Enfermedades Respiratorias

7/18/2019 Enfermedades Respiratorias

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Revista chilena de enfermedades respiratoriasISSN 0717-7348 versión on-line

Rev. chil. enferm. respir. v.18 n.1 Santiago ene. 2002

Patologí a de la degluci ó n y enfermedades respiratorias

IVAN CAVI!S S"#$ !%&INA '(C)I '"##$ RA*% +A,II "### . /A'%%AVA!S "####

# Servicio 'roncoplmonar$ Cl2nica Alemana de Santiao . Servicio de Respiratorio )ospital&AC)"## Servicio de torrinolarinolo2a$ Cl2nica Alemana de Santiao"### Servicio de astroenterolo2a$ Cl2nica Alemana de Santiao . Servicio deastroenterolo2a )ospital &AC)"#### Servicio de Nerolo2a$ Cl2nica Alemana de Santiao . Servicio de Nerointensivo$

Institto de Nerocir2a"

RESUMEN

La patología de la deglución es una patología prevalente y relacionadacon las enfermedades respiratorias, estimándose en seriesinternacionales que la padece el 7 al 10% de los individuos mayores de50 aos, y entre el !0-"0% de los ancianos que viven en casas dereposo1,#$ nuestro sa&er, en nuestro medio no se dispone decatastros estadísticos de esta patología$ 'l diagnóstico acucioso del

paciente con alteraciones de la deglución, incluyendo la disfagia,requiere de la comprensión de la anatomía y la fisiopatología de ladeglución, de las patologías que puedan comprometerla, de las

t(cnicas de la&oratorio disponi&les para su diagnóstico y deltratamiento de cada una de ellas$ )omo se podrá apreciar en estarevisión, se trata de un pro&lema que compromete transversalmente avarias su& especialidades, entre ellas neurología, otorrinolaringología,enfermedades respiratorias y gastroenterología, entre otras, por lo quesu apro*imación multidisciplinaria parece la más ra+ona&le!$

INTRODUCCIÓN

%as alteraciones de la delcin involcran a la patolo2a plmonartanto por ss complicaciones$ como por s necesidad de estdio .tratamiento" %a patolo2a de la fase far2nea sele manifestarse enenfermedades nerol-icas frecentes$ de tal modo 5e est6 presenteel rieso de larinoespasmo$ roncoespasmo$ aspiracin$ nemon2as arepeticin . merte sita1$3" stas entidades liadas al 5ehacerhaital de enfermedades respiratorias$ re5iere necesariamente detraa9o en e5ipo$ en el 5e se interacte con nerloos$ eriatras$otorrinolarinloos$ astroenterloos . fono-adiloos$ modelo 5e.a se ha desarrollado ampliamente en otros pa2ses" /or esta ra:n seconvierte en na necesidad aprender la fisiopatolo2a de la delcin .conocer detalladamente los cadros cl2nicos 5e descriiremos$ paradeterminar el crso$ el tiempo de recperacin . s pronstico$

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considerando 5e mchas enfermedades como los ata5escererovasclares . los tramatismos enc;falo craneanos tienen npotencial de reresin$ por el contrario de las enfermedades de crsoproresivo como la esclerosis lateral amiotrfica"

l e<amen cl2nico aporta na ri5e:a de s2ntomas . sinos liados a

otras patolo2as respiratorias =>ala 1?$ del mismo modo$ la e<ploracinendoscpica de la v2a a;rea sperior 5e es rtinaria para losotorrinolarinloos$ es familiar para cal5ier endoscopistarespiratorio" %os procedimientos para aserar la ntricin$ re5ierendel concrso de astroen-terloos haitados en reali:arastrostom2as perct6neas$ especialmente en pacientes severamenteaveriados o con patolo2as mltiples" %as intervenciones para aserarla v2a a;rea . proteer de la aspiracin de secreciones$ necesitan deotorrinolarinloos adiestrados en las diversas t;cnicas 5irricasre5eridas para ello" %a rehailitacin dee ser reali:ada porfonoadiloos 5e se desempe@en en e5ipo con los especialistasantes mencionados"

*n niverso especial comprende a a5ellos pacientes conenfermedades nerolicas en etapa ada$ haitalmentehospitali:ados en servicios de cidado intermedio o intensivo$ concompromiso del sensorio$ 5e re5ieren viilancia de s v2a a;reasperior$ . 5e frecentemente tienen alteraciones por aspiracininstrmental o intacin endotra5eal previa" n este rpo depacientes se dee definir el momento en 5e se re5iere de sondasnasoen-terales$ astrostom2as perct6neas para ntricin$ otra5eostom2as transitorias por el contrario se dee decidir c6ndo

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reiniciar la inesta oral$ o c6ndo la ntricin deer6 ser mi<ta$ al noaserar n aporte calrico adecado por v2a oral3$4$B" )aiendoadvertido la necesidad de desarrollar . estimlar al aprendi:a9e de estainteresante prolem6tica en nestro medio$ es 5e presentamos estarevisin"

ETAPAS DE LA DEGLUCION Y SU SECUENCIA

%a delcin es atillada en el individo normal apro<imadamente Bveces por hora al deltir saliva$ involcrando la participacin dediferentes niveles del sistema nervioso central$ m6s de 40 msclospares . la ma.or2a de los hesos de la cae:a . cello" S comple9omecanismo pede ser dividido en tres fasesD oral$ far2nea . esof6ica$an5e frecentemente ha. soreposicin entre ellas" %a fase oral esvolntaria$ est6 controlada por la corte:a cereral . los tractoscrticolares$ compromete la accin de los nervios craneales V$ VII .EII$ comprende la masticacin$ la formacin de n olo adecado paras tr6nsito farinoesof6ico$ . s proplsin en la lena para iniciar lafase far2nea4$B"

%a fase far2nea es n refle9o comple9o 5e transporta el olo desde lafarine hacia el esfao$ impidiendo el paso de alimentos al rinof6rin<por el velo del paladar" Involcra la accin de los nervios craneales V$E$ EI . EII$ compromete la accin de F pares de msclos . disponede n tiempo inferior a n sendo" Consiste en n mecanismo 5eseme9a a n sistema coordinado de compertas$ compesto porretraccin de la lena$ cierre velo palatino$ contraccin far2nea$elevacin hiolar2nea . cierre de la lotis4$B" ste ltimo comien:a conla adccin$ anteriori:acin . elevacin de los aritenoides hacia laepilotis$ finali:ando con el rereso del heso hioides a s posicin dereposo" %a elevacin de la larine se acompa@a del acortamiento . lamediali:acin de las paredes far2neas$ . de la rela9acin del msclo

cricofar2neo"l tr6nsito del olo por la farine es n importante indicador deanormalidad$ pero la Gdracin normalG var2a sen los atoresD seconsidera 5e n tiempo sperior a dos sendos es patolico para nadlto de cal5ier edadH" %a disfncin orofar2nea incl.e variascateor2asD retraso en iniciar la delcin$ falta de elevacin de lalarine$ aspiracin de lo inerido$ reritacin nasofar2nea . residosde comida en la farine"

%a fase esof6ica es la ltima etapa de la delcin . comprende eldespla:amiento del olo desde el esfao hacia el estmao" lesfao est6 compesto por na pared msclar . paredes mcosa .s mcosa el fl9o de alimentos est6 controlado por el esf2nter

esof6ico sperior$ as2 como el esf2nter esof6ico inferior controla laentrada del olo en el estmao" Con la delcin se inicia laperistalsis primaria$ mediada por el nervio vao la secndaria se iniciacon la entrada del olo al esfao$ . est6 mediada por est2mlosvaales a trav;s de los ple<os mient;ricos" l tr6nsito de l25idos porotra parte$ est6 inflido tami;n por la ravedad" l tiempo de tr6nsitodel olo por el esfao es de 10-1B sendos4$B"

/ara 5e el refle9o de la delcin sea adecado$ se re5iere dediversos tipos de receptores 5e pedan detectar la presencia del olo




























en la oca$ farine . larine$ .a sea por contacto$ presin$ movimiento$saor$ temperatra o dolor$ . enviar aferencias a la corte:a" n lamcosa spraltica est6 la ma.or densidad de receptores$especialmente en la sperficie lar2nea de la epilotis$ cart2laosaritenoides . cerdas vocales" Con sensiilidad especial para iniciar ladelcin$ se encentran los receptores 5e detectan saor$temperatra . movimiento del olo$ principalmente en el istmo de lasfaces" %a relacin entre la secrecin de saliva . la delcin esestrecha$ tal es as2 5e ;sta se re5iere inclso para na delcin enseco" !rante el se@o$ la delcin cesa drante laros per2odos enrelacin al descenso del fl9o de saliva"

ESTUDIO DE LA PATOLOGíA DE LA DEGLUCION

Clínica

%a disfaia es la sensacin de 5e los slidos o l25idos no est6n siendoien deltidos$ pero tami;n se la define como cal5ier alteracin enla delcin" /ede haer alteraciones en la vo:$ sensacin de masa$

comida atascada en la aranta$ carraspeo$ tos con la alimentacin$tos crnica$ nemon2as$ intolerancia a slidos o l25idos$ . p;rdida depeso" %os camios en la fonacin selen serir alteracinneromsclar$ as2 como la vo: nasal . la reritacin al rinof6rin<indican na alteracin en el paladar lando . en los constrictores de lafarine3" Cando el paciente o ss familiares relatan dificltad paradeltir l25idos se dee sospechar na disfaia nero;nica" %a casaprincipal de aspiracin en los pacientes nerolicos es el retardo eniniciar la fase far2nea$ o la dismincin de la elevacin lar2neaH$7"

%a patolo2a 5e compromete la fase oral es variada$ pede consistiren patolo2a simple como mala denticin$ dismincin del fl9o desaliva =S" de S9ren?$ so de alnos f6rmacos =anticolin;ricos$

antihistam2nicos$ antidepresivos?$ lesiones herp;ticas$ mcositis$ o ienpatolo2a comple9a como los accidentes vasclares cererales o laenfermedad de Al:heimer1$3$8" %a fase far2nea sele estarcomprometida en la patolo2a esencialmente nerolica$ como losata5es cererovasclares$ la enfermedad de /arJinson . la esclerosislateral amiotrfica" /ede haer tami;n patolo2a local$ como losascesos retrofar2neos$ los osteofitos cervicales . las complicacionesde placas de fi9acin 5irrica cervical" s importante definir el inicio .la proresin de los s2ntomas$ as2 como n reistro adecado de losmedicamentos1$3$8"

l e<amen f2sico consiste en n e<amen completo de la cae:a . elcello" Se dee evalar la condicin de la denticin$ la lena$ el

paladar . la farine$ as2 como la fncin de los nervios craneales" Conlos dedos 2ndice . medio sore el cart2lao tiroides . el heso hioides$se pede evalar la movilidad vertical de la larine . del heso hioidesal deltir" %a ascltacin cervical es simple . til$ consiste endetectar la apnea pre delcin$ el rido de la fase far2nea . laespiracin" %a fase far2nea tiene n clic 5e corresponde a laapertra de la trompa de sta5io$ . n clun 5e corresponde a laapertra del esf2nter esof6ico sperior en la espiracin no dee haertos$ estertores$ estridor ni carraspera"


























%a sensiilidad de la ascltacin para la aspiracin tra5eal es del84K$ con na especificidad del 71K1$3$8$F" %a spralotis se deee<aminar con na larinoscop2a directa o indirecta por fira ptica esimportante scar tmores$ interidad de la mcosa e inndacin desecreciones en los senos piriformes . en la vall;cla" %a motilidad delas cerdas vocales$ el refle9o ts2eno . la vo: tienen 5e serevalados con detalle" n el cello se deen detectar adenopat2as$masas$ amento de tama@o del tiroides e interidad estrctral delhioides . de la larine =>ala ?"

Procedimientos dian!sticos

%a videofloroscop2a sie siendo el m;todo principal para anali:ar elmecanismo de delcin$ especialmente en la fase far2nea" A medida5e el paciente delte n olo de ario$ es filmado en visin frontal .lateral$ evalando la dracin$ el tr6nsito . la fncin motora drantes paso por la orofarine$ hipofarine . esfao cervical" Adem6spermite oservar la fase oral$ la coordinacin$ los movimientos de lalena . la elevacin lar2nea$ sin emaro$ no informa respecto a ssensiilidad" l tr6nsito oral dee ser menor a 1 sendo$ . no deehaer resido oral =ario en la oca o en la lena desp;s de ladelcin?" %a fase far2nea dee drar 0$7 sendosapro<imadamente$ no dee haer retardo en el paso del olo entre la














rama de la mand2la . el inicio del cierre velo palatino$ tampoco deehaer residos de ario en el hipof6rin<$ ni ario en la larine ni en latr65ea4$10"

%a nasofarinolarinoscop2a es n e<amen simple . 5e pede serefectado al lado de la cama del paciente" /ermite oservar por medio

de n endoscopio de fira ptica fino$ la anatom2a de la spralotis$lotis . s lotis" s el m;todo ideal para evalar lesionesanatmicas$ aseo del hipof6rin< . sensiilidad" Adem6s permitevisali:ar directamente la fase far2nea . s coordinacin$ . certificar laaspiracin de secreciones1$3$11" l so de papillas con colorante dediversas consistencias$ o ien el est2mlo t;rmico . t6ctil con tro:os dehielo$ ampl2an s capacidad dianstica7$1" Se reali:a rtinariamente$en especial cando ha. sospecha de aspiracin$ alteraciones de lasensiilidad$ o cando se re5iere de n e<amen prolonado paracontrolar procedimientos de rehailitacin$ como las manioras dedelcin . los camios postrales" Se pede determinar con precisinel nivel fncional de la patolo2a e inferir s pronstico$ permitiendoadem6s s control evoltivo =>ala 3?"

Con indicaciones . aplicaciones m6s restrinidas se peden mencionar

otras t;cnicas como el estdio radioisotpico$ 5e consiste en marcarlas secreciones orales con slfro de >ecnecio FF m como tra:ador"/ara detectar aspiracin se otienen im6enes del cello . del tra<"S so principal es en la evalacin de pacientes 5e aspiransilentemente$ o para determinar la rapide: . can completa es ladepracin del tra:ador13" %a ltrasonoraf2a se ha tili:ado paraevalar la din6mica de los te9idos landos drante las etapas oral .far2nea de la delcin$ principalmente la fncin de la lena . laelevacin del hioides . la larine" s til para detectar motilidad

























alterada de estas estrctras . se trata de na t;cnica no invasiva .5e no re5iere de radiacin1"

%a manometr2a cominada con videoflo-roscop2a se ha sado paramedir el radiente de presin de la farine . la nin farino-esof6icacando el olo est6 siendo deltido es n estdio valioso en

pacientes con disfaia nero;nica$ sin emaro$ s tili:acin est6restrinida por el monta9e$ disponiilidad de amos e5ipos .e<periencia re5eridas para reali:arlo14" %a electromioraf2a se hasado en investiacin$ permite evalar la fncin mioel;ctricaindividal de los msclos s aplicacin est6 limitada por la dificltaden identificar los diferentes msclos$ . por los artefactos de reistro5e casa la interferencia entre ellos1B"

%os e<6menes de io52mica eneral tienen aln aporte en este tipode patolo2a$ especialmente cando se sospecha na disfaianero;nica$ .a 5e en estos casos es importante descartar casasm;dicas enerales$ determinando por e9emplo electrolitos plasm6ticos$niveles de >S) . vitamina '113" /or ltimo$ n e<amen f6cil de

reali:ar como screening$ es el Gtest del vaso de aaG$ 5e consiste enadministrar al paciente 100 cc de aa$ 5e dee tomar de na solave:" Se evalan los camios en la vo:$ aparicin de tos o reri-tacinnasal tiene na sensiilidad del 7HK para disfaias nero;nicas$ .na especificidad del BFK1H"

EN"ERMEDADES #UE CURSAN CON ALTERACIONES EN LADEGLUCIÓN

En$ermedades ne%rol!icas

%a patolo2a nerolica afecta el componente sensoriomotor$comprometiendo las fases oral . far2nea la fase esof6ica pede

tami;n estar comprometida$ pero los s2ntomas predominantes sonorofar2neos" Se pede manifestar como na alteracin nerolicaconocida con s2ntomas t2picos de disfncin orofar2nea$ incl.endoaeo$ incapacidad para eliminar secreciones$ reritacin nasal$dificltad para iniciar la delcin$ tos con la alimentacin$ atoro odisfon2a" n otros casos pede haer sinos stiles de disfncinorofar2nea con compensacin de la alteracin nerolica$ de talmodo 5e los s2ntomas son silentes$ presentando atenacin de la tos$dismincin de los refle9os lar2neos . aspiracin crnica" %a disfncinorofar2nea pede presentarse tami;n como primera manifestacin dela patolo2a nerolica =>ala 4?1$3$17"























l mane9o ntricional no es simple n nmero sinificativo no slotiene alteraciones en la delcin$ sino 5e tami;n alteraciones en laalimentacin por el compromiso de las fnciones conitivas . motoras"s frecente la incapacidad para deamlar$ alimentarse por si mismos$o inclso recordar preparar la comida" /eden presentar desntricin$crisis de larinoespasmo$ ostrccin ron5ial$ nemon2as . asfi<ia"%as alteraciones t2picas incl.en mal control del olo oral$ dificltadpara iniciar la delcin$ mal cierre nasofar2neo$ paresia far2nea$elevacin lar2nea inadecada$ mal cierre ltico . apertra incompleta

del semento farinoesof6ico" %as manifestaciones son escapeorofar2neo$ reritacin nasofar2nea$ inndacin far2nea .aspiracin tra5eal" %as casas de estas alteraciones se descrien acontinacin"

%os ataques cere&rovasculares tanto is5;-micos como hemorr6icos$son la casa m6s comn de las alteraciones de la delcin" Se estima5e las padecen el 47K de ellos17$ llevando frecentemente adesntricin . complicaciones plmonares" n eneral la disfaia noorienta a la icacin de la lesin$ an5e es m6s frecente enpacientes con alteraciones ilaterales =71K?$ mltiples$ o en eltronco7$11$17" %os ata5es is5;micos randes$ dependen por lo eneralde vasos randes$ como la arteria cereral media" n esta patolo2a se

interrmpe la nerofisiolo2a de la delcin$ afectando la transmisinde implsos por las v2as crticolares$ 5e se e<tienden desde larein frontal inferior hacia los ncleos inferiores del tronco delenc;falo" A pesar de 5e estas v2as son ilaterales$ n infarto nilateralfrecentemente pede crear prolemas en la delcin" l 6rea delinfarto salmente dicta el rado . la fase de la delcin 5e se hacomprometido$ de tal modo 5e n da@o en la corte:a o en la v2acrticolar$ pede casar disfncin de las fases oral o far2nea" %osinfartos corticales derechos afectan la fase far2nea$ casandoinndacin de secreciones . aspiracin las lesiones corticales













i:5ierdas comprometen la fase oral$ casando par6lisis psedolarpor disrpcin de la nerona motora sperior" %os pacientes pedene<perimentar adem6s apra<ia en la delcin$ . menor coordinacin delos msclos orales de la masticacin17$18"

%os infartos lacnares son pe5e@as lesiones deidas a la oclsin de

arter2olas penetrantes en el cerero . en el tronco del enc;falo$asociados con la edad$ diaetes e hiperten-sin arterial" stos miniata5es crean 6reas de deeneracin 52stica$ 5e a mendo sonmltiples . i laterales" %os ata5es del tronco del enc;falo se deen aoclsin de las arterias verterales$ o menos comnmente a la arteriacereelosa pstero inferior" %a disfaia orofar2nea salmente essecndaria al compromiso del tracto crticolar$ o de los nervioscraneales V$ VII$ IE$ E . EII" %a fase oral es la m6s severamenteafectada$ los pacientes peden desarrollar par6lisis lar$ en la cal seafectan las neronas motoras inferiores$ casando fasciclaciones$deterioro msclar . atenacin de los refle9os de la farine" trasalteraciones del compromiso de tronco son disartria$ ata<ia$ v;rtio$hipoestesia facial ipsilateral . del cerpo contralateral" l dianstico seasa inicialmente en el e<amen f2sico$ siendo a veces la disfaia elnico sino cl2nico" n alnas oportnidades el dianstico escomple9o$ inclso con enas t;cnicas de im6enes$ como laresonancia nclear man;tica17$18$1F$0"

%a enfermedad de arinson reslta de la deeneracin de lasneronas prodctoras de dopamina en la sstancia nera" %oss2ntomas caracter2sticos son riide: msclar$ temlores$ dismincinde los movimientos . p;rdida de la coordinacin la prevalencia de la

patolo2a de la delcin pede llear hasta n BK" stos pacientesadem6s de tener randes dificltades para alimentarse por s2 solos$e<perimentan disfncin de las fases oral$ far2nea . esof6ica de la

delcin" s caracter2stica la rela9acin incompleta del esf2nteresof6ico sperior . la apertra incompleta del esf2nter esof6icoinferior18$$3" %a parálisis supranuclear progresiva es na enfermedaddeenerativa 5e se manifiesta como n s2ndrome parJinsoniano$acompa@ada de dificltad en la mirada vertical$ alteraciones dele5ilirio . disfaia severa" s poco frecente$ pero por ladeeneracin proresiva de las v2as crticolares$ r6pidamentecondce a 5e los pacientes dean ser alimentados por v2asalternativas"

%a enfermedad de l+.eimer se dee en parte a disfncin de lasneronas colin;ricas" Afecta el stats conitivo de los pacientes$ detal modo 5e e<perimentan na severa dificltad en el atocidado$

inicialmente por p;rdida de la memoria" %a fncin sensoriomotora dela delcin permanece intacta" No ha. tratamiento efectivo para estaenfermedad$ pero haitalmente los pacientes son capaces dealimentarse en forma relativamente adecada cando sonspervisados18$"

l traumatismo cere&ral y del tronco$ tanto cerrado como penetrante$pede casar disfaia orofar2nea cando est6 comprometido alnode los tractos o reiones 5e participan en la delcin" l tramaafecta diferentes reiones del cerero$ a diferencia de los ata5es


































cererovasclares" )aitalmente estos pacientes son enoscandidatos para la rehailitacin$ si s nivel conitivo desp;s delinslto es adecado13$18"

%a esclerosis lateral amiotrófica es na enfermedad deenerativa de lanerona motora de casa desconocida" l rado de deeneracin de las

neronas motoras lares . espinales pede crear na par6lisislar o psedo lar$ alterando la fase orofar2nea de la delcin"s na enfermedad letal . r6pidamente proresiva los pacientesfallecen haitalmente drante los primeros B a@os del dianstico porcomplicaciones respiratorias" n etapas iniciales$ pede haer alneneficio con la rehailitacin de la delcin17$18$"

%a esclerosis m/ltiple es na enfermedad inmne 5e afecta aindividos 9venes o de edad media$ principalmente de se<o femenino"Se caracteri:a por desmielini:acin del sistema nervioso central$ conlesiones en la sstancia lanca 5e aparecen$ reresan . recrren$reempla:ando la mielina por te9ido cicatricial" Se afectan las fncionessensorias$ motoras . conitivas se manifiesta como ata5es ados

5e tienden a remitir$ pero 5e salmente de9an alna alteracinresidal" %a disfaia est6 presente cando ha. lesiones del troncocereral o compromiso ilateral de los tractos crticolares" n lasetapas iniciales pede tener tilidad la rehailitacin$ pero en etapasavan:adas se re5iere de v2as alternativas para la ntricin17$18$"

%a miastenia gravis se caracteri:a por deilidad . fatiailidad de lamsclatra estriada$ por alteracin en la fi9acin de acetil colina en losreceptores msclares de la placa neromsclar$ mediada poratoanticerpos I" )aitalmente se compromete la msclatrae<traoclar casando ptosis . diplopia la disfaia es manifestacinfrecente cando ha. compromiso de la msclatra orofar2nea" Secaracteri:a por fatia desp;s de las comidas . fatia proresiva

drante el d2a" l tratamiento m;dico es lo esencial$ incl.endof6rmacos anticolinesterasa e inmnospresores" Cando losanticerpos tienen orien en el timo$ s remocin pede serfavorale1$8$13$17$"

%as miopatías corresponden a n rpo comple9o de patolo2as$ 5epeden ser divididas en distrofias msclares . miopat2as inflama-torias" %os tipos de distrofia msclar son mchosD las distrofiasmiotnica . oclofar2nea son los responsales haitales de la disfaiaen adltos de edad media . ancianos" %a distrofia miotnica secaracteri:a por rela9acin msclar lenta$ deilidad msclar .alteraciones mltisist;micas los msclos salmente afectados sonlos de la masticacin$ e<presin facial . de las fnciones far2nea$

lar2nea . esof6ica" %a distrofia oclofar2nea se manifiesta entre los40 . B0 a@os$ se caracteri:a por s2ntomas como ptosis palperal$movimiento limitado de los o9os . disfaia es na enfermedadlentamente proresiva$ siendo frecentes las complicacionesrespiratorias por aspiracin" l tratamiento consiste en droas 5e setili:an para controlar la actividad miotnica$ o ien en na miotom2acricofar2nea" %as miopat2as inflamatorias incl.en la polimiositis$ ladermatomiositis . las miopat2as de la sarcoidosis se trata de procesosatoinmnes 5e casan lesiones inflamatorias 5e condcen adeilidad msclar s ada" )aitalmente se comprometen las






































e<tremidades pro<imales . a veces la farine" l BK de los pacientespresenta disfaia$ 5e es secndaria al compromiso de la msclatraestriada de la farine . del esfao sperior" l tratamiento m;dico coninmnospresores pede ser efectivo1$8$17$18$"

%os tumores tanto &enignos o malignos 5e afectan la delcin$

haitalmente se locali:an en la ase del cr6neo o en el tronco delenc;falo$ casando compromiso de los nervios craneales o de losncleos del tronco" /eden casar disfaia oral . far2nea el rado dedisfaia . el tratamiento dependen del tama@o . del tipo detmor1$8$17$18"

Alteraciones deri&adas de 'rocedimientos (%ir)ricos

Se peden prodcir alteraciones post 5irricas en la delcin$deido a tratamientos 5irricos en la cavidad oral$ farine . larine$o ien en a5ellos 5e involcran el cerero o el tronco del enc;falo">ami;n peden ser casados por procedimientos menos directos$como la cir2a de colmna cervical . la endarterctom2a carot2dea$ en

las 5e se pede lesionar por traccin el ple<o far2neo o los nervioscraneales perif;ricos3$8$13" %os pacientes sometidos a cir2a de tiroides$tmores de cavidad oral$ larine o cello$ o ien posradio-terapia$selen presentar alteraciones en la delcin$ elevacin lar2neainsficiente . a veces par6lisis lar2nea perif;rica" n estas sitacionesel tratamiento foni6trico reslta de sma tilidad"

En$ermedades del es!$ao

%as enfermedades del esfao son la secencia siiente en esteconte<to" %a patolo2a m6s comn del esfao es el refluogastroesofágico$ con na prevalencia en la polacin eneral delBK4$B$H" %os s2ntomas cl6sicos son la reritacin . la sensacin de

5emadra retroesternal$ sin emaro$ mchos pacientes conesofaitis severa tienen refl9o silente inclso en alnos el refl9oalcan:a la :ona larinofar2neaB$H" n estos pacientes los s2ntomasest6n m6s relacionados con la larine$ =dolor de aranta$ carraspera$tos$ espasmos lar2neos . ostrccin ron5ial?4" Inicialmente sepensaa 5e el refl9o se de2a a dismincin de la presin del esf2nteresof6ico inferior$ sin emaro$ se ha demostrado 5e la casadominante es s rela9acin transitoria de 10 a H0 sendos dedracin" ste mecanismo tiene relacin con la alimentacin . es m6sfrecente cando ha. hernia hiatal" l monitoreo amlatorio de p)drante 4 h$ ha lleado a ser el Gold standardG en el dianstico deesta patolo2a$ considerando como n indicador sensile$ el per2odototal de tiempo con n p) L 4 =sensiilidad . especificidad del

FHK?7$8

" %a radiolo2a$ la manometr2a . la endoscop2a$ an 9ean nrol fndamental$ dependiendo del criterio del cl2nico8" l tratamientodel refl9o astroesof6ico . larinofar2neo es en ase a medidasenerales =elevar la caecera de la cama$ evitar el taa5ismo$acostarse 3 h desp;s de la cena?$ diet;ticas =evitar alimentos 5efavore:can el refl9o?$ . lo5eadores )$ solos o asociados conaentes procin;ticos" %a eficacia de este tratamiento var2a entre el 70 .el 84K4$ an5e actalmente ha sido sperada por los lo5eadoresde la oma de protones" %a fndoplicatra 5irrica es necesaria en




























































n 1 - 4K de los pacientes4$ especialmente en 5ienes fracasan con eltratamiento m;dico1$3$8$13"

%a esofagitis infecciosa$ .a sea mictica$ viral o acteriana$ es haitalen pacientes inmnocomprometidos$ . se relaciona en m6s del BKcon la ectasia esof6ica" %a candidiasis es la casa m6s comn$

particlarmente en pacientes )IV =M? los halla:os radiolicos sonescasos$ oserv6ndose slo defectos de llenamiento en forma depe5e@as placas de ario sperficiales por esto se re5iere devisali:acin endoscpica$ 5e reslta m6s precisa" l tratamientoconsiste en Nistatina o &lcona:ol" %a infeccin viral m6s comn es elherpes$ 5e pede estar presente an sin evidencia de herpes oral esfrecente 5e se sospeche cando na disfaia spestamente porc6ndida$ no me9ora con tratamiento antifnico" %os halla:osradiolicos son similares a los de la candidiasis esof6ica" %aendoscop2a es esencial para confirmar el dianstico . otenermestras" l herpes salmente es atolimitado$ pero el tratamientocon aciclovir es til en este caso1$3$8$13" %as esofagitis por irradiación y

por medicamentos$ son tami;n casa comn de esofaitis la lesinact2nica est6 relacionada con tratamientos radiantes de 4"B00 a H"000rad drante H a 8 semanas$ afectando tanto la mcosa como la fncinmotora" %a esofaitis por medicamentos se dee a s retencin$haitalmente por antiinflamatorios no esteroidales$ . otros f6rmacoscomo potasio . slfato ferroso" Se pede prevenir instr.endo a lospacientes para 5e inieran ss f6rmacos con na cantidad adecadade aa$ . al menos h antes de ir a la cama1$3$8$13"

ntre las alteraciones de la motilidad$ la disfunción cricofaríngea secaracteri:a por na falla en la rela9acin de s msclatra cando sedelte" l esf2nter esof6ico sperior corresponde a este msclo$ 5esepara la farine del esfao convirti;ndolo en na :ona de altapresin" %as casas son mltiples$ incl.en los accidentescererovasclares$ los diferentes tipos de miopat2a$ la esclerosis lateralamiotrfica$ . mchas otras" %a presencia de na colmna contina deario desde la farine hacia el esfao cervical$ an5e los pacientesest;n deltiendo$ es la caracter2stica radiolica de esta disfncin"%as opciones terap;ticas son las dilataciones$ la miotom2a . lasin.ecciones de to<ina otl2nica1$3$8$13" %os espasmos esofágicos difusos son alteraciones de la motilidad$ caracteri:ados por mltiplescontracciones espont6neas de ran amplitd . lara dracin$casando motilidad incoordinada de los dos tercios inferiores" %a casase desconoce$ pero aparentemente tienen alna relacin con laesofaitis" %os s2ntomas consisten en dolor tor6cico$ disfaia . a vecesreritacin" %a radiolo2a con ario mestra n aspecto en espiralpor oliteracin del lmen drante las contracciones3$8$13" l diansticose plantea en los pacientes 5e cmplen con los criterios radiolicos .

manom;tricos$ . en 5ienes se ha e<clido la enfermedad coronaria" ltratamiento m;dico sca disminir la amplitd de las contraccionescon el so de nitritos . lo5eadores de los canales de calcio" ienesfracasan con el tratamiento m;dico$ peden ser tratados con namiotom2a lonitdinal o con dilataciones seriadas33"

%a deeneracin cellar de los ple<os de Aerach casa na alteracinneromsclar denominada acalasia" %a p;rdida de estas c;llasamenta la presin intralminal . anla la peristalsis esof6ica por



























































incapacidad de s esf2nter inferior en rela9arse" %os s2ntomas sonseme9antes a los del esfao espasmdico difso" l estdio radiolicodemestra p;rdida de la peristalsis$ dilatacin esof6ica . nestrechamiento distal Gen conoG" l tratamiento consiste en dieta$tran5ili:antes menores$ nitritos$ anticolin;ricos . lo5eadores de loscanales de calcio" A5ellos pacientes 5e no responden al tratamientom;dico$ son candidatos a otras formas de terapia$ como la dilatacinesof6ica =8BK de efectividad? o la miotom2a e<tramcosa1$3$8$13" l

pres&iesófago es na alteracin motora inespec2fica$ caracteri:ada pordismincin de las c;llas de los ple<os de Aerach se asocia con laedad . la diaetes" %a radiolo2a mestra ondas perist6lticas anormales. contracciones no perist6lticas13"

l divert2clo farinoesof6ico o divertículo de ener $ es pro<imal almsclo cricofar2neo$ est6 casado por el amento de la presinintralminal$ deido al cierre prematro del esf2nter drante ladelcin" %os s2ntomas consisten en halitosis$ tos$ reritacin dealimentos . aspiracin$ mintos a horas desp;s de la alimentacin" ldianstico se confirma con el estdio radiolico con ario" ldivert2clo de ,enJer sintom6tico se pede tratar 5irrica oendoscpicamente$ siendo amos m;todos eficientes para el control delos s2ntomasF$30" n el tercio medio . distal del esfao$ se encentrandivert2clos asociados con adherencias al mediastino . amento de latraccin" l divertículo del tercio distal o epifr(-nico$ es pe5e@o .haitalmente asintom6tico$ a veces se asocia con acalasia eltratamiento 5irrico est6 indicado en a5ellos pacientes

5e presentan s2ntomasF$30" n el esfao sperior$ . veces en elesfao medio$ se peden encontrar memranas o anillos$ 5e pedenser con;nitos o inflamatorios" %a disfaia con comidas slidas seleser el primer s2ntoma$ . aparece cando el lmen est6 estrechado enn B0K o m6s" %os anillos esof6icos inferiores son casa comn dedisfaia se locali:an cerca del orde sperior del esf2nter inferior$salmente relacionados con refl9o astroesof6ico" l tratamientoconsiste en dilatacin de las lesiones sintom6ticas13$F$30"

TRATAMIENTO

%a rehailitacin o terapia de deglución es la ase principal en elmane9o de los pacientes con alteraciones nerolicas re5iere 5e elpaciente sea capa: de comprender . seir las instrcciones" lpropsito es inerir cantidades adecadas de comida de na manerasimple$ aplicando estrateias 5e emplean los mecanismos haitalesde compensacin" A5ellos pacientes con per2odos prolonados sindelcin$ deen reiniciarla con na hiiene . na hmidificacin cal

cidadosas e iniciar la estimlacin tili:ando hielo sore la lena$pilares amidalianos$ paladar lando . farine tami;n se pedeadministrar saores 6cidos como el limn" %a realimentacin se iniciacon pe5e@as cantidades de papilla$ evitando ranos . alimentossecos" s recomendale comen:ar con pra*ias linguales$ 5ecorresponden a movimientos linales 6iles . coordinados$ como eladosamiento hacia el paladar$ el arrastre hacia posterior$ la elevacinde la ase . la protsin linal" >ami;n se pede reali:ar movimientode la msclatra e<tralar2nea$ para fle<iili:ar el cello . evitar la


































riide:" n las primeras delciones el paciente dee reali:ar n cierreltico sonoro$ para limpiar la lotis . evitar la aspiracin"

%os cam&ios posturales consisten en indicar al paciente 5ehipere<tienda el cello . localice el olo en la parte posterior delorof6rin<$ para valerse de la ravedad . facilitar el paso del olo" tra

maniora es flectar el cello hacia delante$ se tili:a en pacientesnero-licos o con deilidad de la msclatra$ permitiendo retardarla contraccin far2nea . controlar la elevacin . el cierre lar2neo" stil cando ha. ca2da prematra del olo a la farine$ cando ha.aspiracin por cierre lar2neo inadecado$ o cando persisten residosse pede cominar con rotacin hacia el lado d;il" Con el fin de diriir. proplsar me9or el olo$ se pede tami;n efectar rotacin hacia ellado sano$ especialmente en el caso de paresia oral . far2neanilateral" %os eercicios motores orales peden me9orar la tensin delos laios . de la lena$ para controlar el aeo mientras se forma .se proplsa el olo3$8$13$31"

%as manio&ras de deglución son de aplicacin haital en la

rehailitacin" %a delcin for:ada =seme9ante a na maniora deVasalva?$ pede ser til para compensar na retraccin ineficiente de lalena" l so de delciones mltiples . en pe5e@as cantidades$insistiendo en la presin . la rapide:$ permite n me9or aseo delhipof6rin< en a5ellos pacientes 5e presentan residos postdelcin" n la maniora de delcin spraltica$ se le pide alpaciente 5e sostena el aire$ para mantener el cierre ltico antes .desp;s de la delcin$ seido de inmediato de na tos o e<halacinfor:ada$ para e<plsar el material aspirado" Se aplica cando ha. ca2dapreco: del olo en la farine$ dismincin de la proteccin de la v2aa;rea$ aspiracin drante la delcin$ fase far2nea retardada$ o ienreseccin de la ase de la lena o de estrctras spralticas" n ladelcin sperspraltica se procede ial 5e en la anterior$ perocon ma.or esfer:o para amentar la inclinacin anterior de losaritenoides . la retraccin de la ase de la lena$ para me9orar laproteccin de la v2a a;rea . la presin del olo" Se tili:a cando elcierre de la v2a a;rea es incompleto$ . ha. aspiracin drante .desp;s de la delcin7"

l tratamiento m;dico depende de la patolo2a espec2fica 5e se ha.ademostrado$ .a 5e mchas de estas alteraciones me9oran optimi-:ando dicho tratamiento$ como se ha descrito previamente" %asmodificaciones dietarias son m. tiles en esta patolo2a$ considerandola dispersin 5e e<iste entre los enfermos$ .a 5e alnos toleranme9or la consistencia slida$ otros la landa . otros la semil25ida"Oodificar el tipo de tensilio tami;n pede ser eneficioso alnospacientes se alimentan me9or sando ccharas$ otros sando vasos$ .otros sando omillas para sccionar" %a asistencia drante laalimentacin es de sma importancia$ principalmente cando se tratade patolo2a nerolica$ donde la alimentacin dee efectarse en losper2odos de ma.or alerta" %os tratamientos endoscpicos . 5irricosse peden sar como coad.vantes$ o cando el tratamiento m;dico .la rehailitacin fallan" %os o9etivos son aserar la ntricin$ proteerla v2a a;rea de la aspiracin . redcir la disfaia3$8$13$31"



























ntre los procedimientos 5irricos destaca la miotomía cricofaríngea como no de los m6s descritos$ 5e tendr2a s indicacin cando elpronstico nerolico es favorale$ cando la fase volntaria oral est6conservada$ . cando la fer:a proplsiva de la lena . de losconstrictores de la farine es adecada" !ee haer certificacinvideofloroscpica de ostrccin al paso del olo a nivel del msclocricofar2neo$ e idealmente evidencia manom;trica de amento de lapresin del esf2nter esof6ico sperior" %a disartria ser2a n indicadorde mala respesta a la miotom2a34" %a ntricin enteral se pedeadministrar por sondas naso6stricas o nasoenterales$ astros-tom2as. .e.nostom2as" %a gastrostomía en-doscópica percutánea$ es naforma efectiva de alimentacin . actalmente se le considera elprocedimiento de eleccin" Al alimentar al paciente directamente en elestmao se previene el refl9o . la aspiracin" %a astrostom2a . la.e.nostom2a 5irrica$ se efectan cando no peden reali:arse porv2a endoscpica$ como el antecedente de randes cir2asadominales8$13"

%as complicaciones 5e comprometen la vida son proporcionales ald;ficit anatmico o nerolico del paciente" n estos casos sele fallarla rehailitacin . los tratamientos endoscpicos" %a aspiracin pedeser tan severa como para re5erir de procedimientos 5irricos paraproteer la v2a a;rea" stos incl.en la tra5eostom2a$ la mediali:acinde las cerdas vocales$ . procedimientos m6s comple9os como laslarinectom2as$ las diversiones lar2neas$ las separaciones larinotra-5eales . el cierre lar2neo" %a traqueostomía es na t;cnicacomnmente tili:ada para proteer la v2a a;rea$ . pede serconsiderada na alternativa eficiente de corto pla:o" No siempre esefectiva cando ha. aspiraciones severas$ inclso en alnos casospeden amentar$ al interferir con la elevacin lar2nea . lacoordinacin de la delcin adem6s el cuff o manito pedepresionar hacia el esfao$ casando na ostrccin parcial13$17$1$3"

%a mediali+ación de las cuerdas vocales se reali:a en los pacientes conmotilidad alterada$ especialmente cando tienen par6lisis nilateral dela cerda vocal verdadera . alteracin leve de la delcin" Se handescrito mltiples t;cnicas$ entre ellas la addccin de aritenoides$ lain.eccin de poytef $ gelfoam o col6eno en el pliee vocal$ . latiroplast2a de mediali:acin" stos procedimientos peden me9orar latos$ la vo:$ . disminir o eliminar la aspiracin" n la tiroplast2a demediali:acin se sa n implante sint;tico slido para llevar la cerdavocal a la l2nea media el procedimiento es reversile . se pedeefectar a9o anestesia local" A5ellos enfermos con disfaianero;nica avan:ada$ 5e continan aspirando a pesar naastrostom2a o .e.nos-tom2a$ . 5e han fallado con otrostratamientos como la tra5eostom2a . la mediali:acin$ peden

re5erir de n procedimiento 5e cierre la larine" %a remoción totalde la laringe permite al paciente respirar a trav;s del ostoma" Sinemaro$ este procedimiento es oviamente permanente$ dee sercontemplado slo cando no ha. esperan:a de me9or2a . se re5ierede na solcin definitiva" %a diversión laríngea consiste en dividir latr65ea a nivel del 4P . BP cart2laos tra5eales$ el nivel sperior seanastomosa al esfao . el e<tremo distal se convierte entra5eostom2a" n a5ellos pacientes 5e .a tienen na tra5eostom2ase pede efectar na separacin larinotra5eal la principal





















diferencia es 5e el e<tremo sperior de la tr65ea est6 cerrado comofondo de saco" stos procedimientos cierran la v2a a;rea . sacrifican lavo:$ pero con e<cepcin de la larinectom2a$ son reversiles13$17$1$3"

CONCLUSION

n este art2clo hemos presentado na visin loal de la patolo2a dela delcin$ prevalente en la pr6ctica m;dica$ relacionada con lasenfermedades respiratorias$ . de na manitd no cantificada ennestro medio" %as mltiples etiolo2as 5e la casan$ s detalladoestdio$ las diversas opciones terap;ticas$ . la necesaria intervencinde varias especialidades de la medicina$ convierten a este cap2tlo enn atractivo campo de desarrollo para ofrecer la me9or opcin a estospacientes"

*I*LIOGRA"+A

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, 2009 Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias

*ernarda Morín -..Pro&idencia / Santiao

Tel0$ono1 23/4/45634748 "a91 23/4/4--5.66

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