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Raquel Aramendia Erviti
Mª Soledad Martínez Sáenz y Eva Vidarte Uriarte
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2017-2018
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Enfermería en la sepsis
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Enfermería en la sepsis, trabajo fin de grado de Raquel Aramendia Erviti, dirigido por Mª Soledad Martínez Sáenz y Eva Vidarte Uriarte (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-
SinObraDerivada 3.0 Unported. Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a los
titulares del copyright.
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA EN LA SEPSIS
NURSING IN THE SEPSIS
RAQUEL ARAMENDÍA ERVITI
TRABAJO FIN DE GRADO
Tutora: María Soledad Martínez Sáenz
Cotutora: Eva Vidarte Uriarte
Logroño, junio 2018
Curso académico 2017 – 2018
Convocatoria: Ordinaria
1
ÍNDICE
RESUMEN .................................................................................................................... 2
1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 5
1.1 OBJETIVOS ................................................................................................. 11
2. DESARROLLO .................................................................................................... 12
2.1 METODOLOGÍA ........................................................................................... 12
2.2 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS ....................................... 14
2.3 DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA DE SEPSIS .............................. 16
2.4 FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SEPSIS ............................. 17
2.5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS .................................................. 18
2.6 SÍNDROMES SÉPTICOS MÁS FRECUENTES ........................................... 19
2.7 CÓDIGO SEPSIS ......................................................................................... 20
2.7.1 CÓDIGOS SEPSIS EN LAS 17 COMUNIDADES .................................. 21
2.8 ESCALAS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ ................................................ 23
2.8.1 TIPOS DE ESCALAS: ........................................................................... 23
3 ROL DE ENFERMERÍA ....................................................................................... 26
3.1 TRIAJE DE ENFERMERÍA EN LA SEPSIS .................................................. 34
3.2 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA .................................................................. 38
3.2.1 RESUCITACIÓN INICIAL ...................................................................... 38
3.2.2 RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA ....................................................... 40
3.2.3 ATENCIÓN CONTINUADA .................................................................... 42
3.3 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA .................................................... 45
4 CONCLUSIONES ................................................................................................ 47
5 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 49
6 ANEXO 1.-REGISTRO ........................................................................................ 56
2
RESUMEN
La atención en las urgencias ha sido tema de análisis a lo largo de la historia, especialmente cuando se plantean situaciones graves. Se han catalogado patologías tiempo-dependientes; aquellas en las que cualquier retraso en el diagnóstico o tratamiento influye negativamente en el paciente, por ejemplo, la sepsis. Vinculadas a estas, nacen los conceptos de cadena asistencial y códigos de activación. Dada la importancia y momento actual de este proceso, nos preguntamos la influencia de la intervención enfermera durante el mismo.
La sepsis se define, como la disfunción orgánica potencialmente letal en la respuesta del paciente a una infección produciéndose un fallo de órganos no relacionados necesariamente con la infección. En España se dan 50.000 a 100.000 casos anuales, la edad media es de 65-74 años y la mortalidad 13 veces más que por accidentes de tráfico al año.
El objetivo principal es destacar la importancia del cuidado e intervenciones de enfermería en el proceso de atención al paciente con sepsis. Específicamente, definir los parámetros para que un paciente sea candidato a la activación del código sepsis, señalar la incidencia, morbilidad y mortalidad en España, educar al profesional para la precoz identificación, y analizar los protocolos de actuación en las diferentes comunidades autónomas de España.
Para conseguir los objetivos planteados, se realizó una revisión bibliográfica en la que se establece una estrategia de búsqueda exhaustiva de artículos en distintas bases de datos como Pubmed, Scielo o Dialnet. Libros, protocolos, guías y sociedades científicas principalmente en los últimos 10 años.
Los profesionales de enfermería están en la mejor posición para prevenir e identificar signos tempranos de la sepsis. La enfermería en el triaje es fundamental para la detección precoz de la sepsis.
El código sepsis se pone en marcha cuando se detecta a un paciente con parámetros clínicos de sospecha de sepsis. Su aplicación en las comunidades autónomas ha permitido disminuir la morbi-mortalidad. Las escalas empleadas para clasificar la gravedad de un paciente son: la escala SOFA y la quickSOFA. Tras activar el Código, se establecen una serie de paquetes, a fin de mejorar el pronóstico del paciente y optimizar el tratamiento.
Se ha comprobado que en la sepsis cada minuto cuenta, la enfermera, debe utilizar sus competencias, para así activar el Código Sepsis con la mayor celeridad posible.
3
Las intervenciones en el paciente séptico están dirigidas a; prevención, gestión infección, reanimación inicial, soporte hemodinámico, así como otros cuidados de enfermería.
Palabras clave: Sepsis, código sepsis, shock séptico, cuidados de enfermería y guías de actuación en sepsis.
ABSTRACT
Emergency care has been subject of analysis throughout history, especially when serious situations arise. Time-dependent pathologies have been catalogued; those in which any delay in diagnosis or treatment negatively influences the patient, for example, sepsis. Linked to these, the concepts of health care chain and activation codes originated. Given the importance and current moment of this process, we wonder about the influence of the nursing intervention during it.
Sepsis is defined as the potentially lethal organic dysfunction in the patient's response to an infection, resulting in organ failure not necessarily related to the infection. In Spain there are 50,000 to 100,000 cases annually, the average age is 65-74 years old and the mortality rate is 13 times higher than in traffic accidents per year.
The main objective is to highlight the importance of nursing care and interventions in the process of patient care with sepsis. Specifically, to define the parameters for a patient to be a candidate for the activation of the sepsis code; indicate the incidence, morbidity and mortality in Spain; educate the professional for early identification, and analyze the protocols of action in the different autonomous communities of Spain.
To achieve the objectives set, a bibliographic review was carried out in which a strategy of exhaustive search of articles in different databases such as Pubmed, Scielo or Dialnet was established. Books, protocols, guides and scientific societies mainly in the last 10 years.
Nursing professionals are in the best position to prevent and identify early signs of sepsis. Nursing in triage is essential for the early detection of sepsis.
The sepsis code is started when a patient is detected with clinical parameters of suspected sepsis. Its application in the autonomous communities has allowed to reduce morbidity and mortality. The scales used to classify the severity of a patient are SOFA scale and quick(SOFA). After activating the Code, a series of packages are established to improve the patient's prognosis and optimize the treatment.
4
It has been proven that in sepsis every minute counts and that the nurse must use her or his skills to activate the Sepsis Code as quickly as possible. The interventions in the septic patient are directed to prevention, infection management, initial resuscitation, hemodynamic support, as well as other types of nursing care.
Key words: Sepsis, sepsis code, septic shock, nursing care and sepsis guidelines.
5
1. INTRODUCCIÓN
La atención inicial en las urgencias ha sido, a lo largo de la historia, tema de análisis y controversia, especialmente cuando se plantean situaciones graves con un número de afectados superior a la capacidad del equipo sanitario, para resolver los problemas. Es en estas situaciones cuando hay que establecer un orden en la actuación sanitaria para poder asistir adecuadamente a cada enfermo o víctima (1).
El tipo de patologías consideradas críticas, las emergencias, tienen en común un aspecto fundamental y que condiciona el pronóstico de los pacientes: son patologías tiempo-dependientes, entendiendo como tales, aquéllas en las que cualquier retraso en el diagnóstico o tratamiento influye negativamente en la evolución del proceso y, por tanto, tienen un efecto sobre la morbimortalidad del paciente (2). Ejemplos de este tipo existen en la práctica clínica diaria, desde la actuación ante la parada cardiorrespiratoria, un accidente vascular cerebral, un politraumatismo, un síndrome coronario agudo o una sepsis (1).
Vinculado a estas patologías, se crea el concepto de la cadena asistencial que supone un proceso de atención urgente; desde la aparición de los primeros síntomas por parte de los servicios de urgencias extrahospitalarias y equipos de atención primaria, pasando por los servicios de urgencias hospitalarias, hasta llegar a la atención del paciente por parte de especialistas en la enfermedad. A su vez, la creación de dichos sistemas de coordinación ha posibilitado la implantación y consolidación de los códigos de activación (CA) (1).
Los códigos de activación son el conjunto de medidas que se ponen en funcionamiento cuando un paciente, que entra en contacto con cualquier nivel de la red asistencial, tiene o puede tener una patología tiempo-dependiente (2). Buscan trabajar en equipo de forma coordinada, en base a protocolos científicos reconocidos por los implicados en la asistencia y la comunidad científica, evitando duplicidad de acciones y retrasos innecesarios en las actuaciones con el paciente, en definitiva, trabajar conjuntamente para el beneficio del paciente (1).
La sepsis es una enfermedad común, en los últimos años se ha incrementado ampliamente su incidencia, especialmente la sepsis severa y la del choque séptico. Es la respuesta del huésped a un agente microbiano o a sus toxinas. En la práctica clínica, este término resume una abundancia de condiciones patogénicas de diversa gravedad, para un grupo heterogéneo de pacientes, todo lo cual hace a estos difícil de estratificar adecuadamente (3,4).
6
Aunque está estrechamente vinculada a la atención intensiva moderna, el concepto médico es bastante antiguo. La palabra "sepsis" fue introducida por primera vez por Hipócrates y se deriva de la palabra griega Sipsi ("hacer podrido").
En el pasado, cuando se desconocía la higiene médica, las infecciones de la herida eran una complicación común y muy temida de la cirugía. Se culpó a la putrefacción de la herida (sepsis) como causa de las mismas.
Ya a finales del siglo X aC, Ibn Sina observó la coincidencia de putrefacción de la sangre (septicemia) y fiebre (4).
Este concepto de sepsis, que se introdujo en la antigüedad clásica, se utilizó hasta el siglo XIX, evolucionando posteriormente hasta que, en 1991, como consecuencia de la celebración de la primera Conferencia de Consenso patrocinada por la Asociación Americana de Cirujanos de Tórax y la Sociedad Americana de Medicina Crítica, se propusieron las definiciones de los Síndromes Sépticos aceptados en la actualidad (3), las distintas etapas de la sepsis y los Síndromes sépticos o estadios de la sepsis (5), contribuyendo a conocer mejor la historia natural de la enfermedad y el concepto novedoso de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).
Aún así en 1992 la definición de sepsis era confusa, incluso los términos infección, sepsis, septicemia y bacteriemia se utilizaban como sinónimos. Por ello mediante la revisión realizada por Roger C Bone, de las fases de la respuesta inflamatoria sistémica, el Colegio Americano de Tórax y la Sociedad de Medicina Crítica de Estados Unidos llegaron al consenso de definición de la sepsis, dándole el concepto de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lo que permitió unificar criterios e iniciar las bases de la vigilancia y del tratamiento de la sepsis (3).
Posteriormente, estas definiciones y criterios de sepsis fueron modificados en la conferencia de consenso del año 2001, porque presentaban limitaciones, puesto que no tomaba en cuenta la fisiopatología de la enfermedad y no permitía su diagnóstico precoz, el cual se considera fundamental para mejorar el pronóstico. Las conclusiones fueron presentadas en una lista de signos y síntomas (Generales, inflamatorias, hemodinámicas, disfunción de órganos y perfusión tisular), que denominaron “Criterios diagnósticos de sepsis”, manteniéndose el concepto de SRIS, aún reconociendo su baja especificidad (5).
De forma paralela, un nuevo sistema de categorización de riesgo fue propuesto en la “Quinta Mesa Redonda de Sepsis” de Toronto, denominado sistema “'TRO", al cual posteriormente se agregó una "P" inicial, acuñando el término conocido en la actuali-
7
dad como "PIRO", derivado de su acrónimo en inglés "Predisposition ", "Insult/Infection ", "Response " y "Organ disfunction". Éste valora, en forma separada, tanto los distin-tos aspectos dependientes del huésped como del microorganismo agresor, en un pa-ralelo con el sistema oncológico TNM desarrollado por Denoix, que es capaz de de-terminar la conducta terapéutica y la supervivencia en las distintas categorías.
De esta forma, permitiría categorizar de forma más certera e individual a estos pacien-tes, reconociendo y valorando los distintos predictores independientes de pronóstico para una respuesta séptica.
A pesar de la enorme potencialidad de esta clasificación, las definiciones han permanecido muy teóricas, con escasa literatura y aplicación clínica (6).
Fue en el año 2003 cuando estos elementos fueron analizados y se determinó que cada uno tenía influencia independiente en la gravedad, pronóstico y tratamiento de la sepsis, por lo que no lograron su aplicación en la práctica clínica (5).
Figura 1. Variables evaluadas en pacientes con shock séptico y sepsis grave, agrupadas según el sistema PIRO (6).
En abril de 2004 se celebró el “International Sepsis Forum” siendo la primera iniciativa dirigida específicamente al problema de la sepsis. Nació de la colaboración entre la industria farmacéutica y varias sociedades científicas, qué contribuyeron con múltiples
8
y diferentes actividades, entre la que se destaca la elaboración de los “Protocolos para el Manejo de la Sepsis Severa y el Shock Séptico”, los cuales sirvieron de base para las actuales pautas de atención en la “Campaña de sobrevivir a la sepsis” (5). Por primera vez se desarrolla una Guía, a partir de la cual se publica una actualización cada 4 años, incluyendo el protocolo de la campaña Surviving Sepsis (SSC), como una iniciativa internacional para reducir la mortalidad por sepsis grave (7).
El protocolo SSC, introduce las intervenciones terapéuticas más avanzadas que se implementan en dos paquetes: uno, de resucitación de 6 h que, incluye la determinación de lactato, cultivos, infusión de líquidos y administración de antibióticos junto con la terapia temprana dirigida a objetivos, y otro incluyendo un tratamiento de 24 horas, “optimizando el control de la glucemia y la tensión arterial (T.A), además de considerar el tratamiento con corticoides” (8).
En la guía actualizada de 2016, revisados estos “paquetes”, se recomienda una vez detectada una probable sepsis, que la resucitación inicial, comience al igual que en otras emergencias médicas de forma inmediata.
Un cambio llamativo con respecto a las guías previas es finalmente, la desaparición de los paquetes de medidas (bundles), apoyándose para esta modificación, en los ensa-yos clínicos publicados a lo largo de 2015 (ARISE, PROCESS y PROMISE), que con-cluyeron una no superioridad de la “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) respecto al manejo habitual. Cabe destacar que la Campaña para sobrevivir a la sepsis no se po-siciona en contra, pero, no ve necesario este protocolo (7).
En España, el protocolo SSC se introdujo por medio de un programa educativo de 2 meses. Este programa mejoró la adherencia a las recomendaciones de SSC y dio como resultado una reducción significativa en la mortalidad (8).
Actualmente (2017), la sepsis es definida como la disfunción orgánica potencialmente letal causada cuando, en la respuesta del paciente a una infección, se produce un fallo agudo de otros órganos que no necesariamente estaban relacionados con la infección original. Puede evolucionar a shock o fallo multiorgánico que, en un número importante de casos, provoca la muerte.
Es una de las patologías más prevalentes en nuestro medio y supone un importante problema sanitario por su frecuencia, así como por su elevada morbi-mortalidad y bajo diagnóstico. Lidera las causas de mortalidad en el paciente hospitalizado (50%) y es la enfermedad más prevalente en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con una tasa de mortalidad muy elevada. Aun sobreviviendo a la sepsis, a los cuatro años de
9
seguimiento del paciente se le suma un aumento de la mortalidad multiplicado por cuatro veces. Asimismo, se han determinado secuelas posteriores, mayor morbilidad, pérdida de situación funcional o calidad de vida en los supervivientes. Los casos de sepsis suponen alrededor de unos 50.000 a 100.000 casos/año en España y de éstos, el 29% de las sepsis evolucionaran «graves» (mortalidad 36%) y el 9% en «shock séptico» (mortalidad 40-50 %) (9).
El estudio EPINE-PESS 2016, publicado por la Sociedad Española de medicina preventiva, salud pública e higiene, muestra relevantes datos acerca de la prevalencia de sepsis. En él se observa que la sepsis clínica en adultos y en niños causada por una infección nosocomial tiene un total de 167 casos sobre 5.159, así mismo y referente a las infecciones comunitarias el número de casos es de 259 sobre 11.908.
Otro dato que destacar dentro de la distribución de las localizaciones de las infecciones nosocomiales y comunitarias, según el foco de la infección, es que la sepsis clínica en neonatos aparece en 20 de cada 219 casos mientras que la sepsis clínica en adultos y niños es casi 9 veces mayor, apareciendo 167 de cada 219 casos (10).
Estos datos reflejan la gravedad de la patología, como ya se ha visto en España afecta a 50.000 personas cada año (104 casos por cada 100.000 habitantes), de las cuales 17.000 personas mueren, superando la causa por cáncer de mama, colon, o páncreas y 13 veces más que por accidentes de tráfico anualmente.
La rapidez en la aplicación del tratamiento es fundamental y donde debemos trabajar con más intensidad, puesto que cuando la sepsis se desata en el paciente, cada minuto cuenta. Los estudios demuestran que, un paciente sobrevive al daño en un 80% de los casos si se le aplica el tratamiento adecuado o indicado durante la primera hora. A partir de la cuarta hora, la estadística dice que su probabilidad de curación es menor al 50%, y a partir de las doce horas, la esperanza de supervivencia se limita a un 15-20% de probabilidad (11).
J Blanco et al. en un estudio multicéntrico realizado en las UCI de 13 hospitales de Castilla-León y Asturias, durante 6 meses del año 2002, muestra que el 81% de los episodios de sepsis grave se diagnosticaron en el momento del ingreso en UCI, y el resto se presentó durante la estancia en la unidad. El 67% de los afectados eran varones y la edad media fue de 68 años. Además, el 78% de los casos de sepsis grave tenían fallo de dos o más órganos, los fallos más frecuentes fueron: el respiratorio (75%) y el cardiovascular (68%). La mortalidad en UCI fue del 48%, y la mortalidad hospitalaria del 54% (12).
10
Otro estudio de base poblacional que se realizó en España en 2006, concretamente en la Comunidad Autónoma de Madrid (CM), exploró la incidencia poblacional de la sepsis grave hospitalizada y realizó una aproximación a algunos aspectos clínico-epidemiológicos de interés y coste económico de los recursos utilizados para su manejo. Pone en manifiesto la elevada frecuencia de sepsis grave, la alta mortalidad con la que se asocia y el importante impacto que tiene sobre los servicios de salud.
En él se expone que se identificaron 6.968 episodios de sepsis grave, teniendo en cuenta que, en Madrid, según el Boletín Epidemiológico, hubo 537.223 altas en el año 2001 indicando que la sepsis fue de un 1.3% del total. Al igual que en el estudio de 2002 hubo mayor incidencia de hombres con un 59.7%, la edad media fue de 62,5 años y más del 60% de los episodios tenían 65 o más años. La estancia media en UCI fue de 28,9 días. El grupo con estancia media más prolongada fue el de menores de 1 año (52,2 días) y la más baja es la del grupo a partir de 85 años (16,2 días).
La incidencia de sepsis grave hospitalizada en la Comunidad de Madrid (CM) es de 14,1 episodios por 10.000 habitantes. Presenta altos valores numéricos en menores de 1 año (86,4 por 10.000 habitantes), disminuye en niños mayores (2,3 por 10.000 de 1 a 14 años), se incrementa suavemente a lo largo de la vida adulta (13,4 de 50 a 64 años y 41,8 de 65 a 74 años), y asciende bruscamente a partir de esa edad (89,5 de 75 a 84 años y 230,8 en mayores de 84 años). La incidencia en hombres (17,5 por 10.000) es superior a la incidencia en mujeres (11,0 por 10.000) como ya se ha indicado. La mortalidad en hombres y mujeres no difiere significativamente, siendo el grupo de 65-74 años el que presenta una mayor mortalidad (13).
Durante el periodo de prácticas realizado en el Hospital García Orcoyen de Estella, Navarra, he rotado por los servicios de Urgencias y la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde he examinado varios casos de sepsis con la consiguiente activación del Código sepsis. Esto me ha hecho plantearme el elevado número de casos que se dan a diario de pacientes sépticos y la labor tan fundamental que realizaba junto con mi tutora de prácticas y las enfermeras allí destinadas, y de mayor importancia en la detección precoz de la sepsis focalizada en el triaje como actividad de enfermera.
Por otro lado, en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital, aunque únicamente tiene capacidad para tres pacientes, en ella, los profesionales de enfermería tienen bajo su responsabilidad el cuidado de un paciente, que mayoritariamente está en una situación crítica y agudamente enfermo necesitando cuidados y monitorización constante a través de medios que pueden ser invasivos o no y, por tanto, elevan la probabilidad de un posterior desarrollo de infecciones. La contribución de enfermería en los cuidados y actividades que realizan en dichos pacientes con tal elevado riesgo de desarrollar procesos infecciosos y estados sépticos es imprescindible, y por ello las intervenciones van fundamentalmente dirigidas a la prevención y detección de los
11
signos tempranos que determinarán el inicio temprano de la terapia y evitarán el rápido comienzo del proceso inevitable.
Profundizando en el tema, como alumna de enfermería podría ayudar en el descenso de la morbi-mortalidad de pacientes por dicha patología ya que, el cuidado de enfermería es de primordial importancia para y durante la hospitalización, permitiendo establecer intervenciones adecuadas sobre el paciente.
1.1 OBJETIVOS
Entre los objetivos que se pretenden alcanzar con este trabajo de fin de grado se encuentran:
Objetivo general:
- Destacar la importancia del cuidado e intervenciones de enfermería en el proceso de la sepsis.
Objetivos específicos:
- Definir los parámetros que se han de cumplir para, que el paciente sea un firme candidato para la activación o no del código sepsis.
- Señalar la incidencia, morbilidad y mortalidad del paciente con sepsis globalmente en España.
- Educar al profesional para la correcta y precoz identificación del paciente séptico.
- Definir las funciones de la enfermera en aquellos pacientes con sospecha de padecer una sepsis.
- Establecer las funciones y actividades de enfermería en el ámbito hospitalario para, mantener al paciente en la mejor situación posible.
- Analizar los protocolos de actuación frente a la sepsis en las diferentes comunidades autónomas de España.
12
2. DESARROLLO
2.1 METODOLOGÍA
El estudio está basado en una revisión bibliográfica sobre: Enfermería en la sepsis.
La metodología para conseguir los objetivos anteriormente planteados ha consistido en una revisión bibliográfica con base científica, para la cual ha sido necesario establecer una estrategia de búsqueda de información, utilizando diversas fuentes reconocidas.
La búsqueda ha sido amplia y profunda y para la extracción de la información más relevante, se han empleado diversas bases de datos debidamente acreditadas como: Pubmed, Medline, Scielo, Google Académico además de Dialnet, por ser la base de datos de publicaciones científicas de la Universidad de La Rioja y de acceso gratuito.
Los descriptores utilizados en dichas búsquedas han sido MeSH, en los artículos en idioma inglés (sepsis, nursing, nursing care, septic shock, guidelines) y DeCS en los de idioma español (sepsis, enfermería, triaje, código sepsis, cuidados de enfermería). Los marcadores boleanos utilizados han sido: AND, AND NOT aplicando diferentes filtros como full text available/ texto completo, idioma inglés o español, adulto mayor de 19 años y restricciones de fecha principalmente entre el año 2010 y mayo de 2018. Aunque, por su relevancia, posteriormente se han añadido artículos de años anteriores e incluso de pediatría.
Por otro lado, la búsqueda ha permitido encontrar libros científicos relacionados directamente con la sepsis de la Editorial Panamericana, Elsevier. También información de diferentes sociedades como: de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) además del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Búsqueda en PubMed Fecha Estrategia de búsqueda Filtro Resultados Artículos
elegidos 04/04/2018 Sepsis guidelines AND
not pediatric Texto completo Publicaciones en los últimos 10 años. Adulto: mayor de 19 años.
274 1
13
Idioma: inglés y español
07/04/2018 Nursing care AND sep-sis
Publicaciones en los últimos 10 años Texto completo Adulto: mayor de 19 años.
67 1
9/04/2018 Infection AND noso-comial AND sepsis
Texto completo Publicaciones en los últimos 5 años. Idioma: inglés
888 1
12/04/2018 Nursing AND sedation AND mechanical ventilation
Texto completo Idioma: inglés Publicaciones en los 10 últimos años Adulto: mayor de 19 años
36 1
Búsquedas en Scielo 04/01/2018 Códigos de activación Idioma: español.
Publicaciones en los últimos 10 años.
2 1
03/02/2018 Sepsis y shock séptico Idioma: español. Artículo de revisión
25 1
08/02/2018 Triaje y urgencias Idioma: español. Artículo
20 1
30/04/2018 Sistemas de puntua-ción y sepsis
No se realizaron acotaciones
1 1
17/04/2018 Clasificación PIRO Idioma: español Artículo
4 1
03/05/2018 Epidemiología y sepsis País: España Artículo
8 1
10/05/2018 Técnica de hemoculti-vos
Idioma: español 14 1
Búsqueda en Dialnet
10/01/2018 Sepsis y código sepsis Idioma: español. Artículo de revista
10 1
15/01/2018 Código sepsis y urgencias
Artículo de revista 7 1
7/03/2018 Prevención de enfermería y sepsis
Idioma: español. 5 1
Tabla 1. Artículos priorizados de las diferentes bases de datos consultados (Fuente propia).
Para disponer de una información concreta y de calidad valorando el “Documento de Consenso del Código Sepsis del Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad,
14
se ha realizado la búsqueda de los distintos Códigos Sepsis/ protocolos relativos a diversos hospitales/ Comunidad Autónoma para su estudio y comparación.
El estudio de los cuidados y actividades de enfermería ante un paciente con sepsis ha sido mediante las guías de práctica clínica y Planes de cuidados de los diferentes hospitales. Asimismo, de diversos artículos cumpliendo criterios establecidos de medicina basada en la evidencia. Además de recurrir a los datos de la unidad de urgencias y UCI de Estella, Navarra, donde mi tutora de prácticas me facilitó toda la información.
El periodo de tiempo dirigido a la búsqueda bibliográfica de la documentación necesaria para la posterior elaboración del proyecto es, el comprendido entre los meses de diciembre de 2017 hasta mayo de 2018.
En total se han obtenido 75 artículos, de los cuales y debido a los criterios de selección han sido eliminados 47. Los restantes 28 han sido leídos de forma exhaustiva y a texto completo, objetivado y contrastado científicamente, lo que ha permitido obtener información más relevante acerca del tema a estudiar en el proyecto.
Las referencias bibliográficas han sido citadas siguiendo la normativa Vancouver, cumpliendo con las pautas reglamentarias del Trabajo de Fin de Grado para el curso 2017-2018 de la Escuela Universitaria de Enfermería de La Rioja.
2.2 ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA DE LA SEPSIS
La sepsis puede ser causada por cualquier organismo que entre en el hombre, ya sea de origen bacteriano, fúngico, vírico o parasitario. Los cuadros más graves suelen ser causados por las bacterias Gram-negativas y generan hasta un 40% de los cuadros más graves de sepsis, seguidamente los microorganismos anaerobios (14,15).
El proceso de la sepsis comienza cuando los microrganismos o sus componentes son reconocidos por células inmunológicamente activas, principalmente macrófagos y células endoteliales (16).
Estas células tienen unos receptores, los llamados receptores de reconocimiento de patrones (PRR) que, reconocen estructuras muy conservadas de los microorganismos llamadas patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP), y, también reconocen y se unen a moléculas endógenas denominadas, patrones moleculares asociados a daño (DAMP) (17).
15
Entre los receptores PRR, encontramos el grupo de los Toll-like receptor (TLR), que desempeñan un papel importante en la activación de la respuesta inflamatoria y reconocen determinados PAMP (16). Este proceso requiere múltiples moléculas adaptadoras intracelulares como TIRAP y la respuesta primaria de diferenciación mieloide 88 (MyD88) que, se asocian al dominio citoplasmático de la proteína TLR e inducen la disociación del complejo IKKαβ para liberar el factor de transcripción NF-ĸB (17).
En el caso de las bacterias Gram negativas, los lipopolisacáridos (LPS) liberados por la membrana bacteriana se unen a dos proteínas séricas con funciones similares: la LPS binding protein (LBP) y el factor soluble CD14. Cuando los LPS son captados por estas proteínas son reclutados por el factor CD14, así se forma el complejo LPS-CD14 que se une al TLR4, el cual después de diferentes pasos activa la trascripción del factor nuclear kappa B (NF-kB) (16). Este factor se transloca e induce la transcripción de los genes que codifican citoquininas proinflamatorias. Los pacientes sépticos presentan niveles elevados de citoquininas proinflamatorias (17).
En el caso de las Gram positivas, el peptidoglicano (PGN) es el principal componente de la pared celular y los PAMP son reconocidos por los receptores TLR2, ocurriendo el mismo proceso que en las Gram negativas (17). En ambos casos, el resultado final es la producción de mediadores proinflamatorios (16).
Figura 2. Bacteriemia resistente por Escherichia Coli (18).
16
2.3 DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA DE SEPSIS
Bacterias en sangre ( con hemocultivo positivo)
1. Sindrome de respuesta inflamatoria sistémica
2. Sepsis
3. Sepsis severa
4. Choque séptico
5. Disfunción orgánica múltiple
Tabla 2. Definiciones relacionadas con la sepsis (Fuente propia).
Los autores del artículo “Sepsis” publicado en 2014, describen las siguientes definiciones sobre bacteremias con hemocultivo positivo relacionadas con la Sepsis:
1. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SRIS, se define como: una respuesta sistémica a una gran cantidad de estímulos, manifestada por dos o más de los siguientes criterios:
a. Frecuencia cardiaca > 90/min.
b. Hiperventilación; frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 menor de 32 mmHg.
c. Leucocitos > 12,000 mm3, < 4,000 mm3 o >10% de bandas.
d. Temperatura > 38°C o < 36°C.
2. Sepsis: Se identifica con la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección o a un foco infeccioso que, puede generar una reacción inflamatoria generalizada y que a la larga puede inducir disfunción orgánica múltiple. Su mortalidad media es de un 16% (3).
3. Sepsis grave o severa: Se define como una sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión que responde a líquidos. Las anormalidades en la perfusión se definen por la presencia de insuficiencia circulatoria aguda, caracterizada por hipotensión arterial (presión arterial sistólica <90 mmHg o T.A, que se reduce >40 mmHg con respecto al valor basal, o una presión arterial media (PAM) <65 mmHg) o, por otra evidencia de hipoperfusión (lactato sérico >2 mmol/L o >18 mg/dL). Su mortalidad media es de un 20%, manifestándose como disfunción de uno o varios órganos.
17
4. Choque o shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis (tensión arterial sistólica < 90 mmHg o reducción de 40 mmHg en relación con la basal) o lactato elevado (> 2 mmol/L o > 18 mg/dl) a pesar de la adecuada reanimación hídrica, con anormalidades en la perfusión que pueden incluir, pero no están limitadas, acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental que requiere inicio de drogas vasopresoras (9). La mortalidad media es de un 46% (5).
5. Disfunción orgánica múltiple: Función orgánica alterada en un paciente críticamente enfermo, en la que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención (3,5, 9).
2.4 FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE SEPSIS
Se prestará especial atención a:
1. Población más vulnerable como bebés o niños y/o longeva. Extremos de edad: < 1 año (incidiendo en niños prematuros) y > 75 años (9 ,19).
2. Trastornos del sistema inmunológico (debilitado o comprometido), debido a una enfermedad (diabetes, esplenectomía) o, el consumo frecuente de medicamentos (quimioterapia, tratamiento prolongado con esteroides, inmunosupresores…) (9, 19).
3. Pacientes que presentan heridas o traumatismos, así como a aquellos con severas quemaduras, accidentes de tráfico o heridas de bala (19).
4. Personas que frecuentemente cumplen hábitos adictivos (alcohol, drogas) y el uso indebido de estas por vía intravenosa (9, 19).
5. Individuos portadores de catéteres venosos o urinarios además de, quienes reciban tratamientos vía intravenosa o requieran el drenaje de las heridas (9,19).
6. Sujetos predispuestos a desarrollar sepsis, debido a sus factores genéticos (19), y las personas con fragilidad y menor reserva funcional (9).
7. Pacientes que hayan sido sometidos a cirugía u otros procedimientos invasivos en las últimas seis semanas (9).
8. Personas con falta de integridad de la piel (9).
9. Mujeres embarazadas, que hayan dado a luz o hayan tenido una interrupción del embarazo o aborto involuntario en las últimas 6 semanas.
10. Individuos que ingresan en el hospital con enfermedades graves debido a: la enfermedad subyacente, el uso previo de antibióticos, la presencia en el hospital
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de bacterias resistentes a los antibióticos o la necesidad de requerir un catéter intravenoso y/o urinario (19).
2.5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS
Es importante prestar atención a las señales de advertencia de la sepsis. Detectar oportunamente estos síntomas podría evitar que el cuerpo entre en shock séptico, y podría salvar una vida. Se valorarán las siguientes variaciones (20).
1. Variables generales
a. Fiebre (temperatura mayor a 38.3°C).
b. Hipotermia (temperatura menor de 36°C).
c. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
d. Frecuencia respiratoria (> 20 por minuto o PaCO2 < 32 mmHg).
e. Alteración del estado mental.
f. Edema significativo o equilibrio hídrico positivo (mayor de 20 cc/kg durante más de 24 horas).
g. Hiperglucemia (glucemia mayor a 140 mg/dL o 7.7 mmol/L) en ausencia de diabetes.
2. Variables inflamatorias
a. Leucocitosis (recuento de leucocitos mayor de 12,000 mm3).
b. Leucopenia (recuento de leucocitos menor de 4,000 mm3).
c. Recuento de leucocitos normal con más de 10% de formas inmaduras.
d. Proteína C reactiva plasmática mayor de dos veces del valor normal.
e. Procalcitonina plasmática mayor de dos veces del valor normal.
3. Variables hemodinámicas
a. Hipotensión arterial (presión arterial sistólica: <90 mmHg, presión arterial media: <70 o un descenso de la presión arterial sistólica mayor a 40 mmHg).
b. Saturación venosa mixta de oxígeno >70%.
19
c. Índice cardiaco > 3.5 L/min/m2.
4. Variables de disfunción orgánica
a. Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000 mm3).
b. Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300).
c. Oliguria aguda (gasto urinario <0.5 mL/kg/hora o 45 mmol/L al menos durante dos horas).
d. Aumento de la creatinina mayor de 0.5 mg/Dl.
e. Trastornos en la coagulación (INR >1.5 o TPTa >60 s).
f. Íleo (ausencia de sonido intestinal).
g. Hiperbilirrubinemia (BT: >4 mg/dL o 70 mmol/L).
5. Variables de perfusión tisular
a. Acidosis láctica (> 1 mmol/L).
b. Disminución del llenado capilar o piel marmórea (piel pálida con zonas violáceas) (5, 21, 22).
2.6 SÍNDROMES SÉPTICOS MÁS FRECUENTES
Los síndromes sépticos más frecuentes son los descritos a continuación y están ordenados de mayor a menor frecuencia según los órganos de origen:
- Sistema urinario: es el más frecuente, sobre todo en pacientes ancianos. El microrganismo habitual en el 95% de los casos es, Escherichia Coli.
- Sistema respiratorio: Es más frecuente en pacientes con enfermedades crónicas. Los microorganismos que se asocian a la neumonía extrahospitalaria y a la sepsis son, Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, S. aureus y Legionella pneumophila.
- Sistema digestivo: presentan una mayor predisposición los pacientes con cirrosis hepáticas, antecedentes de intervención quirúrgica abdominal y que
20
presenten una patología biliar previa (colelitiasis). El microorganismo causante más común es, la bacteria Enterobacter Cloacae.
- Sepsis cutánea: En caso de celulitis o heridas cutáneas, los gérmenes responsables suelen ser, bacterias Gram positivas tras mordedura de animales, anaerobios y, si existen úlceras por decúbito, la infección suele ser polimicrobiana (14,15).
2.7 CÓDIGO SEPSIS
Es el conjunto de actividades y procedimientos consensuados en las distintas investigaciones y asociaciones científicas, que se llevan a cabo por los profesionales sanitarios, cuando se detecta a un paciente con parámetros clínicos de sospecha de sepsis o un shock séptico.
La implantación de un nuevo código no es tarea fácil ya que, implica cambiar hábitos y actitudes establecidas por los profesionales de un ámbito heterogéneo como son los servicios sanitarios (23).
Además, la sensibilización y formación continuada del personal sanitario, es un pilar fundamental para la consecución de un protocolo de sepsis y su implementación. La difusión en los centros y unidades, así como velar por una formación continuada, son esenciales para su aplicación con éxito (9).
El proceso de la sepsis es muy variable, no tiene una evolución predecible en todos los pacientes, sino todo lo contrario, porque cada paciente es diferente con diversos padecimientos subyacentes y causas de la sepsis. Hay que recordar que las guías son sólo eso, una guía de tratamiento que nunca podrá sustituir el juicio clínico de los profesionales sanitarios según la evolución del paciente, por lo que lo más importante es aprovechar el conocimiento que se tiene de la enfermedad y utilizarlo para mejorar la condición del paciente, siempre siendo críticos y abiertos a más posibilidades (3).
La necesidad de crear dicho código hace referencia a que, existen distinciones regionales tanto en los métodos diagnósticos como de tratamiento, por lo que, aunque las guías generales son cruciales, también lo son las locales, puesto que suelen ser más aplicables y reproducibles (22). Hoy en día dicho código ya ha sido implementado en distintas comunidades autónomas de nuestro país, pero aún queda mucho camino por recorrer. A pesar de que en muchas comunidades autónomas no exista dicho Código Sepsis se siguen diferentes procedimientos o protocolos, como por ejemplo en la que residimos, La Rioja.
21
Fue el año pasado, exactamente el 24 de noviembre en Logroño, cuando se celebró en el Colegio de Médicos de La Rioja, la Xª Jornada de Medicina de Urgencias y Emergencias de La Rioja; Shock- Código Sepsis. Se abordaron temas como el paciente en Shock en urgencias o Shock séptico–Código Sepsis, además de presentar el protocolo “Atención de pacientes con Sepsis en el Servicio de Urgencias” (24).
Siendo la sepsis uno de los principales problemas a nivel mundial se demuestra que, la labor de enfermería es crucial para abordar dicho problema, desde la educación sanitaria, prevención, identificación, diagnóstico precoz e inicio de la atención temprana hasta su detección, con un correcto y rápido triaje, llevándose a cabo un abordaje multidisciplinar; coordinado, eficiente y protocolarizado y/o una presencia y asistencia continua. Finalmente, también como labor de enfermería hay que tener muy presente a la hora de actuar que dicha patología, al igual que el resto, requiere una valoración y atención individualizada de cada paciente (9).
2.7.1 CÓDIGOS SEPSIS EN LAS 17 COMUNIDADES
Mediante la recopilación de numerosos estudios se expone que la utilización de guías y protocolos de actuación ante la sepsis reduce la mortalidad. Esto se demuestra con la inquietud de la introducción de estos en las diferentes comunidades/hospitales en nuestro país, como a continuación se indica (25).
Comunidad Código Sepsis Protocolo No se ha
encontrado
Galicia: X
Asturias: X
Cantabria: X
País Vasco Si
Navarra Si
Aragón Si
Cataluña: Si
Castilla y León: SI
La Rioja SI
Madrid Si
Extremadura SI
Castilla la mancha Si
Valencia SI
22
Islas Baleares SI
Andalucía Si
Murcia X
Islas Canarias X
Tabla 3. Relación de comunidades autónomas de España con el código Sepsis o protocolo. (Fuente propia).
El diario médico publica en abril de 2018 que, los servicios de Urgencias de los hospitales Quirónsalud en Cataluña organizaron unas jornadas en Barcelona para mostrar que, una atención rápida y eficaz puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte del paciente. La conclusión es sencilla: cada minuto cuenta (26).
Por otro lado, en el Hospital Son Llàtzer, Islas Baleares, cuentan desde 2006 con un protocolo de gestión integral de la sepsis grave y el choque séptico para pacientes adultos. Este protocolo ha permitido disminuir la mortalidad hospitalaria por sepsis grave y shock séptico del 29 al 15 por ciento en seis años, además del índice de mortalidad de los pacientes ingresados en la UCI sobre la cifra total de defunciones, descendiendo de 17,3 por ciento al 7,9 entre 2006 y 2011.
El Equipo de Atención al Paciente Séptico del Hospital Nuestra Señora del Prado, de Talavera de la Reina (Toledo), desarrolló un proyecto en 2011 con el que han logrado reducir la tasa de mortalidad por sepsis grave hasta el 18,2 por ciento. Las medidas puestas en marcha por este equipo han disminuido hasta el 25 por ciento la necesidad de ingreso en UCI, de los pacientes afectados por sepsis grave. También, la estancia hospitalaria media se ha reducido a 10,6 días, frente a los 22 días de media en los hospitales españoles.
En Valencia (2013), la Unidad de Sepsis del Hospital Universitario Doctor Peset detectó en su primer año de funcionamiento 543 casos de sepsis grave. Entre estos 190 correspondieron a shock séptico, detectándose 45,25 casos al mes, una cifra que casi dobla los diagnosticados antes de la puesta en marcha del código sepsis en la unidad correspondiente a 23,7 casos al mes. A su vez también se ha reducido la mortalidad por sepsis grave que ha pasado del 22,6% al 14,4% en un año.
Tanto en la Comunidad de Navarra como en la Comunidad de la Rioja no se encuentran datos, debido a su reciente implantación.
En este sentido los resultados de los estudios citados y muchos más confirman que la implantación de protocolos de detección y tratamiento precoz de la sepsis grave y el
23
shock séptico es posible y que su cumplimiento ayuda a reducir la mortalidad y la estancia media de los pacientes afectados por esta patología" (25).
2.8 ESCALAS PARA LA DETECCIÓN PRECOZ
Las escalas o sistemas de puntuación para clasificar la gravedad de un paciente han sido numerosas a lo largo de la historia. En su totalidad intentan integrar datos clínicos en una única variable numérica, con capacidad para predecir el curso de un paciente (27).
Su aplicación constituye el primer paso hacia una medicina más sistematizada, donde diagnosticar y tomar decisiones sobre un paciente es más rápido y más eficaz (28). Cuando se aplican en la investigación, los resultados pueden ser comparados más fácilmente y los ensayos clínicos son más objetivos y reproducibles (27). Desde el punto de vista asistencial, la integración de estas a la práctica permiten disminuir los errores y optimizar el proceso de la toma de decisiones, además de tener un efecto formativo y ayudar a sustituir la falta de experiencia en facultativos jóvenes y mejorar la calidad y seguridad del paciente (28).
El concepto, de que la supervivencia en las situaciones graves se ve limitada por las alteraciones en la función de los diversos sistemas orgánicos, más que por un hecho agudo único, surgió por primera vez a partir de estudios sobre la septicemia por gram-negativo (27).
Posteriormente, encontraron una asociación entre el fallo orgánico y la presencia de infecciones no controladas y establecieron que, el fallo orgánico múltiple constituía un síndrome, una nueva manifestación de infecciones graves, casi siempre ocultas, en los pacientes críticos. Sustituyendo el término de “fracaso multiorgánico” se propuso el de “disfunción orgánica múltiple” (multiple organ dysfunction syndrome, MODS), intentan-do reflejar su naturaleza (27).
2.8.1 TIPOS DE ESCALAS:
• El Sepsis Score (SS) fue descrito en 1983 por Elebute y Stoner como, un método para clasificar pacientes sépticos basados en una combinación de hallazgos fisiopatológicos, anatómicos y de laboratorio. Se definen 4 grupos de criterios clínicos: efectos locales de la sepsis, fiebre, efectos secundarios de la sepsis y datos de laboratorio. A cada atributo y en cada grupo se le asigna una puntuación entre 0 y 3, excepto a las variables que gradúan los efectos locales de la sepsis, a los que se les atribuye un mayor impacto pronóstico puntuándo-se de 0 a 6. La puntuación total representa la repercusión del estado séptico sobre el paciente. Este sistema de clasificación tiene numerosas confusiones
24
ya que varios apartados reciben una puntuación subjetiva además de no incluir datos de los sistemas respiratorio o cardiovascular (28).
• Ese mismo año, Stevens desarrolló el Septic Severity Score (SSS) para evaluar la gravedad de la sepsis quirúrgica. Este método evalúa la disfunción de 7 sis-temas orgánicos (pulmonar, cardiovascular, renal, hepático, hematológico, gas-trointestinal y nervioso), asignando un valor entre 0 y 5 para cada sistema. El SSS se calcula elevando al cuadrado los 3 valores más altos de entre los 7 sis-temas, y sumando los resultados, lo cual da un máximo de 3 × 25 = 75. Dicho sistema, al igual que el anterior, utiliza medidas subjetivas por lo que, no es útil para la clasificación de gravedad de un paciente (27).
Marshall et al en un metaanálisis, realizado sobre aproximadamente los 30 trabajos más importantes de fracaso multiorgánico en las últimas décadas, describen los 12 criterios ideales que debería cumplir una variable como detectora de grados de disfun-ción en cada órgano en particular, algunos de ellos son: simple, fácil de obtener y re-producir, específica para cada órgano, objetiva e independiente de la evaluación clíni-ca, que no se afecte por fármacos, que sea una variable continua, etc.
Criterios ideales que debería cumplir una variable como detectora de disfun-ción orgánica
Simple
Fácil de obtener y de reproducir
Objetiva e independiente de la evaluación clínica
Que sea específica de cada órgano
Que no se afecte por maniobras transitorias
Que no se afecte por fármacos
Que se refleje lo menos posible una enfermedad previa de órganos
Que sea anormal en una sola dirección
Que sea una variable continua
Tabla 4. Criterios ideales que debería cumplir una variable como detectora de disfunción orgánica. (Fuen-te propia).
25
Sin embargo, los criterios más ampliamente utilizados en las escalas de disfunción orgánica son:
1. Sistema nervioso central (SNC): La alteración del estado de conciencia es la forma más común de evaluar el fracaso de este, mediante la obnubilación, es-tupor o coma. La escala de Glasgow es óptima ya que cumple 9 de los 12 crite-rios ideales.
2. Aparato respiratorio: La valoración del cociente PaO2/FiO2 cumple 11 de los 12 criterios ideales, por lo cual sería el parámetro más recomendable para medir el grado de disfunción respiratoria.
3. Aparato cardiovascular: Los criterios más utilizados son: la hipotensión (cumple 8 de los 12 criterios) y la necesidad de inotrópicos, con o sin mediciones hemo-dinámicas invasivas.
4. Sistema renal: Los incrementos en la creatinina parecen ser los más efectivos para evaluar este sistema orgánico, cumpliendo 10 de los 12 requisitos.
5. Sistema hepático: la bilirrubina total o el desarrollo de ictericia aparentan ser los mejores marcadores, cumpliendo 9 de los 12 requisitos.
6. Sistema hematopoyético: La plaquetopenia cumple 12 de los 12 requisitos.
7. Aparato digestivo: El parámetro más objetivo para evaluar la disfunción digesti-va es la hemorragia digestiva alta, que cumple 8 de los 12 requisitos.
Siguiendo dichos criterios en los últimos años se han propuesto cuatro escalas de pun-tuación para el fracaso multiorgánico: la escala Bruselas y el Multiple Organ Dysfuntion Score (MODS) que se desarrollaron casi simultáneamente seguidas poco después por el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) y el Logistic Organ Dysfunction (LOD). Estas escalas son comparables en tanto que usan los mismos 6 sistemas orgánicos: cardiovascular, respiratorio, hígado, hematopoyético, renal y SNC (27).
• En este momento las escalas más utilizadas son la escala SOFA y q(SOFA): La escala pronóstica SOFA se introdujo, en la conferencia de consenso reali-zada en París en 1994 y organizada por la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), con el nombre de «evaluación de falla orgánica relacionada a sepsis» y posteriormente fue denominada «evaluación de fallo orgánico se-cuencial».
Se compone de la suma de la puntuación obtenida de la evaluación de seis órga-nos. Cada órgano recibe un valor, que va de cero a cuatro puntos calificado según el grado de disfunción, siendo 0 (normal) y 4 (el más anormal) y obteniendo un valor
26
diario de 0 a 24 puntos (29). Debido a su alta sensibilidad para predecir morbilidad y mortalidad, en su evaluación diaria evalúa estadios avanzados de la escalera fatídi-ca de la sepsis representado por la disfunción de órganos (28).
Figura 3. Escala SOFA (Sequentyal Organ Failure Assessment) (29).
Posteriormente a la escala SOFA y tras las definiciones del consenso de 2016, nació la adaptación a ella quickSOFA “rápido”, recomendada para uso fuera de un entorno de UCI, para identificar rápidamente a los pacientes con sospecha de infección y con probabilidad de desenlace desfavorable.
Según las definiciones del consenso de 2016, los pacientes con 2 o más de los si-guientes criterios de quickSOFA tienen probabilidad de tener un desenlace desfavora-ble típico de la sepsis:
1. Alteración del estado mental.
2. Presión arterial sistólica ≤100 mmHg.
3. Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto (30).
3 ROL DE ENFERMERÍA
Las profesionales de enfermería por el estrecho y continuo cuidado que proporcionan al paciente están en la mejor posición para prevenir o identificar signos tempranos de la Sepsis, ya que la única manera de reducir su morbi-mortalidad es prevenirla (5).
Es imprescindible utilizar técnicas estériles que, requieren constante vigilancia y tiempo de atención de todas las interacciones que se dan con el paciente. Estas actividades de monitorización prueban ser una excelente estrategia de prevención y de diagnóstico temprano ya que, una ruptura no intencionada en las técnicas de asepsia,
27
puede tener consecuencias serias en el aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes vulnerables, como son los pacientes sépticos.
Dentro de estas actividades destacamos: el mantenimiento de las precauciones universales de asepsia, el cumplimiento de las medidas de control de infecciones y la vigilancia en la monitorización en los cambios de los parámetros físicos, puesto que tienen un gran impacto en la reducción de los riesgos de la sepsis (5).
Las intervenciones de enfermería en el cuidado continuo del paciente séptico son numerosas y muy variables, algunas de estas van dirigidas a la prevención de las infecciones, gestión de estas, reanimación inicial, soporte hemodinámico, así como otros cuidados de enfermería (31).
PREVENCIÓN DE LAS INFECCIONES
La prevención de las infecciones se puede abordar desde diferentes puntos como la educación, responsabilidad, vigilancia de infecciones nosocomiales, la higiene de manos o la vacunación.
• EDUCACIÓN Y RESPONSABILIDAD
Figura 4. Díptico información y educación a la población (32).
El papel de enfermería en la educación es muy significativo, el primer paso para concienciar a la población de un problema es que lo conozcan y es crucial para los procesos de cambio. Enfermería tiene que educar al paciente acerca de la infección, los ámbitos más comunes para que esta se cree, qué causa la sepsis, quien puede
28
verse afectado por ella, los factores que aumentan su probabilidad de aparición, cuáles son los signos y síntomas, cómo se diagnostica, cómo se trata, etc (9).
Mediante una revisión sistemática se investigó el efecto de la educación sobre la reducción de las tasas de infección y se llegó a la conclusión de, que la intervención educativa puede reducir considerablemente las infecciones asociadas a la atención con la salud (21). Además de la educación a la población es muy importante la educación al personal sanitario, la sensibilización y la formación continuada de estos es una de las bases de la implementación de una atención adecuada al paciente con sepsis y ha demostrado por sí misma una mejora significativa de la mortalidad. Esta tendencia se mantiene en el tiempo, si la formación es continua.
En relación con la educación aparece otra acción de trascendental importancia como es, la responsabilidad del propio paciente y/o cuidador. Se sugiere la promoción de una cultura de seguridad del paciente y la responsabilidad individual del mismo. Con la educación, el paciente adquiere esos conocimientos básicos y aumenta la confianza acerca de su salud para actuar de manera preventiva (31).
• INFECCIÓN NOSONCOMIAL
La infección nosocomial se define como una infección que no está presente ni se está incubando cuando un paciente ingresa en un centro de atención, sino que se adquiere durante el ingreso. Esta puede ser causada por los gérmenes del paciente, de los cuidadores o del entorno del hospital. En las unidades de cuidados intensivos las bacterias resistentes a múltiples fármacos son muy prevalentes y causan infecciones frecuentes y de gran gravedad aumentando la morbilidad, la mortalidad y el costo de la atención (33).
La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) en colaboración con el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) han liderado dos proyectos dirigidos a disminuir las bacteriemias relacionadas con catéteres venosos centrales (Proyecto BZ) y las neumonías relacionadas con ventilación mecánica (Proyecto NZ) en las unidades de pacientes críticos que han permitido disminuir dichas infecciones a la mitad y que ha contribuido a disminuir el consumo de antimicrobianos para el tratamiento de infecciones adquiridas en UCI (10).
Estrechamente ligada a esta infección y como actividad preventiva que realiza enfermería está la higiene de manos.
29
• HIGIENE DE MANOS
El lavado de manos debe realizarse en numerosos momentos como: cuando las manos están obviamente sucias, antes del uso de guantes, entre el cuidado de pacientes diferentes o entre diferentes actividades para el mismo paciente, antes y después de cada episodio de contacto directo con el paciente, antes y después de procedimientos invasivos, después de retirarse los guantes, antes de comer, después de usar la sala sanitaria y si se sospecha contaminación (5, 31). Este procedimiento puede realizarse de dos formas; antisepsia de manos por medio de un desinfectante con base de alcohol y lavado de manos con agua y jabón (31).
Figura 5. Técnica de lavado de manos (34).
El artículo “Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines” muestra que, el uso de desinfectante para manos a base de alcohol en comparación con el lavado de manos habitual es particularmente efectivo; mata las bacterias susceptibles más rápidamente y en mayor medida, consume menos tiempo e incluso la salud de la piel se preserva mejor cuando se agregan humectantes. Por otro lado, el lavado de manos es necesario cuando las manos están visiblemente sucias porque, el frotamiento de manos con alcohol no es efectivo en presencia de material orgánico (31).
30
• VACUNACIÓN
Las vacunas son medicamentos biológicos que, aplicados a personas sanas, provocan la generación de defensas (anticuerpos) que actúan protegiendo a la persona ante futuros contactos con los agentes infecciosos y evitando así la infección o la enfermedad.
Constituyen una de las medidas sanitarias que mayor beneficio ha producido y sigue produciendo a la humanidad, previenen enfermedades que antes causaban grandes epidemias, muertes y secuelas. En la patología de la sepsis la vacunación es de gran importancia en los extremos de edad; en los niños prematuros puesto que la mayoría de los gérmenes causantes de sepsis tienen, hoy en día, vacunas disponibles (Neumococo, Meningococo, Haemophilus…) y en los mayores de 70 años. Las vacunas no tienen una efectividad del 100% pero, reducen las posibilidades de padecer una sepsis entre un 70 y un 90% (35).
GESTIÓN DE LA INFECCIÓN
La gestión de la infección es otro punto en el cual destaca la figura enfermera, por los problemas presentes en el control de la fuente de infección. Se recomienda la extracción inmediata de catéteres intravasculares y realización del posterior cultivo de la punta del catéter en pacientes con posible infección del torrente sanguíneo asociada con sepsis grave. Por otro lado, tomar las debidas precauciones basadas en la transmisión, sobre todo en aquellos pacientes que se sabe o se sospecha que están infectados. Existen tres categorías de precauciones basadas en la transmisión según se produzcan por: contacto, gota y aire (31).
La mayoría de las infecciones asociadas a la salud en la UCI están relacionadas con el uso de dispositivos terapéuticos. Estos incluyen la neumonía asociada al ventilador, infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, infección del sitio quirúrgico, y la infección del tracto urinario por sondaje vesical. Se describen algunas recomendaciones para su prevención.
a. Las infecciones respiratorias se asocian a una tasa de mortalidad alta, existen algunas recomendaciones para disminuirla que lleva a cabo enfermería (31).
- La cabecera de la cama siempre deber estar, excepto contraindicación, elevada de 30 a 45 grados, y especialmente mientras reciben alimentación para prevenir aspiración. Además, si el paciente no adopta dicha posición la aspiración de secreciones de las vías respiratorias inferiores se produce en niveles bajos y facilita la infección respiratoria (36).
31
- Cuidado de la boca y evaluación continua de la cavidad oral, debe incluir examinación de la condición de los dientes, encías, lengua, membranas mucosas y labios. En los pacientes con tubo endotraqueal debe ser realizada como mínimo una vez cada ocho horas, para ello se puede usar colutorio o antisépticos bucales (31).
- No cambiar los circuitos del ventilador salvo que estén visiblemente sucios o funcionen mal. La presión del manguito debe ser medida en forma sistemática una vez por turno, la cual debe ser suficiente para prevenir el paso de microorganismos alrededor del tubo y no superar los 25 cm H2O.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria que necesitan ventilación mecánica normalmente reciben sedantes mediante infusión continua. Los estudios han demostrado que la acumulación de fármacos con estas infusiones puede dar como resultado una prolongación de la ventilación mecánica y duración de la estancia en la UCI porque los pacientes están demasiado sedados (36).
Por otro lado se ha demostrado recientemente que, la administración intermitente en bolo, la interrupción diaria de la infusión sedante o la sedación según el protocolo es más ventajosa que la infusión continua de fármacos sedantes, puesto que reduce la duración de la estancia en la UCI y, por lo tanto, disminuye la incidencia de complicaciones de la enfermedad asociadas con la intubación prolongada y la ventilación mecánica, permitiendo una evaluación más minuciosa del estado neurológico de un paciente y, así se puede determinar si el nivel de sedación sigue siendo necesario o se debe disminuir la dosis de sedante.
El artículo “The effect of nursing-implemented sedation on the duration of mechanical ventilation in the ICU “expone que, el uso inapropiado de los fármacos sedantes puede llevar a consecuencias indeseadas para el paciente. Una sedación inadecuada puede agravar eventos adversos como: una auto-extubación por accidente, una insuficiencia respiratoria causada por el colapso de la vía aérea superior o la pérdida de catéteres venosos. Por otro lado, una sedación excesiva también puede conducir a complicaciones, como depresión respiratoria, hipotensión o bradicardia. Además, puede prolongar la duración de la ventilación mecánica, la estancia hospitalaria en UCI y de este modo aumentar los costes hospitalarios (37).
b. Para prevenir la infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter, se aconseja, el uso de barreras estériles durante la inserción según protocolo Bacteriemia Zero, elaborado por la Agencia de Calidad en colaboración con la OMS, con el objetivo de crear una red de UCI que aplique prácticas seguras de efectividad demostrada y promover una cultura de seguridad en las UCI del Sistema Nacional de Salud (38).
32
La guía de los Centers for Disease Control, CDC (O’Grady, 2011), considera que se debe de implantar una estrategia integral que incluya al menos estos tres componentes: formación y entrenamiento apropiado de los profesionales que insertan y mantienen los catéteres, preparación de la piel con clorhexidina >0,5 % y alcohol y utilización de las máximas barreras estériles durante la inserción del Catéter venoso central (CVC).
Considera que, los sistemas de perfusión continua, tanto primarios como empalmes secundarios, que no administran lípidos o productos sanguíneos pueden mantenerse más de 96 horas (4 días), y que cambios más frecuentes de los sistemas no disminuyen las tasas de infección, colonización del catéter, ni obstrucción. Mantener los sistemas por más de 7 días se puede considerar si se están utilizando sistemas con protección antiinfecciosa.
Los sistemas intermitentes que se conectan y desconectan tienen un mayor riesgo de contaminación y aunque hay ausencia de evidencias sobre diversas pautas de recambio, los estándares INS (INS, 2011) recomiendan que se cambien cada 24 horas.
Cuando la perfusión es de productos de nutrición parenteral con lípidos hay estudios que sugieren incremento del riesgo de infección, requiriéndose el cambio de los sistemas cada 24 horas. En la transfusión de productos sanguíneos los sistemas se cambiarán cada 4 horas (39).
c. La medida más eficaz para reducir la infección del tracto urinario es limitar la duración del sondaje urinario ya que, el cateterismo urinario postoperatorio de 2 días se asocia con una mayor incidencia. Los profesionales de enfermería deben intentar lograr la eliminación de la orina lo antes posible. Se demanda mantener el sistema de drenaje continuamente cerrado. Medidas regulares de higiene perineal, puesto que normalmente es la propia flora del paciente la que produce la infección, limpieza diaria del meato uretral con agua y jabón o un limpiador perineal y el mantenimiento del flujo de orina sin obstrucción (31).
REANIMACIÓN INICIAL
Con respecto a la reanimación inicial varía de acuerdo con el área clínica del que se trate. En una sala general, el personal de enfermería se hará responsable del seguimiento, de las observaciones clínicas y la administración y vigilancia de antibióticos y de fluidos, mientras que en una zona de cuidados críticos también están involucradas en el estado hemodinámico y la administración de agentes vasoactivos.
33
El rol de enfermera en la reanimación inicial no termina cuando miembros del personal médico llegan a la escena, ya que una resucitación exitosa dependerá de la integración de la colaboración de las habilidades y la experiencia de todos los miembros del equipo multidisciplinar.
SOPORTE HEMODINÁMICO
El soporte hemodinámico se puede abordar fundamentalmente a través de dos áreas: mejorando la oxigenación tisular, porque la medición continua de la oxigenación tisular contribuye a un reconocimiento más temprano de los cambios en el estado del paciente y la eficacia del tratamiento y, en la mejora de la macrocirculación. Se sugiere el uso de volumen sistólico como una medida de resucitación clave, independientemente de que se pueda canalizar una vía central, sin embargo, los estudios acerca de ello para los pacientes con sepsis están en curso.
OTROS CUIDADOS
Se ha demostrado que otros cuidados adicionales reducen el riesgo de infección y, por lo tanto, pueden disminuir el riesgo de sepsis, estos cuidados están relacionados con:
- La Nutrición: La sepsis se asocia a la atrofia de la mucosa intestinal con la pérdida de la función de barrera, por ello el inicio temprano de esta puede prevenir dicha atrofia. Se debe comenzar con la nutrición enteral temprana a las 24 a 48 horas de ingreso, reduciendo la necesidad de nutrición parenteral que, contiene sustancias que optimizan el crecimiento bacteriano (lípidos).
- El Cuidado de los ojos: Muchos pacientes críticamente enfermos, incluidos aquellos con sepsis grave, tienen niveles alterados de conciencia, lo que puede afectar a los mecanismos protectores del ojo que aumentarán el riesgo de lesión, deshidratación corneal, abrasión, perforación e infección. Se realizará una evaluación diaria de la capacidad del paciente para mantener el cierre de los párpados, evaluación semanal de los pacientes de la UCI por posibles complicaciones oftalmológicas iatrogénicas y mantenimiento del cierre de párpados para pacientes de cuidados intensivos.
- Las Úlceras por presión (UPP): En el paciente crítico la movilización se recomienda para la promoción de la integridad de la piel y la prevención de las complicaciones del reposo en cama. Las consideraciones especiales relacionadas con la prevención serán: el uso de superficies de soporte especial para pacientes que no pueden ser cambiados con regularidad, efectuar giros lentos y graduales, así como cambios frecuentes en la posición que permitirán la perfusión en aquellos pacientes que no pueden tolerar cambios importantes en la posición del cuerpo (31).
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3.1 TRIAJE DE ENFERMERÍA EN LA SEPSIS
La puerta de entrada y el primer contacto de un paciente con un shock séptico o sepsis es en la unidad de urgencias. Ésta se define como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar, ubicada en un área específica del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia para atender a la urgencia y la emergencia (21, 40).
Una urgencia es la aparición imprevista o inesperada, en cualquier lugar de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad de atención por parte del sujeto que la sufre (OMS).
Dentro de la unidad existen diferentes funciones y cuidados de enfermería en la fase de recepción, en la cual se realiza el registro de los datos administrativos del paciente y, tiene que tener integrado un sistema de triaje validado e integrado en el sistema informático del hospital, que nos permitirá clasificar al paciente con un nivel de urgencia correspondiente al tiempo de espera y gravedad (40).
El «triaje/clasificación» es, un proceso que nos permite la gestión del riesgo clínico, para poder manejar adecuadamente y con seguridad los flujos de pacientes, cuando la demanda y las necesidades clínicas superan a los recursos. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente, y por tanto, una herramienta rápida, fácil de aplicar y que además poseen un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de utilización de recursos (41).
De este modo, se establecen niveles de priorización en la atención. Cada nivel va a determinar el tiempo óptimo entre la llegada y la atención, incluyendo la referencia al tiempo de espera para ser visto. Estos niveles son:
- Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata.
- Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de asistencia médica hasta 15 minutos.
- Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente con potencial riesgo vital que probablemente exige pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora máxima de 60 minutos.
- Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo vital para el paciente. Demora máxima de 120 minutos.
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- Nivel V: no urgencia. Poca complejidad en la patología o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos.
Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado con una amplia implantación:
1. La Australian Triage Scale (ATS).
2. La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).
3. El Manchester Triage System (MTS).
4. El Emergency Severit Index (ESI).
5. El Sistema Español de Triage (SET), adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Emergencias (SEMES), a partir del Model Andorrá de Triatge: MAT.
A nivel del estado español también coexisten otros de implantación local como es el sistema de triaje de la red pública de hospitales de Navarra, cuyo sistema proporciona apoyo informático al triaje o clasificación de los casos según la gravedad, asignando cinco niveles de prioridad en la atención, con los correspondientes tiempos de espera máximos: críticos, atención inmediata; graves o afectados, 15 minutos; menos graves, 60 minutos; leves, 120 minutos; y no urgente, 240 minutos. Esto permite conocer en todo momento, tanto en los tres puntos de control (central, circuito leve y circuito grave), como en la sala de médicos, los tiempos reales de atención en cada caso, y subsanar de manera inmediata cualquier demora sobre la previsión (41).
Enfermería en el triaje es fundamental para el diagnóstico de la sepsis; será la encargada de realizar la anamnesis (valoración inicial y focalizada), apoyada por la historia clínica y exploración física, que será completada después por los resultados de laboratorio (15).
Dicha anamnesis estará dirigida a la búsqueda de signos y síntomas de focalidad infecciosa. Tras la toma de constantes (TA, FC, FR, Tª, SatO2, ECG), se obtendrá información del paciente acerca de la medicación que toma, cirugías recientes a las que se haya sometido y enfermedades subyacentes, insistiendo en la exploración física con la búsqueda de lesiones cutáneas o venopunción, abscesos o adenopatías, junto con la valoración completa habitual (15).
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Los profesionales de enfermería iniciarán la activación del CODIGO SEPSIS, ante su sospecha, tras la exploración y la anamnesis y si dos de los siguientes criterios se encuentran alterados:
- Alteración nivel conciencia.
- TAS <90 (o TAM < 65 o ↓40 basal).
- Taquipnea >22 rpm.
- FC > 120 lpm.
- Tª > 38’3 ºC o tiritona.
- Saturación < 89 % Déficit perfusión (llenado capilar > 2 segundos o alteración coloración) (9).
Tras activar el Código sepsis se establece el llamado “minuto cero”, momento a partir del cual se establecen una serie de paquetes de medidas “bundles” a realizar dentro de unos límites de tiempo, a fin de mejorar el pronóstico del paciente y optimizar el tratamiento (42).
Motivo de activación del Código Sepsis
Sospecha o confirmación de sepsis - SI / NO
Historia sugestiva de infección más dos criterios
- Alteración del nivel de conciencia
- SI / NO
- TAS <90 (o TAM < 65 o 40 basal)
- TA: TAM:
- Taquipnea >22 rpm - F. respiratoria:
- FC> 120 lpm - F. cardiaca:
- Tº> 38.3ºC ó tiritona - Temperatura: SI/NO
- Saturación O2 < 89% - Saturación:
- Déficit de perfusión - SI / NO
Tabla 5: Motivo de activación según el Código Sepsis del servicio Navarro de Salud 2017. (Fuente propia).
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Figura 6: Criterios SIRS (43).
Exploraciones complementarias iniciales:
- Monitorización: T.A, F.C, F.R, Sat O2
- Electrocardiograma de 12 derivaciones.
- Canalización de dos vías periféricas gruesas (14-16G) con extracción de la primera muestra de hemocultivos, muestra de lactato y extracción analítica (panel de sepsis).
- Extracción para realizar analítica (panel de sepsis):
o Hemograma.
o Bioquímica (incluyendo perfil hepatobiliar y procalcitonina).
o Coagulación.
o Gasometría (arterial o venosa en función de la clínica del paciente) con lactato.
o Orina anormales y sedimento.
- Petición de Radiografía de tórax.
Una vez realizada la valoración clínica inicial se iniciará los llamados “paquetes de actuación básicos” o “bundles” agrupados en: “primer paquete o resucitación inicial” y “segundo paquete” o paquete de manejo de atención continuada en 24h (9,42).
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3.2 ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
3.2.1 RESUCITACIÓN INICIAL “Bundles primera hora”
� OXIGENOTERAPIA
En pacientes sin antecedentes de enfermedad respiratoria se recomienda oxigenoterapia para obtener saturaciones por encima de 93%. En aquellos con antecedentes de enfermedad crónica se valorarán sus saturaciones basales y el estado clínico para ajustar la oxigenación.
Se evaluará el uso de ventilación mecánica no invasiva o invasiva si existe taquipnea (FC > 30rpm), uso de musculatura respiratoria accesoria, desaturación < de 90 % con una FiO2 del 100% o encefalopatía con disminución del nivel de consciencia.
� EXTRACCIÓN DE HEMOCULTIVOS
Se recomienda obtener cultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico, siempre y cuando la obtención no supere los 45 minutos el comienzo de la administración antibiótica.
La extracción de los hemocultivos se realizará siempre que se active el Código sepsis, independientemente de que en el momento de la valoración inicial el paciente presente o no fiebre.
Se deben obtener dos sets de hemocultivos sin intervalo entre las punciones. La primera muestra se extrae al canalizar la primera vía venosa de grueso calibre. Con la extracción de la segunda muestra de hemocultivo, canalizaremos la segunda vía venosa. Hay que tener al menos 2 sets, preferiblemente 3, con 2 frascos cada 1 de ellos (anaerobio y aerobio) por set, con 10 ml por frasco, extraídos de sitios diferentes y en condiciones de asepsia.
En caso de que el paciente sea portador de un catéter intravascular con más de 48 horas de antigüedad, se debe obtener al menos una tanda de hemocultivos de cada uno de estos (9, 42).
Para la correcta extracción de estos primero se llenará el frasco anaerobio y posteriormente el aerobio, la finalidad de esto es que no entre aire en el cultivo anaerobio para garantizar el crecimiento de posibles bacterias (44). Sin embargo, un estudio realizado en el laboratorio de Microbiología Clínica, Hospital San José en
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México muestra que se sugiere tomar simultáneamente un hemocultivo anaeróbico y uno aeróbico. No obstante, dado el aumento en el número de aislamientos de aerobios estrictos, como Pseudomonas, Acinetobacter, levaduras, etcétera, y la disminución en las tasas de bacteriemias anaeróbicas en los últimos, años se duda de la ventaja de la toma rutinaria del frasco anaeróbico ya que, se recomienda limitarlos a pacientes con enfermedades específicas (ginecológicas o colorrectales), incluso, para no disminuir el volumen de sangre recolectada, se sugiere tomar dos frascos aeróbicos cuando no esté indicado el anaeróbico (45).
� INICIO DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
El inicio de la antibioterapia empírica es un objetivo terapéutico prioritario y debe iniciarse, tan pronto como sea posible, dentro de la primera hora desde el diagnóstico, tras la extracción de hemocultivos u otras muestras adecuadas para cultivos (9,42).
Inicialmente se deben administrar antibióticos de amplio espectro hasta que se defina el organismo causal y su sensibilidad y se usarán dosis de carga (completas, mayores que las dosis consecutivas) debido a, la disfunción circulatoria y alteración de volúmenes de distribución para lograr así, concentraciones adecuadas del fármaco.
Una vez identificado el agente causante y su sensibilidad, se reemplazarán los antibióticos de amplio espectro y se sustituirán por aquellos de espectro restringido ya que, no es recomendable mantener la antibioterapia empírica más de 2-3 días.
La antibioterapia, se reevaluará diariamente para poder administrar dosis menores y así prevenir el desarrollo de resistencias, minimizar los costes y reducir la toxicidad.
� DETERMINACIÓN DEL LACTATO INICIAL
La obtención de niveles de lactato en la valoración inicial (minutos) es fundamental. Se recomienda la extracción del lactato en jeringa de gases. En pacientes con sepsis grave o shock séptico con insuficiencia respiratoria o previamente confirmado, se recomienda la obtención a través de una gasometría arterial.
La presencia de niveles superiores a 4 mmol/l, hipotensión (TA media < 65), datos de disfunción orgánica aguda o hipoperfusión, implican el inicio de medidas de resucitación hemodinámica y antibioterapia en menos de una hora.
40
� FLUIDOTERAPIA
La base del tratamiento hemodinámico de la sepsis es la infusión de volumen precoz, adecuada y escalonada.
La reanimación de la hipoperfusión inducida por la sepsis se comienza con la administración de cristaloides, tras canalizar la vía venosa y extracción de pruebas anteriormente mencionadas con 500-1000 ml en los primeros 30 minutos y se continuará con suero salino fisiológico al 0.9% (SSF) a 30ml/kg/h.
Gracias a las dos vías venosas periféricas de grueso calibre se garantiza el aporte de 1.500-2.000 ml de cristaloides en la primera hora.
El resto de fluidoterapia administrada será valorada continuamente mediante el examen clínico del paciente y de su situación hemodinámica.
� SONDAJE VESICAL
Permitiendo el control estricto de diuresis horaria, intentado conseguir unos niveles iguales a 0.5 ml/kg/h (9,42).
3.2.2 RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA “Bundes primeras seis horas”
� EXTRACCIÓN DE MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS EN FUNCIÓN DEL FOCO
Se extraerán muestras para cultivo microbiológico según el foco de sospecha y previamente al inicio de la antibioterapia empírica. Nunca supondrán un retraso en el inicio del tratamiento antibiótico. Conviene identificar las muestras y analíticas con etiquetas de Sepsis para así priorizar la obtención de los resultados.
� ANTITÉRMICOS Y ANALGÉSICOS
Se administrarán vía intravenosa (IV) en caso de que sean necesarios. Los fármacos de elección para el paciente con dolor leve son: Dextroprofeno, Metamizol y/o Paracetamol. Para el moderado, Tramadol con Dextropofeno y Metoclopramida y para el severo, Cloruro mórfico con Metoclopramida y en caso de que presentase vómitos Ondsetrón.
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� CONTROL DEL FOCO INFECCIOSO
Se recomienda realizar dentro de las 6 primeras horas desde el diagnóstico, intervenciones para el control del foco de infección causante. Estas se repetirán a las 12 horas, para hacer un control de la fuente del foco previamente conocido.
Las medidas de control del foco, se realizarán de la manera más eficaz con el mínimo traumatismo posible para el paciente, por ejemplo, drenajes percutáneos en lugar de quirúrgicos en un absceso.
En caso de que los dispositivos de acceso intravascular sean una posible fuente de infección, se retirarán inmediatamente después de la colocación de otros accesos vasculares, realizando cultivos microbiológicos de las puntas de los catéteres.
� APLICACIÓN DE FÁRMACOS VASOPRESORES
Los pacientes que presentan una mala respuesta al aporte de fluidos y la hipotensión no revierte, son susceptibles de recibir vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) igual o superior a 65mmHg. El fármaco de elección es la noradrenalina (NA), su dosis inicial es de 0.5 µg/kg/min (1 ampolla de 10 mg de noradrenalina en 40 ml de suero glucosado al 5%) pero, se puede incrementar 0.5-1 ml cada 5-10 minutos en función de la respuesta hemodinámica del paciente.
La noradrenalina preferiblemente debe ser administrada por un acceso venoso central, para evitar los efectos adversos de una extravasación por vía periférica (puede producir necrosis local). En caso de no disponer de vía central, para iniciar los vasopresores, se administrarán a través de un catéter central de inserción periférica de grueso calibre para evitar lo anteriormente comentado ya que, la consecución de esta no debe retrasar el inicio del tratamiento.
Por otra parte, se pueden administrar junto a los vasopresores, fármacos inotrópicos en casos de disfunción miocárdica. El fármaco de elección es la Dobutamina (dosis habitual: 2-10 mcg/Kg/min máximo 20 mcg/Kg/min Es útil en pacientes con función sistólica comprometida o bradicardia, pero tiene como efecto adverso las taquiarritmias. Además, no existe beneficio de este fármaco a dosis bajas. Si el paciente no es subsidiario de UCI puede considerarse el uso de Dopamina a dosis de 5 – 10 microgr/kg/min como tratamiento de soporte en Urgencias (9,42).
42
Figura 7 : Cuidados enfermeros (43).
� REPETIR DETERMINACIÓN DE NIVELES DE LACTATO, si el inicial estaba elevado y valorar.
3.2.3 ATENCIÓN CONTINUADA “Actividades complementaria dentro de las 24 horas”
La atención debe ser continuada y coordinada, de tal manera que el paciente se beneficie del trabajo realizado en los diferentes niveles asistenciales (identificación, resucitación inicial, control del foco, fluidoterapia/drogas vasoactivas, medidas adyuvantes…). Además, siempre se debe registrar la asistencia en la historia clínica digital (9).
43
Figura 8: Atención continuada al paciente séptico (43).
� CONTROL DE GLUCEMIAS
La glucemia del paciente se debe mantener por debajo de 180mg/dL con administración de insulina y glucosa. Se recomienda realizar controles de glucosa en intervalos de 1-2 horas inicialmente y posteriormente cada 4 horas.
� PREVENCIÓN ULCERA GASTRODUODENAL AGUDA
En pacientes con sepsis grave o shock séptico con factores de riesgo para hemorragia se realizará profilaxis con inhibidores de la bomba de protones o con antagonistas de los receptores H2. Indicado especialmente en pacientes con alteración de la coagula-ción o con antecedentes de patología péptica.
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� PREVENCIÓN DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
No se debe realizar profilaxis de enfermedad tromboembólica hasta, estar seguros de que el paciente no será intervenido quirúrgicamente o sometido a procedimientos invasivos.
Con la certeza de lo anterior se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular, excepto en casos de trombocitopenia, sangrado activo, hemorragia cerebral o coagulopatía.
� VALORAR NECESIDAD DE HEMODERIVADOS
La transfusión profiláctica de plaquetas se realiza cuando el recuento es inferior a 10.000/mm3 en ausencia de sangrado aparente, 20.000/mm3 en gran riesgo de sangrado o 50.000/mm3 para sangrado activo, cirugías o procedimientos invasivos (9,42).
En todo paciente en el que se active el Código Sepsi s se cumplimentará por parte de enfermería la hoja de checklist (ANEXO 1), la cual se guardará en formato físico en la carpeta de historia clínica del paciente (42).
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3.3 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
En la mayoría de los hospitales los planes de cuidados, debido a la fase aguda de la patología, son estandarizados. Tras la valoración inicial del paciente bien según el Modelo de Virginia Henderson o por patrones de M. Gordon, mediante el razonamiento crítico, el plan de cuidados se individualiza. En ellos se enumeran los diagnósticos enfermeros junto con los resultados que se quieren conseguir, criterios de resultado para su medición, intervenciones y actividades a realizar por la enfermera para conseguir los objetivos planteados:
46
Figuras 9-11.- Plan de Cuidados estandarizado del paciente con Sepsis ( SESCAM) (46).
47
Figura 12.- Plan de cuidados paciente Shock séptico, del hospital universitario, Son Espases. Pósters XLI Congreso Nacional de la SEEIUC (47).
4 CONCLUSIONES
La reciente actualización en las definiciones de sepsis y shock séptico hace necesario que estos conceptos lleguen de nuevo a los profesionales de salud para poder realizar un diagnóstico lo más precoz y acertado posible, por esto se necesita una mayor importancia del estudio y formación de los profesionales sobre la patología.
El grueso del trabajo muestra que el parámetro tiempo juega un papel importante al presentar este tipo de patologías un estrecho margen terapéutico. La rapidez en la aplicación del tratamiento es fundamental, diversos estudios, demuestran que un paciente sobrevive al daño en un 80% de los casos si se le aplica el tratamiento adecuado o indicado durante la primera hora. A partir de la cuarta hora, la estadística dice que su probabilidad de curación es menor al 50%, y a partir de las doce horas la esperanza de supervivencia se limita a un 15-20% de probabilidad.
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A fin de valorar el fallo multiorgánico de un paciente séptico se han descrito numerosas escalas de detección precoz, comprobándose que la escala SOFA y su adaptación q(SOFA) constituyen el primer paso hacia una medicina más sistematizada, donde diagnosticar y tomar decisiones sobre un paciente es más rápido y más eficaz. La integración de estas a la práctica permiten disminuir los errores y optimizar el proceso de la toma de decisiones ayudando a mejorar la calidad y seguridad del paciente.
En la base del éxito terapéutico, la rápida atención y el diagnóstico precoz, la labor de enfermería es crucial para abordar el problema, interviniendo en numerosas áreas como son la educación sanitaria, promoción de la salud, prevención, identificación, diagnóstico precoz e inicio de la atención temprana hasta su detección, con un correcto y rápido triaje, la resucitación hemodinámica oportuna, la pronta administración del tratamiento antibiótico, un control del foco oportuno y una evaluación continua del paciente.
Los diferentes estudios realizados en las CCAA de España proporcionan datos objetivos de que el uso del Código Sepsis y los diversos protocolos de detección y tratamiento precoz de la sepsis grave y el shock séptico es necesario y eficaz y que su cumplimiento ayuda a reducir la morbi-mortalidad, la estancia media de los pacientes y el coste sanitario.
Es fundamental un abordaje multidisciplinar, tanto en los distintos niveles asistenciales como en todos los servicios de atención sanitaria; coordinado, eficiente y protocolarizado y con una presencia y asistencia continua.
El papel de enfermería, en todos los ámbitos de su actuación, es fundamental para el diagnóstico de la sepsis.
La enfermera debe conocer detalladamente, los criterios que se afectan en un paciente para realizar la correcta activación del Código Sepsis y conseguir situar la sepsis al mismo nivel de calidad asistencial que, otras patologías tiempo dependientes mejorando el pronóstico y la atención del paciente afectado y reflejándolo en el Plan de cuidados.
Finalmente, destacar que, a la hora de actuar ante dicha patología, se requiere una valoración y atención individualizada para cada paciente.
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6 ANEXO 1.-REGISTRO
La hoja de registro es una herramienta de ayuda del procedimiento y de verificación. Se ajustará al nivel asistencial de la atención:
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