda complicada :– Biliar : 17%– Alcoholismo : 72%

• Traumatismos abdominales :– 10 %

Cuadro Clínico :

• Dolor abdominal.

• Masa abdominal alta : 50 %

• Nauseas.

• Vómitos.

• Fiebre.

• Ictericia

• Malestar general.

Laboratorio :

• Leucocitosis.

• Aumento de amilasa : 50%

Imágenes :

• Radiografía contrastada.

• ECO.

• TAC.

Morbilidad :

• Infección secundaria : 14%

• Obstrucción Píloro : 3%

• Erosión de órganos vecinos, ruptura : 7%

• Hemorragia dentro de seudo quiste : 6%

• Obstrucción de colédoco : 6%

Tratamiento :

• Dejar “madurar” aproximadamente 6 semanas.

• Drenaje interno :– Gastrocistostomia.– Yeyunocistostomia.– Duodenocistostomia.

• Drenaje Externo.

• Drenaje percutaneo con guía TAC

Páncreas Anular

Definición :

Es una malformación congénita. Se produce por una malrotación y consecuente falta de fusión del órgano.

Cuadro clínico.

• Primeros síntomas en la vida adulta.

• Obstrucción duodenal.

Cuadro clínico.

• Pancreatitis crónica.

• Ulcera péptica.

• Ictericia.

Tratamiento : Quirúrgico.

• Duodeno yeyunostomía.

Páncreas Aberrante

Definición :

Es la localización de tejido pancreático en cualquier lugar del tubo digestivo

Localización :• Duodeno.• Estómago.• Yeyuno.• Ileón.• Divertículo de Meckel.

Páncreas Aberrante

Cuadro clínico :

• Ulceración.

• Hemorragia.

• Obstrucción :– Masa.– Invaginación.

• Neoplasia.

Tratamiento :

Extirpación.

Cáncer de PáncreasCáncer de Páncreas

Valdespino Gutiérrez Giovanna

Pancreato

duodenectomía

Incisión

Incisión subcostal derecha

• 90 a 95% adenocarcinomas• Derivan de epitelio de conductos• 5% origen de islotes• Formas + raras

-Células acinares -Adenoacantomas-Lipomas -Sarcomas-Células gigantes -Cistoadenocarcinomas-Ca. epidermoides

introducción

• Altamente agresivo

• Causa + de 28,000 muertes/año (USA)

• Cuarta causa de mortalidad en hombres y 5ta en mujeres en el mundo

• Tasa de resección: 10 a 20%

• Sobrevida : 20% a un año

3% a 5 años

EpidemiologiaEpidemiologia

• Edad 80% (60 a 80 años)

• Raza negra

• Sexo Hombres (2:1)

• Clase Social nivel socioeconómico

• Región centros urbanos

Etiología-Factores de riesgoEtiología-Factores de riesgo

• Tabaco + + + +

• Diabetes mellitus (inicio súbito) ++++

• Dieta rica en grasas animales

• Alcohol

• Café

• Cálculos biliares

• Pancreatitis crónica

Genética Molecular Genética Molecular

• Amplificación y expresión en exceso del oncogén C-erb B12 (20%)

• Mutaciones en codón 12 del oncogén Ki-ras (90%)

• Mutaciones alélicas p16M en el gen supresor tumoral P16 ink4

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

• Pérdida de peso 90%

• Dolor 75%

• Desnutrición 75%

• Ictericia 70%

• Anorexia 60%

• Prurito 40%

• Signos de Courvoisier 30%

Signos y SíntomasSignos y Síntomas

• Diabetes Mellitus 15%

• Ascitis 5%

• Obstrucción gástrica 5%

• Alteraciones psiquiátricas 3%

Diagnóstico: TACDiagnóstico: TAC

• Sensibilidad 95%

• Previsión de resecabilidad 70 a 85%

• Desventajas: No detecta lesiones de 2cms.

sensibilidad metástasis

peritoneal

• RM sin ventajas sobre la TAC

Diagnóstico: TAC HelicoidalDiagnóstico: TAC Helicoidal

• Sensibilidad 84%

• Especificidad 98%

• Valor predictivo (+) 95%

• Valor Predictivo (-) 93%

Diagnóstico: US endoscópicaDiagnóstico: US endoscópica

• Sensibilidad 90%• Especificidad 80%• Detecta tumores 2 cms.• Características :

No invasivoAlta sensibilidadDisponible“técnico dependiente”

Diagnóstico: CPREDiagnóstico: CPRE

• Sensibilidad 90%

• Ventajas :• Visualización duodeno y papila• Permite tomar biopsias• Permite evaluar conductos• Permite efectuar citología• Puede realizarse tratamiento (stent)• Descompresión Pre-operatoria

Cáncer cabeza del páncreas

obstrucción ducto biliar

Después

de

colocación

de

prótesis

Cáncer cabeza de páncreas prótesis

Cáncer de

páncreas Obstrucción

ducto pancreático

y Colédoco

pancreático

Obstrucciónde ducto

biliar debido al

envolvimiento por cáncer de cabeza

de páncreas

Diagnóstico: ArteriografíaDiagnóstico: Arteriografía

• Cirugía previa

• Obesidad

• Radioterapia pre-operatoria

• TAC dudosa

Diagnóstico: laparoscopíaDiagnóstico: laparoscopía

Detecta Metástasis hepáticas y peritonealesIdentifica 40% de lesiones no vistas por TAC

Clasificación TNM T Tumor primario

TX El tumor primario no puede ser valorado

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 El tumor se halla limitado al páncreas

T1a Tumor de 2 cm ó - en su diámetro mayor

T1b Tumor > 2cm en su diámetro mayor

T3 El tumor se extiende al duodeno, colédoco o tejidos peripancreáticos

Clasificación TNM

N Ganglios linfáticos regionales

NX Los ganglios regionales no pueden ser valorados

N0 No hay metástasis ganglionares regionales

N1 Hay metástasis ganglionares regionales

Clasificación TNM

M Metástasis distantes

M0 No hay metástasis distantes

M1 Metástasis distantes

M Metástasis distantes

M0 No hay metástasis distantes

M1 Metástasis distantes

Cáncer de PáncreasEstadíos

Estadío I T1-2

N0 M0 Tumor resecable

Estadío II

T3 N0 M0 Tumor localmente avanzado

Estadío III

T1-3

N1 M0 Metástasis ganglionares

Estadío IV

T1-3

N0-1

M1 Metástasis distantes

Manejo Pre-operatorioManejo Pre-operatorio

o Mejorar desnutrición

o Descompresión biliaroExterna (transcutánea)oInterna (Endoscópica)

o Uso de Octreotida para inhibir secreción pancreática

Cáncer de Páncreas

Palpación del espacio entre la vena

porta y el páncreas

Palpación del espacio entre la vena porta y el páncreas

Cáncerde

Páncreas

Sección del páncreas

Cáncer

de

Páncreas

Sección del ligamento

de Treítz

Cáncer de páncreas

Disección del proceso Uncinatum

Cáncer de páncreas

Disección del proceso Uncinatum

ColgajoEpiploico

Anastomosis de la parte caudal de la Y de Roux al páncreas distal

Cáncerde Páncreas

Anastomosis Pancreatoyeyunal

TL

Cáncer de

Páncreas

AnastomosisColédoco duodenal

Cáncer de

Páncreas

Anastomosis gastroyeyunal

Estómago seccionado y engrapado

colon

Asa yeyunal

distal

DuodenopancreatectomíaPreservación del Píloro

• Menos secuelas

• Preservar función antral y pilórica

• Mantiene secreción de gastrina

• No altera resección oncológica

Cáncer de

Páncreas

Preservación del

Píloro

Cáncer de

Páncreas

Preservación del

Píloro

Cáncer de

Páncreas

Preservación del

Píloro

Conducto colédoco

Píloro

Asa yeyunal

Pancreatectomía total

Ventajas– Aumentar el margen de resección– Aumentar la disección linfonodal– Reducir tasas de recurrencia– Evitar complicaciones de anastomosis

pancreática

Desventajas– Aumento de mortalidad operatoria– Diabetes– Insuficiencia pancreática– No aumenta sobrevida

DuodenopancreatectomíaComplicaciones

• Vaciamiento gástrico

retardado 30 a 50%

• Sepsis 10%

• Insuficiencia renal 10%

• Fístula pancreática 20%

• Hemorragia G.I. 10%

DuodenopancreatectomíaComplicaciones

• Complicaciones pulmonares 5%

• Fístula biliar 5%

• Complicaciones cardiacas 5%

• Pancreatitis 2%