ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE.pdf

7/24/2019 ENFERMERIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE.pdf

1/38

348

1 El recin nacido

ADAPTACIN A LA VIDA EXTRAUTERINA

Durante la vida fetal:

El pulmn est lleno de lquido. El feto realiza movimientos respiratorios. La placenta es el rgano responsable del intercambio gaseoso. Slo entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco pasa por el pulmn.

Caractersticas fisiolgicas fetales

Presencia de lquido pulmonar fetal (LPF)En la vida fetal el pulmn no est lleno de aire; sin embargo, el feto no tienelos pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen lquidoque va sintetizando y secretando el propio pulmn, existiendo un equilibrioentre su produccin y su eliminacin.

Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF)Los MRF son de tipo peridico, no continuos, y solamente se producen cuandoel feto est en fase de sueo activo (fase REM).

Circulacin fetalEn el feto la circulacin sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen1).

Placenta: realiza funciones propias del pulmn. Vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto. Conducto venoso o de Arancio: vaso que une la vena umbilical y la vena

cava inferior, sobrepasando el hgado. Foramen oval o agujero de Botal: comunica las dos aurculas (shunt de-

recha-izquierda) (EIR 02-03, 51). Conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria

aorta descendente (shunt derecha- izquierda). Arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta.

Cambios respiratorios

Despus de pinzar el cordn umbilical, el rgano responsable de la funcin res-piratoria pasa a ser el pulmn, que ha de sustituir su contenido lquido por aire.

Sustitucin del lquido pulmonar por aireUna parte del LPF ser expulsada al exterior por las vas areas superiores, fa-cilitado por la compresin torcica que el feto sufre al atravesar el canal delparto. Ms importante en cantidad ser la eliminacin por reabsorcin del

LPF por va linftica.Creacin de una capacidad residual funcional (CRF)Cuando el recin nacido realiza la primera inspiracin ejerce una presin de in-suflacin elevada para conseguir que el aire desplace el lquido. Ello es posi-ble siempre que el pulmn sea bioqumicamente maduro, es decir, si fabrica

surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes. El surfactante es unasustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar alfinal de la espiracin (Ver Imagen 2).

Establecimiento de una respiracin continuadaA una respiracin discontinua en la vida fetal sigue una respiracin continua

a partir del nacimiento.

Imagen 1. Descripcin de la circulacin fetal

Imagen 2. Surfactante pulmonar. Su formacin es directamente proporcional a laedad gestacional

Vena cava superior

Vena cava inferior

Vena umbilical

Distrsrespiratorio enel prematuro

Taquipneatransistoria

Normal

Surfactante inmaduroTransporte de iones

inmaduro

Surfactante maduroTransporte de iones inmaduro

Surfactante maduroTransporte de iones maduro

Conducto venoso

Hgado

Arteriasumbilicales

Aorta ascendente

Aorta descendente

Conducto arterioso

Foramenoval

D

AE

D

AE


2/38

Cambios hemodinmicos

Con la primera inspiracin, y como consecuencia de la oxigenacin provocada porla expansin alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofre-cen muy poca resistencia al flujo sanguneo, lo que origina que un volumen sig-nificativo de sangre, procedente del ventrculo derecho, ingrese en los pulmones

en expansin y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida quelos pulmones reciben sangre, disminuye la presin en la aurcula derecha, elventrculo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo au-mento de la circulacin sistmica originada por el volumen creciente de sangreque, mediante el pulmn y las venas pulmonares, llega a la aurcula izquierda ypor la supresin de la placenta, que es un rgano de baja resistencia.

CARACTERSTICAS MORFOLGICAS

Somatometra (EIR 05-06, 87; 06-07, 82)

Peso: el peso medio al nacimiento se considera 3.300 g (intervalo:2.500-4.000 g). Talla: la talla media de un recin nacido a trmino es de 50 cm (inter-

valo: 48-52 cm). Permetro ceflico: el permetro ceflico de un recin nacido a trmino es

de 34 cm (intervalo: 32-36 cm). Si el permetro est aumentado (macro-cefalia), puede traducir patologa que debe ser investigada (hidrocefalia).La microcefalia puede indicar patologa prenatal que suele ser grave,aunque debe distinguirse de aqulla originada por el moldeamiento cra-neal durante el parto vaginal.

Permetro torcico: el permetro torcico medio, medido al nivel de lalnea mamilar, es de 33 cm (intervalo: 31-35 cm).

Piel

Coloracin: durante las primeras horas de vida, el recin nacido pre-senta una coloracin rojiza intensa (pltora).

Vrnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel est cubierta por unasustancia nutriente de color blanquecino, denominada vrnix caseoso.

Lanugo fetal: es una especie de vello fino. Millium facial: es un punteado minsculo fcil de observar en la cara y

la nariz. Mancha monglica: de color azul pizarra, a veces de gran extensin,

en la regin lumbosacra.

Nevus y angiomas. Exantema toxoalrgico. Mculas rojas. Descamacin.

Signos potenciales de alarma Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de

grupo sanguneo, hemlisis, problema heptico) (EIR 96-97, 79). Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurolgicos). Eritrosis (transfusin fetofetal o maternofetal, poliglobulia). Palidez (anemia, transfusin fetofetal, infeccin, hemorragias). Petequias u otras manifestaciones hemorrgicas (sepsis). Manchas de color caf con leche (neurofibromatosis).

Manchas acrmicas (Sturge-Weber). Exantemas, pstulas, ampollas (infeccin).

Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5)

El recin nacido es macrocfalo, es decir, en l se obser va una cabeza despro-porcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total).

SuturasSon tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota cra-neal del recin nacido (Ver Imagen 3).

FontanelasEn la unin de estos huesos se observan unos espacios romboidales ms an-chos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimientoson palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos fron-tal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal yoccipital (Ver Imagen 3).

Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervencinson:

Caput succedaneumProtuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver Imagen 4).

CefalohematomaEs una hemorragia subperistica de uno de los huesos craneales (Ver Ima-gen 4).

349

enfermera del nio y el adolescente

Imagen 3. Esquema de la calota craneal

Hueso frontal

Sutura lambdoideaHueso occipital

Fontanela posterior

Suturasagital

Huesoparietal

Sutura frontalFontanela anterior

Suturacoronal

D

AE

Te conviene recordar...

En la adaptacin a la vida extrauterina, el cambio transicional ms importante es la sustitucin de la placenta como rganode intercambio gaseoso por la respiracin pulmonar independiente.


3/38

Cara

La cara del recin nacido suele ser pequea y redonda, con la mandbula in-ferior algo hundida.

OjosSe deben observar los ojos para apreciar su simetra, su tamao y las hendi-duras palpebrales.

La esclertica tiene que ser blanca. No hay produccin efectiva de lgrimas. Las pupilas reaccionan a la luz contrayndose. El nistagmo o el estra-

bismo pueden ser hallazgos comunes en el recin nacido. Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades cornea-

les congnitas (reflejo rojo).

OrejasLos pabellones auriculares se examinan para valorar su posicin y morfolo-ga.

Reflejo cocleopalpebralLa capacidad de audicin en un recin nacido puede evidenciarse por el re-flejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los prpados provocado porun ruido brusco cercano.

NarizLa nariz suele ser plana y achatada despus del nacimiento.

Estornudos. Mucosidad blanca y acuosa.

BocaSu estructura al nacimiento est completa. Como signo, es destacable el callode succin, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media dellabio superior.

CuelloEl cuello de un recin nacido es corto y grueso. Es necesario vigilar la presen-cia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura.

Msculos flexores-extensoresA veces se observa:

Tortcolis. Hematoma del esternocleidomastoideo. Fractura de clavcula.

Trax

Tiene forma cilndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede en-contrarse:

Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al pasode estrgenos maternos.

Pectus excavatum ypectus carinatum. Elpectus excavatum es la mani-festacin de un hundimiento del esternn. Elpectus carinatum se ca-racteriza por la forma en quilla de barco.

Signos potenciales de alarma Depresin esternal y retracciones (dificultad respiratoria). Enrojecimiento y tumefaccin alrededor de las mamilas (mastitis).

Abdomen

Cordn umbilical (EIR 00-01, 109)Se verifica la presencia de dos arterias y una vena, sta de calibre superior.

Cuidado del cordn umbilical Lavarse las manos. Limpiar el cordn con un algodn embebido en alcohol de 70. Proteger con una gasa estril y sujetar. Limpiar el cordn dos veces al da y cada vez que haya estado en con-

tacto con heces u orina. Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulacin sobre

el abdomen puede ocasionar vmitos.

Hay que mostrarse alerta cuando el cordn est hmedo o bien se apre-cie eritema, sangrado o supuracin.

Genitales

FemeninosEn la recin nacida, los labios menores y el cltoris son prominentes, general-mente edematosos. Algunas anomalas presentes son:

Pseudomenstruacin: es un fenmeno normal y se soluciona por s solo. Otras anomalas. La fusin de los labios se denomina sinequia vulvar y

el hidrometrocolpos procede de una imperforacin del himen o de una

atresia vaginal.MasculinosEl recin nacido a trmino tiene un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cmde longitud, y un escroto pigmentado y rugoso. Pueden presentarse las si-guientes alteraciones:

350

Manual DAE de enfermera. EIR. Oposiciones

Imagen 4. Diferenciacin entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B)

Caput succedaneum

Periostio

Aponeurosis

Piel

Huesoparietal

A B

D

AE

PeriostioCefalohematomaparietal derecho

Aponeurosis

Piel

Hueso parietal

Cefalohematomaparietal izquierdo


4/38

Hidrocele: es una acumulacin lquida que causa un cambio de volumen(ensanchamiento) y turgencia escrotal.

Hipospadias: es la situacin anmala del meato urinario. Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene

y mucho menos frecuente. Criptorquidia: retencin de los testculos en el abdomen o en el canal in-

guinal.Columna vertebral y ano

La columna en el recin nacido es recta y plana.

La imperforacin anal no siempre se detecta por simple inspeccin. Algunossignos potenciales de alarma son:

Espina bfida de cualquier grado. Fisuras o fstulas anales. Ano imperforado.

No emisin de meconio entre 36-48 h (obstruccin intestinal, imper-foracin anal).

Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64)

Las extremidades en un recin nacido son cortas en comparacin con el resto

del organismo. Las anomalas ms evidentes de manos y pies son: Sindactilia, que es la fusin de los dedos y puede ser total o parcial. Polidactilia, exceso. Agenesia, ausencia. Clinodactilia, incurvacin.

Signos potenciales de alarma Cianosis ungueal persistente (dficit de oxigenacin perifrica). Asimetra de la movilidad (parlisis de Duchenne-Erb). Fracturas. Malformaciones de los dedos y extremidades.

CARACTERSTICAS FUNCIONALES

Funcin cardiopulmonar

Frecuencia respiratoria: entre 35-60 respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca: entre 120-150 latidos por minuto. Tensin arterial: sistlica 50-70 mmHg y diastlica 25-45 mmHg.

Signos potenciales de alarma Alteracin de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos. Respiracin irregular persistente. Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal.

Arritmia. Cianosis central. Soplo cardiaco.

Sangre

Datos de laboratorio del recin nacido (series blanca y roja):

Hemoglobina: 13,5-21 g/dl. El nmero de hemates es de 5.500.000/mm3 aproximadamente. La cifra de leucocitos oscila entre 6.000 y 30.000/mm3; tras la primera

semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de 14.000/mm3

y aparece la linfocitosis relativa caracterstica del lactante. Plaquetas: > 100.000/mm3.

Signos potenciales de alarma Anemia (Hb < 12 g/dl). Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%).

Plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm3

). Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm3).

Sistema inmunolgico

La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros das de vida depende dela agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfer-medad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecenlas infecciones neonatales.

Termorregulacin

El recin nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal den-tro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulacin:

Mecanismo termognico insuficientemente desarrollado o inmaduro. Gran superficie corporal. Pobre aislamiento trmico debido a su delgada piel y escasa capa de

grasa subcutnea. Condiciones ambientales al nacimiento.

La temperatura corporal del recin nacido debe mantenerse entre 36 y 37 C.En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en fun-cin del peso del beb, das de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanis-

mos de prdida calrica se resumen en la Imagen 5.Funcin digestiva

La capacidad del recin nacido para digerir, absorber y metabolizar los ali-mentos es absolutamente limitada.

351



Slo el conocimiento de las caractersticas morfolgicas y funcionales del recin nacido normal permitir diferenciarlo de aqulcon problemas.

El primer signo capaz de identificar un recin nacido que ha seguido una gestacin satisfactoria ser su peso. Conociendo laevolucin normal del crecimiento, podr evidenciarse aquel recin nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente des-viaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatomtricos ayudarn a completar su valoracin.


5/38

El aparato digestivo est especialmente adaptado a las necesidades delrecin nacido, es decir, a la succin, digestin y asimilacin de la leche.

El estmago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml. El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro

de las primeras 24 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben

el nombre de meconio.Funcin renal

La filtracin glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros dasde vida. La orina del recin nacido es de color amarillo claro e inodora.

Signos potenciales de alarma Retraso > 24 h en la emisin de orina. Caractersticas anormales en la emisin de orina.

Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02,

79; 03-04, 7)El examen neurolgico tendr como finalidad valorar la normalidad y detec-tar las anomalas.

Valoracin del nivel de alertaEstados de sueo-vigilia (segn Prechtl) Estado 1: ojos cerrados, respiracin regular, sin movimientos.

Estado 2: ojos cerrados, respiracin irregular, algunos pequeos movi-mientos.

Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios. Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar. Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando.

Examen motorIncluye una valoracin de los movimientos espontneos, del tono musculary de la fuerza muscular.

Reflejos arcaicosSon propios del recin nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses.

Reflejo de moro. Reflejo de succin. Reflejo de los puntos cardinales o de bsqueda. Reflejo de prensin. Reflejo de la marcha automtica.

CLASIFICACIN DEL RECIN NACIDO

En relacin con el peso, el recin nacido se considerar:

De bajo peso: inferior a 2.500 g. De muy bajo peso: inferior a 1.500 g. De bajo peso extremo: inferior a 1.000 g.

En relacin con la edad gestacional: A trmino: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas. Pretrmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 05-

06, 84). Postrmino o postmaduro: despus de las 42 semanas.

352


Tabla 1. Lmites de neutralidad trmica ambiental en oC

Peso

1 kgDesnudoVestido

2 kgDesnudoVestido

3 kgDesnudoVestido

Primer da

34,5-35,528,8-31,0

33,0-34,525,0-29,5

32,0-34,023,0-29,0

Dcimo da

33,0-34,526,0-29,0

31,0-34,021,0-27,0

30,5-33,520,0-26,5

Imagen 5. Mecanismos de prdida de temperatura corporal

Conduccin Evaporacin

Conveccin Irradiacin

36,5 oC36,5 oC

H2O

- 5 oC

36,5 oC 36,5oC

30 oC

18 oC

Superficie fra


Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son ms altos en el recin nacido que en el adulto, ya que aqul adaptasu funcin cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento).

La consideracin de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoracin neurolgica en el periodo neonatal. El conoci-miento de las caractersticas neurolgicas del recin nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia.

El recin nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medioambiente y capaz de expresar sus necesidades.

La escasa capacidad de produccin de calor del recin nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorre-gulacin en este periodo.


6/38

Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de creci-miento intrauterino que han sido la gua para la clasificacin del recin nacidodurante muchos aos (Ver Imagen 6). El peso al nacimiento (as como la tallay el permetro craneal), cuando se comparan las tablas estndar de creci-miento segn la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, ade-cuado y elevado (Ver Imagen 7).

Valoracin del estado general del nio

Test de Apgar (EIR 94-95, 84; 96-97, 83; 99-00, 80)La valoracin inicial se efecta con la puntuacin de Apgar. Este test fue des-crito por Virginia Apgar con objeto de unificar criterios a la hora de valorar elestado general del recin nacido en los primeros minutos de vida. El test deApgar mide cinco parmetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,tono muscular, color y respuesta a estmulos. Se realiza al minuto, a los cincominutos y a los diez minutos de vida, si bien puede tambin realizarse, pos-teriormente, hasta que el nio est estabilizado; la puntuacin es de 0, 1 2para cada uno de los cinco parmetros (Ver Tabla 2).

Las puntuaciones globales indican:

Apgar de 0 a 3: recin nacido intensamente deprimido. Apgar de 4 a 6: recin nacido moderadamente deprimido. Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio.

Cribaje neonatal precozEl programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedadesendocrino-metablicas que ocasionan una afectacin grave del nio y quese asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar lassecuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tra-tamiento adecuado. En Espaa se realiza el cribaje universal de dos enferme-dades:

La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las prote-nas (acmulo de fenilalanina que ocasiona una afectacin del cerebroy la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurolgi-

cas). El hipotiroidismo, disfuncin funcional de la glndula tiroidea.

Procedimiento Comprobar primero la identificacin del recin nacido, con el nombre es-

crito en el cartn cromatogrfico. Desinfectar la zona y dejar secar. Puncionar con lanceta estril una de las zonas laterales del taln (debe

evitarse la zona central, que est menos irrigada y sangra con ms di-ficultad) (Ver Imagen 8).

Impregnar cada uno de los crculos con las gotas de sangre que salende la herida; la sangre debe llenar los crculos y traspasar al otro lado

del cartn (Ver Imagen 9). Las primeras gotas suelen salir ms fcil-

353


Imagen 7. Tres recin nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) 2.000 g (bajo), (B) 3.100 g (adecuado) y (C) 4.200 g (elevado)

Imagen 6. Tabla de clasificacin, segn peso y edad gestacional

Fuente: Hockenberry (2005)

C

edidasporMRMartnezeIChaure

(A) (B) (C)

Latido cardiaco

Respiracin

Tono muscular

ColorRespuesta a

estmulos

0

Ausente

Ausente

Hipotona

Cianosis, palidezAusente

1

Inferior a 100latidos/min

Irregular, llantodbil

Discreto

AcrocianosisMueca

2

Superior a 100latidos/min

Regular, llantofuerteBueno,

movimientosespontneosSonrosado

Tos o estornudo

Tabla 2. Test de Apgar. Puntuacin


7/38

mente que las ltimas, se puede presionar la zona media del pie ocomprimir la zona de la herida con un algodn seco y estril, que seretirar bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el san-grado.

Reintroducir el cartn seco en el sobre correspondiente y remitir al cen-tro indicado.

La obtencin de sangre perifrica por puncin de taln es la ms habi-tual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como puncin deuna vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extrac-cin, ya sea capilar o venosa.

La validez de la muestra depende de la adecuada realizacin tcnica yde su ejecucin en los plazos previstos.

354


Imagen 8. Zonas de eleccin para la obtencin de muestras de sangre

Imagen 9. Cribaje neonatal precoz

Alberry M, Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F62-F67.

Alvaro RE, Rigatto H. Cardiorespiratory adjustements at birth. In: Averys Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6th ed. Philadelphia: Lippin-cott Williams & Wilkins; 2005. p. 285-299.

Cochan WD, Lee KG. Valoracin del recin nacido. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Barcelona: Masson; 2005. p. 43-66.

Friedman M, Baumgart S. Thermal Regulation. In: Avery GB, MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD. Averys neonatology. Pathophysiology and management of thenewborn. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 445-457.

Ladewig PW, London ML, Moberly S, Olds SB. Enfermera maternal y del recin nacido. 5 ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; 2006.

Wong DL, Perry SE, Hockenberry MJ, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal child nursing care. 3rd ed. Saint Louis: Mosby; 2006.

BIBLIOGRAFA


En relacin con el peso, el recin nacido se considerar de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo.

En relacin con la edad gestacional: a trmino, pretrmino o prematuro, y postrmino o postmaduro.

La valoracin inicial se efecta con la puntuacin de Apgar.

El programa de deteccin precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metablicas que ocasionan una afec-tacin grave del nio y que se asocian con retraso mental.

D

AE


8/38

2 Problemas de salud en el periodo neonatal

RECIN NACIDO PREMATURO

Se entiende por recin nacido prematuro aqul cuya edad gestacional es in-ferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer dade la ltima regla normal (Ver Tabla 1).

CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)

Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percen-til 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR.

Esquemticamente, se pueden diferenciar CIR armnicos o simtricos y di-sarmnicos o asimtricos.

El CIR simtrico suele ser consecuencia de retraso de crecimiento durante elsegundo trimestre de la gestacin. Suelen ser nios pequeos, pero con as-pecto de bien nutridos, en los que existe una correlacin (armona) entre elpermetro craneal, la talla y el peso; son nios que deben considerarse demuy alto riesgo, debido a que la causa suele ser un problema potencial decrecimiento (p. ej.: cromosomopata, sndromes malformativos) o el resul-tado de una agresin al feto (infeccin, radiaciones, efectos txicos de frma-cos o drogas, etc.). El pronstico es habitualmente malo, dependiendobsicamente de la causa.

Los CIR denominados asimtricos son el resultado de un crecimiento retardado

durante el tercer trimestre de la gestacin, secundariamente a insuficienciaplacentaria, que en la mayora de los casos es debida a un cuadro de enfer-medad hipertensiva del embarazo. Este grupo de recin nacidos tiene mayorriesgo de presentar problemas durante el parto (asfixia fetal) e inmediata-mente despus del nacimiento (hipoglucemia) debido fundamentalmente amalnutricin crnica y escasez de reservas energticas, que hacen imposible

el mantenimiento de niveles de glucemia tras la interrupcin del aporte deglucosa a travs de la placenta. Estos CIR se denominan asimtricos o disar-mnicos porque el peso est ms afectado (ms retrasado) que la talla y el pe-rmetro craneal; tienen aspecto de malnutridos.

HIPERBILIRRUBINEMIA

Casi el 50% de los recin nacidos a trmino y el 80% de los pretrmino pre-sentan hiperbilirrubinemia, que clnicamente se manifiesta con ictericia (co-loracin amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tablas 2 y 3).

Se denomina ictericia fisiolgica cuando:

No se acompaa de otros sntomas. No hay enfermedad hemoltica por incompatibilidad de grupo entre la

madre y el recin nacido.

355

Tabla 1. Factores asociados a prematuridad

Parto pretrmino de causaindeterminada Rotura prematura de

membranas Infeccin del lquido

amnitico (corioamnionitis) Malformaciones congnitas

del feto y de la placenta Parto prematuro o abortos

anteriores Sobredistensin uterina

(polihidramnios, embarazomltiple)

Muerte fetal

Incompetencia cervical

Anomalas uterinas Metrorragias durante el tercertrimestre

Presencia de dispositivointrauterino

Enfermedad materna(espontnea o iatrognica)

Adiccin a drogas durante elembarazo

Edad < 17 aos o > 35 aos Condiciones sociales

desfavorables Breve intervalo entre los

embarazos

Falta de control del embarazoLos dos primeros factores suponen el 60-80% de los casos

Tabla 2. Factores asociados a hiperbilirrubinemia nofisiolgica

Lactancia materna Prematuridad Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Rh Infeccin Cefalohematoma

Asfixia Dficit de glucosa-6-fosfato

deshidrogenasa Variantes gnicas que afectan

la actividad glucuronil-transferasa

Tabla 3. Elementos clave en la prevencin de lahiperbilirrubinemia grave en el recinnacido

Promover y mantener una lactancia materna adecuada Establecer protocolos para la evaluacin y la identificacin de la

hiperbilirrubinemia (Test de las zonas de Kramer) Ser conscientes de que la valoracin visual de la ictericia puede

conducir a errores, sobre todo en nios morenos o de raza negra Realizar bilirrubinemia srica o transcutnea a todo recin nacido que

presente ictericia antes de las 24 horas de vida

Interpretar los valores de bilirrubina en funcin de las horas de vidadel recin nacido Ser conscientes de que los nios de menos de 38 semanas de

gestacin, especialmente los que toman lactancia materna, tienen unmayor riesgo y requieren mayor vigilancia

Llevar a cabo sistemticamente una valoracin del riesgo dehiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria

Dar informacin oral y escrita a los padres acerca de la ictericianeonatal

Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos dealta precoz

Tratar a los recin nacidos, cuando est indicado, con fototerapia oexanguinotransfusin


9/38

Comienza pasadas las 24 h. Los valores de bilirrubina no superan los 13 mg/dl en el recin nacido

a trmino o 15 mg/dl en el prematuro. La bilirrubina es de predominio indirecto y la ictericia desaparece a la se-

mana de vida en el nio a trmino o a los 15 das en el prematuro.

Enfermedad hemoltica del recin nacidoLa enfermedad hemoltica del recin nacido es el resultado de incompatibi-lidad sangunea del factor Rh o del grupo ABO, y con menor frecuencia deotros grupos, entre la madre y su hijo.

Isoinmunizacion Rh (anti-D)Tiene lugar cuando en una mujer Rh negativa (sin factor D) se produce unaexposicin a un antgeno extrao, factor Rh (factor D) del nio, que ha adqui-rido por la herencia del padre, cuando ste es Rh positivo homocigoto o he-terocigoto; si el padre es homocigoto, todos los hijos de esta mujer sern Rhpositivos y, si es heterocigoto, la incidencia ser del 50%.

Hidrops fetalEs la forma ms grave, el nio nace muy edematoso y plido, la anemia es muyimportante.

Forma ictricaEs la forma de gravedad intermedia. En estos casos, el nio presenta ictericiade forma muy precoz, durante las primeras 24 h de vida.

Forma anmicaEs la forma menos grave. En estos casos, la destruccin de glbulos rojoses ms lenta y no llega a producirse ictericia pero s una anemia progre-

siva.Isoinmunizacin ABOEn estos casos la isoinmunizacin se produce cuando la sangre fetal contieneun antgeno A o B que la madre no posee.

Encefalopata bilirrubnica y kernicterusNiveles elevados de bilirrubina en sangre en el recin nacido pueden ser t-xicos para el cerebro (encefalopata bilirrubnica), en el que anatmicamentese manifiestan por una impregnacin de bilirrubina en los ncleos de la base,lo que recibe el nombre de kernicterus.

Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal (EIR 93-94, 46; 00-01, 78)

El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta yevitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemticamente exis-ten tres mtodos para ello: tratamiento farmacolgico (fenobarbital, meso-porfirina y administracin oral de sustancias no absorbibles), degradacinde la bilirrubina (fototerapia) y eliminacin de la misma (exanguinotrans-fusin).

TRASTORNOS HEMATOLGICOS

Anemias del recin nacido

Los valores de hemoglobina en sangre del cordn oscilan entre 14 y 18 g/dl,con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor dehemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida.

Anemia en el prematuro

Anemia de la primera semana de vida. Generalmente secundaria, engran medida, a las mltiples extracciones de sangre a que se ven some-tidos estos nios para la realizacin de determinaciones analticas.

Anemia de la prematuridad. Es una anemia microctica, hiporregene-

rativa, que se manifiesta fundamentalmente a partir de la segunda o latercera semana de vida y cuyo mecanismo patognico es un dficit y unafalta de respuesta a la eritropoyetina, que es la sustancia que estimulala formacin de glbulos rojos.

Enfermedad hemorrgica del recin nacido

El trastorno hemorrgico ms caracterstico del periodo neonatal es la deno-minada enfermedad hemorrgica del recin nacido, por dficit de vitamina K.Es obligada la administracin de vitamina K por va intramuscular, a dosis de1 mg en el recin nacido.

Poliglobulia neonatal (sndrome de hiperviscosidadsangunea)

En ocasiones, y por diferentes motivos (Ver Tabla 4), los recin nacidos sobre-pasan las cifras consideradas normales para su edad, ya de por s elevadas, al-canzando valores de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65%o de Hb superior a 22 g/dl. En estos casos, en los que el nio suele aparecercon una coloracin de la piel rojo intenso (pltora) e incluso ciantico, estnadormilados o presentan signos de distrs respiratorio, se habla de poliglobu-lia o policitemia.

ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Los recin nacidos con distrs respiratorio presentan:

Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm. Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes

blandas del trax durante la inspiracin y de la parte inferior del es-ternn.

Quejido espiratorio: producido por la aproximacin de las cuerdas vo-cales durante la espiracin en un intento de impedir la salida de aire delos pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior delpulmn al final de la espiracin (capacidad residual funcional).

Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz para disminuir la resis-tencia a la entrada de aire durante la inspiracin. Respiracin en balanceo: retraccin del trax y elevacin del abdomen

durante la inspiracin y viceversa durante la espiracin.

La intensidad del cuadro, valorando los parmetros anteriormente citados,puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (Ver Imagen 1) (EIR03-04, 2).

356


Tabla 4. Causas de poliglobulia

Tranfusin materno-fetal

anteparto Retraso en el pinzamiento del

cordn Transfusin fetofetal Hipoxia intrauterina

crnica

CIR

Enfermedad hipertensiva delembarazo

Hijo de madre diabtica Macrosoma Sndrome de Down Hipotiroidismo congnito


10/38

INFECCIN NEONATAL

La infeccin en el recin nacido puede aparecer al nacimiento o pocos dasdespus (infeccin de inicio precoz por transmisin vertical materno-fetal). En

estos casos, el feto se infecta o bien al final del embarazo por va trasplacen-taria o bien, lo que es ms frecuente, por va ascendente a partir del tractogenitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas)o al pasar por el canal del parto.

En el momento actual, el germen ms importante como responsable de in-feccin neonatal precoz es el estreptococo beta-hemoltico del grupo B (Strep-tococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentajeimportante de gestantes (10-15%).

Cuando el recin nacido presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 das delnacimiento, lo ms probable es que la infeccin la haya adquirido en la comu-

nidad (transmisin horizontal).

TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 5)

Causas ms frecuentes

Durante el parto, el recin nacido puede deglutir secreciones del canal delparto, lo que provoca nuseas y vmitos durante los primeros 1-2 das devida. Ante un recin nacido que a los 15 das de vida aproximadamente co-

mienza con un cuadro de vmitos de intensidad creciente, sobre todo si setrata de un primer hijo varn, hay que sospechar que se trata de una esteno-sis hipertrfica del ploro.

En caso de obstruccin intestinal, generalmente por malformacin cong-nita, el nio suele presentar, adems, distensin abdominal.

357


Tabla 5. Necesidades energticas del recin nacido

Demanda por

ActividadTermorregulacin

Caloras excretadasCaloras almacenadas

Metabolismo basalSntesis/efecto trmico

TOTAL

Kcal/kg/da

15101225508

120

Imagen 1. Test de Silverman

Movimientostoracoabdominales

Rtmicos y regulares Respiracin enbalanceo

Trax inmovil, abdomen enmovimiento

Tiraje intercostalAusente IntensoDiscreto

Retraccin xifoideaAusente IntensaDiscreta

Aleteo nasalAusente IntensoDiscreto

Quejido espiratorioAusente Audible a

distanciaDbil, audibleconfonendoscopio


11/38

La enterocolitis necrosante es una alteracin digestiva grave: aparicin de uncuadro de vmitos o retenciones gstricas biliosas, acompaado de diarreahemtica y distensin abdominal.

TRASTORNOS NEUROLGICOS

Encefalopata hipxico-isqumica (EHI)

Se denomina EHI al cuadro agudo de disfuncin cerebral que presenta un re-cin nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto).

Segn el cuadro clnico, se distinguen tres formas clnicas: leve, moderada ygrave. Las dos ltimas pueden acompaarse de convulsiones, aunque stasson ms frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesin ce-rebral secundaria a la falta de oxgeno y perfusin del cerebro. Las alteracio-nes o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este ltimocaso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parlisis cerebral, epilep-

sia, etc.)Hemorragia intracraneal

Las hemorragias intracraneales en el recin nacido pueden tener diferentes lo-calizaciones. En el nio prematuro, lo ms frecuente es la hemorragia intra-ventricular.

Cuando existe un antecedente de parto traumtico, la localizacin de la he-morragia suele ser subdural. En nios a trmino o casi a trmino, las ms fre-cuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronstico.

Leucomalacia periventricular (LPV)Es una lesin necrtica de la sustancia blanca del cerebro, bsicamente alre-dedor de los ventrculos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral,generalmente secundarios a su vez a hipotensin arterial, bradicardia o parocardiorrespiratorio.

Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7)

Constituyen el signo neurolgico ms frecuente en el recin nacido y habi-tualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben adiversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6.

Apneas

La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la va area (ausen-cia de ventilacin) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/ocianosis. Son caractersticas del nio prematuro y obedecen a la inmadurez delSNC.

Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento dela caja torcica), obstructivas (no hay flujo de aire en la va area pero s mo-vimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas).

Malformaciones del sistema nervioso central (SNC)

Cada vez se ven menos nios con graves malformaciones del SNC, debido aldiagnstico prenatal por ecografa y el consiguiente aumento de interrupcinvoluntaria del embarazo (IVE).

PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGASMATERNAS

Diabetes y embarazo

El control estricto de la mujer diabtica en edad frtil que desea quedarseembarazada debe comenzar meses antes de la gestacin, para evitar el aborto

y la aparicin de malformaciones congnitas, que son dos de los problemasms frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7).

Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE)

Se habla de hipertensin en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90mmHg. Cuando la presin diastlica es superior a 110 mmHg, se considera hi-pertensin grave, y cuando la hipertensin se acompaa de proteinuria y ede-mas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia conconvulsiones, que constituye la forma ms grave de EHE.

358


Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabtica Macrosoma Traumatismo obsttrico Malformaciones Distrs respiratorio Hipoglucemia

Hipocalcemia Poliglobulia Hiperbilirrubinemia Miocardiopata hipertrfica

Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales

Encefalopata hipxico-isqumica

Hemorragia cerebral Hematoma subdural, infarto

cerebral Infecciones neonatales,

meningitis Alteraciones metablicas:

hipoglucemia, hipocalcemia,hipomagnesiemia

Infecciones prenatales:toxoplasmosis, citomegalovirus, etc.

Trastornos hidroelectrolticos Sndrome de abstinencia Metabolopatas Malformaciones del sistema

nervioso central Drogas administradas a la madre Kernicterus Familiares benignas


Se recalca la importancia de la identificacin, a partir de sus antecedentes, del recin nacido de alto riesgo, para organizar y

planificar mejor los cuidados. La prematuridad constituye, por la inmadurez de los rganos, uno de los motivos ms importantes de ingreso en las unida-

des de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad.

Los nios con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogneo, pero predominan los denominados disar-mnicos.


12/38

359


Bloomfield FH, Oliver MH, Harding JE. The late effects of fetal growth patterns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91:299-304. Burwell LA, Kaufman D, Blakely J, Stoll BJ, Fridkin SK. Antifungal prophylaxis to prevent neonatal candidiasis: a survey of perinatal physician practices. Pediatrics 2006;

118:1019-26.

Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J. Perinatal drainage as primar y management in necrotizing enterocolitis: a prospective study. J Pediatr Sur 2002; 37(11):1534-39.

Jarvis S, Glinianaia SV, Blair E. Cerebral palsy and intrauterine growth. Clin Perinatol 2006; 33:285-300.

Jarvis S, Glinianaia SV, Torriolli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: a European collaborative study. Lancet 2003; 362:1106-11.

Romero R, Espinoza J, Gonalves LF et al. Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:317-326.

BIBLIOGRAFA

Te conviene recordar... (continuacin)

Ms de la mitad de los recin nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas ms permisivas de los ltimos aosse han acompaado de una reaparicin de encefalopata bilirrubnica y de kernicterus; a esto debe aadirse el conocimiento,relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recin nacido an no ha alcanzado los valoresmximos de bilirrubina.

Los trastornos hematolgicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los ms frecuentes son: ane-mia, enfermedad hemorrgica y poliglobulia o policitemia.

Los problemas respiratorios en el recin nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayora de los casos el tras-torno fisiopatolgico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destruccin del surfactante.

La infeccin neonatal sigue siendo una de las causas ms importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de iden-tificacin de gestantes portadoras y profilaxis antibitica intraparto del estreptococo beta-hemoltico del grupo B han dismi-nuido de forma muy importante su incidencia. La infeccin nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, conel estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio ms frecuentemente aislado.

La causa ms frecuente de los trastornos digestivos en el recin nacido es la deglucin de secreciones del canal del parto, loque provoca nuseas y vmitos. Si estos sntomas persisten en los siguientes das, habr que considerar posibles estenosis,obstrucciones o enterocolitis.

La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los ltimos aos y, aunque la administracin prenatalde corticoides acelera la maduracin fetal, la incidencia de problemas neurolgicos, especialmente hemorragia intraventricu-lar y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado nmero de secuelas, es-pecialmente en los ms pequeos y con edades gestacionales ms cortas.

La patologa materna, especialmente diabetes e hipertensin arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal yneonatal.


13/38


14/38

361


Valoracin de las quemaduras

Las quemaduras se valoran segn la extensin y la profundidad del rea afec-tada. En los nios se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las pro-porciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueveestndar no se puede aplicar.

Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutneo, que produceuna vasodilatacin cutnea con tumefaccin y diapdesis. Es dolorosa.

Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se ca-racteriza por la formacin de flictenas que desprende la epidermis. En laprofunda tambin se forman flictenas, pero est ms prxima al tercergrado, ya que existe una destruccin epidrmica total y drmica parcial.

Tercer grado. Se caracteriza por una afectacin total de la piel, con laprdida de la epidermis y la dermis.

Cuarto grado. Tambin llamada carbonizacin, se caracteriza por la ne-crosis de los tejidos profundos.

Atencin inmediata

Detener el agente traumtico, extinguir el fuego o, en caso de electrocucin,

si es posible, cortar la fuente de energa; si no, separar al nio mediante algnobjeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deber iniciarla reanimacin.

Grandes quemadosNo se retirar la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que nohaya prdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El nio, duranteel traslado, se mantendr con las piernas levantadas para aumentar el riegocerebral. Si est consciente, se le darn lquidos en pequeas dosis.

lvarez Fernndez JA, Blasco OA, Herrero Ansola P, Espinosa Ramrez S. Manejo clnico del paciente con prdida de consciencia en el entorno de urgencias. Medicine 2005;09:2990-93.

CIIMU (Instituto de Infancia y Mundo Urbano). La infancia en cifras en Espaa. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2006.

Johnson M, Bulechek GM, McCloskey JC, Maas M, Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Else-vier; 2007.

McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de enfermera (CIE). Madrid: Elsevier; 2005.

Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 ed. Madrid: Elsevier; 2005.

Nanda (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones 2005-2006. Madrid: Elsevier; 2005.

BIBLIOGRAFA


En la actualidad, uno de los problemas de salud ms importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuen-tran, para la poblacin en general, entre las cinco causas de muerte ms frecuentes. Esta situacin se agudiza durante la in-fancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 aos.

El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como un acontecimiento fortuito, ge-neralmente desgraciado, daino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que acta r-pidamente y que se manifiesta por una lesin corporal o mental.

En la produccin de accidentes se podran considerar tres factores importantes: el comportamiento del nio o de otros nios,la falta de proteccin suficiente y la situacin del medio. Los lugares en los que ms a menudo pueden producirse accidentesson el hogar, la calle y los espacios de ocio/escuela.

El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes trmicos propiamente dichos, o ser consecu-

tivas a otros agentes como la electricidad, el fro, las radiaciones ionizantes, algunos productos qumicos, etc. Las quemaduras se valoran segn la extensin y la profundidad del rea afectada. En los nios se usan esquemas relaciona-

dos con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estndar no se puedeaplicar


15/38

362

4 Signos y sntomas ms frecuentes enpediatra

FIEBRE

Fisiopatologa

La fiebre est provocada por sustancias pirognicas endgenas y exgenas,que se recogen en la Imagen 1.

La fiebre tiene tres fases:

Fase de elevacin de la temperatura (Ver Imagen 2). Fase de estabilizacin de la temperatura en el nuevo nivel de termo-

rregulacin. Fase de descenso o de defervescencia.

Etiologa

Enfermedades infecciosas. Enfermedades inflamatorias (reumticas, lupus sistmico, otras cola-

genosis, etc.). Enfermedades neoplsicas (leucemia, linfoma, etc.).

Aspectos clnicos

Segn los grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguienteterminologa:

< 36 C: hipotermia. 36,3-36,8 C: temperatura normal. 37-38 C: febrcula. 38-39 C: fiebre moderada. 39-40 C: fiebre elevada. > 40 C: hiperpirexia.

Tipos

Fiebre de corta duracin. Frecuentemente se asocia a enfermedades vi-rales del tracto respiratorio superior.

Fiebre sin signos de localizacin. La mayora de los nios con fiebre y sinsignos de localizacin se encuentran afectos de infecciones virales au-tolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a se-cuelas.

Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un sn-drome febril que dura ms de 14 das en un nio y en el que se desco-noce la etiologa a pesar de la historia clnica, el examen fsico y losexmenes complementarios habituales.

Tratamiento sintomtico

Agentes antipirticosUn antipirtico ideal debe tener las siguientes caractersticas:

Eficaz para reducir la fiebre. Tasa mnima de efectos secundarios en sus dosis teraputicas y toxici-

dad baja cuando se administra una sobredosis. Disponibilidad en forma lquida y en supositorios. Poca incidencia de interaccin con otros frmacos. Bajo coste.

ParacetamolLa dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg a intervalos de cuatro horaspor va oral y de 20 mg/kg si se administra por va rectal.

IbuprofenoLa dosis como antipirtico es de 10 mg/kg/da repartida en tres o cuatrotomas. Est disponible en suspensin oral y comprimidos.

Imagen 1. Patogenia de la fiebre Imagen 2. Mecanismo para producir un balance positivo de calor en la fase inicialde la fiebre


16/38

LA TOS

Concepto y fisiopatologa

La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar lasvas respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presin intenta eli-minar las partculas extraas o las secreciones del rbol bronquial e impide supenetracin.

Etiologa

Infecciones: Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adeno-

virus. Bacterianas: Haemophilus influenzae, estreptococo, neumococo,

estafilococo, pseudomonas. Parasitarias.

Agentes alergnicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de anima-les, aire fro u otros irritantes.

Obstrucciones mecnicas: reflujo gastroesofgico, aspiracin, cuerposextraos. Malformaciones: duplicacin esofgica, estenosis de las vas respirato-

rias. Enfermedades crnicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis qustica. Alteraciones psicgenas: en ocasiones, los nios pueden desarrollar un

hbito de tos crnica despus de una enfermedad en la que se prestmucha atencin a su tos.

Tipos

Tos persistente. Cuando su duracin es superior a 4 semanas.

Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoracin de se-creciones bronquiales. Tos hmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompaada de

vibracin producida por el movimiento de las secreciones bronquialesque necesitan ser expulsadas.

Tos metlica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen.

Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave yronco como el ladrido de un perro.

Tos convulsiva o paroxstica. Consiste en una tos que se produce enforma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompaada de estridorinspiratorio.

La Tabla 1 resume la orientacin diagnstica de la tos segn sus caractersticas.

Formas clnicas

BronquiolitisConsiste en una obstruccin inflamatoria con secreciones espesas de las pe-queas vas areas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de preva-lencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momentode mxima incidencia. Las pocas de aparicin ms frecuente son el inviernoy la primavera. Se caracteriza por obstruccin bronquiolar debida a:

Broncoespasmo secundario a la accin directa de los virus en la mucosa. Edema de la pared bronquial.

363


cido acetil saliclico (Aspirina)Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociacin entre laadministracin de este frmaco en procesos febriles, tales como la varicela yel virus de la gripe, con el sndrome de Reye (cuadro grave de encefalopataheptica).

Se utiliza ms frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipir-tico es de entre 10 y 15 mg/kg.

Corticoides

Son los antipirticos ms potentes.

Mtodos fsicos para bajar la temperatura Aplicacin de paos mojados con agua fra o con alcohol sobre la frente,

las axilas, el abdomen y el trax, para acelerar las prdidas de calor. Bao antitrmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse

con agua templada y nunca con agua fra. Retirada parcial de las ropas del nio. Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente clido. Aumentar la ingesta de lquidos.


La gravedad de un nio con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina.

Ante un nio con fiebre que no presenta ningn foco en la exploracin, siempre hay que descartar la infeccin urinaria. Es muyimportante la recogida de muestras en condiciones estriles.

El tratamiento farmacolgico de eleccin para la fiebre en el nio es el paracetamol.

Durante la primera fase de la fiebre no estn indicados los mtodos fsicos para tratarla.

Etiologa

FaringoamigdalitisHiperreactividad bronquial

Infecciones pulmonares (neumona, bronquitis, etc.)Procesos crnicosBronquiectasias

Traquetis

Laringitis estridulosaLaringitis infecciosaEstenosis larngea

Tos ferinaBronquitis pertusoide

Cuerpo extrao en la va area

Tabla 1. Orientacin diagnstica segn lascaractersticas de la tos

Tipo de tos

Seca

Hmeda o productiva

Metlica

Perruna o crupal

Convulsiva o paroxstica


17/38

364


Aumento de la densidad de las secreciones. Lesin anatmica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones so-

breaadidas.

Manifestaciones clnicasAntecedentes de afectacin leve de las vas respiratorias altas. Despus de 2-

3 das, la enfermedad progresa hacia la obstruccin bronquiolar.TratamientoDebe incluir las medidas generales de toda alteracin respiratoria y broncodilata-dores. El frmaco antiviral especfico es la ribavirina, que se administra medianteaerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 das.

NeumonaConsiste en una inflamacin del parnquima pulmonar, en el que los alveolos se lle-nan de exudado y ocasionan una infeccin localizada en un lbulo o segmento pul-monar. Segn el origen de la neumona, sta se puede clasificar en dos grupos:

Neumona adquirida en la comunidad. Neumona nosocomial (intrahospitalaria).

Segn su localizacin y la magnitud de la afectacin pulmonar, las neumo-nas se pueden clasificar tambin en:

Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o ms lbulos. Bronconeumona. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta alos lobulillos cercanos.

Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquia-les e interlobulillares.

Las manifestaciones ms llamativas son:

Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva. Disnea: generalmente inspiratoria; retraccin inspiratoria. Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiracin superficial.

LOS VMITOS

ConceptosVmitoEs la expulsin forzada del contenido gstrico por la boca, habitualmenteacompaada de contracciones vigorosas de los msculos abdominales. Confrecuencia, en lactantes y nios pequeos, el vmito suele salir tambin porla nariz.

RegurgitacinA diferencia del vmito, es la expulsin no forzada de alimentos y secrecionesdel esfago o del estmago por la boca, y no acostumbra a acompaarse denuseas ni de contracciones forzadas de los msculos abdominales.

Rumiacin o mericismoLa rumiacin se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida,con regurgitacin de alimentos previamente deglutidos, remasticacin y re-deglucin.

Fisiologa

El vmito se produce por un acto coordinado de atona gstrica (excepto enla estenosis pilrica), relajacin de la unin gastroesofgica y aumento de lapresin intragstrica como consecuencia de las contracciones de la pared ab-dominal.

Los vmitos son mediados por el centro emtico del bulbo raqudeo, situadoen el suelo del cuarto ventrculo. Este centro recibe estmulos gastrointestina-les (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores).

Accin de vomitar

Una vez estimulado el centro del vmito se desarrollan los siguientes fenme-nos:

Inspiracin profunda. Apertura del esfnter esofgico superior. Cierre de la glotis. Elevacin del paladar blando para ocluir las coanas. Contractura enrgica del diafragma y los msculos abdominales, con la

consiguiente compresin del estmago. Al mismo tiempo se inicia unperistaltismo inverso intenso en la regin del antro del estmago, queexpulsa el contenido del mismo hacia el esfago.

Finalmente, relajacin del esfnter gastroesofgico y expulsin del con-tenido gstrico.

Etiologa

La etiologa del vmito guarda relacin con la edad del nio. Las posibles cau-sas del vmito infantil se recogen en la Tabla 2.

Tipos

El tipo de vmito est relacionado con la frecuencia de su presentacin, elcontenido, el modo de vomitar del nio y los factores etiolgicos (Ver Tabla 3).

La frecuencia de presentacin nico, un solo vmito aislado. Cclico, que se repite a intervalos ms o menos regulares. Llamado tam-

bin peridico o recurrente.El contenido Alimentario. Alimentario y mucoso. Bilioso.


La tos hmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del rbol bronquial.

Aumentar la ingesta de lquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos.

Los antitusgenos estn especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al nio para favorecer su descanso.


18/38

365


Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o unaobstruccin del intestino inferior o del colon.

Hemtico: con sangre procedente del aparato gastrointestinal. En poso de caf: contiene sangre roja oscura, ms o menos coagulada

y mezclada con el contenido gstrico. Purulento.

Seco: se refiere a las nuseas acompaadas de esfuerzos por vomitarque hace el nio, sin expulsin de ningn material.

El modo de presentacin Atnico, sin fuerza. En proyectil o escopetazo.

Los factores etiolgicos Central: originado por el estmulo directo del centro bulbar del vmito. Cetonmico: se acompaa de una mayor formacin de cuerpos cetni-

cos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria. Histrico. Mecnico. Psicgeno: provocado por ansiedad o estrs.

Reflejo: producido por una afeccin gastrointestinal o extragastrointes-tinal que acta por va refleja sobre el centro bulbar. De retencin, provocado por una causa que dificulta la evacuacin gstrica.

Tratamiento

El manejo teraputico de los vmitos es etiolgico, no hay tratamiento espe-cfico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, mdica o quirrgica-mente.

Sndromes emetizantes

Reflujo gastroesofgico. El reflujo gastroesofgico (RGE) es el retornopasivo del contenido gstrico hacia el esfago por incompetencia del es-fnter esofgico inferior.

Estenosis hipertrfica del ploro (EHP). La EHP se caracteriza por unaestenosis del ploro que impide el vaciamiento normal del estmago y,en consecuencia, se produce un sndrome emetizante.


El vmito es un sntoma acompaante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal.

La etiologa del vmito guarda relacin con la edad del nio.

En la valoracin, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentacin.

Reconocer el estado de deshidratacin constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados.

En el tratamiento de los vmitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base delquidos, para su detencin.

Recin nacido y lactante

Errores dietticosGastroenteritis

Reflujo gastroesofgico

Causas congnitas y adquiridas deobstruccinInfecciones sistmicasCuadros pertussoides

Nio

GastroenteritisSobrealimentacin

Reflujo gastroesofgico

Infecciones sistmicasMedicacinIngestin de txicos

Cuadros pertussoides

Adolescente

GastroenteritisMigraa

Infecciones sistmicas

Ingestin de txicosApendicitisEmbarazo

BulimiaAnorexia nerviosa

Pncreas anularSndrome adrenogenitalIntoxicacin alimentaria

RumiacinErrores innatos del metabolismo

Tumor cerebral

Hemorragia subdural

Sndrome de ReyeHepatitis

PancreatitisTumor cerebral

Aumento de la presin intracranealQuimioterapia

Errores innatos del metabolismo

Sndrome de ReyeHepatitis

lcera ppticaPancreatitis

Tumor cerebralhipertensin endocraneal

Quimioterapia

Sndrome de MunchaussenColitis ulcerosaEnfermedad de Crohn

Tabla 2. Etiologa del vmito

Frecuentes

Menosfrecuentes

Tabla 3. Sntomas asociados que ayudarn adeterminar la etiologa de los vmitos

Sntomas

Vmito ms fiebreVmito ms diarrea

Vmito ms estreimientoVmito ms dolor abdominallocalizado

Vmito ms alteracin del nivel deconsciencia

Etiologa sugerida

InfeccinGastroenteritis o intolerancia

alimentaria

ObstruccinApendicitis, invaginacin, hepatitis,pancreatitis, etc.

Trastornos neurolgicos, alteracionesmetablicas


19/38

366


DIARREA

La diarrea se define como el aumento en el nmero de las heces y/o la dis-minucin de la consistencia de las mismas en relacin con el patrn habitualde defecacin de cada nio. El nmero es variable y nicamente orienta sobrela gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el nmero es inferior a

5, moderada cuando oscila entre 5 y 10 y grave cuando el nmero de depo-siciones es superior a 10.

Provoca, pues, una excesiva prdida de agua y electrolitos por las heces, re-sultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorcin deestas sustancias, que puede ocasionar deshidratacin y desnutricin en losnios, tanto ms grave cuanto ms intenso sea el proceso y menor sea el nio.

Tipos

Diarrea aguda: se observa un comienzo brusco, un curso limitado y suprincipal consecuencia es que, fcilmente, conduce a la deshidratacin

y a los trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base, especial-mente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa (Delgado-Rubio, 2006). Diarrea crnica: tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus

causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias ms importantesson la malnutricin y el retraso del crecimiento (Cruz-Hernndez, 2006).

Diarrea prolongada: es aqulla inicialmente aguda, que se dilata en eltiempo (ms de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirsea una infeccin. En la mayora de los casos es debida a una intoleran-cia transitoria a la lactosa.

Diarrea intratable: propia del recin nacido o lactante pequeo, de causano infecciosa, y que se caracteriza por una prdida absoluta, duraderay persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta

a los tratamientos habituales y condiciona malnutricin.Diarrea agudaEtiologa Diarrea por infecciones enterales:

Bacteriana. Viral. Parasitaria.

Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con fre-cuencia de las vas respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.).

Diarrea de causa alimentaria.

Diarrea por antibiticos. Diarrea por otras causas, del 15% al 45% del total de diarreas.

TratamientoReposicin hidroelectroltica por va oral. La alteracin del intestino conllevauna prdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer unperiodo de dieta que permita recuperar esta funcin adems de facilitar laeliminacin de grmenes y toxinas.

Los nios con gastroenteritis aguda sin deshidratacin o con deshidratacin leveo moderada pueden ser tratados con una solucin rehidratante por va oral (SRO).

En la mayora de los casos, tras 4-8 h de rehidratacin oral puede pasarse ala fase de alimentacin.

Dieta y realimentacin Lactantes menores de 6 meses alimentados con frmula: despus de

superar la fase de rehidratacin oral, se reintroducir la alimentacin

con la misma leche adaptada. Si la reintroduccin de la leche condi-ciona un empeoramiento de la diarrea, deber sustituirse durante 4 6 semanas por una frmula sin lactosa.

Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lac-tantes alimentados con lactancia materna debern reiniciar esta ali-mentacin con el mismo ritmo que lo hacan antes del proceso diarreico.

Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducir una alimentacin frac-cionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en resi-duos se irn introduciendo posteriormente de forma progresiva.

Nios mayores de 15 meses: se aconsejar seguir en las primeras 24-48 h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y pl-tano) y de verduras.

Tratamiento farmacolgicoEl uso de antibiticos slo se recomienda en :

Recin nacidos o lactantes pequeos. Pacientes con grave estado general.

Malnutridos. Nios con enfermedad hematolgica grave. Nios inmunodeprimidos. Nios portadores de prtesis artificiales.

Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atro-pnicos, etc.).

DeshidratacinLa complicacin ms grave que puede comportar la diarrea aguda asociadacon vmitos es la deshidratacin.

sta se define como la reduccin del contenido hdrico del organismo. Seacompaa de trastornos electrolticos y del equilibrio cido-base. Las deshi-drataciones muy intensas o con diagnstico y tratamiento tardos o inade-cuados pueden ser causa de alteraciones neurolgicas e incluso de muerte.

ClasificacinAtendiendo al aspecto cuantitativo, la deshidratacin se clasifica en:

Leve: cuando la prdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminucindel peso corporal, es inferior al 5%.

Moderada: cuando la prdida de agua oscila entre el 5% y el 10%. Grave: cuando la prdida de agua es superior al 10%.

Atendiendo al aspecto cualitativo:

Deshidratacin isotnica o normonatrmica, cuando dicha prdida seaproporcionada.

Deshidratacin hipertnica o hipernatrmica, cuando la prdida tengamayor proporcin de agua que de electrolitos.

Deshidratac in hipotnica o hiponatrmica, cuando la prdida tienemayor proporcin de electrolitos que de agua.

Manifestaciones clnicas Prdida de peso.

Signos de deshidratacin extracelular, signo del pliegue positivo y per-sistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mi-rada extraviada, sensacin de enfermedad grave.

Signos de deshidratacin intracelular: destacan la oliguria, la sed intensacon sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hi-perreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia.


20/38

367


Para decidir el tratamiento es necesario conocer:

La causa. El tratamiento inicial y ms efectivo ser el tratamiento etio-lgico.

El tipo de deshidratacin que presenta, pues el tipo de perfusin a ad-ministrar, su cantidad y el ritmo sern diferentes.

Diarrea crnicaClasificacin Diarrea crnica por parsitos intestinales (giardiasis). Diarrea crnica benigna, como, por ejemplo, el colon irritable en nios

de entre 6 meses y 3 aos. Presentan heces muy acuosas y defecan 4 6 veces por da (se escurre por las piernas). Se soluciona con el tiempo.En ocasiones se administra un atropnico, pero generalmente se solu-ciona sin medicacin.

Diarrea con heces cidas, por intolerancia a los hidratos de carbono (sa-carosa, lactosa, azcares en general). Eliminado el azcar de la dieta, lasheces se normalizan (cuerpos reductores presentes en las heces).

Diarrea crnica con esteatorrea, como la fibrosis qustica de pncreas, laceliaqua y la intolerancia a las protenas de la leche.

GiardiasisLa giardiasis es la infestacin intestinal causada por la Giardia lamblia, que esun protozoo flagelado. Se trasmite de persona a persona o por la ingesta deagua o alimentos contaminados.

Diagnstico: se lleva a cabo mediante el estudio de las heces. La tcnicaELISA sirve para detectar el antgeno de la Giardia en las heces.

Tratamiento: el frmaco ms utilizado es el metronidazol (Flagil). Elnio con giardiasis deber seguir una dieta astringente y exenta de

lactosa (intolerancia secundaria a la infeccin) durante 4 6 sema-nas.

Enfermedad celacaConsiste en una intolerancia intestinal permanente al gluten que produce al-teraciones intensas en la mucosa del intestino delgado, originando diarreas re-beldes a cualquier tratamiento astringente.

Fisiopatologa: la enfermedad celaca muestra una mucosa intestinal le-sionada. Los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y antiendomisioestn elevados en los nios que padecen dicha enfermedad. La inmuni-dad celular tambin est alterada.

Causas: la protena causante es la gliadina, que es una fraccin del glu-ten que se encuentra en el trigo, la cebada, el centeno y la avena. En laaparicin de la enfermedad intervienen factores genticos hereditariosy factores ambientales. La lactancia materna y la introduccin tarda de

harinas con gluten en la alimentacin del lactante disminuyen el riesgode aparicin de la enfermedad celaca.

Diagnstico de certeza: el diagnstico se confirma tras la valoracin detres biopsias: Primera. Cuando se sospecha la enfermedad, antes de excluir el

gluten de la dieta.

Segunda. Tras dos aos, como mnimo, de cumplimiento de dietasin gluten y cuando el nio supera los seis aos. Tercera. De 3 a 24 meses despus de haber reintroducido el glu-

ten en la alimentacin (previa normalizacin de la mucosa intes-tinal confirmada en la biopsia anterior).

Tratamiento: es estrictamente diettico, suprimiendo de la alimenta-cin todos los productos que contengan gluten, por lo que est con-traindicada la ingestin de cualquier alimento que contenga trigo,cebada, centeno o avena.

Fibrosis qustica

Fisiopatologa: la fibrosis qustica se caracteriza por: Concentracin anormal de iones inorgnicos en las secreciones delas glndulas serosas, en especial, aumento de cloruro sdico enel sudor.

Incremento de la viscosidad de las secreciones mucosas. Gran susceptibilidad ante las infecciones. La obstruccin mecnica en las vas respiratorias y conductos pan-

creticos constituye el principal factor causante de las manifesta-ciones clnicas propias de esta enfermedad.

Diagnstico: Iones en sudor elevados.

Insuficiencia de pncreas exocrino manifestada por diarrea cr-nica con esteatorrea. Neuropata crnica con signos de enfisema generalizado. Antecedentes familiares de miembros afectados.

Tratamiento: Problemas respiratorios. Se basar en la fisioterapia y la adminis-

tracin de antibiticos de amplio espectro, mucolticos y bronco-dilatadores en caso necesario.

Problemas digestivos y nutricionales. Es fundamental manteneruna nutricin hiperproteica (4 g/kg de protenas), hipercalrica(200 kcal/kg de peso) y pobre en grasa (de 30 a 40 g al da). Tam-

bin es conveniente administrar vitaminas liposolubles (A, D, E yK). El trastorno digestivo permanente se paliar con la administra-cin continuada de enzimas pancreticas gastroprotegidas en dosisde 4 g/da.


La diarrea es el motivo del 5% de las consultas peditricas.

Los tipos de diarrea son: diarrea aguda, diarrea crnica, diarrea prolongada y diarrea intratable.

El principal tratamiento de la diarrea aguda se basa en la dieta alimentaria.

En la dieta alimentaria del nio con enfermedad celaca es imprescindible evitar la ingesta de gluten.

En el tratamiento del sndrome digestivo de la fibrosis qustica es obligada la administracin de enzimas pancreticas.

En todo nio con diarrea hay que extremar la higiene cutnea del rea del paal.


21/38


22/38

369


se localiza en la regin periumbilical, y el dolor del colon distal, el tracto uri-nario y los rganos plvicos es habitualmente suprapbico.

Dolor referidoEl dolor referido a reas lejanas, por el mismo neurosegmento que el rganoafectado, significa habitualmente un aumento en la intensidad del estmulo

provocador. De inicio sordo y mal localizado, el dolor se vuelve ms difuso ograve e indica la rotura de una vscera hueca y su progresin hacia peritoni-tis.

Dolor somticoLos impulsos dolorosos parietales viajan a travs de las fibras A de los nervioscorrespondientes a los dermatomas T6-L1. Estos dolores tienden a ser mslocalizados e intensos que el dolor visceral.

Etiologa

Las causas de dolor abdominal en el nio son mltiples y pueden tener un ori-

gen intra o extraabdominal. El diagnstico etiolgico no siempre es fcil,puesto que a las causas orgnicas hay que aadir un buen nmero de niosque presentan dolor abdominal de origen psicgeno.

La fisiopatologa del dolor abdominal explica las diversas opciones etiolgi-cas, que se reflejan en las Tablas 4 y 5.

Tipos

Dolor abdominal agudoInvaginacin

Prototipo de dolor abdominal agudo en el lactante, es una de las causas msfrecuentes de obstruccin intestinal en nios menores de un ao.

Manifestaciones clnicas Dolor manifestado por llanto intenso en un lactante aparentemente

sano y bien nutrido.

Vmitos. Heces escasas y, en ocasiones, emisin de sangre por el recto (heces enmermelada de grosella).

Abdomen sensible y dilatado. Masa abdominal redonda o alargada enla regin periinfraumbilical.

Otros sntomas asociados: flacidez, letargia, indiferencia, obnubilacin.Si avanza el trastorno, el nio estar muy enfermo, con fiebre, postra-cin y otros signos de peritonitis.

Diagnstico y tratamientoEl enema de bario (o con aire) es diagnstico y habitualmente teraputico.

ApendicitisLa apendicitis aguda constituye la indicacin de ciruga de urgencia ms fre-cuente en nios mayores de dos aos.

Manifestaciones clnicas El dolor es el principal sntoma. Hallazgo del punto doloroso (McBurney). Vmitos con nuseas o sin ellas. Deposiciones: pueden ser normales, presentar estreimiento o incluso

diarrea secundaria a la irritacin del colon, que puede provocar la mismainflamacin del apndice.

Fiebre: suele ser baja (38 C).

Taquicardia, respiraciones rpidas y superficiales. Cambio de conducta: irritabilidad e inquietud. Postura del nio: rgida, inmvil y sobre el costado, con las rodillas fle-

xionadas contra el abdomen.

DiagnsticoTacto rectal y examen hematolgico, que mostrar leucocitosis (10-15.000leucocitos/mm3), con marcada desviacin a la izquierda y ausencia de eosi-nfilos.

TratamientoLa solucin es quirrgica, bien por laparoscopia o por tcnica convencional.

Dolor abdominal crnicoEl dolor crnico recidivante se define como la presencia de tres o ms episo-dios de dolor de intensidad suficiente como para afectar a la actividad delnio durante un periodo no inferior a tres meses.

Clicos del lactanteEl clico es un sntoma inespecfico (paroxstico) que se presenta en los pri-meros meses de vida y se caracteriza por llanto enrgico y prolongado,presumiblemente a causa del dolor abdominal intermitente (Ver Imagen3).

Sndrome de colon irritableEn un porcentaje de nios con dolor crnico, se considera que el dolor tieneun origen psicofisiolgico y es secundario a un trastorno intestinal funcionalcon problemas de motilidad.

Dolor de origen psicgeno

Tabla 4. Dolor abdominal en la infancia: causasintraabdominales

Tracto gastrointestinal Clico del lactante Invaginacin Apendicitis. Linfadenitis

mesentrica Obstruccin intestinal Hernias Estreimiento Gastroenteritis-enterocolitis Parasitosis. Helycobacter pylori

Intolerancia alimentaria lcera Esofagitis Divertculo de Meckel

Enfermedad de Crohn Iatrogenia medicamentosaVescula biliar y pncreas Litiasis biliar Quiste coldoco PancreatitisTracto genito-urinario Infeccin Hidronefrosis Litiasis

Dismenorrea Torsin de ovario o testicularTumores

Fuente: Wyllie (2005)

Tabla 5. Dolor abdominal en la infancia: causasextraabdominales

Dolor abdominal psicgenoDispepsia no ulcerosa

Colon irritableNeumonaAmigdalitis

Migraa abdominal

Epilepsia abdominalAnemia falciforme

Prpura de Schnlein-HenochPorfiria aguda intermitenteTraumatismoAbuso sexual

Fuente: Wyllie (2005)


23/38

En el dolor funcional psicgeno o sine materiae, la percepcin del dolor esmuy compleja; es el resultado de la interaccin de factores psicgenos, psi-colgicos y culturales.

Tratamiento

El manejo teraputico del dolor abdominal ser esencialmente etiolgico (VerTablas 6 y 7).

No existe ningn medicamento que resulte beneficioso a largo plazo en eltratamiento del dolor abdominal crnico recidivante. La administracin defrmacos anticolinrgicos o espasmolticos puede aliviar el dolor de formatransitoria; las dietas ricas en fibras, sobre todo, son tiles en nios con estre-imiento.

370


Imagen 3. Masaje abdominal para aliviar los clicos del lactante

Tabla 6. Algunas causas de dolor abdominal, segn su localizacin

Epigastrio

Hipocondrio derechoHipocondrio izquierdo

Regin periumbilical

Regin periinfraumbilical

Regin suprapbica y cuadrantes inferiores

Fosa ilaca derecha

EsofagitisUlcus

GastritisGastroenteritis

PancreatitisHepatopatas y afecciones biliares

EsplenomegaliaAerocolia

NeumonaAlergia

Dolor funcional o psicgenoAmigdalitis

Inicio de apendicitisInvaginacin

Divertculo de MeckelObstruccin intestinalObstruccin intestinal

Torsin de ovario o testculoInfeccin urinaria

DismenorreaRetencin fecal

ApendicitisColitis

Linfadenitis mesentrica

Tabla 7. Criterios para el establecimiento de prioridades

Muyurgente

Signos vitales no establesPalidez excesiva

Crisis exageradas a intervalos repetidos

Vientre en tablaTraumatismo

Dolor testicular

Urgente

Signos vitales establesDolor localizado en la fosa ilaca

derechaAnorexia

Sangre en las hecesQuejido

Semiurgente

Temperatura > 38,5 CEstreimiento o ausencia de deposicin

> 7 das en el beb de menos de tresmeses

Clico con llanto y padres extenuados

Nourgente

Dolor de ms de una semanaEstreimiento pertinaz conocido

Clicos ocasionales


El dolor abdominal agudo en la infancia es, generalmente, debido a procesos autolimitados, pero es esencial distinguir aqu-llos que precisan una intervencin mdica o quirrgica de urgencia.

C

edidaporMRMartnez


24/38

371


CONVULSIONES

La convulsin es la manifestacin clnica transitoria de una actividad anor-mal y excesiva de un grupo de neuronas cerebrales. Se caracteriza habitual-mente por trastornos motores, asociados o no a alteraciones sensoriales y con

posible afectacin de mltiples sistemas. Sus caractersticas varan con la edaddel nio.

La presencia de convulsiones no constituye un diagnstico, sino el sntoma deun trastorno subyacente del sistema nervioso central.

Etiologa

Las causas ms frecuentes de convulsiones en la infancia son:

Febriles. Desrdenes metablicos.

Infecciones (p. ej.: meningitis). Postraumticas (p. ej.: traumatismo craneoenceflico). Tumor cerebral. Epilepsia primaria. Txicas (p. ej.: hiperbilirrubinemia, drogadiccin). Idiopticas.

Tipos y clasificacin

Se distinguen dos grupos:

Crisis convulsivas provocadas (o secundarias, sintomticas, adquiri-

das, u orgnicas). Cuando se trata de crisis convulsivas recurrentes deorigen conocido, p. ej.: trastornos metablicos, infecciones del s istemanervioso central, traumatismos craneoenceflicos, estados febriles,etc.

Crisis convulsivas no provocadas (primarias o idiopticas). Dentro destas, puede ocurrir alguna crisis aislada, que se denominara as; o msde dos crisis, caso en el que ya habra que hablar de epilepsia. Se tratade crisis convulsivas recurrentes de origen desconocido.

Clasificacin internacional de las crisis epilpticasCrisis parciales (focales)Generalmente afectan a una sola rea del cuerpo y son crisis motrices locali-

zadas que constan de aura y movimientos involuntarios de la cara, los miem-bros superiores o los inferiores:

Simples (CPS): se conserva la consciencia. Complejas (CPC): con alteracin de la consciencia. Crisis parciales: con generalizacin secundaria.

Crisis generalizadasCuando no tienen ningn origen focal detectable en el electroencefalograma.La descarga se extiende por ambos hemisferios cerebrales.

Ausencias o crisis no convulsivas

Mioclnicas. Clnicas. Tnicas. Tnico-clnicas. Atnicas.

Descripcin de algunos trminos Aura. Prdromos de la crisis convulsiva. Crisis mioclnicas. Contracciones bruscas y breves de un msculo o

grupo muscular. Suelen aparecer antes y despus del sueo. Crisis tnicas. Rigidez, hipertona, contraccin sostenida de los mscu-

los afectados. La persona puede adoptar la postura de opisttonos, pre-

sentar apnea con posible cianosis y prdida de consciencia. Crisis atnicas (o acinticas). Prdida del tono corporal que puede tra-ducirse en cabeceo, debilidad o cada.

Crisis clnicas. Clonismos o movimientos espasmdicos. Movimientosbruscos de flexin y extensin de las extremidades.

Crisis tnico-clnicas. Constan de una fase tnica, seguida de una faseclnica, y a continuacin una fase de sueo profundo. La convulsin t-nico-clnica por excelencia es el gran mal.

Petit mal. Se caracteriza por una interrupcin brusca de la actividadmotora o del habla, con mirada perdida o parpadeo. No se acompaade aura, no dura ms de 30 segundos y no va seguida de un estadopostcrtico. Tampoco se pierde el tono muscular. Puede pasar inadver-

tida. Estatus epilptico (o estado de mal). Serie o sucesin de crisis con-vulsivas de cualquier tipo, que se dan en rpida sucesin, sin retorno ala normalidad entre unas y otras.

Convulsin febrilLas convulsiones febriles son el problema ms comn de la prctica neuro-lgica peditrica, con una incidencia del 2-5% en nios menores de 5 aos.

Crisis convulsivas febriles tpicas o simplesSe presentan con fiebre, que es su causa, en nios que sufren una enferme-dad infecciosa extracerebral, sin antecedentes neurolgicos.

Crisis convulsivas febriles atpicas o complejasSe presentan con fiebre, pero la causa es otra. Generalmente se dan en niosque previamente tenan un desarrollo anormal o en los que la fiebre actacomo desencadenante de un problema crnico enmascarado y que se harevidente.

Te conviene recordar... (continuacin)

El dolor abdominal puede ser de origen intra- o extraabdominal.

El dolor psicgeno, sin causa orgnica detectable, existe y es frecuente en la infancia. Los factores desencadenantes ms fre-cuentes son los de tipo emocional ligados a situaciones de angustia del nio por conflictos personales o familiares.

La localizacin del dolor abdominal, especialmente en su forma aguda, junto con los antecedentes y la sintomatologa aso-ciada, ayudar en la priorizacin de las intervenciones enfermeras.

La administracin de antilgicos para aliviar el dolor ser conveniente slo en algunas ocasiones y siempre despus de cono-cer su etiologa.


25/38

EpilepsiaEtimolgicamente epilepsia viene del griego y significa apoderarse de, ata-car por sorpresa.

La epilepsia se define por la presencia de crisis convulsivas recurrentes no pro-vocadas, es decir, ms de dos y que no guarden relacin con la fiebre ni con

lesiones cerebrales agudas. Se trata, pues, de un problema crnico.

Diagnstico

Anamnesis. La evaluacin neurolgica completa es fundamental. Tomografa computarizada y resonancia magntica. Se utilizan en algunas ocasiones procedimientos de activacin.

Diagnstico diferencial.

CEFALEA

Cefalea es el dolor de cabeza caracterizado por sensacin de pesadez, golpes re-petidos y violentos, constriccin, pulsacin, quemazn, pinchazos, etc., que puede

presentarse solo o con sintomatologa asociada, relacionada con los factores etio-lgicos que lo provocan. A menudo se utiliza como sinnimo de cefalalgia. En re-alidad, las cefaleas son dolores referidos a la superficie de la cabeza desdeestructuras profundas; proceden, probablemente, de estmulos dolorosos inicia-dos dentro del crneo. Sin embargo, en muchas cefaleas el origen es extracraneal.

Fisiopatologa

Las cefaleas de origen intracraneal estn producidas por cualquier lesin queocupe espacio, ya sea por presin o por obstruccin.

Las cefaleas de origen extracraneal se deben a la dilatacin de los vasos extra-

craneales (cefalea vascular) o a la contraccin muscular (cefalea de tensin).Etiologa

En la Tabla 8 se describe la clasificacin de las cefaleas segn su etiologa, ela-borada por la Sociedad Internacional de Cefaleas.

Tipos

AgudaEpisodio aislado sin historia de eventos similares previos. Las enfermedadessistmicas son la principal causa de cefalea aguda.

Aguda recurrenteSntomas prodrmicos o factores asociados:

Nuseas o vmitos (en ocasiones causan mayor incomodidad que lapropia cefalea).

Malestar, palidez, irritabilidad. Dolor abdominal. Fotofobia y fonofobia.

Crnica progresivaEs aquella cefalea que empeora en frecuencia y gravedad con el tiempo. La pro-gresin puede suceder rpida o lentamente, y puede estar acompaada de sig-nos y sntomas de hipertensin endocraneal o enfermedad neurolgica progresiva.

Crnica no progresivaTipificada como cefalea de tipo tensional o de estrs.

Tratamiento

El manejo teraputico de las cefaleas comprende tratamiento etiolgico y sin-tomtico. El tratamiento sintomtico va dirigido a reducir la intensidad y du-

racin de los sntomas.

372


Tabla 8. Et

Documents

ENFERMERIA DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE.pdf